zwangerschap bij voorafbestaande maternale ziekte Flashcards
voorkomen: hartziekten en zwangerschap
1-2% van zwangeren heeft hartproblemen:
- 33% congenitale hartaandoeningen (treft 0.8% van alle levendgeboortes)
- 66% verworven hartaandoeningen:
> reumatisch hartlijden
> CAD zal toenemen met maternale lft, obesitas
> cardiomyopathie
Behandeling verbeterde drastisch over laatste decennia –> bereiken reproductieve leeftijd
hartziekten en zwangerschap geassocieerd met:
- maternale mortaliteit en morbiditeit
- hogere incidenties van foetale en neonatale adverse events
maternal mortality and cardiac risk:
< 1%
mitral/ aortic stenosis, NYHA klasse I en II
geïsoleerd ASD of VSD, al dan niet gecorrigeerd (=links-rechts shunt)
aortic/mitral regurgitatie
pulmonary/tricuspid kleplijden
gecorrigeerde tetralogie van Fallot met normale pulmonaalklep en RV functie
gecorrigeerde CoAo met nl diameter van de proxiame Ao
Biologische kunstklep
maternal mortality and cardiac risk:
5-15%
niet-gecorrigeerde tetralogie van Fallot (ernstige PI en RV dysfunctie) niet gecorrigeerde cyanotische defecten systemische rechter ventrikel (transpositie van grote vaten) Fontan-goed functionerend Marfan syndroom met nl aorta mechanische kunstklep ernstige MS AS met NYHA klasse III, IV eerder MI
maternal mortality risk and cardiac disease:
25-50%
absolute contraindicatie voor zws!!
pulmonaal hypertensie - primair of secundair (Eisenmenger)
Coarctatio aorta (niet gecorrigeerd), met dilatatie van proximale aorta
Marfan syndroom met Ao-wortel > 45 mm
univentriculair hart met slechte systolische functie (met of zonder Fontan)
peripartum cardiomyopathie
LVEF < 30%
wat Eisenmenger’s syndroom
Pulmonale HT secundair aan een links-rechts shunt van een VSD, ASD of PDA, wat leidt tot omgekeerde shunt (Re–>Li) met ernstige cyanose.
pulmonale HT = mean pulmonary artery pressure > 25
effecten zws op Eisenmenger’s syndroom
zws = toename in bloedvolume en afname in systemisch vasculaire druk –> RVfalen met afname in cardiac output & R-L shunt neemt toe
gevolgen zws op Eisenmenger’s syndroom
Maternele mortaliteit 30% (ongecompliceerde partus) - 70% (grote vochtshifts/sectio)
foetaal verlies > 40%
IUGR (30%), preterme labor, perinatale mortaliteit (28%)
TOP ook 5-10% maternale mortaliteit
voorzorgsmaatregelen indien continuatie van de zwangerschap bij Eisenmenger’s syndroom
beperk de activiteiten
anticoagulatie
vroege hospitalisatie
zuurstoftherapie
wat is Marfan
bindweefselaandoening met aantasting van skelet, oog - en cardiovasculair stelsel (mitraalklepprolaps en dilatatie van aortawortel)
zwangerschap is gevaarlijk (ao-dissectie bij ao > 40 mm)
autosomaal dominant –> 50% kans dat de baby ook Marfan heeft
voorzorgsmaatregelen bij marfan
vermijd HT > BB verminderen snelheid van Ao dilatatie en complicaties
echocardiografische opvolging tijdens zws en tot zes maanden postpartum
modus partus: sectio als Ao > 40 mm
aortadissectie wie
50% vd vrouwen < 40 jr heeft ziekte van Marfan
ernstige HT
coarctatio aorta
andere bindweefselaandoeningen (zoals Ehler Danlos)
symptomen aortadissectie
thoracale pijn of interscapulaire pijn met eindorgaanischemie
acuut hartfalen
pericardtamponade
