148 : Meningites bacteriennes Flashcards
Taux de mortalité et taux de séquelles associés aux méningites à pneumocoque malgré PEC adaptée
Mortalité : 10%
Séquelles : 30%
Bactérie le plus souvent en cause à chaque tranche d’âge
Avant 2 mois : #1 Streptocoque du groupe B #2 Escherichia Coli
Entre 2 et 12 mois : Streptococcus pneumoniae (60% des cas)
=> Méningite à pneumocoque
Apres 1 an : Neisseria meningitidis (60% des cas)
=> Méningite a meningocoque de type B (2/3 des cas) > C (1/3 des cas) > W135 et Y
Profil de Résistance des pneumocoques
10% des pneumocoques présentent une réduction de la sensibilité aux betalactamines
=> Toujours réaliser une détermination des CMI pour la pénicilline, l’amoxicilline et les C3G (cefotaxime et ceftriaxone)
Bactéries en cause dans les méningites et contexte le plus souvent associé (9)
- S. pneumoniae (2-12 mois)
- N. meningitidis (majoritaire à tout âge apres 1 an)
- Streptocoque du groupe B ou S. pyogènes (surtout avant 2 mois)
- E.Coli
- Salmonelles (enfant drepanocytaires surtout)
- Staphylocoque à coagulase negative (infections nosocomiales)
- BGN (infections nosocomiales)
- Germes opportunistes (immunodeprimés)
- Haemophilus influenzae b (quasi plus en France depuis la généralisation de la vaccination)
- BK (méningite infectieuse non purulente chez enfants immigrés ou immunodeprimés)
- Listeria (méningite infectieuse non purulente, exceptionnel)
Citer les 2 modes de pénétration des bactéries vers le LCR. Lequel est le plus fréquent ?
1) Voie hematogene (quasi exclusivement +++)
2) Pénétration par continuité via une brèche méningée (exceptionnel)
Physiopathologie de l’envahissement des espaces méningés et du LCR via voie hematogene
1) Colonisation bactérienne
- Muqueuses nasopharyngees (pneumocoque, meningocoque)
- Muqueuses digestives (Strepto Gpe B, E.Coli)
2) Bactériémie élevée et prolongée
3) Franchissement de la barrière hematomeningee
4) Multiplication bactérienne lente dans le LCR sans réponse bactericide naturelle intrinsèque (pas d’activité propre anti bactérienne au sein du LCR)
5) Production de cytokines (TNF Alpha et IL 1 et 6) par les cellules a activité macrophagique
6) Augmentation de la perméabilité de la BHE :
- Afflux de PNN et inflammation méningée
- Œdème cérébral et réduction des flux vasculaires cerebraux
=> Ischémie et séquelles neurologiques
V/F : Toujours évoquer une méningite chez un nourrisson fébrile, g——- et h———.
Febrile geignard et hypotonique
Données cliniques faisant suspecter le Dg de méningite chez le nourrisson (points d’appel x4, signes neuro x3, signes évoquant une IPS x5)
Points d’appel :
- Fièvre élevée
- Refus du biberon, vomissements
- Convulsions, mêmes brèves ou apparemment isolées
- Infection associée : OMA purulente, Foyer pulmonaire
Signes neurologiques à rechercher : - Bombement de la fontanelle antérieure - Hypotonie de la nuque (!) OU Raideur anormale à la mobilisation du rachis, rejet de la tête en arrière - Signes neurologiques de localisation
Signes évoquant d’emblée une infection potentiellement sévère :
- Teint pale ou gris
- Caractère geignard
- Somnolence
- Cris ou pleurs inhabituels à la mobilisation
- Hyper irritabilité ou inconsolabilité
Données cliniques faisant suspecter le Dg de méningite chez le grand enfant (points d’appel x3, signes neuro x3)
Points d’appel :
- Fièvre a début le plus souvent brutal
- Contexte d’infection des VAS ou de Sd grippal récent
- Syndrome méningé = céphalées, cervicalgies, photophobie, vomissements et/ou refus alimentaire
Signes neuro à rechercher :
- Raideur de nuque
- Signe de Kernig
- Signes neurologiques de localisation
Définition du signe de Kernig
Test : Flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension
Positif si : Entraîne une flexion invincible des jambes sur les cuisses
V/F : Devant toute suspicion de méningite quelque soit sa gravité une PL est à réaliser en urgence.
