1.2 Rx en grossesse et allaitement Flashcards
Nommez 3 ÉLÉMENTS à considérer lors de l’utilisation d’un médicament en grossesse.
- Effets de la maladie/condition sur la grossesse
- Effets de la grossesse sur la maladie/condition
- Risques associés au médicament
Qu’est-ce qui nous permet d’ÉVALUER les risques associés au médicament ?
(3 éléments)
a. Études cliniques disponibles
b. Stade de développement
c. Passage du médicament a/n du placenta
Quels sont les TYPES d’études habituellement disponible sur l’utilisation de Rx pendant la grossesse ?
- Études animales
- Rapports de cas et séries de cas
- Études de cohorte
- Études cas-contrôle
Décrivez les ÉTUDES ANIMALES sur l’utilisation de Rx pendant la grossesse.
- Pour mise en marché d’un médicament
- Études doivent être effectuées chez 2 espèces animales
- Limite importante => variations de l’effet entre les espèces
- Dose utilisée = IMPORTANT à considérer lors de l’interprétation de ces études
Décrivez les RAPPORTS et SÉRIES de cas comme étude sur l’utilisation de médicaments pendant la grossesse.
- Signal pour la communauté scientifique
- Potentiel tératogène de la majorité des médicaments qui le sont a été d’abord été identifié par des cliniciens vigilants
- Causalité difficile à établir
Décrivez les ÉTUDES DE COHORTE comme étude sur l’utilisation de médicaments pendant la grossesse.
- Comparaison du taux d’anomalies congénitales ou complications dans un groupe de femmes exposées à un médicament vs un groupe de femmes non exposées
- Permet surtout de démontrer qu’un médicament n’augmente pas le risque de façon importante
Décrivez les ÉTUDES CAS-TÉMOINS comme étude sur l’utilisation de médicaments pendant la grossesse.
- Comparaison du taux d’exposition à un médicament chez un groupe d’enfants avec anomalies congénitales vs un groupe sans anomalie
- Permet de démontrer le lien entre une anomalie congénitale rare et un médicament
- Limite principale de ce type d’études => biais de mémoire
- Femmes avec enfant en santé ont moins tendance à se rappeler de ce qu’elles ont pris pendant leur grossesse
À partir de quoi font-ils des ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ?
- Cohortes provenant de centres d’information en tératologie
- Patientes plus complexes ont tendance à être référées
- Croisement de bases de données
- Registres de grossesse
- Plusieurs sont dirigés par les compagnies pharmaceutiques
- www.fda.gov/womens/registries/
Qu’est-ce que la PHASE de l’IMPLANTATION et PRÉDIFFÉRENCIATION ?
- Jours 1-14 post-fécondation (2-4 semaines d’AG)
- Migration vers utérus
- Série de divisions cellulaires
Quelle est la PÉRIODE du tout ou rien?
- Dans les 2 semaines suivant la conception
- Cellules totipotentes
- Blastocyte dans la période d’implantation
- Peu de contact avec la circulation sanguine de la mère
Pourquoi y a-t-il peu de RISQUES d’anomalies congénitales dans la période du TOUT ou RIEN ?
- Si dommage à qté importante de cellules => perte du blastocyte
- Si dommage à faible qté de cellules => cellules touchées remplacées et survie de l’embryon sans anomalie
Quels types de malformation sont causées lors de l’EMBRYOGÉNÈSE ?
- Malformations structurelles (majeures/mineures)
- Avortements spontanés
Quels types de malformation sont causées lors de la FEOTOGÉNÈSE ?
Restriction de croissance intra-utérine; atteintes du développement neurologique; déficits fonctionnels (ex. insuffisance rénale), mort, in utero, avortement spontané, complications néonatales
Lors de quelle période les ORGANES sont-ils formés ?
Embryogénèse (14e jour jusqu’à 9e semaine postconceptionnelle)
ou 28e jour jusqu’à 11e semaine d’âge gestationnel
Lors de quelle période se produit la prolifération et migration cellulaire active, en particulier au SNC ?
FOETOGÉNÈSE
VF
Pour chaque organe ou structure, il y a une période critique durant laquelle un agent tératogène risque d’interférer avec développement.
VRAI
Majorité de ces périodes pendant embryogénèse
Exposition à tératogène pendant période critique peut mener à des anomalies congénitales ___ ou ___.
Exposition à tératogène pendant période critique peut mener à des anomalies congénitales majeures ou mineures.
Décrivez les différentes périodes critiques des différents ORGANES.
Expliquer la CIRCULATION FOETALE.
