2 - Síndrome Dispéptica Flashcards
Definição de dispepsia pelo Roma IV:
Um ou mais dos seguintes:
- plenitude pós prandial
- saciedade precoce
- dor ou queimação epigástrica
Quadro clássico de DRGE:
Pirose
Regurgitação
Quadro clínico e úlcera duodenal:
Quando o estômago secreta ácido sem alimento - Jejum
Dor 2 a 5h após as refeições, aliviada após alimentação, drogas antissecretoras e alcalinas.
Quadro da úlcera gástrica:
Dor piora ao se alimentar (medo de alimentar e perda ponderal)
Sintomas de DUP + sinais de alarme (vômitos, perda ponderal, disfagia, odinofagia, anemia, ictericia, hematemese…)
Pensar em CA gástrico
Quando indicar EDA na dispepsia?
- Dispépticos com > 45 anos;
- Pacientes com sinais de alarme
- Refratários ao IBP
- Recidivaram após o tto empírico
Sinais de alarme na dispepsia:
Perda ponderal Vômitos recorrentes Disfagia progressiva Odinofagia Anemia Ictericia Hematemese Massa abdominal Lindadenopatia HF Gastrectomia parcial previa
Definição de DRGE:
Retorno de conteúdo gástrico para esôfago causando alterações clínicas ou endoscópicas
Patogênese da DRGE: (3)
1) relaxamentos transitórios frequentes do EEI (5 a 35 segundos) + comum
2) EEI com tinha basal muito baixo
3) desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato)
Fatores envolvidos na redução do tônus do EEI:
Esclerodermia, lesão cirúrgica do EEI, esofagite, anticolinergicos, relaxantes do músculo liso, colecistocinina e secretina
Conceito de pirose:
Queimação retroesternal, 30 a 60 min após a alimentação, principalmente se for copiosa, gordura e ácidos.
Dx de DRGE?
Clínico
Quando sintomas clássicos + prova terapêutica positiva melhor e mais barato metódico.
Prova terapêutica da DRGE:
Omeprazol dose plena - 20mg/dia por 4 semanas ou 12 semanas se presença de sintomas atípicos de via aérea.
Quando não podemos realizar a prova terapêutica de DRGE?
Quando houver indicação de endoscopia.
Uso da EDA na DRGE:
- excluir CA
- dx de lesões acusadas por refluxo
- dx em 50% dos casos
Classificação de Savary-Miller:
I- erosões em uma orelha longitudinal esofágica
II- erosões em mais de uma prega
III- em + de 1 prega em toda circunferência do esôfago
IV- úlcera esofágica ou estenose péptica
V- esôfago de barret
Classificação endoscópica de Los Angeles:
A- uma ou + erosões até 5mm
B- 1 ou + erosões em sua extensão
C - erosões continhas ou convergentes
D - erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência
Solução de continuidade > 3 msm de diâmetro, limitada a mucosa superficial.
Erosão
Solução de continuidade que atinge ai menos a camada muscular da mucosa, com tampão e tecido de granulação.
Úlcera
Padrão ouro para detecção de DRGE:
PHmetria
Indicações de PHmetria:
- Sintomas típicos de refluxo refratários a tto (e com EDA normal ou duvidosa)
- Sintomas atípicos
- Confirmação da DRGE antes da cirurgia
- Reavaliação após cirurgia antirrefluxo
Dx de DRGE pela PHmetria:
PH < 4 em mais de 7% das medidas
Principal complicação de DEGE:
Esofagite de refluxo
Além da esofagite de refluxo, quais outras complicações da DRGE?