symptomen Coarctatio Aortae
geeft hypertensie voor vernauwing en hypotensie en soms dilatatie erna
geassocieerd met bicuspiede Ao klep bij 85% en cerebrale aneurysmata
risico bij zws en coarctatio aortae
- toename van HT
- new onset HF
- aortadissectie en ruptuur
kans op CoAo bij kinderen met maternale CoAo
2%
beleid CoAo
beperken van fysieke activiteiten
bloeddrukcontrole (beta blokker 1st keuze)
moet BD thv het been meten om idee van uteriene druk te kennen
Bij partus: CSE en vaginale kusntverlossing (Valsalva beperken)
wat cardiomyopathie
hartspierdysfunctie, 2 vormen: hypertroof en gedilateerd
wat: hypertrofische (obstructief of niet-obstructief) CMP
= autosomaal dominant
= diastolische dysfunctie LV –> behoud LV preload door adequate veneuze retour en traag hartritme –> vermijd hyopvolemie, vasodilatatie en tachycardie
presenteert met sudden death, congestief hartfalen of aritmie
hypertrofische (obstructief of niet-obstructief) CMP en zws
1ste trim: daling in perifere weerstand is schadelijk, terwijl toename in circulerend volume gunstig is. Het evenwicht tussen die 2 bepaalt de conditie van de pt.
later in zws: aortacavale compressie veroorzaakt verminderde veneuze return –> verminderde cardiac output
bevalling: TC (pijn, inspanning, stress) –> detoriatie van hartfunctie
BB verder zetten in zws
wat gedilateerde CMP
(zws, infectie, neuromusculair, immunologisch, hematologisch, toxisch (chemo/alcohol))
incidentie peripartum CMP
1/1500 tot 4000 levendgeboortes
timing peripartum CMP
1 maand voor partus tot 5 maanden postpartum
RF: oudere maternale lft, grotere pariteit, zwarte ras, meerlingzwangerschap, HT
extra uitlokkende fct voor decompensatie voor peripartum CMP
beta-agonist als tocolyse, steroiden voor longmaturatie, vochtbolus of synto-infuus
kliniek peripartum CMP
congestief HF, aritmie, embolie (25-40%), ischemisch CVA (5%)
behandeling peripartum CMP
- zoutrestrictie, overvulling vermijden
- diuretica (om longoedeem te behandelen)
- vasodilatatie (nitraten, hydralazine, amlodipine) om afterload te verminderen bij ventrikeldysfunctie
- thrombose risico (25-40%)!! Therapeutisch anticoaguleren
- postpartaal ACE-I
prognose peripartum cardiomyopathie
50-60% herstelt binnen de 6 md
recidief risico in volgende zws is 85% met maternale mortaliteit van 20%
prenatale opvolging hartziekten
multidisciplinaire begeleiding
TOP bespreken bij zws < 12 weken en ernstig maternaal mortaliteitsrisico
inspanningen beperken
steunkousen
maximaal vermijden van compromitterende fct:
- rigoureuze behandeling bij elke infectie
- vermijden van anemie
- tandverzorging (!endocardtitis profylaxis)
- kunstkleppen; anticoagulatie (!coumarines –> heparine + asaflow)
- opsporen en behandelen van hypertensie, aritmie, hyperthyroidie
foetaal: extra aandacht voor groei, vroeggeboorte en congenitale afwijkingen
prenatale opvolging hartziekten
vroege detectie van tekenen van hartdecompensatie: klinisch, echo, biochemisch
periode van grootste risico op cardiav events:
- 24-28 weken
- delivery
- onmiddelijk postpartum
klachten die kunnen wijzen op HF:
- tekenen van aritmie: palpitaties, presyncope en syncope
- dyspnee, orthopnee, hemoptoe, nachtelijke dyspnee
