05 Ereignisentstehung - Modelle und Theorien Flashcards
Was ist ein Modell?
- Vereinfachte Darstellung eines Systems oder Phänomens zur Erklärung komplexer Prozesse.
- Dient zur Visualisierung
- konkret und mathematisch (z. B. Klima- oder ökonomische Modelle).
- basierend auf Annahmen
Was ist eine Theorie?
- Umfassende Erklärung eines Phänomens
- basierend auf Beobachtungen und experimentellen Ergebnissen.
- verschieden anwendbar
- Beantwortet das „Warum“ und „Wie“ hinter Ereignissen.
Was sind die 3 Typen der Ereignisentstehungsmodelle?
- Simpel-lineare Modelle: Eine Maschine war kaputt (Kette)
- Komplex-lineare Modelle: eine Maschine hatte eine Störung und der Arbeiter war müde (mehrere Faktoren)
- Nicht-lineare Modelle: Gesamtes System war schlecht. Schlechte Wartung, schlechte Kommunikation, Arbeiter war müde aufgrund von Überstunden (Interaktion von verschd. Elementen innerhalb eines System)
Wie unterscheiden sich die Modelle?
- Annahmen zur Fehlerentstehung: Wie entsteht der Fehler? Einfach oder komplex?
- Konsequenzen für die Unfallprävention: Wie kann man eingreifen?
- Konzeption von Gefahren: Wie versteht man Risiken?
Was ist das Heinrich Ratio (Eisbergmodell)
- 1 Schwerer Unfall (obere Hälfte des Eisbergs)
- 29 Leichte Verletzungen (obere Hälfte des Eisbergs)
- 30 Beinahe Unfälle (untere Hälfte des Eisbergs)
- 600 Unsichere Handlungen ohne Konsequenzen (untere Hälfte des Eisbergs)
Wenn die 600 unsichere Handlungen vermieden werden können, reduzieren sich auch die schweren Vorfälle. Unternehmen sollte also bereits bei unsicheren Handlungen analysieren
Was ist ein Beispiel für das Heinrich Ratio?
In einer Fabrik rutscht ein Mitarbeiter auf einem nassen Boden aus:
- Unsichere Handlung: Der Boden wurde nicht sofort gereinigt.
- Beinahe-Unfall: Der Mitarbeiter fängt sich, fällt aber nicht.
- Leichte Verletzung: Er fällt hin und schlägt sich das Knie auf.
- Schwerer Unfall: Der Mitarbeiter fällt und verletzt sich so schwer, dass er langfristig ausfällt.
Wie erreicht man nachhaltige Sicherheit?
Indem man Beinahe-Unfälle und unsichere Handlungen analysiert
Was ist das Domino-Modell?
- Grundannahme: Unfälle = Störungen in einem sonst fehlerfreien System
- Analyse: Ursache kann durch Rückwärtssuche gefunden werden (Ereigniskette)
- Ziel: Sicherheit erhöhen durch Unterbrechung der Kette (Domino entfernen und Abstand vergrössern)
Was für Kritik gibt es an das Domino-Modell?
- Es Erfasst keine komplexen Wechselwirkungen
- Keine Quantifizierung des Risikos
- Es betrachtet nur eine Ursache (linear)
Was ist die “Root Cause” (Lineare Ereignisentstehung)?
- Fundamentale Ursache (Grundursache) eines Ereignisses, die das Problem auslöst.
- Wenn behoben, verhindert sie das erneute Auftreten des Problems.
Was sind Probleme der Root Cause?
- Wann soll die Analyse aufhören?
- Die stop rule könnte zu früh angewendet werden
- 5 Why Technik Bsp.: Warum ist die Maschine kaputt? → Wartung wurde nicht durchgeführt.
Warum wurde die Wartung nicht durchgeführt? → Kein Personal verfügbar.
Warum kein Personal? → Budgetkürzungen.
Was ist das Swiss-Cheese-Modell?
Ein komplex-lineares Modell zur Fehlerentstehung. Es erklärt, wie Fehler in Systemen trotz vorhandener Sicherheitsbarrieren auftreten können. Ziel ist es die Sicherheit zu erhöhen, indem Löcher im Käse gestopft werden
Je mehr Käsescheiben, desto mehr Sicherheit. Zu viele Scheiben reduziert jedoch die Flexibilität
Was sind aktive Fehler?