Estenose péptica do esôfago
Úlcera esofágica
Esôfago de barret
Sintomas respiratórios
Substituição de epitelio escamoso estratificado do esôfago por colunar contendo celular intestinais (metaolasia intestinal):
Esôfago de Barret
Dx de esôfago de Barret:
- EDA grau V de Savary-Miller
- confirmação por BX
Presença de células caliciformes melhor identificadas pelo corante alcian-blue, confirma:
Metaplasia intestinal (Barret)
Importância do esôfago de Barret:
Lesão precursora do adenocarcinoma de esôfago (10%)
Fatores de risco para Esôfago de Barret:
- Branco
- homem
- obesidade
- 40-45 anos
Fatores protetores do esôfago de Barret:
Consumo moderado de vinho tinto;
Infecção crônica HP
Raça negra
Triagem do esôfago de Barret com EDA indicada para:
Homem com DRGE + de 5 anos e/ou sintomas > 2x/sem + 2 dos seguintes:
- > 50 anos
- origem caucasiana
- obesidade central (CA > 102 ou relação cintura quadril > 0,9)
- tabagismo
- HF
Conduta após classificação B, C ou D de Los Angeles:
Nova EDA após 8-12 semanas e tto com IBP
Mecanismos de asma relacionada a DRGE:
- reflexo vagal esofagobronquico
- microaspiração de conteúdo ácido
Cite 9 medidas antirrefluxo:
- elevar cabeceira
- moderar ingestão de alimentos que agravem (gordura, cítricos, café…)
- fracionar a dieta
- evitar deitar após alimentar
- evitar roupas apertadas, abdominais
- redução de peso em obesos
- evitar drogas que relaxam EEI
- parar de fumar
- aumentar salivação
Drogas que reduzem o tônus do EEI e devem ser evitadas na DRGE:
Anticolinergicos Beta-agonistas BCC Nitrato Morfina Diazepínicos Barbitúricos Alendronato Teofilina
Tto de DRGE:
Antissecretores ácidos (bloqueadores H2 e IBP)
- IBP 4 a 8 sem (dose plena = 20mg/ dia se omeprazol)
Pode ser dobrada se esofagite de maior gravidade
Fisiopatologia dos IBP:
Inibem H+/K+ atpase luminal das células parietais do estômago, reduzindo a secreção ácida.
Doses plenas dos IBP:
Omeprazol: 20mg Lansoprazol: 30mg Pantoprazol: 40mg Reveprazol: 20mg Esomepeazol: 40mg
Como atuam os bloqueadores de H2?
Bloqueiam os receptores de histamina nas células parietais, uma das vias de estímulo de secreção ácida (outras são secretina e gastrina). São menos eficiente pois atuam em uma só via.
Atuação dos antiácidos:
Hidróxidos de alumínio e magnésio - alívio dos sintomas pois neutralizam o ácido em sal e agua.
Atuação dos procinéticos:
Aumentam pressão do EEI, além de aumentar a contratilidade esofagiana e acelerar esvaziamento gástrico.
São antagonistas dopaminérgicos D2, < atv dopa no plexo mioeterico e > atv colinérgica.
Bromoprida, domperidona, plasil… todos 10mg VO 15-30 min antes das refeições.
Quando indicar tto cirúrgico para DRGE não complicada?
- impossibilidade de tto clínico
- refratariedade*
- alternativa ao tratamento de manutenção em pct <40a
- antes de indicar - investigação
Quando indicar tto cirúrgico para DRGE complicada?
Estenose, úlcera ou adenocarcinoma
Como é a técnica cirúrgica para DRGE?
Fundoplicatura (fundo gástrico em torno do esôfago distal aumentando a pressão no EEI)
Cirurgia de escolha para DRGE:
Fundoplicatura de Nissen ou total.
Fundoplicatura anterior é chamada de:
Dor ou Thal (180º ou 90º)
Fundoplicatura posterior é chamada de:
Toupet-lind (270º)
Complicação da Nissen:
Síndrome pós-fundoplicatura (disfagia decorrente da estenose esofágica)
Antes de cirurgia de DRGE o paciente deve fazer quais exames?
PHmetria para confirmar
Esofagomanometria para melhor escolha da técnica
Tto de esôfago de Barret:
- IBP
- vigilância endoscópica com Bx
- algumas ref cirúrgicas afirmam que é tto cirúrgico
Conduta no esôfago de Barret de acordo com as BX:
-1) Sem displasia - EDA com bx em 1 ano e depois 2/2
2) displasia baixo grau- EDA com Bx 6/6m e após anual
3) alto grau - esofagectomia ou EDA com Bx de 3/3m
Obs: o americano indica ablação endoscópica no 2 e 3.
Deve tratar H.Pylori na DRGE?
Não. Não está associada a fisiopatologia.
