meerlingenzwangerschappen / pathofysiologie van specifieke zwsaandoeningen Flashcards
moment van splitsing: monozygoot dichoriaal
morula: dag 1-3
moment van splitsing: monozygoot monochoriaal diamniotisch
blastocyst: dag 4-8
moment van splitsing: monozygoot monochoriaal monoamniotisch
geïmplanteerde blastocyst: dag 8-13
moment van splitsing: siamees
gevormde embryonale schuif: dag 13-15
epidemiologie meerlingenzws in vlaanderen
twins: 1/58
triplets: 1/5500
kans op een spontane tweeling
1/80 = tweeling
(1/80)² =drieling
(1/80³ = vierling
kans op een monozygote tweeling
3.5/1000 zws –> 1/3 vd tweelingszws –> 5-10% na ART
kans op een dizygote tweeling
incidentie afhankelijk van:
- ras (afrikaans > aziatisch)
- maternale lft (ouder > jonger)
- pariteit (multipara > primipara)
- fertiliteitsbehandeling (ART»_space;» spontaan)
- -> wereldwijd stijgende frequentie van DCDA door:
- fertiliteitsbehandelingen
- stijgende leeftijd vd moeder
–> 2/3 vd tweelingszws –> 65-70% na ART
definitie monochoriale zws
altijd monozygoot
definitie dichoriale zws met vss geslacht
altijd dizygoot
definitie dichoriale zws met zelfde geslacht
1/5 monozygoot en 4/5 dizygoot
Dit onderscheid kan men alleen maken met zygociteitsbepaling bij de geboorte op het navelstrengbloed. In praktijk: bloedgroep van neonaten bepaald, zo gelijk wordt bijkomende zygociteitsbepaling aangevraagd zo gewenst door de ouders.
diagnose van een meerlingenzws
- echografie
- dichoriaal:
- -> 1ste trimester: lambda teken
- -> dikke membraan (> 2 mm), intertwinseptum uit drie lagen
- -> 2 placenta’s
- -> vss geslachten
- monochoriaal:
- -> 1ste trim: T-sign (of empty lambda sign)
- -> 2 vliezen
- monoamniotisch:
- -> geen intertwinseptum
- -> navelstrengen zijn verstrengeld, vaak vanaf 1ste trim
- subfertiliteitsbehandeling
- uitgesproken subjectieve zwstekens
- positieve discordantie
maternale verwikkelingen van meerlingszws
- maternale:
meer:
- hyperemesis
- rug en bekkenpijn
- kortademigheid
- varices
- anemie
- hypertensieve complicaties:
- -> risico op PET bij nullipara 15%, multipara 5% ( 5% bij nullipara bij eenling)
- -> risico op zwshypertensie 12% (6% bij eenling)
- zws diabetes
- vaginaal bloedverlies (placentaloslating, placenta praevia)
- verhoogd risico op prenatale hospitalisatie:
- -> preterme geboorte
- -> hypertensie
- -> IUGR
- -> mechanische belasting
- bevalling vaker operatief / sectio –> meer bloedverlies en infectierisico
- risico op postpartumbloeding (groot placenta oppv en uterusdistentie)
- hoger risico op postpartum depressie
foetale verwikkelingen bij alle twins
- miskramen/ vanishing twin
Bij diagnose van twin < 7 wk
- 25% vanishing twin (= spontane reductie van één of meerdere embryo’s naar een zws van lagere orde)
Meestal asymptomatisch, soms vaginaal bloedverlies
- 10% miskraam van beide leden - congenitale afwijkingen
- dichoriale (meestal dizygote) twin: geen verhoogd risico per lid, vr hele zws wel x2 tov eenlingszws
- monochoriale: risico op majeure afwijkingen x 2-3
= 1/15 bij MCDA twin (meestal slechts 1 lid aangetast, ondanks monozygociteit)
= 1/5 bij MCMA twin
specifieke afwijkingen bij monozygote twins:
- siamese twin: 1/200
- acardiacus (TRAP): 1/100
- vroeggeboorten
- gemiddelde zwsduur bij partus twin = 36 wk
- > 50% bevalt voor 37 wk
- 10% bevalt voor 32 wk ( 1% bij eenling) - groeirestrictie/ discordantie
