1.8 Références scientifiques Flashcards
VF
Un article scientifique de faible qualité peut avoir des conséquences négatives majeures
VRAI
VF
Cela n’arrive jamais qu’il y ait un article scientifique de faible qualité dans les journaux avec un fort facteur d’impact et une grande portée clinique.
FAUX
Cela peut arriver.
Pour quelles raisons est-ce important d’avoir une démarche STRUCTURÉE ?
Pour évaluer de façon exhaustive et critique la littérature disponible sur un sujet médicale donné afin d‘émettre des recommandations cliniques explicites appliquées à la condition unique d‘un patient ou d‘un groupe de patients.
À quoi sert le EBM ?
- Maximiser l’efficacité des soins
- Faciliter la prise de décisions complexes
- Harmoniser les soins (équité)
Quelles sont les exemples d’applications de l’EBM ?
- Décider du traitement d’un patient
- Introduire un médicament au formulaire de l’institution
- Prioriser les programmes de santé publique
- Déterminer le remboursement d’un médicament
Nommez les ÉTAPES de l’EMB.
1- Formulation de la bonne question
2- Recherche exhaustive des preuves
3- Sélection et évaluation critique des preuves
4- Analyse et synthèse des résultats
5- Intégration des résultats en clinique
Quelles sont les TYPES de questions cliniques à formuler ?
- Thérapie: Quel est le meilleur traitement pour atteindre le résultat clinique escompté.
- Médicament, intervention chirurgicale, changement de diète, etc.
- Diagnostic, pronostic, étiologie/dommage
Qu’est-ce que le MODÈLE PICO ?
-
P:
- Patient, problème, population
-
I:
- Intervention, facteur pronostique, exposition
-
C:
- Comparaison à une autre intervention
-
O:
- Résultat clinique escompté
ex.
(P) Chez un patient souffrant d’insuffisance cardiaque, est-ce un (I) IECA ou (C) un ARA (O) qui fonctionne le mieux pour diminuer la pression artérielle?
Nommez des BASE DE DONNÉES GÉNÉRALES.
- Medline (Pubmed)
- Embase
- Web of Science
Nommez des BASE DE DONNÉES SPÉCIFIQUES EBM.
- Cochrane Library
- BMJ Clinical Evidence
Nommez les différents étages de la PYRAMIDE des PREUVES du PLUS SOLIDE au MOINS SOLIDE.
- Méta-analyse
- Systématic reviews
- Randomized controlled clinical trials
- Cohort studies
- Case-control studies
- Case series, case reports
- Editorials and expert opinions
- In vivo studies
- In vitro studies research
VF
Certains devis moins élevés dans la hiérarchie peuvent être plus appropriés pour répondre à certaines questions
VRAI
Expliquer la DEMARCHE à effecuter pour la SÉLECTION et ÉVALUATION CRITIQUE DES PREUVES.
-
Études pertinentes pour la question posée?
- Objectif de l’étude conçu pour répondre à cette question?
-
Rigueur méthodologique?
- Étude de qualité (ex: devis de l’étude)
- Étude valide (ex. biais, précision, population, etc.)
- Répond à nos critères explicites de sélection?
Expliquer la DÉMARCHE à effectuer pour l’ANALYSE ET SYNTHÈSE DES RÉSULTATS.
-
Niveau de preuve (niveau de confiance)
- Capacité des études à répondre à la question?
-
Force de la recommandation
- Gradation de l’évidence scientifique
- Études disponibles pour répondre à la question
- Niveau de preuve de ces études
- Cohérence de leurs résultats
- Gradation de l’évidence scientifique
-
Synthèse des données scientifiques
- Réponse au patient/médecin (opinions, recommandations)
- Revue systématique
- Méta-analyse
- Guide de pratique clinique
Que doit-on considérer lorsqu’on veut évaluer l’ensemble des preuves dans le contexte du patient ?
VF
Une exposition est nécessairement la cause d’un évènement.
FAUX
Qu’est-ce qui permet d’évaluer si l’évènement causé par une exposition X est due au HASARD?
Tests statistiques
Qu’est-ce qui permet d’évaluer si l’évènement causé par une exposition X est due à des BIAIS?
Sélection des sujets, mesure des variables d’exposition et de l’évènement, des autres variables, etc.
Qu’est-ce qui permet d’évaluer si l’évènement causé par une exposition X est due à des TIERCES FACTEURS (CONFUSION)?