Patogênese da úlcera duodenal:
H.Pylori diminui somatostatina -> ^ gastrina ^ HCL
Classificação de Johnson de úlcera gástrica:
1) úlcera de pequena curvatura
2) de corpo associado a duodenal
3) pré-pilórica
4) próximo a junção gastroesofágico na pequena curvatura
5) induzida por fármacos
Tipos de úlceras com HIPOcloridria:
1 e 4
Tipos de úlceras com HIPERcloridria:
2, 3 e duodenal
Qual a segunda causa mais comum de úlceras gastroduodenais (1ª é HP):
Aine’s
Qual a patogênese dos Aines na DUP?
Inibem a síntese de PTG pela mucosa gástrica e < as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e neutralização do HCL.
Causa mais comum de síndrome dispéptica:
Dispepsia funcional
Como investigar HP em paciente que não necessitam de EDA?
- Sorologia - Elisa
- Teste da Ureia respiratória
- Pesquisa de antígeno fecal
Como pesquisar HP em pacientes que vão realizar EDA?
Teste rápido da urease (+ barato e + usado)
Ou
Visualização histopatológica do HP (padrão-ouro)
Sorologia é indicada para controle de cura de HP?
NÃO
Tto da DUP:
Medidas gerais (evitar aine, tabaco..) IBP ou Bloq H2 Erradicar HP Nova EDA após tto de U. Gástrica Reinvestigar HP 4-8sem do tto com teste da ureia resp ou da urease (se EDA).
Doses dos IBP na DUP:
Omeprazol - 20mg/dia Lansoprazol - 30mg/dia Pantoprazol - 40 mg/dia 15 min antes do desjejum Por 4-8 semanas
Doses dos bloqueadores de H2:
Cimetidina- 800mg/dia
Ranitidina - 300mg/dia
TTO HP - esquema mais utilizado:
Omeprazol - 20mg 2x/ dia
+ Claritromicina - 500mg 12/12h
+ Amoxicilina 1g 12/12h
Por 7 dias
Pyloripac- contém todos (lanzoprazol no lugar de omeprazol)
Pode-se usar metronidazol no Brasil para erradicar HP?
Não
Cepas resistentes
Controle de erradicação da HP:
Sem indicação de EDA = teste da ureia respiratória ou pesquisa de AG fecal
Com indicação de EDA = teste da urease ou histopatologia
Após 4 semanas da terapia.
Se houver falha terapêutica na erradicação do HP, o que fazer?
+ 2 tentativas com 10-14 dias não repetindo o esquema inicial (esquemas 2 ou 3)
Ou
Terapia quádrupla - omeprazol 20mg/dia + sal de bismuto 240mg 12/12h + amox 1g 8/8h + furazolidona 200mg 8/8h.
Esquemas 2 e 3 de tto de HP:
2º - Omeprazol 2mg/dia
Claritromicina 500 12/12h
Furazolidona 200 12/12h
3º - tetraciclina 500mg 6/6 no lugar da claritro
Qual tipo de UP mais associada a malignidade?
Gástrica
Precisa repetir EDA após tto de UP?
Sim
8-12 semanas se for gástrica para documentar resolução. Mesmo se bx for negativa.
Objetivo de cirurgia para úlcera duodenal:
Reduzir hipercloridria
Inibição da secreção ácida
Indicações de tratamento cirúrgico na DUP:
Hemorragia Perfuração Obstrução Intratabilidade Recidivas constantes
Procedimentos cirúrgicos na úlcera duodenal:
Vagotomia - secção da inervação vagal do estômago (interrompendo a estimulação das cels parietais pela acetilcolina)
Antrectomia - ressecção da porção gástrica que contém as células G produtoras de gástrica
Quais os 3 tipos de vagotomia?
- troncular - tronco do vago (desnerva tudo)
- seletiva - vagal do estômago apenas
- Superseletiva - apenas do fundo e corpo gástrico (que tem cels parietais)
Como fica o controle motor do estômago após vagotomia?
Atonia gástrica
Esvaziamento mais difícil
O que deve ser feito associado a vagotomia para minimizar atonia gástrica?
- Piloroplastia (alargamento)
- antrectomia (com anastomose estômago duodeno ou jejuno)
Na prática quais são as 3 cirurgias para úlcera duodenal?
- vagotomia troncular com piloroplastia
- vagotomia troncular com antrectomia
- vagotomia gástrica proximal (superseletiva)
Consequências da vagotomia troncular com piloroplastia?