- groei van twin loopt gelijkmatig aan eenlingen tot 30 weken, nadien lagere groeisnelheid
- 1e trim = discordantie in CRL van > 5 dagen
- -> verhoogd risico op congenitale afwijkingen
- 2-3e trim = verschil in (geschat) gewicht van > 25% tss beide leden:
- -> komt voor bij 12% (zowel MC als DC)
- -> gemiddeld gewichtsverschil = 10%
foetale verwikkelingen bij monochoriale zws
= obv gemeenschappelijke bloedcirculatie en de aanwezigheid van bloedvatverbindingen tussen de twee foetale circulaties
- twin-to-twin transfusiesyndroom (TTTS)
- twin-anemie-polycytemie-sequentie (TAPS)
- overlijden van 1 lid, met acuut leegbloeden van de overlevende co-twin in de placenta en het lichaam van de overleden co-twin
- monoamniotische twin
- twin reversed arterial perfusion (TRAP)
wat is TTTS
- bij 10% van de monochoriale twin zws
- tss 16 en 26 wk
- tgv placentaire vasculaire anastomoses - meestal arterioveneus
- diagnose = echografisch (Quintero stages); controle om de twee wk
- subjectief: plotse toename in de abdominale uitzetting, kortademigheid en contracties
stadium I: discordant vruchtwater - donor < 2 cm - receptor: > 8 cm (vr 20 weken) > 10 cm (na 20 weken)
stadium II: afwezige blaasvulling
stadium III: abnl dopplers a umb, ACM, ductus venosus
stadium IV: hydrops
stadium V: MU 1 of 2 leden
baby’s met TTTS
donor = klein en bleek:
- anemisch
- hypovolemisch
- oligurie –> oligohydramnios
- groeivertraagd
receptor = groot en polycytemisch:
- polycytemisch
- polyurie –> polyhydramnios
- hypervolemisch
- hydrops: ascitis, pericardvocht, pleurauitstoring
behandeling TTTS
- onbehandeld bijna altijd verlies van beide leden (80-100%):
door preterme arbeid en PPROM, HF recipient, IUFD - foetoscopische lasercoagulatie vd bloedvatanastomosen (16-26 wk)
- na 26 wk: lasercoagulatie, amniodrainage, selectieve foeticice door navelstrengcoagulatie, electieve preterme verlossing
complicaties van de lasercoagulatie
maternaal: infectie, bloeding, darmperforatie foetaal: - MIU - CMS of septostomie - hematoom - PPROM - miskraam/ vroeggeboorte - postlaser TAPS - recidief TTTS - amnion banden - huiddefecten
uitkomst lasercoagulatie TTTS
overleving: gemiddeld 70%:
- 60% overleving van beide kinderen
- 25% 1 kind
- 15% dubbele sterfte
gem zwsduur bij partus is 33 wk
neurologische uitkomst: 16% vd overlevers heeft lange termijn sequellen (vnl gerelateerd aan vroeggeboorte)
twin-anemie-polycytemie-sequentie (TAPS)
- bij 1 op 25 monochoriale zws (3-5%)
- treedt op in levensvatbare periode
- door chronische nettotransfusie van bloed van de ene naar de andere twin ontstaat onevenwicht in Hb en Htc (obv AV connecties)
-diagnose: echometing ACM PSV ( > 1 MoM in anemische donor en < 1 MoM in polycytemische recipiënt)
- behandeling afh vd zwsduur bij diagnose:
lasercoagulatie
transfusie anemisch lid, wisseltransfusie polycytemisch lid
verlossen (na longrijping) na 30 wk
overlijden van 1 lid, met acuut leegbloeden van overlevende co-twin in de placenta en het lichaam van de overleden co-twin
dubbele sterfte of ernstige hersenschade bij overlevende twin tgv acute hypotensie en exanguinatie
risico op hersenschade bij vaststellen van sIUD is 25%
niet acuut verlossen! (schade is er al, + nog vroeggeboorteproblemen extra)
wel ACM PSV opvolgen en zo nodig transfusie
monoamniotische twin
= 5% van de monochoriale twin (1/10.000 zws)
majeure congenitale afwijkingen bij 20%