- vermoeidheid, verminderd inspanningscapaciteit
- malleolair oedeem, hepatomegalie
- lage polsdruk
- thoracale pijn bij inspanning of emotie
- cyanose
- verhoogde centraal veneuze druk (v jugularis)
- pathollogisch hartgeruizen
arbeid en bevalling bij hartziekten
zo gemakkelijk en stressloos mogelijk
vaginaal meestal mogelijk, keizersnede voor:
- aorta dissectie
- marfan syndroom met gedilateerde aortaboog
- hemodynamisch instabiliteit, in het bijzonder bij ernstige AS
- obstetrische indicaties
! positie: laterale lift of halfzittend, geen lithotomie
intensieve monitoring van moeder (!aritmieën) continue monitoring vd foetus
goede analgesie: epidurale (cave hypotensie)
tweede fase vd arbeid verkorten: assistentie dmv ventouse/forceps
derde fase:
- autotransfusie
- atonie
- hypotensie - tachydardie
- oxytocine (traag hypotensie)
- geen methergine (vasoconstrictie, hypertensie)
(endocarditis profylasxis overwegen)
bij anticoagulatie gebruik partus timen (CSE, bloedingscomplicaties)
postnataal hartziekten
eerste 24-78 uren: intensieve monitoring gezien de belangrijke volumeshiften
bespreking van anticonceptie
wat astma
reversibele luchtwegobstructie uitgelokt door:
- immunologische fct
- infectie
- emotie
prevalentie astma tijdens zws
0.1-2%, vnl atopische constitutie
invloed van zws op astma
- gemiddeld niet meer of heviger aanvallen door zws, behalve bij respiratoir falen (1/3 = 1/3 verbetering, 1/3 verslechtering van symptomen)
- ! cave stop medicatie
invloed van astma op zws
- IUGR bij permanent hypoxemische patiënten
- preterme geboorte(?)
- risico op het zelf ontwikkelen van astma 6-30% ifv de atopische constitutie van moeder/vader
begeleiding en behandeling van astma: preconceptioneel/prenataal:
optimaliseren van liefst lokale therapie:
- beta-2-agonisten (salbutamol, salmeterol, terbutaline)
- inhalatiesteroïden (beclometason, budesonide, fluticason)-
- (leukotrienreceptorantagonisten)
status asthmaticus: prompte IV-steroïdtherapie in intensieve setting
astma is geen reden voor electieve verlossing
begeleiding en behandeling astma: arbeid/ bevalling
- meestal gn problemen
- epidurale kan stress verminderen
- prostaglandine E2 = OK maar cave prostaglandine F2alfa (bronchospasme)
- oxytocine = OK maar cave ergometrine (dyspnee, geen absolute CI)
- zo chronische orale/IV steroidtherapie moet stressdosis worden toegediend
borstvoeding: geen probleem
wat: sarcoidose
granulomateuze ontstekingsreactie van het bindweefsel waarbij typische ophoping van cellen (granulomen) te zien zijn in verschillende organen (> 90% longaantasting, maar ook hart, huid, ogen en czs)
prevalentie sarcoïdose
< 1%
diagnose sarcoïdose
vaak via erythema nodosum presentatie
uitzonderlijk: longfibrose, hypoxemie, pulmonale HT en cor pulmonale
effect van zws op sarcoïdose
zws beïnvloedt het verloop van sarcoïdose niet
effect van sarcoïdose op zws
Bij beperkte ziekteactiviteit is er een normale zwsuitkomst ( longfibrose)
Granulomen zijn beschreven in de placenta, maar niet in de foetus
behandeling sarcoïdose
risico op hypercalcemie door extrarenale omzetting van vit D in actief vit D –> cave vitaminepreparaten die Vit D / calcium bevatten!
