2 - Síndrome Dispéptica Flashcards
1
Q
Definição de dispepsia pelo Roma IV:
A
Um ou mais dos seguintes:
- plenitude pós prandial
- saciedade precoce
- dor ou queimação epigástrica
2
Q
Quadro clássico de DRGE:
A
Pirose
Regurgitação
3
Q
Quadro clínico e úlcera duodenal:
A
Quando o estômago secreta ácido sem alimento - Jejum
Dor 2 a 5h após as refeições, aliviada após alimentação, drogas antissecretoras e alcalinas.
4
Q
Quadro da úlcera gástrica:
A
Dor piora ao se alimentar (medo de alimentar e perda ponderal)
5
Q
Sintomas de DUP + sinais de alarme (vômitos, perda ponderal, disfagia, odinofagia, anemia, ictericia, hematemese…)
A
Pensar em CA gástrico
6
Q
Quando indicar EDA na dispepsia?
A
- Dispépticos com > 45 anos;
- Pacientes com sinais de alarme
- Refratários ao IBP
- Recidivaram após o tto empírico
7
Q
Sinais de alarme na dispepsia:
A
Perda ponderal Vômitos recorrentes Disfagia progressiva Odinofagia Anemia Ictericia Hematemese Massa abdominal Lindadenopatia HF Gastrectomia parcial previa
8
Q
Definição de DRGE:
A
Retorno de conteúdo gástrico para esôfago causando alterações clínicas ou endoscópicas
9
Q
Patogênese da DRGE: (3)
A
1) relaxamentos transitórios frequentes do EEI (5 a 35 segundos) + comum
2) EEI com tinha basal muito baixo
3) desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato)
10
Q
Fatores envolvidos na redução do tônus do EEI:
A
Esclerodermia, lesão cirúrgica do EEI, esofagite, anticolinergicos, relaxantes do músculo liso, colecistocinina e secretina
11
Q
Conceito de pirose:
A
Queimação retroesternal, 30 a 60 min após a alimentação, principalmente se for copiosa, gordura e ácidos.
12
Q
Dx de DRGE?
A
Clínico
Quando sintomas clássicos + prova terapêutica positiva melhor e mais barato metódico.
13
Q
Prova terapêutica da DRGE:
A
Omeprazol dose plena - 20mg/dia por 4 semanas ou 12 semanas se presença de sintomas atípicos de via aérea.
14
Q
Quando não podemos realizar a prova terapêutica de DRGE?
A
Quando houver indicação de endoscopia.
15
Q
Uso da EDA na DRGE:
A
- excluir CA
- dx de lesões acusadas por refluxo
- dx em 50% dos casos
16
Q
Classificação de Savary-Miller:
A
I- erosões em uma orelha longitudinal esofágica
II- erosões em mais de uma prega
III- em + de 1 prega em toda circunferência do esôfago
IV- úlcera esofágica ou estenose péptica
V- esôfago de barret
17
Q
Classificação endoscópica de Los Angeles:
A
A- uma ou + erosões até 5mm
B- 1 ou + erosões em sua extensão
C - erosões continhas ou convergentes
D - erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência
18
Q
Solução de continuidade > 3 msm de diâmetro, limitada a mucosa superficial.
A
Erosão
19
Q
Solução de continuidade que atinge ai menos a camada muscular da mucosa, com tampão e tecido de granulação.
A
Úlcera
20
Q
Padrão ouro para detecção de DRGE:
A
PHmetria
21
Q
Indicações de PHmetria:
A
- Sintomas típicos de refluxo refratários a tto (e com EDA normal ou duvidosa)
- Sintomas atípicos
- Confirmação da DRGE antes da cirurgia
- Reavaliação após cirurgia antirrefluxo
22
Q
Dx de DRGE pela PHmetria:
A
PH < 4 em mais de 7% das medidas
23
Q
Principal complicação de DEGE:
A
Esofagite de refluxo
24
Q
Além da esofagite de refluxo, quais outras complicações da DRGE?