navelstrenginserties dicht bij elkaar, met grote bloedvatverbindingen
- -> navelstrengverstengelingen
- -> plotse en massieve intertwintransfusie
–> risico op onvoorspelbare en meestal dubbele sterfte
(10-20% bij strikte antenatale opvolging, opname vanaf 28 weken, sectio op 32 weken)
twin reversed arterial perfusion (TRAP)
= acardiacus
1% van monochoriale twins
etiologie:
- sterfte van 1 lid van een monochoriaal paar tussen 6 en 10 wk AD
- via A-A anastomosen w bloed van pump-twin naar acceptor (overleden co-twin) –> zuurstofarm bloed in omgekeerde richting door a umbilicalis
- de acardiac twin is niet levensvatbaar en heeft meestal enkel een rudimentaire ontwikkeling van de romp en OL
diagnose: echografisch (1st trimester)
evolutie: HF en polyhydramnion bij pump-twin
behandeling: radio-frequente coagulatie van de omgekeerde bloeddoorstroming op 16 weken. Doch tss diagnose in 1st trim en RFA op 16 wk zal sterfte optreden bij 1/3
foetale verwikkelingen: perinatale morbiditeit en mortaliteit
- bij twins x10 hoger dan bij eenlingen
- bij twins x20 hoger dan bij eenlingen indien + miskramen en neonatale sterfte
- twins zws zijn verantwoordelijk voor 10% vd perinatale sterfte
etiologie:
- preterme arbeid, PPROM
- malpresentatie
- navelstrengaccidenten, navelstrengprolaps
- asfyxie (risico x4 tot 5 tov eenlings)
- perpartaal: vaker sectio, ‘locked twins’ bij stuithoofdligging
meerlingen van hogere orde
drielingen: 2-3 per 10.000 bevallingen
alle problemen van twins
gem zwsduur 33 wk
1 - 280 zwsduur - PNM% 6-10%
2 - 245 - 60
3 - 230 - 150
4 - 203 - 150
opvolging meerlingenzws
supplementen:
- FZ preconceptioneel
- multivitamine preparaat vanaf zws
- bijkomend ijzerpreparaat vanaf 20 wk
echografie:
- 1st trim: chorioniciteit bepalen!
- -> dichoriaal: maandelijks controle groei
- -> monochoriaal: vanaf 16w 2-wekelijks echo ikv risico op TTTS en groeiproblemen
- 20 wk structureel nazich
screenen en preventie ikv pre-eclampsie en diabetes
patus: timing:
- bij ongecompliceerde MCDA twin: 36-37 wk
- bij MCMA twins: 32-33 wk, via sectio ikv risico op navelstrengverstrengeling
- bij DCDA twin: 37-38 wk
partus: modus:
- 50% sectio
- vaginale partus bij diamniotische twin met eerste lid in hoofdligging. Indien 2de lid niet in hoofdligging ligt, moet foetaal gw > 1500 g om foetale stuitextractie te kunnen doen
specifieke zwsaandoeningen
- hyperemesis gravidarum
- bloedingen in zws
eerste trimester:
- miskraam
- EUG
- molaire zwangerschappen
tweede en derde trimester:
- placenta praevia
- abruptio placentae
- vasa praevia
- randvenebloeding - placenta circumvallata
- afwijkingen van de foetale groei en vruchtwater
- IUGR
- macrosomie
- oligohydramnion
- polyhydramnion
wat/ voorkomen/ oorzaak: hyperemesis gravidarum
wat:
excessief braken, leidend tot (5%) gwverlies en deshydratatie –> elektrolietenstoornis en ketonurie
voorkomen:
80-85% heeft nausea, 65-70% braakt, 0.3-2% hyperemesis
begint tss 4-8 wk –> 16 wk
oorzaak:
hCG (hoger kans bij meerlingen, mola-zws)
geassocieerd met psychosociale fct
etiologie hyperemesis gravidarum
excessief uitbraken van voedsel en vocht:
- deshydratatie:
- -> gewichtsverlies
- -> oligurie
- -> hemoconcentratie
- uithongering:
- -> gewichtsverlies
- -> ketosis
- -> hepatitis
- -> vit B1 deficiëntie: polyneuritis/ wernicke’s encefalopathie
diagnose hyperemesis gravidarum