- Entstehen an der „vordersten Front“ (z. B. Bedienpersonal)
- Auswirkungen sind sofort spürbar
- Häufig im Fokus der Medien
- Beispiel: Falscher Knopfdruck eines Bedieners
Was sind latente Fehler?
- Versteckte systemische Schwächen
- Werden erst sichtbar, wenn sie mit anderen Faktoren kombiniert werden
- Verursacht von Personen, die indirekt beteiligt sind (z. B. Manager, Konstrukteure)
- Beispiel: Schwachstelle im Design oder unzureichende Wartung
Was sind die Grundannahmen der linearen Modelle?
- Systeme können in Teile zerlegt werden (z. B. Materialzufuhr, Verarbeitung).
- Jedes Teil funktioniert bi-modal (entweder richtig oder falsch).
- Ausfallwahrscheinlichkeiten werden einzeln analysiert (z. B. Wartungsdaten).
- Ereignisse folgen einer festen Reihenfolge.
- Probleme werden linear und unabhängig betrachtet.
- Externe Faktoren (z. B. Stress) spielen kaum eine Rolle.
Was sind die 3 Ereignisentstehungstheorien?
- Pure Chance Hypothesis
- Unfallanfälligkeitstheorie
- Fehlerhafte Informationsverarbeitung in Organisationen
Was ist die Pure Chance Hypothesis?
- Gleiche Wahrscheinlichkeit für alle: Ein Arbeiter in einer Fabrik hat die gleiche Unfallwahrscheinlichkeit wie ein Fußgänger auf der Straße.
- Keine Muster in Ereignissen: Ein herunterfallender Ziegelstein trifft jemanden zufällig, ohne dass Faktoren wie Standort oder Verhalten eine Rolle spielen.
- Unfall als Tat Gottes: Ein Blitzschlag wird als „unvermeidbares Schicksal“ angesehen.
Was ist die Unfallanfälligkeitstheorie?
- Bestimmte Individuen neigen eher zu Unfällen
- Unfallneigung als angeborenes Persönlichkeitsmerkmal: Jemand, der leicht abgelenkt ist, hat möglicherweise ein höheres Unfallrisiko im Straßenverkehr oder am Arbeitsplatz.
- Unfallneigung über verschiedene Lebensbereiche hinweg: Ein risikofreudiger Autofahrer neigt möglicherweise auch bei Extremsportarten zu gefährlichem Verhalten.
Gibt es wirklich Leute, die unfallanfälliger sind?
Ja, aber man kann nicht sagen, dass es ein angeborenes Merkmal ist
Was ist die Fehlerhafte Informationsverarbeitung in Organisation?
- Schwere Unfälle erscheinen oft als unvorhersehbar
- ABER es gibt immer bereits Anzeichen, welche durch fehlerhafte Kommunikation/Sicherheit nicht ernst genommen werden. Diese Hinweise deuten daraufhin aber werden übersehen/ignoriert
Wie ist Theorie der Organisationalen Unfälle? (Dreieck)
Stumpfes Ende: Ein Unternehmen spart bei der Wartung von Maschinen, was die Sicherheitsstandards senkt
1. Moralische soziale Normen
2. Regierung
3. Aufsichtsbehörden
4. Firma
5. Management
6. Arbeitsbedingungen
7. Unsichere Handlung
Scharfes Ende: Ein Arbeiter ignoriert Sicherheitsprotokolle und verursacht einen Unfall
Was beinhaltet den Human Factor Bereich Individuum?
Stärken und Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung:
- selektive Aufmerksamkeit
- unpassende Filterung von Informationen
- Sinnestäuschung (optische Täuschungen)
- falsche Erwartungen
- kognitive Täuschungen
- fehlerhafte Schlussfolgerungen
Was beinhaltet den Human Factor Bereich Gruppe?
Soziale Normen, wenn Personen den wahrgenommenen Erwartungen anderer entsprechen wollen:
- häufig ungeschriebene Regeln
- automatische Gedanken: Wenn ich mich so verhalte, wie ich denke, dass es von mir erwartet wird, dann ist das gut für mich
Was beinhaltet den Human Factor Bereich Organisation?
Arbeitsplanung und Aufgabengestaltung:
- unangemessene Zeitvorgaben für Arbeitsaufgaben
- sich widersprechende Aufgaben
- Aufgaben, die nicht an Qualifikationen angepasst sind (Über- oder Unterforderung
- Nicht eindeutig formulierte Aufgaben