A
Estenose péptica do esôfago
Úlcera esofágica
Esôfago de barret
Sintomas respiratórios
25
Substituição de epitelio escamoso estratificado do esôfago por colunar contendo celular intestinais (metaolasia intestinal):
Esôfago de Barret
26
Dx de esôfago de Barret:
- EDA grau V de Savary-Miller
| - confirmação por BX
27
Presença de células caliciformes melhor identificadas pelo corante alcian-blue, confirma:
Metaplasia intestinal (Barret)
28
Importância do esôfago de Barret:
Lesão precursora do adenocarcinoma de esôfago (10%)
29
Fatores de risco para Esôfago de Barret:
- Branco
- homem
- obesidade
- 40-45 anos
30
Fatores protetores do esôfago de Barret:
Consumo moderado de vinho tinto;
Infecção crônica HP
Raça negra
31
Triagem do esôfago de Barret com EDA indicada para:
Homem com DRGE + de 5 anos e/ou sintomas > 2x/sem + 2 dos seguintes:
- > 50 anos
- origem caucasiana
- obesidade central (CA > 102 ou relação cintura quadril > 0,9)
- tabagismo
- HF
32
Conduta após classificação B, C ou D de Los Angeles:
Nova EDA após 8-12 semanas e tto com IBP
33
Mecanismos de asma relacionada a DRGE:
- reflexo vagal esofagobronquico
| - microaspiração de conteúdo ácido
34
Cite 9 medidas antirrefluxo:
- elevar cabeceira
- moderar ingestão de alimentos que agravem (gordura, cítricos, café...)
- fracionar a dieta
- evitar deitar após alimentar
- evitar roupas apertadas, abdominais
- redução de peso em obesos
- evitar drogas que relaxam EEI
- parar de fumar
- aumentar salivação
35
Drogas que reduzem o tônus do EEI e devem ser evitadas na DRGE:
```
Anticolinergicos
Beta-agonistas
BCC
Nitrato
Morfina
Diazepínicos
Barbitúricos
Alendronato
Teofilina
```
36
Tto de DRGE:
Antissecretores ácidos (bloqueadores H2 e IBP)
- IBP 4 a 8 sem (dose plena = 20mg/ dia se omeprazol)
Pode ser dobrada se esofagite de maior gravidade
37
Fisiopatologia dos IBP:
Inibem H+/K+ atpase luminal das células parietais do estômago, reduzindo a secreção ácida.
38
Doses plenas dos IBP:
```
Omeprazol: 20mg
Lansoprazol: 30mg
Pantoprazol: 40mg
Reveprazol: 20mg
Esomepeazol: 40mg
```
39
Como atuam os bloqueadores de H2?
Bloqueiam os receptores de histamina nas células parietais, uma das vias de estímulo de secreção ácida (outras são secretina e gastrina). São menos eficiente pois atuam em uma só via.
40
Atuação dos antiácidos:
Hidróxidos de alumínio e magnésio - alívio dos sintomas pois neutralizam o ácido em sal e agua.
41
Atuação dos procinéticos:
Aumentam pressão do EEI, além de aumentar a contratilidade esofagiana e acelerar esvaziamento gástrico.
São antagonistas dopaminérgicos D2, < atv dopa no plexo mioeterico e > atv colinérgica.
Bromoprida, domperidona, plasil... todos 10mg VO 15-30 min antes das refeições.
42
Quando indicar tto cirúrgico para DRGE não complicada?
- impossibilidade de tto clínico
- refratariedade*
- alternativa ao tratamento de manutenção em pct <40a
* antes de indicar - investigação
43
Quando indicar tto cirúrgico para DRGE complicada?
Estenose, úlcera ou adenocarcinoma
44
Como é a técnica cirúrgica para DRGE?
Fundoplicatura (fundo gástrico em torno do esôfago distal aumentando a pressão no EEI)
45
Cirurgia de escolha para DRGE:
Fundoplicatura de Nissen ou total.
46
Fundoplicatura anterior é chamada de:
Dor ou Thal (180º ou 90º)
47
Fundoplicatura posterior é chamada de:
Toupet-lind (270º)
48
Complicação da Nissen:
Síndrome pós-fundoplicatura (disfagia decorrente da estenose esofágica)
49
Antes de cirurgia de DRGE o paciente deve fazer quais exames?
PHmetria para confirmar
| Esofagomanometria para melhor escolha da técnica
50
Tto de esôfago de Barret:
- IBP
- vigilância endoscópica com Bx
* algumas ref cirúrgicas afirmam que é tto cirúrgico
51
Conduta no esôfago de Barret de acordo com as BX:
-1) Sem displasia - EDA com bx em 1 ano e depois 2/2
2) displasia baixo grau- EDA com Bx 6/6m e após anual
3) alto grau - esofagectomia ou EDA com Bx de 3/3m
Obs: o americano indica ablação endoscópica no 2 e 3.
52
Deve tratar H.Pylori na DRGE?
Não. Não está associada a fisiopatologia.
