154-Septicémie Flashcards
Le terme septicémie regroupe : (4)
- Bactériémie : passage de bactéries dans le sang
- Fongémie : passage de champignons dans le sang
- Virémie : présence de virus en quatité détectable par PCR dans le sang
- Parasitémie : passage de parasite dans le sang.
Signes cliniques d’une septicémie : (3)
- FIèvre avec frisson
- Hyper puis hypotension artérielle
- +/- marbrures.
Les 2 risques majeurs d’une bactériémie :
- Choc septique
- Endocardite
Il existe 2 types de bactériémie :
- Bactériémie isolée = primaire : sans foyer identifié
- Bactériémie associée à un foyer infectieux = secondaire : symptomatique ou non.
Définition du SRIS :
=> Syndrome de réponse inflammatoire systémique. définit par la présence d’au moins 2 des signes suivants :
- Température > 38°C ou <36°C
- Fréquence cardiaque > 90 bpm
- Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 <35mmHg
- Leucocytes > 12G/L ou <4G/L ou >10% de cellules immatures
Définition d’un sepsis :
Dysfonction d’organe menacant le pronostic vital, provoquée par une réaction dérégulée de l’hote à l’infection.
= SRIS + infection (prouvée ou suspectée cliniquement)
Définition sepsis sévère :
= sepsis + dysfonction d’organe ou hypotension ou hypoperfusion (corrigeable par le remplissage par les cristalloide 35mL/kg maximum)
Définition du choc septique :
Sepsis de particulière gravité au cours duquel de pronfondes anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques sont associées à une mortalité plus importante.
Necessite de recourir aux vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle > 65mmHg
Un hyperlactatémie > 2 mmol/L est présente en l’absence d’une hypovolémie.
=> Sepsis sévère + hypotension persistante (réfractaire au remplissage et nécessite des vasopresseurs : normadrénaline en 1er intention)
Score définissant une dysfonction d’organe :
Score SOFA >2
=> Si détection rapide en clinique = qSOFA = quick SOFA
Positif si il associe au moins 2 signes suivant :
- Fréquence respiratoire > 22/min
- Altération de l’état de conscience
- Pression artérielle systoliques < 100mmHg
Caractéristiques bilogiques du syndrome septique :
- hyperleucocytose à PNN > 12 G/L ou leucopénie < 4G/L : souvent si bactériémie
- Augmentation de la CRP et de la procalcitonine (PCT) : bonne valeur prédictive négative
Modalités de prélévement des Hémocultures : (6)
- Prélévement en stériles
- Ponction veineuse périphérique
- > 10mL par flacon, d’abord aérobie puis anaérobie
- 2 à 3 séries de prélévement : idéalement au moment de la décharge septique (frisson, pic de fièvre, marbrure, hypertension)
- 30 minutes entre chaque prélévement
- Le prélévement doit etre réalisé de principe avant toute antibiothérapie mais ne doit pas retarder le traitement antibiotique si choc septique
Critères d’interprétations des hémocultures :
- Types de germe : si staphylocoque à coagulase négative penser à une contamination, les autres sont toujours parthogènes
- Nombres d’hémocultures positives
- Délais de pousse : + il est rapide, + l’inoculum est important, !! si <18h penser au staphylocoque aureus
Pari microbiologique si porte d’entrée cutanée (2) + FdR :
- Staphylocoque
- Streptocoque
=> FdR : Toxicomanie pour le staphylocoque et Erysipèle, plaie et brulure pour le streptocoque
Pari microbiologique si porte d’entrée digestive (4) + FdR :
- Entérobactérie
- Entérocoques
- Streptocoques D
- Anaérobies
=> FdR : Cirrhose, diverticules, polypes
Pari microbiologique si porte d’entrée biliaire (4) + FdR :
- Entérobactérie
- Entérocoque
- Streptocoques D
- Anaérobie
=> FdR : Obèse, lithiase biliaire, CPRE récente
Pari microbiologique si porte d’entrée pulmonaire (2) + FdR :
- Klebsiella pneumoniae
- Pneumocoque
=> FdR : Alcoolisme, sujet agé, inhalation
Pari microbiologique si porte d’entrée endocardique (3) + FdR :
- Staphylocoques
- Streptocoques
- Entérocoques
=> FdR : Cathéters veineux, geste dentaires, valvulopathies, tumeur colique
Pari microbiologique si porte d’entrée urinaire (3) + FdR :
- Entérobactérie
- Entérocoques
- Pseudomonas aeruginosa
=> FdR : Obstacle, sondage à demeure, geste sur les voies urinaires
Pari microbiologique si porte d’entrée vasculaire (3) + FdR :
- Staphylocoue
- Bacille gram négatif
- Levures
=> FdR : Toxicomanie, cathéters veineux
Pari microbiologique si patient en neutropénie de courte durée : (4)
- Bacilles à gram négatif
- Staphylocoques
- Streptocoques
- Entérocoques
Pari microbiologique si patient avec neutropénie prolongée > 7 jours : (6)
- Bacille gram négatifs
- Staphylocoques
- Streptocoques
- Entérocoques
- Pseudomonas aeruginosa
- Candidaa
Pari microbiologique si patient avec splénectomie et asplénie : (3)
- Pneumocoques
- Méningocoque
- Haemophilus
Pari microbiologique si patient avec myélome ou leucémie lymphoide chronique : (1)
- Pneumocoque
Pari microbiologiques si patient VIH : (2)
- Pneumocoques
- Pseudomonas aeruginosa
Pari microbiologique si infections liées aux soins : (2)
- BMR
- Staphylococcus aureus
Epidémiologies des ILC (=infections liées aux cathéters) : (3)
- 25% des cathéters
- 3eme cause d’infection associée aux soins
- mortalité = 12%
3 modes d’infection d’un cathéter :
- Exogène/exoluminale : à partir de la peau du malade par une effraction cutanée. Dans les 15 premiers jours, suspecter une contamination à la pose ou lors des soins d’entretient
- Endogène/endoluminale : à partir des connecteur (branchemetn des voies). Souvent après 15 jours.