bloedname: Hb, ureum, ionogram, glucose, leverfunctie, TSH
- hemoconcentratie
- hypoK
- metabole alkalose
- gestegen transaminase
- TSH gedaald - vrije T4 gestegen, (meer dan T3) (bij 60%)
gestegen hCG, gedaald TSH, sterk gestegen FT4, gestegen FT3 (bij 40%), T4/T3 < 20 ( ziekte van Graves)
symptomen van hypermetabolisme = mild of afwezig
ernst van hyperemesis gravidarum correleert met de schildklierafwijking
hyperthyroxinemie normaliseert gelijktijdig met klinische symptoment tss 14-20 wk
15 tot 25% persisteren na 20 wk
TSH kan nog enkele wk onderdruk zijn na normalisatie vd kliniek
antithyroidmedicatie is zelden nodig
urine: geconcentreerd - oligurie, ketonurie
echografie: bevestiging van evolutieve zwangerschap, ? meerling, ? mola
differentieel diagnose hyperemesis gravidarum
- neurologische en psychiatrische oorzaken van braken
- gastro-intestinale oorzaken van braken (GE-itis, appendicitis, darmobstructie) , hepatitis
- pyelonefritis
- intoxicatie
behandeling hyperemesis gravidarum
- opname
- NPO (tot 48 uur niet gebraakt)
- IV hydratie (vocht, ionen, voedingsstoffen, polyvitamines B1!!)
- anti-emetica
- zo nodig TPN
- progressieve realimentatie
anti-emetica in zws
- pyridoxine (vitamine B6) en of gember:
gemberpoeder: 1-1.5 gram
? pyridoxine 25 mg, 3-4/d, tot 200 mg - antihistaminicum:
meclozine
25 mg po/pv 3-4 per dag - dopamine-antagonisten:
metoclopramide = primperan
10 mg po/IV/IM 3-4 per dag - serotonine-antagonisten:
ondansetron
4 mg PO/ IV/ 3x/dag - hospitalisatie
IV rehydratie
(par)enterale voeding
uitkomst hyperemesis gravidarum
maternaal: ernstige morbiditeit zz met correcte behandeling mallory weis, wernicke-korsakow
foetaa: goed
herhalinsrisico: 15-20%
voorkomen placenta praevia
1/200 zws
definitie placenta praevia
= placenta die geheel of gedeeltelijk is ingeplant in het onderste uterussegment en zich voor de ‘weg naar buiten’, de cervix, bevindt
- centrale placenta praevia: de placenta bedekt het os internum volledig - ook bij dilatatie (20-43%)
- partiële placenta praevia; de placenta bedekt het os internum gedeeltelijk bij volledige dilatatie (31%)
- marginale placenta praevia: de placenta komt tot aan, maar niet over het os interum (26-49%)
- laagliggende placenta: de placenta is in het onderste uterussegment gelegen, maar de juiste verhouding met het os is niet gekend, of de placenta ligt met de rand op 2-3 cm van het os internum
RF placenta praevia
- toegenomen maternale lft
- toegenomen pariteit
- raciale verschillen (aziatisch > kaukasisch)
- tweelingen
- artificiële reproductie
- eerder uitgevoerde sectio’s (1-4% placenta praevia)
- roken en druggebruik
presentatie placenta praevia
pijnloos vaginaal bloedverlies
- meestal bij vorming OUS
- matig tot zeer overvloedig (5% onmiddelijke verlossing)
- meestal recurrent
onstabiele ligging
positieve discordantie
bij 1/3 met diagnose op 24 weken: geen significant bloedverlies voor 35 weken
diagnose placenta praevia
kliniek: CAVE geen vaginaal onderzoek bij vaginaal bloedverlies
echografie: CAVE diagnose voor 24 weken want 90% vd diagnose op 14 wk zijn a terme geen praevia meer (differentiële groei van het OUS)
beleid placenta praevia
in het gevoel van bloedingsepisode:
- maternaal: hemodynamische bewaking en stabilisatie
1. opname
2. infuus
3. BN: Hb, foetale cellen, indirecte cooms
4. bloedtransfusie zo nodig (gekruist bloed voorradig hebben)