53
Patogênese da úlcera duodenal:
H.Pylori diminui somatostatina -> ^ gastrina ^ HCL
54
Classificação de Johnson de úlcera gástrica:
1) úlcera de pequena curvatura
2) de corpo associado a duodenal
3) pré-pilórica
4) próximo a junção gastroesofágico na pequena curvatura
5) induzida por fármacos
55
Tipos de úlceras com HIPOcloridria:
1 e 4
56
Tipos de úlceras com HIPERcloridria:
2, 3 e duodenal
57
Qual a segunda causa mais comum de úlceras gastroduodenais (1ª é HP):
Aine's
58
Qual a patogênese dos Aines na DUP?
Inibem a síntese de PTG pela mucosa gástrica e < as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e neutralização do HCL.
59
Causa mais comum de síndrome dispéptica:
Dispepsia funcional
60
Como investigar HP em paciente que não necessitam de EDA?
- Sorologia - Elisa
- Teste da Ureia respiratória
- Pesquisa de antígeno fecal
61
Como pesquisar HP em pacientes que vão realizar EDA?
Teste rápido da urease (+ barato e + usado)
Ou
Visualização histopatológica do HP (padrão-ouro)
62
Sorologia é indicada para controle de cura de HP?
NÃO
63
Tto da DUP:
```
Medidas gerais (evitar aine, tabaco..)
IBP ou Bloq H2
Erradicar HP
Nova EDA após tto de U. Gástrica
Reinvestigar HP 4-8sem do tto com teste da ureia resp ou da urease (se EDA).
```
64
Doses dos IBP na DUP:
```
Omeprazol - 20mg/dia
Lansoprazol - 30mg/dia
Pantoprazol - 40 mg/dia
15 min antes do desjejum
Por 4-8 semanas
```
65
Doses dos bloqueadores de H2:
Cimetidina- 800mg/dia
| Ranitidina - 300mg/dia
66
TTO HP - esquema mais utilizado:
Omeprazol - 20mg 2x/ dia
+ Claritromicina - 500mg 12/12h
+ Amoxicilina 1g 12/12h
Por 7 dias
Pyloripac- contém todos (lanzoprazol no lugar de omeprazol)
67
Pode-se usar metronidazol no Brasil para erradicar HP?
Não
| Cepas resistentes
68
Controle de erradicação da HP:
Sem indicação de EDA = teste da ureia respiratória ou pesquisa de AG fecal
Com indicação de EDA = teste da urease ou histopatologia
Após 4 semanas da terapia.
69
Se houver falha terapêutica na erradicação do HP, o que fazer?
+ 2 tentativas com 10-14 dias não repetindo o esquema inicial (esquemas 2 ou 3)
Ou
Terapia quádrupla - omeprazol 20mg/dia + sal de bismuto 240mg 12/12h + amox 1g 8/8h + furazolidona 200mg 8/8h.
70
Esquemas 2 e 3 de tto de HP:
2º - Omeprazol 2mg/dia
Claritromicina 500 12/12h
Furazolidona 200 12/12h
3º - tetraciclina 500mg 6/6 no lugar da claritro
71
Qual tipo de UP mais associada a malignidade?
Gástrica
72
Precisa repetir EDA após tto de UP?
Sim
| 8-12 semanas se for gástrica para documentar resolução. Mesmo se bx for negativa.
73
Objetivo de cirurgia para úlcera duodenal:
Reduzir hipercloridria
| Inibição da secreção ácida
74
Indicações de tratamento cirúrgico na DUP:
```
Hemorragia
Perfuração
Obstrução
Intratabilidade
Recidivas constantes
```
75
Procedimentos cirúrgicos na úlcera duodenal:
Vagotomia - secção da inervação vagal do estômago (interrompendo a estimulação das cels parietais pela acetilcolina)
Antrectomia - ressecção da porção gástrica que contém as células G produtoras de gástrica
76
Quais os 3 tipos de vagotomia?
- troncular - tronco do vago (desnerva tudo)
- seletiva - vagal do estômago apenas
- Superseletiva - apenas do fundo e corpo gástrico (que tem cels parietais)
77
Como fica o controle motor do estômago após vagotomia?
Atonia gástrica
| Esvaziamento mais difícil
78
O que deve ser feito associado a vagotomia para minimizar atonia gástrica?
- Piloroplastia (alargamento)
| - antrectomia (com anastomose estômago duodeno ou jejuno)
79
Na prática quais são as 3 cirurgias para úlcera duodenal?
- vagotomia troncular com piloroplastia
- vagotomia troncular com antrectomia
- vagotomia gástrica proximal (superseletiva)
80
Consequências da vagotomia troncular com piloroplastia?