Contrôle des facteurs pouvant confondre la relation entre l’exposition et l’évènement
Qu’est-ce qui permet d’évaluer si l’évènement causé par une exposition X est de NATURE CAUSALE?
Plausibilité biologique, constance, temporalité, force de l’association, relation doseréponse, devis de l’étude
Pourquoi l’article qui affirmait que le vaccin RRO causait l’autisme a été rétracté ?
- Affirme un lien de causalité malgré la méthodologie utilisée
- Allégations d’inconduite portées contre le l’investigateur principal
- Violation de l’éthique médicale
- Mise en danger des patients (examen invasif non requis)
- Falsification délibérée des travaux
- Conflits d’intérêt financiers non divulgués
- La majorité des co-auteurs se sont rétractés
- L’article a été rétracté par le Lancet en 2010
- Interdiction de pratiquer la médecine au Royaume-Uni
Qu’est-ce qu’un RAPPORT DE CAS ?
Rapport détaillé d’un évènement (ex. effet indésirable) observé chez un seul patient suite à une exposition (ex. à un médicament)
Quelles sont les FORCES du RAPPORT DE CAS ?
Utile pour rapporter des phénomènes nouveaux et générer des hypothèses à tester avec un devis plus rigoureux
Quelles sont les LIMITES du RAPPORT DE CAS ?
On ne sait pas si le patient est représentatif de l’ensemble des patients ayant l’évènement ou ayant été exposés
Qu’est-ce qu’une SÉRIE DE CAS ?
Série consécutive de patients ayant une exposition commune (ex. médicament) pour qui les résultats cliniques sont examinés OU série consécutive de patients ayant vécu un évènement commun (ex. maladie) pour qui on examine les antécédents d’exposition
Quelles sont les FORCES d’une SÉRIE DE CAS ?
Permet de fournir une description de la maladie, des patients exposés, des effets indésirables
Quelles sont les LIMITES d’une SÉRIE DE CAS ?
Ne permet pas de déterminer si ce qui est observé est plus élevé, plus faible ou similaire à ce qui est attendu (absence de groupe de comparaison)
Qu’est-ce qu’une ANALYSE de TENDANCES ?
- Étude des tendances d’une exposition (ex. vaccin) et des tendances de l’évènement (ex. rougeole, que l’on suppose causée par l’exposition) et évaluation de la concordance de ces deux tendances avec l’hypothèse
- Les tendances peuvent être étudiées dans le temps ou être comparées selon différentes régions géographiques
- Généralement, on utilise des données agrégées (ex. pour une province, un pays) et les données individuelles ne sont pas disponibles
Quelles sont les FORCES de l’ANALYSE DE TENDANCES ?
Information rapide sur la plausibilité ou non d’une hypothèse (à être explorée dans une autre étude)
Quelles sont les LIMITES de l’ANALYSE DE TENDANCES ?
On ne peut être certains que l’exposition est le facteur en cause pour expliquer la tendance dans l’évènement (la concordance entre les deux tendances peut être attribuable, en tout ou en partie, à un tierce facteur)
Qu’est-ce que des ÉTUDES CAS-TÉMOINS ?
Études comparant les personnes ayant l’événement (malades) à des personnes qui n’ont pas l’événement (nonmalades) pour évaluer les différences quant à l’exposition (vaccin)
Quelles sont les FORCES des ÉTUDES CAS-TÉMOINS ?
Particulièrement utile pour étudier plusieurs expositions qui peuvent être liées au même évènement et les événements rares
Quelles sont les LIMITES des ÉTUDES CAS-TÉMOINS ?
- Peut être difficile de sélectionner les témoins afin qu’ils soient représentatifs de la population d’intérêt
- Il faut porter attention également à la manière dont les informations sur l’exposition sont mesurées (peuvent être biaisées car elles sont documentées de façon rétrospective (biais de rappel)).
Qu’est-ce que des ÉTUDES DE COHORTE ?
Population suivie dans le temps pour comparer l’occurrence des événements (maladie) chez les personnes qui ont été exposées aux personnes qui n’ont pas été exposées
Deux types:
- Prospective: débute avant que les événements à l’étude ne se produisent
- Rétrospective: après que les événements se soient produits
Quelles sont les FORCES des ÉTUDES DE COHORTE ?
