04 Ebenen der Handlungskontrolle und Fehler Flashcards
Was ist Handlungskontrolle?
Handlungskontrolle meint die Fähigkeit eines Individuums, sein Verhalten und Handeln zielgerichtet zu steuern und zu regulieren
Was umfasst Handlungskontrolle?
- Planung
- Initiierung
- Ausführung
- Überwachung
- Korrektur
von Handlungen
Was sind die 3 Ebenen der Handlungskontrolle?
- Sensomotorische Fertigkeiten: z.B. Autofahren (automatisch)
- Regelbasiertes Verhalten: z.B. bei roter Ampel stehen bleiben (erfordert Bewusstsein)
- Wissensbasiertes Verhalten: z.B. in eine fremde Stadt fahren (erfordert volle Aufmerksamkeit)
Was sind sensomotorische Fertigkeiten?
- skill based
- Verhaltensweisen sind erlernt, stark automatisiert, nicht bewusst
- Verhaltensweisen werden angestossen durch Signale aus der Umwelt
- Verhaltensweisen erfordern keine willentliche Kontrolle oder Aufmerksamkeit
Was ist regelbasiertes Verhalten?
- rule based
- Verhaltensweise sind in vertrauten Situationen und durch gespeicherte Wenn-Dann-Regeln
- Regeln sind gelernt durch Erfahrung und aus Instruktionen abgeleitet
Was ist wissensbasiertes Verhalten?
- knowledge based
- Situation ist unbekannt
- Regeln stehen nicht zur Verfügung
- Informationen müssen interpretiert werden (Identifikation, Ziele und Wissen nutzen)
- kognitiv anspruchsvoll
Was ist das Generic Error Modeling System (GEMS)?
Ein Modell zur Beschreibung und Erklärung von menschlichen Fehlern, basierend auf den drei Ebenen der Handlungskontrolle. Massnahmen sollten ergriffen werden.
In welche 2 Kategorien werden Fehler unterteilt?
- beabsichtigte Handlungen
- unbeabsichtigte Handlungen
Was sind die Basis-Fehlertypen?
Unbeabsichtigte Handlungen
- Schnitzer (slips)
- Patzer (lapses)
Beabsichtigte Handlungen
- Fehler (mistake)
- Verstösse (violations)
Was ist ein Schnitzer?
Ein Ausführungsfehler
- Störungen
- Unterlassung
- Vertauschung
- Fehlbedienungen
Wann passieren mehr Fehler? Bei gutem oder schlechtem Wetter?
Bei gutem Wetter. Bsp.: Piloten konzentrieren sich viel mehr wenn das Wetter schlecht ist und sie in einem komplizierten Flughafen landen müssen im Gegensatz wenn sie bei gutem Wetter in einem einfachen Flughafen landen müssen
Was ist ein Patzer?
Ein Verarbeitungsfehler
- Unterlassungen
- Vergessen von Absichten
- Verlust Stand der Dinge (in den Keller gehen und vergessen was man wollte)
Was ist ein Fehler?
Ein Planungsfehler
- Regel-basiert
- Wissens-basiert (fehlende/falsche Kenntnisse)
Was sind Verstösse?
Ein Regelverstoss
- Routine
- Optimierung
- Sabotage
Was ist die probabilistische Risikoanalyse?
Man versucht eine quantitative Risikobeurteilung zu machen
Was ist das Grundkonzept der probabilistische Risikoanalyse (PRA)?
- Was könnte schief gehen?
- Wie wahrscheinlich ist das?
- Welche Konsequenzen sind denkbar?
- We wahrscheinlich sind die Konsequenzen?
Wie ist das Vorgehens-Schema der PRA?
- Dekomposition in Einzelelemente oder Systemkomponenten
- Zuordnung von Ausfallwahrscheinlichkeiten
- Verknüpfung in Ereignisbäumen
- Kombination und Verrechnung zu Gesamtrisiko
Was ist der Ereignis-Baum?
- Mathematisches Systemmodell
- Erstellen einer Liste von möglichen Ereignissen, die zu einem Unfall führen könnten
Diese werden untersucht und solange verbessert, bis es unter Kontrolle ist
Was ist das Human Reliability Analysis HRA?
Menschliche Handlungsfähigkeit quantifizieren: P(FA) = Wahrscheinlichkeit Fehler
Bsp.: Wie wahrscheinlich ist es, dass ein Lokführer ein Signal überfährt?
Welche Methoden zur Ermittlung der Wahrscheinlichkeit gibt es?
- Analyse der Augabenstruktur und Messung der Leistungen
- Messung der Zeitabhängigkeit
- Experteneinschätzung
Welche HRA-Methoden gehören zur ersten Generation?
- Technique for Human Error Rate Prediction (THERP)
- Accident Sequence Evaluation Program (ASEP)
- Success Likelihood Index Methodology (SLIM)
Wie ist die HRA-Methode der ersten Generation gegliedert?
- Wahrnehmen des Ereignisses
- Entscheiden über das weitere Vorgehen
- Handeln
(Von Wahrnehmen kann man auch direkt zu Handeln gehen, ohne Entscheiden)
Wie ist die HRA-Methode der zweiten Generation gegliedert?
- Wahrnehmen
- Entscheiden
- Handeln
- Ziele (es fängt danach wieder bei Wahrnehmen an)
Was sind die Probleme der Quantifizierung menschlicher Handlungszuverlässigkeit?
- Komplexität und Variabilität des menschlichen Verhaltens
- Komplexität der Fehlerarten
- Veränderungen über die Zeit
- Kontextabhängigkeit
- Unsicherheit in der Modellierung
- Fehlende Berücksichtigung psychosozialer Faktoren