Síndrome de dumping
Gastrite alcalina
Tipos de reconstruções na vagotomia troncular com antrectomia:
Billroth 1 - gastroduodenostomia
Billroth 2 - gastrojejunostomia
Como é a Billroth 1?
Mais fisiológica, estômago ligado diretamente ao duodeno.
Como é a Billroth 2?
Estômago ligado ao jejuno e o coto duodenal fica pendente sendo suturado na sua extremidade (o coto duodenal recebe a bile e suco pancreático)
Quando usar Billroth 2?
Quando realizar uma vagotomia troncular com antrectomia e haja inflamação ou retração grave do duodeno
Qual cirurgia de úlcera duodenal tem mais recorrência?
Vagotomia superseletiva (Pois podem esquecer um feixe - geralmente o posterior - feixe criminoso de Grassi)
Qual cirurgia de úlcera duodenal tem menor taxa de recorrência?
Vagotomia troncular com antrectomia (pois retira dois mecanismos, gástrica e acetilcolina)
Quais as cirurgias de úlcera duodenal com maior e menor morbimortalidade e complicações?
Maior - vagotomia troncular com antrectomia
Menor - vagotomia superseletiva
Qual a cirurgia mais utilizada para úlcera duodenal?
Vagotomia troncular com piloroplastia
Objetivo da cirurgia de úlcera gástrica:
Retirar a porção do estômago que contém a úlcera (chance de malignidade)
Cirurgia para úlcera gástrica tipo 2 ou 3 (pré-pilórica):
Vagotomia troncular com antrectomia.
Semelhante ao da úlcera duodenal pois são hipercloridricas.
Cirurgia de úlcera gástrica tipo 1:
Apenas antrectomia (é associada a hipocloridria e não hiper)
Cirurgia para úlcera tipo 4 (próximo a junção esofagogástrica):
- Gastrectomia subtotal com y de roux (cirurgia de Csende) ou
- antrectomia com extensão para peq curvatura + B1 ou B2 (Pauchet)
(Pois também é hipocloridria mas a antrectomia não é suficiente para retirar a úlcera)
Complicação após B2, com dor pós prandial que alivia após o vomito em jato:
Síndrome da alça aferente
Obstrução da alça aferente por trânsito intestinal
Tratamento da síndrome de alça aferente:
Gastrojejunostomia em Y de roux
Consequência de antrectomia/piloroplastia com dor constante, vômitos biliosos (não melhoram dor):
Gastropatia por refluxo (gastrite alcalina)
Permitem o refluxo biliar para o estômago
Tratamento da diarreia pós vagotomia:
Colestiramina ou loperamida
Ocorre devido aumento de excreção biliar
Complicação da B1 que quando precoce causa alterações gastrointestinais e vasomotoras e tardia vasomotoras:
Dumping (passagem rápida dos alimentos para o duodeno)
Tratamento da síndrome de dumping:
Evitar carboidratos, fracionar refeições, não beber líquidos às refeições e deitar após comer.
Quais são as principais complicações agudas das úlceras pépticas?
Sangramento (1ª)
Perfuração
Obstrução
Local de maior sangramento em DUP:
90% parede posterior do duodeno (artéria gastroduodenal)
Tratamento de sangramento na DUP:
- estabilização hemod
- EDA com injeção de adrenalina ou termicoagulação (combinada)
- cirúrgico (persistência mesmo com terapia EDA) - pilorotomia com ulcerorrafia, piloroplastia ou vago troncular para duodenais e excisão nas gástricas.
Principal local de perfuração na DUP:
90% na parede anterior do duodeno.
Dx pneumoperitoneo em rx ou Tc e tto cirurgia
Cirurgia da úlcera perfurada:
Ulcerorrafia + proteção com omento
Para os estáveis hemod e perfuração < 24: já fazer o tto definitivo.
Tipos de úlceras que levam a obstrução:
Duodenais e gástricas tipo 3 (pré-pilóricas)
Tto é dilatação EDA por balão e erradicação do HP
Para que serve a classificação de forrest?
Estimar o risco de ressangramento da úlcera péptica.
Forrest 1 =
Hemorragia ativa
Risco alto 90%
- 1a = arterial em jato
- 1b = lento, babando
Forrest 2=
Sinais de hemorragia recente.