5. anti-D toedienen zo rhesus D negatief - foetaal:
1. monitoring
2. longrijping zo tss 24-34 wk
verlossen via sectio bij:
- zonder belangrijk bloedverlies: 37-38 wk
- na bloedverlies:
- ernstige bloeding: maternaal hemodynamisch stabiel
- recurrent bloedverlies
- bloeding > 34 wk
- arbeid
- foetale nood (abnl cardiotocogram)
bijzondere situatie: invasieve placenta
- placenta accreta: afwezigheid van decidua basalis (78%)
- placenta increta: invasie in myometrium (17%)
- percreta: penetreert myometrium (5%)
thv eerder litteken in de baarmoeder, vnl sectio (toenemende kans bij toenemend aantal sectio’s)
geeft massief bloedingsrisico:
- antenatale predictie (poging)
- counseling pt
- multidisciplinair team bij partus
- conservatief (embolisatie, packing) vs cesarean-hysterectomy
voorkomen abruptio placentae
0.5-2% vd zws
definitie abruptio placentae
= loskomen van een normaal (niet previa) gelokaliseerd placenta voor de geboorte van het kind
- concealed (20%) vs revealed (80%)
- partieel of volledig
- voor de arbeid (20%) vs tijdens de arbeid (80%)
- 3 graden van ernst
graden van ernst abruptio placentae
graad 1: weinig uitgesproken bloedverlies, lichte uteriene activiteit, nl maternale bloeddruk, nl concentratie fibrinogeen, nl foetale monitoring (40%)
graad 2: mild tot matig bloedverlies, irritabele baarmoeder, aanwezigheid van frequente of tetanische contracties, normale bloeddruk, maar maternale TC, tekens van volumedeficit bij rechtstaan, verlaagde concentratie fibrinogeen, tekens van foetaal lijden op monitoring (45%)
graad 3: matig tot ernstig bloedverlies, tetanische pijnlijke uterus, maternale hypotensie, foetale dood, stollingsstoornissen (15%)
RF abruptio placentae
- HT, (pre-)eclampsie
- roken, cocaine gebruik, malnutritie (FZgebrek)
- maternale lft, grote multipariteit
- VG van abruptio placentae (RR 10)
- abdominaal trauma
- PPROM, chorioamnionitis
- polyhydramnion, meerling –> plotse decompressie vd uterum bij ROM
presentatie abruptio placentae
- vaginaal bloedverlies
- abdominale pijn
- uterus is gevoelig en gespannen - met retentie van bloedklonters en extravasatie van bloed in de uteruswand (couvelaire uterus)
- foetaal lijden (abnl CTG) of MIU
- maternaal tekenen van hypovolemische shock en stollingsstoornissen
diagnose abruptio placentae
- obv kliniek
- (echografie): bij 50% kan subchoriale, retroplacentaire of preplacentaire bloeding gevisualiseerd worden
beleid abruptio placentae
onduidelijk of graad 1: goede maternale en foetale conditie:
- BN:
Hb en stollingsset (fibrinogeen, bloedplaatjes, PT, aPTT)
foetale cellen (Kleihauer)
- CTG en echografie
-toedienen van anti-D gammaglobulines bij Rhesus D negatieve vrouwen
- < 34 wk toediening van longrijping
-opname vr rust en opvolging van foetaal welzijn
graad 2 of 3: bedreigde maternale en foetale conditie:
- BN:
Hb en stollingsset (fibrinogeen, bloedplaatjes, PT, aPTT)
foetale cellen
- majeure bloedingsprotocol: IV-toegangen, bloed/BP/plasma bestellen voor transfusie, urinedebiet opvolgen
- CTG en echografie
- partus na stabilisatie moeder en controle vitaliteit kind
–> MIU: meestal vaginaal CAVE majeure bloeding
–> levende foetus: 50-75% dringende sectio
- toedienen anti-D gammaglobulines bij Rhesus D negatieve vrouwen
prognose abruptio placentae
maternaal:
~ stollingsstoornissen: vnl bij retroplacentair hematoom, DIC bij 10-20% vd ernstige gevallen