corticoïden (–> stress dosis bij bevalling)
tuberculose (mycobacterium tuberculosis complex)
! migratie - associatie met HIV
zws beïnvloedt noch pathogenese, noch het verloop van TBC
- geen systematische screening in zwangeren
presentatie tuberculose
- hoesten, hemoptoë, gewichtsverlies, nachtzweten, vermoeidheid
- TB bij zwangeren: 50% extrapulmonaire TB letsels (lymfeklieren, lever, milt, bot, caecum, czs, ogen)
effecten van TB op zwangerschap
- longTB adequaat behandeld heeft weinig impact
- laattijdige diagnose TB: respiratoir falen, vroeggeboorte, perinatale mortaliteit
- letsels in czs of abdomen –> IUGR
- uiterst zeldzaam congenitaal TB beschreven - transplacentair (milaire TBC en HIV)
- placentaire granulomen
diagnose en behandeling actieve TB
idem niet zwangere:
- 2 md: isoniazide + rifampicine + ethambutal + pyrzazinamide (pyrazinamide nt in 1st trim) + pyridoxine
- gevolgd door 7 md: isoniazide + rifampicine + pyridoxine
TB en neonaat
- isolatie baby bij open TB
- indien moeder < 3 md behandeld: kind isoniazide + pyridoxine + BCG (indien Mantoux negatief op 6-12 w en HIV negatief!)
- moeder > 3 md behandeld en neg sputumcultuur: kind behandelen met BCG vaccin
- borstvoeding: kan bij standaarbehandeling. Pyridoxine supplement aan kind indien moeder isoniazide krijgt
kyphoscoliose
bij ernstige vormen kan de longfunctie gecompromitterd zijn.
- hypoxemie en pulmonaal HT
- IUGR en vroeggeboorte
- meer rugpijnklachten tgv gewichtstoename
- bij pelvic tilt vaak nood aan sectio
- CSE niet altijd mogelijk
mucoviscidose aandoening
- autosomaal recessief (dragerschap bij 1/20) –> dragerschap vd partner testen
- nt functioneren van cystic fibrose transmembraan transport regulator
- multisysteemaandoening (exocrien slijmvormende klieren van): longen, pancreas, darm, galwegen, genitaliën en zweetklieren
maternale risico’s mucoviscidose
- pulmonale HT
- malabsorptie! Calorieinname in zws moet + 300 kcal/d
- (zwangerschaps)diabetes
- vaker nood aan ziekenhuisopname en AB dan buiten zws
- preconceptie FEV1 > 70% van de verwachte zijn = gunstig verloop FEV1 < 60%
foetale risico’s bij maternale mucoviscidose
- IUGR
- preterme partus
- genetisch risico
partus mucoviscidose
- CSE
- meestal vaginale partus
- vaak inductie verslechterende maternale respiratoire functie
- geassisteerde uitdrijving om meepersen te beperken
aandachtspunten mucoviscidose
supportieve therapie (pancreasenzymen, vetoplosbare vitaminenen –> Cit D, cave vit A teratogeen, FZ 4 mg)
beperktere lange termijn prognose
prevalentie: pneumonie en zwangerschap
1% gedurende zwangerschap
risico’s pneumonie en zwangerschap
koorts –> miskraam of preterme geboorte (bij falen van longfunctie –> hypoxie)
verwekkers pneumonie en zwangerschap
virussen: influenza, varicella
bct: streptococcenpneumonie, H influenza, mycoplasma pneumonie
snellere spreiding van mycotische infectie tijdens zws (immuungecompromitterden)
diagnose pneumonie en zwangerschap
RX thorax
behandeling pneumonie en zwangerschap
AB (cefalosporine, macroliden, amoxiclav)
aciclovir bij varicellapneumonie
amfotericine
anemie: definitie in zws
Hb < 11 g/dL (10.5 vanaf 2de trim) (hemodilutie)
MCV, MCH, MCHC blijven onveranderd
anemie is geassocieerd met