- Le sang désoxygéné du fœtus passe par les deux artères ombilicales
- Le sang entre dans le placenta et fait des échanges avec le sang de la mère sans entrer en contact direct
- Le sang oxygéné et riche en nutriments retourne au fœtus en passant par la veine ombilicale
- Le flot est maintenu par le cœur fœtal, le tension artérielle et une résistance diminuée des vaisseaux placentaires
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES des médicaments traversant le PLACENTA de façon importante ?
- Non liés
- Bases faibles
- Non ionisés
- Liposolubles
- Faible poids moléculaire < 500 Da
Sensibilité d’un agent à une exposition tératogène peut être influencée par le ___ de l’embryon
Sensibilité d’un agent à une exposition tératogène peut être influencée par le génotype de l’embryon.
- Ex. Hydroxylase époxyde permet de transformer les arènes oxydes (métabolites toxiques tératogènes de la phénytoïne) en métabolites non toxiques*
- Certains embryons sont déficients en hydroxylase époxyde donc plus sensibles à l’effet tératogène de la phénytoïne*
Plus la dose d’un médicament est élevée, plus le risque d’interférer avec le développement embryonnaire/fœtal normal est ___.
Plus la dose d’un médicament est élevée, plus le risque d’interférer avec le développement embryonnaire/fœtal normal est élevé
VF
Tout médicament donné à une dose suffisamment élevée peut devenir tératogène.
VRAI
- Explique la difficulté d’interprétation de certaines études animales*
- Effet tératogène avec utilisation de doses extrêmement élevées*
Potentiel tératogène dépend de l’___ du médicament a/n systémique.
Potentiel tératogène dépend de l’absorption du médicament a/n systémique.
Exemples
-
Hydrocortisone
- Absorption lorsqu’administrée par voie rectale: 2% (peut augmenter si muqueuse irritée)
- Absorption lorsqu’administrée par voie orale: 96%
-
PEG-3350 (Lax-A-Day®)
- Aucune absorption systémique
Potentiel tératogène dépend également de la ___ de traitement.
Potentiel tératogène dépend également de la durée de traitement.
Exemple : Lorazepam 1 mg x 1 dose pour intervention vs lorazepam 1 mg PO hs régulier pour sommeil
Quelles sont les LIMITES de la classification ABCDX de la FDA ?
- Majorité des médicaments dans catégorie C (66%) car
- Médicaments n’ayant pas fait l’objet d’études chez l’humain
- Médicaments avec études animales ayant révélé risques à doses toxiques chez l’humain
- Ne tient pas compte de
- Dose, voie d’administration…
- Stade de développement
- Peu de changements de classes malgré nouvelles études disponibles
Quelles sont les 3 sous-sections de la Pregnancy and lactation labeling rule de la FDA ?
- Résumé du risque
- Probabilité d’anomalies ou complications chez l’humain
- Brève caractérisation du risque avec origine des données
- Considérations cliniques
- Informations pertinentes pour décisions et prise en charge de la patiente
- Informations concernant exposition non-intentionnelle
- Risques de ne pas traiter
- Ajustement de la posologie et effets indésirables chez la femme enceinte
- Complications fœtales potentielles et interventions possibles
- Informations concernant le travail et l’accouchement
- Données
- Discussion détaillées des études cliniques disponibles
- Doit inclure: doses, durée, moment d’utilisation, type d’anomalies congénitales ou autres complications
- Études chez l’humain doivent être discutées avant celles chez l’animal
Quels sont les BUTS de la Pregnancy and lactation labeling rule de la FDA ?
- Vise à divulguer l’information de manière à
- Faciliter le conseil à la patiente
- Faciliter le transfert des données cliniques sans imposer une conduite à suivre au clinicien
Nommez des médicaments TÉRATOGÈNES connus.
*****
- Chimiothérapie
- Amiodarone
- Androgènes
- Antiépileptiques de 1ère génération et topiramate
- AINS
- Corticostéroïdes systémiques
- IECA et ARA
- Isotrétinoïnes et autres dérivés de la vit. A
- Lithium
- Misoprostol
- Mofétilmycophénolate (MMF)
- Tétracyclines
- Thalidomide
- Triméthoprime
- Warfarine
Comment les AGENTS DE CHIMIOTHÉRAPIE sont-ils TÉRATOGÈNES ?
Tous types de malformations selon classes et agents
Comment l’AMIODARONE est-il TÉRATOGÈNE ?
Goître fétal
Comment les ANDROGÈNES sont-ils TÉRATOGÈNES ?
Virilisation des organes génitaux externes des fœtus de sexe féminin
Comment les ANTIÉPILEPTIQUES de 1ère génération et le TOPIRAMATE sont TÉRATOGÈNES ?
