2. Valvulopathies

Question 1

3 pathologies valvulaires?

Answer 1

1. Sténose : problème d’ouverture de valve, provoquant une surcharge en pression.
2. Insuffisance : problème de fermeture, provoquant une surcharge en volume.
3. Maladie : problème combiné, provoquant une surcharge en pression et en volume.

Question 2

Indications chirurgicales :

• quand?
• réparation valvulaire?
• remplacement valvulaire?

Answer 2

Indications :

Il faut comparer

• Risques spontanés de l’évolution naturel VS. risques chirurgicaux
• Symtômes et morbiditi

Réparation valvulaire

Quasi pas de symptômes, morbiditié associé, sauf durabilité

Remplacement valvulaire

• > indiqué lors de symptômes d’effort
• > comparaison entre : anticoagulation long court VS. longévité et réopérations

Question 3

Prothèses valvulaires : 4 types?

Answer 3

• Prothèse mécanique
• Prothèse biologique

–> Vavle d’implantation percutanés (TAVI ou TMVI) -> remplacement de la valve aortique/mitrale en passant par une aa., la valve est placé dans un catheter -> une fois en place au niveau de la valve -> se dégonfle (seul ou avec catheter) -> l’ancienne valve reste en place avec l’aide de la nouvelle

• Prothèses combinés (valve + conduit)
• Clips mitraux percutanée -> introduction par les aa. -> mise en place du clip sur l’ancienne valvle mitrale, pour l’aider dans sa fonction

Question 4

Prothèses valvulaires : risque?

Answer 4

• Toutes prothèses ont risque d’endocardite
• Biologique
  
  • Durée de vie limité -> 15ans
  • Peu de risque thromboembolique -> pas d’anticoagulants
• Mécanique
  
  • Durée de vie «illimité»
  • Risque thromboembolique -> anticoagulant long court
    
    • Contrôle régulier : 1x tout 7-10j.
    • Augmente les risques hémorragiques de x2
  • Contreindications : grossesse, sport de compétion
    
    • Grossesse : difficile sous anticoagulant, anti-K = tératogène

Question 5

Sténose aortique (rétraicissement aortique):

• Incidence?
• Causes 4?
• Conséquences physiopathologique 5?
• Symptômes ?
• Prognostique?

Answer 5

• Vavulopathie la plus fréquente

Causes

• Sénéscence (calcification)
• Congénitale (bicuspidie, unicuspidie)
• Rhumatisme articulaire aigue
• Rare -> endocardite

Physiopath

• Augmente le gradient de pression entre VG et aorte pendant éjection = augmentation de p. intra-ventriculaire -> hypertrophie du VG.
• L’yhpertrophie mène à une baisse de compliance.
• Mismatch coronarien -> risque d’ischémie ou infarctus sous-endocardique : à cause de pression télé-diastolique haute
• Dilatation post-sténotique de l’aorte
• Troubles du rythme (tachycardie ventriculaire, fibrillation)

Symptômes

• Dyspnée d’effort -> débit d’effort
• Angor
• Syncope (ou présyncope) -> débit d’effort
• Mort subite

Prognostique -> mauvais

Question 6

Chirurgie de sténose aortique:

• Critères 2?
• Chirurgies possibles?

Answer 6

Critères

• Cliniques -> apparition des symptômes
• Ecographique -> plus souvent
  
  • Gradient V - aortique > 40-50mmHg (normal = 1-5mmHg)
  • Surface d’ouverture < 1cm²
  • Surf ouverture indexée < 0.6 cm2

Chirurgie

• Chirurgie classique (sternotomie) ou mini-invasive (hemi- sternotomie ou thoracotomie antérieure droite)
• Prothèse combinée (valve+tube de Dacron) -> si racine aortique ou AD sont dilatés
• > plus complexe car nécessite le prélèvement et réimplantation de deux aa. coronaires
• TAVI -> prothèse biologique monté sur un stent -> insertion transfémoral/transapicale (apex du VG)/transcarotidien -> il faut un anneau aortique rigide pour l’ancrage -> la valve native n’est pas réséqué mais écrasé par le stent dans l’anneau aortique

Question 7

Insuffisance aortique :

• Étiologie?
• Physiopathologie?
• Symptômes?

Answer 7

• Bicuspidie (pathologie la plus fréquente : 3-5% de la population) -> faiblesse de la racine aortique, avec dilatation fréquente
• Endocardite avec destruction des feuillets.
• Dissection aortique provoquant le prolapsus d’une commissure.
• Dilatation de la racine aortique dans les maladies du collagène (syndrome de Marfan,
• etc.).
• (Traumatique).