maternaal: meer bloedverlies bij partus, toegenomen risico op infecties, wondhelingsproblemen, kortere lactatie en verminderde melkproductie, meer babyblues, verminderde cognitieve performantie
foetaal: IUGR, toegenomen vroeggeboorte en foetale sterfte (bij Hb < 7 g/dL), gedragsafwijking (verminderde Bayley score)
HT op latere lft
vormen anemie tijdens zws
microcytair (MCV < 80 fL: ijzergebrek, thalassemie)
normocytair (MCV 80-100 fL: sikkelcelanemie) en
macrocytair (MCV > 100 fL: vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie)
wat anemie obv ijzertekort
meest frequente oorzaak tijdens zws:
- nood = 2.5-6.6 mg/d
- verhoogde intestinale absorptie, mobilisatie van ijzerreserves
–> ferritine ( < 12 µg/L), gedaald Fe, gedaald Hb, gedaald MCV
!! inflammatie
RF anemie obv ijzertekort
onevenwichtige voeding lage socio-economische klasse kort interpregnancy interval meerlingenzwangerschap bariatrie in VG
maternale risico’s anemie obv ijzertekort
- cfr anemie
- ! dysfunctie van weefselenzymes (spierfunctie, epitheliale functie, neurotransmissie)
- lange recuperatietijden van ijzerreserves (> 1 jaar), zo geen ijzersupplementen worden gegeven
foetale risico’s van maternale ferriprivie
actief transplacentair Fe-transport, vooral de laatste 4 weken van de zwangerschap
–> lagere foetale ijzerreserves bij foetussen van anemische moeders (cave andere normaalwaarden bij foetus)
behandeling anemie obv ijzertekort
R/ 60-80 mg Fe/dag –> obstipatie!
Bij Hb < 9 g/dL is IV ijzersubstitutie terugbetaald (injectafer, venofer)
preventie anemie obv ijertekort
evenwichtige voeding
profylactisch
ijzersupplementgebruik?
- -> in ontwikkelde landen geen invloed op:
- geboortegewicht
- zwangerschapsduur
- maternale en foetale morbiditeit
? toch verdedigbaar wegens niet hematologische nevenwerkingen (maternaal en foetaal van ijzertekort)
etiologie anemie obv foliumzuurtekort
inadequaat dieet (interfereren met inname) ernstige ziektetoestand gastro-intestinale stoornis (interfereren met opname) orale AB therapie vitamine-C tekort (verminderde opslagcapaciteit) leverziekte analgetica, slaapmiddelen (gebruik) AB multipariteit (toegenomen nood) meervoudige zws hemolytische aandoening resusincompatibiliteit infecties
anemie obv foliumzuurtekort en transport
- FZ (dihydrofolaat –> tetrahydrofolaat) is essentieel voor celgroei en celdeling
- actieve weefsels (beenmerg, epithelen) zeer gevoelig aan deficiënties
- toegenomen FZnood tijdens de zwangerschap:
- uterus
- foetus
- placenta
- RBC-volume
- actief transplacentair transport: foetale risico’s:
- risico op megaloblastische anemie, vnl bij preterme geboorte
- associatie met NBD, (schizisproblematiek)
diagnose anemie obv FZtekort
- moeilijk; FZbepaling zijn weinig zinvol
- vergroot MCV (zo geen samengaand Fe-tekort)
behandeling anemie obv FZ tekort
- orale substitutie (FZ)
- parentherale therapie bij ernstige deficiëntie
preventie anemie obv FZtekort
- profylactisch FZ 400 µg/d en ijzer
- hoog risico: (1-) 4 mg/d=
- NBD bij 1ste of 2de graads familielid
- anti-E (valproaat en carbamazepine)
- maternale GI-malabsorptie
- DM I of II
- ernstige maternale lever/ nier dysfunctie
- hemoglobinopathie (hemolytische anemie)
anemie obv vitamine B12 deficiëntie
- zelden, meestal bij oudere en gepaarde gaande met subfertiliteit