- 2a = vaso visível não sangrante (50% alto)
- 2b = coágulo aderido (30%)
- 2c = hematina na base (10% baixo)
Forrest 3 =
Úlcera com base clara, sem sangramento (<5%
Baixo)
Tratamento clínico na emergência de perfuração de úlcera:
Duodenal = CNG, hidratação, antissecretor e ATB de amplo espectro, exames laboratoriais
Gástrica = o mesmo mas com bx na hora da EDA
Qual a complicação mais comum da úlcera gástrica?
Perfuração (face anterior da pequena curvatura)
Doença ulcerosa péptica secundária a hipersecreção ácida, decorrente da presença de um gastrinoma:
Síndrome de Zollinger-Ellison
Úlceras duodenais em segmento incomum; refratárias; recidivas após cirurgia; sem associação com HP ou aine; complicações frequentes…
Suspeitar de:
Síndrome de Zollinger- Ellison
Principal localização do gastrinoma?
Trígono dos gastrinoma (trígono de pássaro)
- junção do ducto cístico com hepático comum
- junção da 2ª com 3ª parte do duodeno
- junção da cabeça com colo do pâncreas
Apesar de ser tumor de células pancreáticas não beta, principal sede do gastrinoma é:
Parede duodenal (mais na 1ª porção)
Quero clínico do gastrinoma:
- Sintomas esofágicos (maior incidência de DRGE)
- diarreia e esteatorreia (> vol ácido, inativação de ez pancreáticas, lesão do epitelio pelo HCL, efeito estimulante da gastrina…)
25% dos gastrinomas estão associados a:
NEM 1 ou sd de wermer (distúrbio autossômico dominante)
Características da síndrome de Wermer (NEM1):
Hiperparatireoidismo
Gastrinoma
Adenoma hipofisário
Todo paciente com gastrinoma devemos dosar:
PTH
Cálcio sérico
Prolactina
(Investigar a NEM1)
Dx de um gastrinoma:
- gástrica sérica em jejum
(> 150 a 200) - avaliação da secreção de ácido (sng - ph <3)
- teste da estimulação da gastrina (com secretina, cálcio ou refeição - elevação > 200)
Tratamento do gastrinoma:
- IBP dose alta (Omeprazol - 60mg/dia)
- ressecção cirúrgica (associados a NEM 1 é mais difícil pois são múltiplos, mas são mais benignos)
O que é gastrite?
Inflamação da mucosa gástrica comprovada histologicamente
Tipos de gastrites agudas:
- erosiva aguda (aas, Aines, álcool)
- aguda pelo HP (neutrofílica)
O que é gastrite tipo A e tipo B?
A = crônica autoimune (contra o FI e leva a anemia perniciosa) B = crônica antral pelo HP
Doença caracterizada por pregas tortuosas e volumosas na mucosa gástrica que gera hemorragia e gastropatia com perda de proteínas (proteinúria e edema):
Ménetriér (gastrite hipertrófica gigante)
Definição de dispepsia funcional pelo Roma IV:
- dispepsia nos últimos 3m (iniciadas há pelo menos 6m)
- 1 dos seguintes: empachamento, saciedade precoce, dor epigástrica, azia)
- ausência de lesões estruturais
Classificação da dispepsia funcional:
- Síndrome do desconforto pós prandial
- síndrome da dor epigástrica
Tratamento de dispepsia funcional:
Rever hábitos alimentares Evitar ass, some, tabaco e álcool Evitar café e ácidos Tratar HP se presente Pró-cinéticos para os com sd do desconforto pós prandial IBP para sd da dor epigástrica Amitriptilina 12,5mg/dia
Doença ulcerosa péptica é mais comum em qual faixa etária?
Idosos
Menor proteção gástrica e alta incidência de HP
DUP é mais comum em homens ou mulheres?
Homens
O que é hérnia de hiato?
Protusão do estômago ou parte dele para uma região acima do diagrama.
Tipos de hérnias de hiato:
1 - tanto a JEG quanto o fundo gástrico herniam. + comum
2 - apenas o fundo
3 - jeg e fundo (mais o fundo)
4 - outros órgãos também
Qual malformação mais comum de TGI?
Atresia de esôfago
Características clínicas da atresia de esôfago:
- salivação abundante, tosse, asfixia
- após o nascimento
- cng não progride
- dx clínico e radiológico
- tto: cng em aspiração contínua e suporte, fechamento da fístula associada à ressecção do segmento atrésico.