Síndrome de dumping
| Gastrite alcalina
81
Tipos de reconstruções na vagotomia troncular com antrectomia:
Billroth 1 - gastroduodenostomia
| Billroth 2 - gastrojejunostomia
82
Como é a Billroth 1?
Mais fisiológica, estômago ligado diretamente ao duodeno.
83
Como é a Billroth 2?
Estômago ligado ao jejuno e o coto duodenal fica pendente sendo suturado na sua extremidade (o coto duodenal recebe a bile e suco pancreático)
84
Quando usar Billroth 2?
Quando realizar uma vagotomia troncular com antrectomia e haja inflamação ou retração grave do duodeno
85
Qual cirurgia de úlcera duodenal tem mais recorrência?
```
Vagotomia superseletiva
(Pois podem esquecer um feixe - geralmente o posterior - feixe criminoso de Grassi)
```
86
Qual cirurgia de úlcera duodenal tem menor taxa de recorrência?
Vagotomia troncular com antrectomia (pois retira dois mecanismos, gástrica e acetilcolina)
87
Quais as cirurgias de úlcera duodenal com maior e menor morbimortalidade e complicações?
Maior - vagotomia troncular com antrectomia
| Menor - vagotomia superseletiva
88
Qual a cirurgia mais utilizada para úlcera duodenal?
Vagotomia troncular com piloroplastia
89
Objetivo da cirurgia de úlcera gástrica:
Retirar a porção do estômago que contém a úlcera (chance de malignidade)
90
Cirurgia para úlcera gástrica tipo 2 ou 3 (pré-pilórica):
Vagotomia troncular com antrectomia.
| Semelhante ao da úlcera duodenal pois são hipercloridricas.
91
Cirurgia de úlcera gástrica tipo 1:
Apenas antrectomia (é associada a hipocloridria e não hiper)
92
Cirurgia para úlcera tipo 4 (próximo a junção esofagogástrica):
- Gastrectomia subtotal com y de roux (cirurgia de Csende) ou
- antrectomia com extensão para peq curvatura + B1 ou B2 (Pauchet)
(Pois também é hipocloridria mas a antrectomia não é suficiente para retirar a úlcera)
93
Complicação após B2, com dor pós prandial que alivia após o vomito em jato:
Síndrome da alça aferente
| Obstrução da alça aferente por trânsito intestinal
94
Tratamento da síndrome de alça aferente:
Gastrojejunostomia em Y de roux
95
Consequência de antrectomia/piloroplastia com dor constante, vômitos biliosos (não melhoram dor):
Gastropatia por refluxo (gastrite alcalina)
| Permitem o refluxo biliar para o estômago
96
Tratamento da diarreia pós vagotomia:
Colestiramina ou loperamida
| Ocorre devido aumento de excreção biliar
97
Complicação da B1 que quando precoce causa alterações gastrointestinais e vasomotoras e tardia vasomotoras:
Dumping (passagem rápida dos alimentos para o duodeno)
98
Tratamento da síndrome de dumping:
Evitar carboidratos, fracionar refeições, não beber líquidos às refeições e deitar após comer.
99
Quais são as principais complicações agudas das úlceras pépticas?
Sangramento (1ª)
Perfuração
Obstrução
100
Local de maior sangramento em DUP:
90% parede posterior do duodeno (artéria gastroduodenal)
101
Tratamento de sangramento na DUP:
- estabilização hemod
- EDA com injeção de adrenalina ou termicoagulação (combinada)
- cirúrgico (persistência mesmo com terapia EDA) - pilorotomia com ulcerorrafia, piloroplastia ou vago troncular para duodenais e excisão nas gástricas.
102
Principal local de perfuração na DUP:
90% na parede anterior do duodeno.
| Dx pneumoperitoneo em rx ou Tc e tto cirurgia
103
Cirurgia da úlcera perfurada:
Ulcerorrafia + proteção com omento
| Para os estáveis hemod e perfuração < 24: já fazer o tto definitivo.
104
Tipos de úlceras que levam a obstrução:
Duodenais e gástricas tipo 3 (pré-pilóricas)
| Tto é dilatação EDA por balão e erradicação do HP
105
Para que serve a classificação de forrest?
Estimar o risco de ressangramento da úlcera péptica.
106
Forrest 1 =
Hemorragia ativa
Risco alto 90%
- 1a = arterial em jato
- 1b = lento, babando
107
Forrest 2=
Sinais de hemorragia recente.