- Hématogène : A partir d’un autre foyer. <5% = rare
=> Culture SYSTEMATIQUE de tous les cathéters + recherche de thrombose veineuse car prolonge la durée du traitement
Germes impliquées dans les ILC par ordre décroissant de fréquence : (4)
1) Staphylocoques à coagulase négative : 50%
2) Staphylocoque aureus : 20%
3) Candida : 12%
4) bactérie à gram négatif et entérocoques
Seuils de positivité de la culture de cathéter : (3)
- Contamination: < 10^3 UFC/mL (unité formant des colonies/mL)
- Colonisatio: > 10^3 UFC/mL sans signe infectieux lié au cathéter
- Infection: > 10^3 UFC/mL avec signes infectieux cliniques (locaux ou systémiques) ou microbiologiques.
Signes cliniques d’une ILC : (4)
- Ecoulement purulent au point d’entrée
- Tunéllite
- Cellulite
- Syndrome infectieux au branchement avec résolution immédiate au retrait.
ILC probable :
Bactériémies à germes cutanées en l’absence d’autre foyer
ILC certaine : (4)
Si bactériémie associées à un éléments suivants:
- Culture du cathéter > 103 UFC/mL
- Pus au point de ponction avec culture positive au même germe
- Régression du syndrome infectieux au retrait
- Différentiel entre les hémocultures positives sur cathéter et négative en périphérie > 2h.
ILC quantitative :
Quantité d’hémoculture sur cathéter > 4x Hemocultures périphériques
Indications au retrait de cathéter si ILC ou suspicion de ILC : (4)
- Existence d’un choc septique
- SIgnes locaux francs
- Germes de type: staphylocoque aureus, candida et pseudomonas aeruginosa
- Echec de traitement avec cathéter en place
1er mesure à prendre si sepsis, chos septique ou purpura fulminans :
!!! ATB dans l’heure !!!
Caractéristiques morphologiques du purpura fulminans : (4)
- Diffus
- Echymotiques
- Nécrotique
- Erythème > 3mm
Bactéries pouvant etre responsables de purpura fulminans : (4)
- Méningocoques
- Pneumocoque
- Staphylocoque
- Haemophilus
CAT si purpura fulminans :
!! C3G dans l’heure !!!
Epidémiologie des fongémies : (2) (mortalité et principal agent pathogène)
- 80% par candida => Souvent non albicans : glabrata ++ résistant aux antifongiques azolés
- Mortalité = 40 à 60%
Facteurs de risques de fongémie : (7)
- Patient agé, dénutris, en onco-hématologie (neutropénie) ou en réanimation
- Chirurgie digestive surtout sus-mésocolique
- Exposition aux anti-biotiques
- Tttt immonomodulateurs et immunosuppresseures
- Présence de cathéter
- Nutrition parentérale
- Epuration extra-rénale
Diagnostic de fongémie :
une seule hémoculture est suffisante pour poser le diagnostic
Bilan d’extension lors d’une fongémie : (4)
SYSTÉMATIQUE :
- Scanner corps antier injecté à la recherche de foyers de dissémination
- Fond d’oeil : recherche de nodules rétiniens blanchatres
- Echographie cardiaque transoesophagienne pour rechercher une endocardite
- Si cathéter: retrait sustématique et mise en culture
Bactéries à risque d’endocardite par ordre décroissant de fréquence : (3)
1) Staphylocoque aureus
2) Enterocoques Sp
3) Streptocoques Sp
CAT en cas de choc septique :
- ATB IV probabiliste (double, synergique, bactéricide) 3 à 5 jours
- Remplissage vasculaire
- Perfussion d’amine vasopressive : Noradrénaline en 1er intentino
- Eradication du foyer infectieux
- ATB IV documentée après identification de l’agent infectieux.
ATB probabiliste à mettre en place si fongémie avec état de choc ou neutropénie ou exposition aux azolés :
Echinocandine en 1er intention.
Résumé de prise en charge d’une bactériémie :
Figure 2 page 124 de poly d’anesthésie/réanimation
Durée de l’antibiothérapie en fonction de la bactériémie : (3)
- Si primaire = isolée : 15 jours
- Si associée : durée de ttt de l’infection principale
- Si ILC : 15 jours sauf staphylocoques à coagulase négative = 7 jours, et 21 jours si phlébite associée
Durée de l’antibiothérapue d’une fongémie :
15 jours après la dernière hémoculture positive.
L’hypotension n’est pas indispensable au diagnostic de choc septique chez l’enfant ?
Vrai
Signes cliniques de la bactériemie chez l’enfant :
- Triade : fièvren ou hypothermie, tachycardie et vasodilatation
- Altération de l’état mental : irritabilité ou manque d’intéraction
- Anomalie de perfusion avec allongement du temps de recoloration ou marbrure
- Dysfonction myocardique fréquente: distension jugulaire et hépatomégalie
Critères de gravité d’une bactériémie chez l’enfant :
Elévation de la lactatémie
Germes souvent en cause dans la bactériémie chez l’enfant par ordre décroissant de fréquence : (4)
1) Staphylocoque
2) Streptocoque
3) Pseudomonas aeruginosa
4) Méningocoque
Germes souvent en cause dans la bactériémie chez le nourisson par ordre décroissant de fréquence : (4)
1) Pneumocoque
2) Streptocoque
3) Méningocoque
4) Echerichia coli