- ! strikte vegetariërs
- preconceptionele behandeling verder zetten
wat is hemoglobinopathieën
hemoglobinopathie: genetische defecten in globinesynthese
- normaal HbA = 2 alfa + 2 betaglobulineketens, auto resessieve overerving
2 genen voor beta-synthese
alfa-thalassemie
-(defect synthese alfaketen; 4 genen voor alfa-synthese):
origine ZO-AziË, India, China of de Filippijnen, Afrika
(aa/a-): drager, geen klachten
(aa/–) of (a-/a-): milde bloedarmoede
(a-/–): HbH ziekte: duidelijke anemie en vergrote milt, vaak galstenen door de verhoogde bloedafbraak soms met geelzucht en chronische ulcera (open wonden aan de benen)
(–/–): alfa thalassemie major of hydrops foetalis; Baby’s met deze aandoening sterven vaak voor of kort na de geboorte
beta-thalassemie
origine Middelandse Zee (Griekenland, Italië, Midden-Oosten), Azië of Afrika
minor: 1 gen defect: milde bloedarmoede
major: 2 genen defect: ernstige bloedarmoede
–> screen partner, geef foliumzuur (voorzichtig met ijzer), transfusies Hb 9-12 g/dL
sikkelcelanemie
- puntmutatie in gen beta-keten –> vorming van HbS
- origine: zwart Afrika, middelandse zeegebied, Saudi-Arabië, Caraïben
- homozygoot: ernstige anemie, infecties en vaso-occlusieve crisissen
zwangerschap: meer vaso-occlusieve crisissen, toename van bloedarmoede
meer IUGR, hypertensie, abruptio, vroeggeboorte, maternale infecties - heterozygoot: mildere kliniek, doorgaans geen toegenomen problemen tijdens de zwangerschap
- -> screen partner (ev PGD)
- -> geef FZ 4 mg
- -> alleen ijzer bij ferriprieve toesand
- -> transfusies: Hb 9-12 g/dL)
- -> hemolytische crisissen vermijden (infecties, koude, uitdroging, koorts, sporten, deoxygenatie, stress)
- -> postpartum LMWH
definitie trombopenie
BP < 150.000/ m³
oorzaken trombopenie
- gestationele trombocytopenie (4-5%)
- idiopathische trombocytopenie (ITP)
- DIC
- HELLP
- trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
- hemolytisch uremisch syndroom (HUS)
- congenitale stoornissen van de bloedplaatjes
- beenmergpathologie
- hypersplenisme
- pseudotrombocytopenie (tgv plaagtjesaggregaten in EDTA tubes)
gestationele trombocytopenie (4-5%)
- 70.000-150.000/ mm³
- geen VG van trombocytopenie
- 3de trim van de zws
- spontaan herstel postpartum = confirmatie van de diagnose
- geen foetale trombocytopenie
idiopathische trombocytopenie (ITP)= auto-immuun anti-plaatjes antistoffen
- 1/1000 zws
- meestal asymptomatisch, bij bp < 20.000: petechieën, epistaxis, tandvleesbloedingen, purpura, sporadisch ernstige bloedingen (GI of intracranieel)
- maandelijkse controle BP
- -> indien < 30.000: corticoiden, immunoglobulines, (splenectomie)
- > indien < 50.000: overweeg BPtransfusie bij bloeding of partus
- 10-15% risico op neonatale trombocytopenie ( < 50.000/ mm³) gezien IgG antiplaatjes antistoffen de placenta passeren
- < 1% risico op intracerebrale bloeding bij de foetus
- eerste dagen neonataal trombocyten controleren
!atraumatische verlossing
voorkomen trombo-embolieën
tijdens zws en pp risico x 5 in vgl leeftijdsgenoten: 1/1000 zws:
- 85% DVT en 15% longembolie
- risico postpartum is 4 keer groter dan tijdens de zws, vnl eerste 6 wk, maar kan tot 12 wk postpartum
- 90% van DVT in linker been (compressie Li V iliaca door Re a iliaca com)