- permet d’étudier plusieurs évènements
- moins de possibilité de biais de sélection et d’information (mesure de l’exposition)
Quelles sont les LIMITES des ÉTUDES DE COHORTE ?
peut être long (études prospectives) et coûteux
Qu’est-ce que des ESSAIS CONTRÔLÉS À RÉPARTITION ALÉATOIRE ?
- Le chercheur décide de l’exposition
- Les participants sont répartis aléatoirement à un groupe recevant l’exposition (médicament) à un groupe ne recevant pas l’exposition (ex. placebo ou autre traitement de comparaison)
Quelles sont les FORCES des ESSAIS CONTRÔLÉS À RÉPARTITION ALÉATOIRE ?
- Le groupe contrôle permet de distinguer l’effet de l’exposition de l’évolution « naturelle » de la maladie
- La répartition aléatoire permet de distribuer également les facteurs confondants (mesurés et non-mesurés) dans les différents groupes
- Le traitement est donc l’explication la plus plausible des changements observés
Quelles sont les LIMITES/DÉFIS des ESSAIS CONTRÔLÉS À RÉPARTITION ALÉATOIRE ?
- Difficile à réaliser, coûteux
- Considérations éthiques
- Inapproprié pour détecter des effets rares ou avec un long délai d’apparition
- Évaluation dans un contexte idéal de pratique
- Résultats peuvent être difficiles à généraliser
Qu’est-ce que le BIAIS DE SÉLECTION ?
- Erreur systématique dans l’association qui découle du choix des sujets pour former les groupes de comparaison (leurs caractéristiques diffèrent de la population cible)
- Peut être attribuable aux critères de sélection (recrutement lié à l’exposition ou à l’évènement), volontariat, référence par les médecins, perdus de vue)
Qu’est-ce que le BIAIS D’INFORMATION ?
- Erreur systématique dans l’association due à la mesure d’un phénomène (exposition, évènement ou co-variables)
-
Erreur non différentielle: Affecte également l’information entre les groupes
- Sous-estime l’effet vers la valeur nulle
-
Erreur différentielle: Affecte différemment l’information entre les groupes
- Sur- ou sous-estime l’effet
- Ex.: biais de détection (exposés ont plus de tests), biais de rappel (malades rapportent plus l’exposition)
-
Erreur non différentielle: Affecte également l’information entre les groupes
- Diminué par le fait d’être mesuré à l’aveugle (biais de détection) ou dans le cadre d’une étude prospective (biais de rappel)
- Diminué par la systématisation / validation des mesures
Qu’est-ce que le BIAIS DE CONFUSION ?
- Erreur systématique dans l’association due à la présence de facteurs qui « confondent » l’association entre l’exposition et l’évènement parce qu’ils sont aussi des facteurs de risque
- Ex: âge, stade de la maladie, facteurs socioéconomiques, maladies concomitantes, etc.
- Un confondant est un facteur associé autant à l’exposition qu’à l’événement d’intérêt sans être dans la chaîne causale. C’est un facteur de risque indépendant.
Quelles sont les MÉTHODES pour contrôler le BIAIS de sélection ?
Planification / réalisation de l’étude:
sélection aléatoire, séries consécutives, procédures de recrutement, minimiser les pertes au suivi, sélection des cas incidents seulement, allocation aléatoire
Quelles sont les MÉTHODES pour contrôler le BIAIS d’information ?
Planification / réalisation de l’étude:
aveuglement, standardisation de la mesure, définition précise et valide de l’exposition et de l’évènement
Quelles sont les MÉTHODES pour contrôler le BIAIS de confusion?
- Planification / réalisation de l’étude: répartition aléatoire, appariement, restrictions
- Analyses statistiques
Quand un résultat est-il STATISTIQUEMENT SIGNIFICATIF ?
- RR
- Valeur p < 0,05
- N’inclut pas la valeur 1
- RC
- Valeur p < 0,05
- N’inclut par la valeur 1
- RA
- Valeur p < 0,05
- N’inclut pas la valeur 0
Comment peut-on APPROFONDIR notre lecture crtique de la littérature ?
- Lire beaucoup!
- Ne pas se limiter aux revues ou aux lignes directrices mais consulter les études primaires
- Participer à / mettre sur pieds un club de lecture
- Utiliser des grilles d’évaluation de la qualité des études selon le devis pour orienter sa réflexion critique
Qu’est-ce qu’une REVUE SYSTÉMATIQUE ?