~ hypovolemische shock: nierfalen door tubulus- of cxnecrose, sheehan
foetaal:
- asfyxie, prematuriteit, sterfte, IUGR bij chronische abruptio
- perinatale mortaliteit is 20-25%, minder goede langetermijn uitkomst, meer sectio’s
voor volgende zws:
- herhalingsrisico abruptio: na 1 loslating 10%, na 2 loslatingen 25%
- hogere kans op IUGR, preterme partus en preeclampsie bij volgende zws
voorkomen vasa praevia
1/1000 - 1/5000 zws
definitie vasa praevia
= bloeding na ruptuur van foetale vaten die in het onderste uterussegment lopen
- bij velamenteuze navelstreng insertie
- bij placenta bipartita of succenturiata
RF vasa praevia
meerlingenzws, IVF zws
presentatie vasa praevia
- pijnloos vaginaal bloedverlies
- geen of abnormaal foetaal hartritme
diagnose van vasa praevia
- echografisch via doppler (ev vaginaal)
- bij vaginaal toucher pulsaties voelbaar
beleid vasa praevia
bij bloeding: controle foetale conditie –> indien levend: dringende sectio
bij gekende diagnose: electieve sectio op 36-37 wk
prognose vasa praevia
vaak fataal
- massief foetaal bloedverlies bij spontane ruptuur of amniotomie –> neemt toe na enkel minuten
- moet asap bevallen vaginaal of sectio afhankelijk vd ontsluiting
–> anticipatie:
bij diagnose antepartum: overleving 98%
bij diagnose per-partum: overleving 44%
randvenebloeding - placenta circumvallata
randvenebloeding
= veneuze bloeding aan de rand van de normaal gelocaliseerde placenta waarbij moederlijk bloed afloop tss de vliezen en de uteruswand
= uitsluitingsdiagnose
presentatie: pijnloos vaginaal bloedverlies
placenta circumvallata
herhaalde episodes van bloedverlies, +- IUGR
gynaecologsiche oorzaken randvenebloeding - placenta circumvallata
tumor cervix (-vagina)
erosie
(deciduale ) poliep
samenvattend: bloedingen in de zws
- 2-3de trim bloeding komt voor in 4-5% vd zws
- kleine hoeveelheden bloedverlies –> meestal tgv cervicale veranderingen
- belangrijke hoeveelheden bloedverlies:
1. placentaloslating (1/86 tot 200 zws): vroegtijdig loskomen van een nl gelokaliseerde placenta –> pijn en bloedverlies
2. placenta praevia (1/200 zws): placenta gelocaliseerd over het cervicaal os internum –> pijnloos bloedverlies
3. vasa praevia (1/10000 - 5000 zws): velamenteuze navelstrengvaten in het onderste uterussegmetn –> pijnloos bloedverlies
4. randvene bloeding/ circumvallata/ gynaecologisch
samenvattend: algemeen beleid: bloedingen in de zws
- observatie vd pt
- algemeen onderzoek van moeder en foetus
- hemodynamisch stabiel
- BN: Hb, stollingsset, foetale cellen, indirecte cooms - echografische evaluatie: lokaliseer de placenta, biofysisch profiel
- doe een speculumonderzoek om lokale oorzaken uit te sluiten (! geen digitaal vaginaal onderzoek)
- mobilisatie vd pt bij stoppen van actief bloedverlies
- anti-D gammaglobulines toedienen bij Rhesus-D negatieve vrouwen zonder anti-D antistoffen
- opname/ semi-ambulante opvolging afhankelijk van totale situatie (CAVE verhoogd risico IUGR)
definitie intrauteriene groeirestrictie (IUGR)
= indien een foetus zijn groeipotentieel voor een gegeven zwsduur niet kan waarmaken –> groei onder P10 van een referentiepopulatie en afbuigen van groeisnelheid
groei < p 10 = constitutioneel klein: ~genetische factoren ~geslacht (vrouw < man) ~maternale ras ~ maternale pariteit ~maternale BMI