FAUX
La PL est CI est cas de signes de sepsis sévère, l’urgence est d’abord le remplissage.
Signes de gravité à rechercher (5 + 1 + 3) et complications associées
SDG hémodynamiques :
Tachycardie, TRC >3sec, Marbrures, Extrémités froides, Anurie
=> Sepsis severe
SDG cutanés :
Purpura rapidement extensif et nécrotique
=> Purpura fulminans
SDG neurologiques :
Troubles de conscience, coma, convulsions
=> HTIC, abcès ou empyeme cérébral
PEC urgente du sepsis sévère (2)
- Remplissage vasculaire
- CI à la réalisation d’une PL
PEC urgente du Purpura fulminans (2)
- Immédiatement : C3G IV ou IM
- Transfert en réanimation
PEC urgente de toute suspicion d’HTIC, d’abcès ou d’empyeme sous dural (2)
- Transfert en neurochirurgie
- Imagerie cérébrale préalable avant toute PL
PEC urgente en cas de signes évocateurs d’engagement cérébral (4)
- Hémocultures
- Injection de C3G
- TDM cérébrale
- Différer la PL
Bilan paraclinique systématique en cas de suspicion de méningite (2)
- PL pour examen du LCR (sauf CI)
- Hémocultures
Indications au bilan d’hemostase avant une PL (2)
- Purpura extensif
- Saignement extériorisé (muqueuses +++)
Norme définissant un nombre d’éléments dans le LCR anormalement élevé
Nb de cellules > 10/mm3
Liquide trouble à partir de 200 éléments /mm3
Norme définissant la proteinorachie
Taux de protéines > 0.4 g/L dans le LCR
Norme définissant une hypoglycorachie
N’existe pas en tant que telle, nécessite le dosage de la glycémie en parallèle puis interprétation du ratio :
Rapport glucose LCR/sang <40% de la glycémie
=> De mauvais pronostic
Seuil minimum permettant la visualisation de germes en coloration de Gram
Inoculum >10^5 bactéries /mL
Description de l’aspect microbiologique permettant l’identification à l’examen direct de :
- S. pneumoniae
- N. meningitidis
- H. Influenzae
Cocci Gram positif en diplocoque = S. pneumoniae
Diplocoque Gram négatif = N. meningitidis
BGN polymorphe = H. Influenzae
V/F : En cas de suspicion de méningite, une hémoculture revenant fortement positive pour N. meningitidis suffit à poser le diagnostic.
FAUX
L’hemoc est systématique et permet fréquemment d’isoler la bactérie causale mais elle ne se substitue pas à l’examen du LCR, seul examen permettant de poser le Dg de méningite.
Examens indiqués pour identification de la bactérie causale en cas de forte suspicion de méningite mais examen direct du LCR négatif
- Test immunochromatographique Binax (excellente sensibilité pour pour S. pneumoniae)
- PCR pneumocoque ou meningocoque dans le LCR
- PCR meningocoque serique (seulement si <18h depuis le début du TTT)
- Biopsie cutanée sur lésion nécrotique (++++ si CI à la PL !)