Processus structuré faisant la synthèse de la littérature médicale pour une question donnée suite à une interrogation approfondie, globale et explicite des études disponibles
Description des études retenues et de leurs résultats dans un format standardisé
Qu’est-ce qu’une MÉTA-ANALYSE ?
Combinaison des résultats de plusieurs études (revue systématique) en utilisant une méthode statistique
Homogénéité et qualité des études
Quels sont les INTÉRÊTS d’une revue systématique et méta-analyse ?
- Résume et compare plusieurs publications en une!
- Critères explicites de sélection diminuent les biais de sélection
- Augmente la puissance statistique
- Identifie des sous-groupes de patients (discordance des résultats entre les études)
Quelles sont les LIMITES de la revue systématique et de la méta-analyse ?
- Processus long et coûteux
- Requiert de l’expertise
- Conclusion limitée par la quantité et la qualité des études disponibles
« Une méta-analyse de plusieurs études d’une faible qualité méthodologique donne des résultats non fiables »
Comment évaluer une REVUE SYSTÉMATIQUE ?
- Question clinique identifiable?
- Recherche exhaustive de la littérature?
- Qualité méthodologique et résultats pondérés en conséquence?
- Au moins 2 personnes ont fait toutes les étapes?
- Analyses effectuées adéquatement?
- Interprétation des résultats dans le contexte global du problème?
- Recommandations applicables à la population ciblée?
Comment évaluer une MÉTA-ANALYSE ?
- Études incluses sont de qualité?
- Études homogènes?
- Biais de sélection (diagramme de Funnel)?
- Interprétation du diagramme de Forest?
- Précision et effet des études
- Effet combiné (effet moyen)
- Mise en contexte globale des résultats vs. la problématique?
- Recommandations applicables à la population cible?
Qu’est-ce que le COCHRANE RISK ASSESSMENT TOOL ?
Outil d’évaluation de la qualité des études
Comment détermine-t-on s’il y a un biais de publication ?
**Sélectionner uniquement une partie des résultats pour arriver à la conclusion que l’on souhaite démontrer
DIAGRAMME DE FUNNEL
Que permet de voir le DIAGRAMME DE FOREST ?
Plus le point au centre est gros, plus il y a de personne.
Plus la barre est longue, plus les effets sont variables.
Si l’intervalle traverse la ligne 0 ou 1, ce n’est pas significatif.
Qu’est-ce que des GUIDES DE PRATIQUE CLINIQUE ?
“Les GPC sont des énoncés rédigés systématiquement pour aider les cliniciens à prendre des décisions portant sur les soins adéquats dans des circonstances cliniques précises et complexes.”
Comment évaluer si un GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE est de confiance ?
Comment utiliser un GUIDE PRATIQUE CLINIQUE ?
- Quelle est le niveau de confiance que je peux accorder à ce GPC?
- Critères d’évaluation
- La recommandation?
- Cohérente selon le niveau de preuve
- Force énoncée
- Pratique, cliniquement importante, claire
- Pertinence pour mon patient?
- Répond à la question posée
- Applicable dans le contexte du patient
Quel est le BARÈME des cotes des recommandations du PECH ?
Que signifie EFFICACY ?
Efficacité d’un médicament mesurée dans le monde artificiel contrôlé des essais cliniques (“circonstances idéales”)
Est-ce que ça fonctionne? (Groupe homogène de patients)
Que signifie EFFECTIVENESS ?
Efficacité d’un médicament lorsqu’il est utilisé dans un cadre clinique standard (“la vraie vie”)
Est-ce que ça bénéficie aux patients? (Groupe plus hétérogène)
Que signifie EFFICIENCY ?
Efficacité du médicament à faire ce qu’il doit en relation avec l’effort attendu en terme de ressources (“coût-bénéfice”)
Le coût vaut la dépense?
Qu’est-ce qu’un MARQUEUR DE SUBSTITUTION ou RÉSULTAT CLINIQUE INTERMÉDIAIRE ?
“Mesure de laboratoire ou signe physique qui est utilisé en remplacement d’un résultat clinique afin de mesurer l’état du patient ou prédire l’effet d’une thérapie.”
- Dans un monde idéal le marqeur indirect:
- Permet de diminuer la taille, la durée et les coûts de l’étude
- A une forte association avec le résultat clinique qu’il remplace
- Prédit efficacement le résultat clinique
Nommez des exemples de marqueurs de substitution.
- HbA1c
- Pression artérielle
- Charge viral
- Cholestérol
- Pression intraoculaire