groei < p10 = pathologisch klein= at risk adverse outcome: ~malnutritie ~placentaire insufficiëntie ~chromosomale afwijking ~infectie
customized groeicurve
= integratie van L, G en ras van moeder, pariteit, zwsduur, foetale geslacht
symmetrische IUGR
= groeipatroon waarbij de afmeting van hoofd en abdomen verhoudingsgewijs evenveel verminderd is tgv foetale celhypoplasie van alle foetale organen (alle organen proportioneel te klein voor zwsduur) –> bij oorzaak die vroeg in de zws aanwezig is
asymmetrische IUGR
= het abdomen is in verhouding tot het hoof meer in groei beperkt (AC/HC <1)
ontstaat eerder laat in zws
deels te verklaren door brainsparing
etiologie IUGR
maternale fct:
- vermindering in uteroplacental blood flow
- verminderde calorie intake/ obesitas
- hypoxemie
- hematologische/ immunologisch fct
- roken/ drugs
- medicatie / toxine gebruik
- fertiliteitsbehandeling
- uteriene malformatie
- ander: kort interval tss zws (FZ depletie), chronische maternale stress (elevated CRH)
foetale fct:
- genetische fct (30-50%)
- cong afwijkingen
- meerlingenzws
- infectie
placentaire fct:
- gross and histological lesion
- confined placental mosaicism
etiologie IUGR
- uteroplacentaire circulatoire insufficientie
- placenta afwijkingen: infactisatie, villitis, placentaloslating, placentaire cysten
- placentair mosaicisme
- genetische afwijkingen en congenitale afwijkinge (bij 20% w cong afwijking gevonden)
- cong infectie, CMV, toxoplasmose gondii, rubella, herpes, parvo B19
- meerling
- maternale ziekte:
- hypertensie
- NI
- systeemziekten: lupus, diabetes, antifosfolipidensyndroom
- chronische restrictieve longziekten
- cardiale functiestoornis
- anemie - voeding: ondervoeding in 2de/3de trimester -> geboortegewicht daling van 100-200 g
- lage socio-economische klasse, stress, ploegdiensten
- leven op grote hoogte: ~100 g per 1000 m toename in hoogte
- toxines: roken, drugs, alcohol
- medicatie: anticonvulsiva, chemotherapie, immunosupressiva, beta-blokker
- lft: < 16 jr, en > 40 jr vaker IUGR
- kort interval tss zws
diagnose IUGR
- anamnese: RF, VG van kind met IUGR (RR 3.1)
- KOZ: fundushoogte en palpatie
- echografie: 3de trimester screening of bij klinische verdenking
opvolging IUGR
- biometrie (minstens 10 dagen interval)
- vruchtwater en doppler a umb, ACM, ductus venosus, a uterina (tot 2/wk)
- CTG
- biofysisch profiel
interventies IUGR
- longrijping indien < 34 wk
- intensieve opvolging (ambulant of opname afh van ernst)
- geplande partus - doch onzekerheid over optimale moment:
CAVE:
- oligohydramnion
- groeistop
- progressief verslechterde dopplers
- abnl CTG
- > 37 w
modus partus: bij foetale noood sectio
prognose IUGR
- verhoogde perinatale mortaliteit en morbiditeit
- verhoogd risico op neurologische ontwikkelingsstoornissen
- verhoogd risico op ontwikkelen van hypertensie en diabetes, dyslipidemie en obesitas
definitie macrosomie
= large for gestational age
= groei boven de p90 vd groeicurve voor geslacht, leeftijd, etnische groep en regio
etiologie macrosomie
- erfelijk, etnische en constitutionele fct
- maternale hyperglycemie
diagnose macrosomie
- positieve discongruentie
- echografie
beleid macrosomie
CAVE bij partus
- foetomaternale disproportie en schouderdystocie –> asfyxie, orthopedische en neurologische letsels
- laceraties
- uterusatonie
overweeg inductie rond 38-39 wk
hoe moet je de hoeveelheid vruchtwater evalueren?