Signes d’engagement cérébral à rechercher (5)
- Mydriase unilatérale
- Hoquet
- Mouvements d’enroulement
- Troubles ventilatoires
- Instabilité hemodynamique
Signes de localisation neurologique (5)
- Paralysies oculomotrices
- Paralysie faciale
- Paralysie des membres
- Ataxie
- Troubles sensitifs
Indications à la réalisation d’une imagerie cérébrale (idéalement IRM) avant PL (4)
- Signes d’engagement cérébral : Mydriase unilatérale, Hoquet, Mouvements d’enroulement, Troubles ventilatoires, Instabilité hemodynamique
- Troubles de vigilance sévères avec GS <11
- Crises épileptiques récentes ou en cours (toujours apres 5 ans, seulement si hemicorporelles avant)
- Signes de localisation neurologique : Paralysies oculomotrices, Paralysie faciale, Paralysie des membres, Ataxie, Troubles sensitifs
Critères d’admission en réanimation médicale (6)
- Purpura extensif
- Instabilité hémodynamique
- Score de Glasgow < ou = à 8
- Signes neurologiques focaux
- Signes de souffrance du tronc cérébral
- État de mal convulsif
V/F : Face a une suspicion de méningite, tout transfert vers un autre centre hospitalier est proscrit.
FAUX
Possible si nécessaire, Mais le transfert doit obligatoirement être médicalisé.
Objectifs thérapeutiques majeurs et urgents face à un Dg de méningite (2)
- Obtenir rapidement un effet bactéricide dans le LCR
- Lutter contre l’inflammation méningée et l’oedeme cérébral pour éviter les séquelles
=> ATBtherapie IV rapide des la PL, ou avant si CI ou à différer
Antibiotiques de référence pour le traitement des méningites (général)
C3G injectable (Cefotaxime ou ceftriaxone) en monotherapie à dose méningée
(L’ajout de vancomycine ou la majoration des doses n’est plus indiquée en 1ère intention)
Suspicion de méningite chez un enfant de <1 an présentant une OMA purulente : Quelle est l’antibiotherapie à prescrire en 1ère intention ? (Antibiotique, posologie, durée)
Si le Dg de méningite à pneumocoque est :
- Suspecté (age <1 an, OMAP)
- Confirmé (Cocci Gram + à l’examen direct du LCR, Binax Now S. pneumoniae +)
=> Monotherapie IV à doses méningées renforcées = cefotaxime 300mg/kg/j en 4 injections
Durée : 10-15 jours
Diplocoques Gram négatif à l’examen direct du LCR : Quelle est l’antibiotherapie à prescrire en 1ère intention ? (Antibiotique, posologie, durée)
Si le Dg de méningite à meningocoque est :
- Suspecté (age >1 an, contage, purpura)
- Confirmé (Diplocoques Gram - à l’examen direct du LCR)
=> Monotherapie IV à doses méningées classiques = cefotaxime 200mg/kg/j en 4 injections (ou ceftriaxone 100mg/kg/j)
Durée : 4-7 jours
Suspicion de méningite a H.influenzae b : Quelle est l’antibiotherapie à prescrire en 1ère intention ? (Antibiotique, posologie, durée)
Si le Dg de méningite à H. Influenzae b est suspecté (Bacilles Gram - à l’examen direct du LCR)
=> Monotherapie IV à doses méningées classiques = cefotaxime 200mg/kg/j en 4 injections (ou ceftriaxone 100mg/kg/j)
Durée : 7 jours
Indications à l’adjonction de dexamethasone IV (2)
Seulement si Dg de méningite à H influenzae b ou à pneumocoque suspectés ou confirmés
=> Dexamethasone IV 0.15 mg/kg/6h simultanément à l’ATBtherapie ou au plus tard dans l’heure suivant sa mise en route
Objectifs du traitement antalgique systématiquement associé (2)
- Lutter contre les douleurs
- Éviter l’augmentation de pression intracrânienne induite par l’agitation du patient
Indications à l’adjonction d’anticonvulsivant (2)
Seulement pour le traitement d’une crise convulsive et la prévention de ses récidives
JAMAIS en prévention primaire !