Tous types de malformations selon agents
Comment les AINS sont-ils TÉRATOGÈNES ?
Fermeture du canal artériel
Comment les CORTICOSTÉROÏDES SYSTÉMIQUES sont-ils TÉRATOGÈNES ?
Fentes labiales ou palatines
Comment les IECA et ARA sont-ils TÉRATOGÈNES ?
Oligohydramnios, RCIU, effets rénaux (dysplasie rénale tubulaire, anuria/oligurie, hyperkaliémie, IR), hypotension néonatale, défaut d’ossification du crâne, hypoplasie pulmonaire, contractures des membres
Comment l’ISOTRÉTINOÏDE et autres dérivés de la vit.A sont-ils TÉRATOGÈNES ?
Avortements spontanés, malformations cranio-faciales majeures, hydrocéphalie, anomalie de la fosse postérieure (cervelet), malformations cardiaques, du thymus et des membres, atteinte du développement neurologique
Comment le LITHIUM est-il TÉRATOGÈNE ?
Malformations cardiaques (particulièrement anomalie D’Ebstein)
Comment le MISOPROSTOL est-il TÉRATOGÈNE ?
Syndrome de Moebius (paralysie faciale due à paralysie de certains nerfs crâniens)
Comment le MOFÉTILMYCOPHÉNOLATE est-il TÉRATOGÈNE ?
Avortements spontanés, malformations des oreilles, fentes labiales ou palatines, micrognathie, malformations ophtalmiques, cardiaques et des doigts
Comment les TÉTRACYCLINES sont-elles TÉRATOGÈNES ?
Coloration des dents de lait
Comment la THALIDOMIDE est-elle TÉRATOGÈNE ?
Développement anormal de un ou plusieurs membres (surtout amélie ou phocomélie). Malformations cardiaques, urogénitales, gastro-intestinales et des oreilles
Comment le TRIMÉTHOPRIME est-il TÉRATOGÈNE ?
Malformations cardiaques et urinaires, fentes labiopalatines, ATN
Comment la WARFARINE est-elle TÉRATOGÈNE ?
Syndrome fœtal de la warfarine: dysplasie de épiphyses, hypoplasie nasale, hypoplasie des extrémités.
Malformations osseuses, hypoplasie des extrémités, malformations oculaires, perte auditive.
VF
L’ACIDE VALPROÏQUE cause des anomalies congénitales majeures.
VRAI
Quelles anomalies sont associées à l’utilisation d’ACIDE VALPROÏQUE ?
- Anomalies du tube neural (surtout lombaires et sacrées)
- Fentes labiales et palatines
- Anomalies cardiaques
- Anomalies radiales et squelettiques
- Anomalies urogénitales (notamment hypospadias)
- Dysmorphies cranio-faciales
Quel est le RISQUE d’anomalies congénitales en pourcentage avec l’ACIDE VALPROÏQUE ?
5-11% en monothérapie
Risque augmenté si polythérapie
Risque tératogène supérieur lors de l’utilisation de doses > 700 mg/jour
Concernant l’ACIDE VALPROÏQUE :
Le risque TÉRATOGÈNE supérieur lors de l’utilisation de doses > ___ mg/jour.
Concernant l’ACIDE VALPROÏQUE :
Le risque TÉRATOGÈNE supérieur lors de l’utilisation de doses > 700 mg/jour.
Le LITHIUM peut causer des anomalies congénitales de __ type et de type __.
Le LITHIUM peut causer des anomalies congénitales de TOUT type et de type CARDIAQUE.
Quelle est l’INCIDENCE d’anomalies associées à l’utilisation de THALIDOMIDE ?
20-50%
Quelles sont les TYPES d’ANOMALIES associées à l’utilisation de la THALIDOMIDE ?
- Anomalies des membres (amélie, phocomélie)
- Anomalies cardiaques
- Anomalies urogénitales
- Anomalies gastro-intestinales
- Anomalies des oreilles (microtie)
Quel est le TAUX d’anomalies congénitales associées à l’utilisation de WARFARINE au 1er trimestre ?
env. 6,5%
QSJ
Dysplasie de épiphyses, hypoplasie nasale, hypoplasie des extrémités
SYNDROME FOETAL DE LA WARFARINE
Quelles sont les types d’ANOMALIES du SNC associées à exposition à la WARFARINE à tous les trimestres ?
- Dysplasie de la ligne médiane dorsale (agénésie du corps calleux, malformation de Dandy-Walker, atrophie cérébelleuse)
- Dysplasie de la ligne médiane ventrale (atrophie optique)