Physiopathologie

Dilatation du VG, par l’augmentation du volume - > jusqu’à surdilatation, avec altération de la contractilité qui diminue. Reversible dans formes modérés, partiellement réversible dans les formes avancés. Stade terminal = dysfonction du VG.

Symptômes

• Plus discrets que sténose, long délai avant décompensation
• Symptômes classiques d’insuffisance cardiaque : dyspnée d’effort progressif puis de repos

Question 8

Insuffisance aortique : chirugie

• Indications cliniques 2?
• Types d’interventions? Quand?

Answer 8

Indications

• Symtômes -> peu utiles
• Ecocardiographie
  
  • Dilatation ventriculaire gauche (diamètre télédiastolique > 50 mm).
  • Fraction de régurgitation >25%.
  • Diminution de la fraction d’éjection
  • Dilatation de l’aorte ascendante (> 50mm)

Interventions

Proposé quand patient est asymptomatique, souvent jeunes, quand réparation possible

• Réparation
  
  • Difficile ( + que valve mitrale)
• Remplacement
  
  • Vavle biologique ou mécanique
  • Si racine dilaté -> remplacement combiné
  • TAVI contre-indiqué -> besoin d’ancrage solide

Question 9

Valve mitrale

• Anatomie?
• Pathologies fréquentes?
• Étiologies?
• Symptômes

Answer 9

Anatomie

Supporte la systole V -> vavles plus épaisses pour pression de 120mmHg. Ils sont soutenus par les cordages du m. papillaire

Pathologies

L’insuffisance est plus prévalent, sténose assez rare

• Dégénérative, élongation ou rupture de cordage -> très fréquent
• Congénitale
• Génétique (sydrome de Marfan)
• secondaires (cardiomyopathie dilatative ou après un infarctus du myocarde touchant un muscle papillaire)
• infectieuses (endocardites bactériennes).

Symptômes

presque les mêmes pour sténose et insuffisance

• symptômes de l’insuffisance cardiaque (dyspnée d’effort puis repos, fatiguabilité)
• les symptômes de surcharge post-capillaire pulmonaire (OAP , orthopnée)
• les troubles du rythmes sur dilatation de l’oreillette gauche (fibrillation auriculaire)

Question 10

Valve mitrale : chirurgie

• Indications aux 2 interventions?
• Types d’interventions avec avantages/desavantages?

Answer 10

Indications

• Réparation
  
  • Plus facile que sur v. aortique, taux de résussite > 90%
  • Chez personnes asymptomatiques
  • évite progression de la maladie vers dilatation VG, fibrillation ..
• Remplacement
  
  • Chez patients symptomatiques
  • Avec dyspnée progressive

Interventions

• Réparation mitrale
  
  • Pas d’anticoagulant
  • Conserve géométrie et fonction du VG
  • Permet remodelage du VG (meilleure contractilité) et de l’OG (régression de la FA parfois)
• Remplacement de la valve mitrale
  
  • Prothèse mécanique ou biologique
  • les mêmes avantages/inconvénients que dans la position aortique
  • une nécessité d’une anticoagulation plus forte en raison de la vitesse moindre (sur une surface d’ouverture plus grande à débit constant) du courant sanguin
• Clip mitral -> approche percutanés. Clip ensemble les 2 feuillets de la valve.
  
  • Technique palliative, avec patients à haut risque chirurgicale
  • Diminue les symptômes et le drgré de l’insuffisance, au prix de légère sténose
  • Amélioration clinique, moindre que par chirurgie

Question 11

Coeur droit :

• Problèmes + réparation favorisé?
• Valve tricuspide : 2 interventions?

Answer 11

• Pressions plus faible -> problème apparait tardivement
• Privilégie réparation que remplacement, avec normalement prothèse biologiques -> la vitesse du sang étant plus lente de ce côté du cœur (les cavités et les vaisseaux « droits » sont légèrement plus larges quà gauche), on rencontre plus de thrombose valvulaire (sur prothèse mécanique) qu’à gauche.

Valve tricuspide

• Réparation : Annuloplastie -> réduit la taille de la valve, mais il faut faire attention -> noeud AV proche. Souvent un anneau incomplet qui laisse libre la zone du noeud AV (évite un bloc)
• Remplcament -> Bioprothèse

Valve pulmonaire

• Élargi par un patch pendant l’enfance -> crée insuffisance pulmonaire, mais qui est bien supporté
• Conduit valvé, dès enfance/adolescence -> avec valve de v. jugulaire bovine (trois feuillets, similaire à la valve native)