Indications à la réalisation d’une imagerie cérébrale de contrôle (2)
Seulement si :
- Evolution clinique défavorable à H48-72 (rechercher un abcès)
- Méningite à germe inhabituel
Indications à la réalisation d’un examen du LCR de contrôle (3)
Inutile en cas d’évolution clinique rapidement favorable
Seulement si :
- Évolution clinique défavorable à H48-72 (apres réalisation d’une imagerie cérébrale)
- Méningite a pneumocoque avec CMI élevée aux C3G (apres 48h d’antibiotherapie)
- Méningite a germe inhabituel
=> Doser la C3G dans le LCR
Critères définissant une évolution clinique défavorable (3)
Persistance au delà de 48-72h d’antibiotherapie de :
- Fièvre >38.5ºC
- Troubles de conscience
- Céphalées importantes
Symptômes à surveiller en phase aiguë et complications à craindre associées (malgré antibiothérapie bien conduite)
- Coma
- Convulsions, etat de mal convulsif
- Paralysies
- Atteinte des paires crâniennes (notamment III et VI)
- Troubles neurovégétatifs : Vasomoteurs, hypo ou hypertension, tachycardie, irrégularités respiratoires
=> Craindre l’engagement cérébral - Augmentation du PC
- Apparition de crises convulsives
- Anomalies durables de l’examen neurologique
- Modification de la vision
=> Craindre l’empyeme cérébral, un hématome sous dural, un AVC, une hydrocéphalie - Prise de poids
- Hyponatremie
=> Craindre un SIADH
V/F : La méningite à meningocoque est la 1ère cause de surdité acquise chez le nourrisson.
FAUX
C’est la méningite à pneumocoque
Complications à long terme à évaluer au cours du suivi (4)
- Surdité acquise
- Retard de développement psychomoteur et Séquelles motrices associées
- Hydrocéphalie
- Comitialité
Modalités de dépistage d’une acquisition de surdité post méningite (2 examens + fréquence de dépistage)
- Audiometrie comportementale et PEA
- Audiogramme conventionnel des que l’âge le permet
À J15 de l’épisode aigu
Puis tous les 3 mois pendant 1 an
PEC en cas de découverte d’hypoacousie précoce (3 examens + moyen thérapeutique)
- Consultation ORL
- TDM des rochers
- IRM labyrinthique
=> Mise en place d’implants cochléaires si ossification intracochleaire
V/F : Une forte réaction cellulaire, l’hypoglycorachie et l’hyperproteinorachie sont des facteurs de mauvais pronostic à long terme.
FAUX
Faible réaction cellulaire + hypoglycorachie + hyperproteinorachie
Quel terrain particulier peut-on évoquer dans les suites d’une infection sévère et invasive à germe encapsulé (comme une méningite à pneumocoque, meningocoque ou Hib) ?
Déficit immunitaire à rechercher si autres arguments en faveur
Que rechercher systématiquement en cas de méningite bactérienne récidivante ?
Brèche méningée
Mesures préventives à mettre en place en cas de Dg de méningite à meningocoque (4)
- Isolement en milieu hospitalier de type “gouttelettes”
- Antibioprophylaxie des sujets contacts (<1m pendant >1h ou bouche à bouche) par Rifampicine PO pendant 2 jours à instaurer dans les 24-48h du Dg
- Discuter l’intérêt d’une vaccination prophylactique en fonction du serogroupe du meningocoque isolé (seulement pour les cas isolés de souches couvertes par les vaccins anti A/C/Y/W135 ou les cas groupés de méningites à meningo B)
- Déclaration obligatoire en urgence auprès du responsable de veille sanitaire de l’ARS
Remarque : Les mesures de prophylaxie n’ont plus d’utilité si cas contact identifié 10 jours après son exposition
Mesures préventives à mettre en place en cas de Dg de méningite à pneumocoque
AUCUNE :
- Pas d’isolement recommandé
- Aucune mesure prophylactique pour les sujets contacts
- Pas de déclaration obligatoire
Seulement rattraper le calendrier vaccinal du sujet malade et son entourage si non faits, et sans délai particulier
V/F : Un purpura fulminans est le plus souvent lié à un choc infectieux à meningococcemie sans méningite associée.
VRAI
Ne pas confondre ces 2 formes d’infections invasives à meningocoque !
V/F : La méningite à pneumocoque est une pathologie infectieuse à déclaration obligatoire.
FAUX
Seulement la méningite à meningocoque