- 2a = vaso visível não sangrante (50% alto)
- 2b = coágulo aderido (30%)
- 2c = hematina na base (10% baixo)
108
Forrest 3 =
Úlcera com base clara, sem sangramento (<5%
| Baixo)
109
Tratamento clínico na emergência de perfuração de úlcera:
Duodenal = CNG, hidratação, antissecretor e ATB de amplo espectro, exames laboratoriais
Gástrica = o mesmo mas com bx na hora da EDA
110
Qual a complicação mais comum da úlcera gástrica?
Perfuração (face anterior da pequena curvatura)
111
Doença ulcerosa péptica secundária a hipersecreção ácida, decorrente da presença de um gastrinoma:
Síndrome de Zollinger-Ellison
112
Úlceras duodenais em segmento incomum; refratárias; recidivas após cirurgia; sem associação com HP ou aine; complicações frequentes...
Suspeitar de:
Síndrome de Zollinger- Ellison
113
Principal localização do gastrinoma?
Trígono dos gastrinoma (trígono de pássaro)
- junção do ducto cístico com hepático comum
- junção da 2ª com 3ª parte do duodeno
- junção da cabeça com colo do pâncreas
114
Apesar de ser tumor de células pancreáticas não beta, principal sede do gastrinoma é:
Parede duodenal (mais na 1ª porção)
115
Quero clínico do gastrinoma:
- Sintomas esofágicos (maior incidência de DRGE)
- diarreia e esteatorreia (> vol ácido, inativação de ez pancreáticas, lesão do epitelio pelo HCL, efeito estimulante da gastrina...)
116
25% dos gastrinomas estão associados a:
NEM 1 ou sd de wermer (distúrbio autossômico dominante)
117
Características da síndrome de Wermer (NEM1):
Hiperparatireoidismo
Gastrinoma
Adenoma hipofisário
118
Todo paciente com gastrinoma devemos dosar:
PTH
Cálcio sérico
Prolactina
(Investigar a NEM1)
119
Dx de um gastrinoma:
- gástrica sérica em jejum
(> 150 a 200)
- avaliação da secreção de ácido (sng - ph <3)
- teste da estimulação da gastrina (com secretina, cálcio ou refeição - elevação > 200)
120
Tratamento do gastrinoma:
- IBP dose alta (Omeprazol - 60mg/dia)
| - ressecção cirúrgica (associados a NEM 1 é mais difícil pois são múltiplos, mas são mais benignos)
121
O que é gastrite?
Inflamação da mucosa gástrica comprovada histologicamente
122
Tipos de gastrites agudas:
- erosiva aguda (aas, Aines, álcool)
| - aguda pelo HP (neutrofílica)
123
O que é gastrite tipo A e tipo B?
```
A = crônica autoimune (contra o FI e leva a anemia perniciosa)
B = crônica antral pelo HP
```
124
Doença caracterizada por pregas tortuosas e volumosas na mucosa gástrica que gera hemorragia e gastropatia com perda de proteínas (proteinúria e edema):
Ménetriér (gastrite hipertrófica gigante)
125
Definição de dispepsia funcional pelo Roma IV:
- dispepsia nos últimos 3m (iniciadas há pelo menos 6m)
- 1 dos seguintes: empachamento, saciedade precoce, dor epigástrica, azia)
- ausência de lesões estruturais
126
Classificação da dispepsia funcional:
- Síndrome do desconforto pós prandial
| - síndrome da dor epigástrica
127
Tratamento de dispepsia funcional:
```
Rever hábitos alimentares
Evitar ass, some, tabaco e álcool
Evitar café e ácidos
Tratar HP se presente
Pró-cinéticos para os com sd do desconforto pós prandial
IBP para sd da dor epigástrica
Amitriptilina 12,5mg/dia
```
128
Doença ulcerosa péptica é mais comum em qual faixa etária?
Idosos
| Menor proteção gástrica e alta incidência de HP
129
DUP é mais comum em homens ou mulheres?
Homens
130
O que é hérnia de hiato?
Protusão do estômago ou parte dele para uma região acima do diagrama.
131
Tipos de hérnias de hiato:
1 - tanto a JEG quanto o fundo gástrico herniam. + comum
2 - apenas o fundo
3 - jeg e fundo (mais o fundo)
4 - outros órgãos também
132
Qual malformação mais comum de TGI?
Atresia de esôfago
133
Características clínicas da atresia de esôfago:
- salivação abundante, tosse, asfixia
- após o nascimento
- cng não progride
- dx clínico e radiológico
- tto: cng em aspiração contínua e suporte, fechamento da fístula associada à ressecção do segmento atrésico.