amniotic fluid index AFI = ultrasound measurement of sum of deepest vertical fluid pockets in 4 quadrants
0-5 cm: oligohydramnion
5-25 cm: normal
> 25 cm: polyhydramnion
definitie oligohydramnion
= tekort aan vruchtwater, < 500 ml a terme
anhydramnion = afwezigheid van vruchtwater
etiologie oligohydramnion
- congenitale afwijking, vnl urinewegen (renale agenese, obstructie (urethrakleppen) of renale dysplasie)
- uteroplacentaire insufficiëntie en IUGR (lager foetaal plasmavolume –> verminderde urineproductie)
- PROM
- postterme zwangerschap
- medicatie: prostaglandine inhibitoren (bv indometacine)
diagnose oligohydramnion
- negatieve discongruentie
- bij palpatie: kind gecompacteerd in de uterus
- echografie: AFI < 5
beleid oligohydramnion
- oorzaak achterhalen
- foetaal monitoring dmv echo/doppler en CTG !!! NS compressie
- partusplan afh vd oorzaak
- (vesico-amniotische shunt)
prognose oligohydramnion
- afh vd oorzaak –> CAVE longhypoplasie (18-24 wk)
definitie polyhydramnion
= het voorkkomen van teveel vruchtwater, > 2000 ml a terme
etiologie polyhydramnion
maternaal: maternale DM (met foetale polyurie)
foetaal:
- gastro-intestinale obstructie:
- -> slokdarmatresie, duodenumstenose
- -> abdominaal wall defect: omphalocoele, gastroschizis
- -> slokdarmcompressie door mediastinale of longmassa’s
etiologie polyhydramnion
foetale polyurie:
- diabetes insipidus (al dan niet medicatie geïnduceerd –> lithium)
- twin to twin transfusion
neuro/musculaire slikstoornis:
- anencefalie
- trisomie 21
- musculaire distrofie (steinert)
- congenitale myastenia gravis
high output HF –> foetale hydrops:
- foetale anemie
- grote teratoma
- chorioangiomata
- infectie - bv syffilis
bij 40%-50% wordt geen oorzaak gevonden
diagnose polyhydramnion
- positieve discongruentie
- gespannen, glanzende huid
- palpatie: kindsdelen moeilijk te palperen, undulatie (vloeistoftrillingen)
- echografie: AFI > 24 cm
beleid polyhydramnion
oorzaak achterhalen
risico’s:
- maternaal:
–> maternale dyspnee en abdominaal discomfort
–> vroeggeboorte (preterme contracties en PPROM
–> ‘maternal mirror syndroom’ = ernstig pre-eclampsie-beeld met veralgemeend oedeem ‘mirrors’ hydrops van foetus en placenta
–> meer keizersnede igv instabiele ligging, navelstrengprolaps en placentaloslating
-> meer postpartumbloeding
- foetaal:
- -> verhoogde perinatale mortaliteit (10-30%) PPROM
- -> preterme arbeid
- -> foetale asfyxie
