Zollinger-Ellison syn Flashcards
Lastnosti Zollinger-Ellison sindroma
= značilna hipersekrecija kisline v želodcu, ki se odrazi v hudi s kislino povezani peptični bolezni in diareji
povzroči ga izločanje gastrina iz duodenalnih ali pankreatičnih NET
80% sporadičnih; 20-30% se pojavi z MEN tip 1
samo 20-25% se jih pojavi v pankreasu (so pa najpogostejši funkcionalni NET pankreasa), 50-88% sporadičnih in 70-100% v sklopu MEN1, imajo duodenalni gastrinom
Sporadični vs. MEN 1 gastrinom
v sklopu MEN -> so duodenalni gastrinomi multifokalni, majhni (< 0.5 cm) in povezani s prizadetostjo bzg
sporadični ZES -> solitarni ulkus, manj kot 1 cm v premeru, 75% ulkusov v prvem delu duodenuma; bolj verjetno so odporni na pPI th in se ponavljajo; v nenavadnih lokacijah -> npr za prvo ali drugo gubo duodenuma; preko 90% pacientov ima izrazite želodčne gube; lahko znaki reflusknega ezofagitisa; < 10% ima zožitve požiralnika, pilorusa ali duodenuma;
Zakaj pride do povečanega izločanja kisline pri Zollinger-Ellison syn?
izrazita sekrecija gastrina iz gastrinoma se odrazi v visokem izločanju želodčne kisline (od 4 do 10x nad normalnim) zaradi trofične aktcije gastrina na parietalne celice in histamin-secreting enterokromafin-like (ECL) celice + gastrin dodatne še stimulira parietalne celice preko sproščanja histamina
Zakaj pride do driske pri Zollinger-Ellison syn?
kronična diareja je posledica: velik volumen želodčne kisline, ki se ne more popolnoma absorbirati v TČ in DČ; hitorst izločanja želodčne kisline presega nevtralizirajočo sposobnost izločanja pankratičnega bikarbonata, kar vodi v zelo nizek pH intestinalne vsebine → nizek pH inaktivira pankreatogene prebavne encime, vmešava se v emulsifikacijo maščobe z žolčnimi kislinami in poškoduje črevesne epitelijske celice in villi → maldigestija in malabsorpcija → steatoreja; izjemno visoka koncetracija gastrina inhibira absorpcijo Na in vode v TČ → sekretorna komponenta diareje
Klinična slika Zollinger-Ellison syn
peptična ulkusna bolezen, zgaga, diareja, izguba telesne teže in komplikacije zaradi hipersekrecije kisline (krvavitve, zožitve, fistulizacije, perforacije); 60-90% gastrinomov je malignih
Dg Zollinger-Ellison syn
- nivo serumskega gastrina (ob izključitvi drugih vzrokov)
dg je postavljena z dokazom povišane bazalne ali stimulirane gastrinske koncetracije
(ne pozabi na “approrpiate hipergastrinemija” pri atrofičnem gastirtisu; prisotnost protiteles za parietalne celice in intrinzični faktor)
Kdaj posumiš na Zollinger-Ellison syn?
posumiti pri multiplih ali refraktornih peptičnih ulkusih; ulksu distalno od duodenuma; peptična ulkusna bolezen in driska; povečane želodčne gube; ali MEN tip 1; peptična ulkusna bolezen in družinska anamneza peptične ulkusne bolezni ali MEN1; diareja, ki se odzove na PPI;
Kdaj določiš vrednost serumskega gastrina?
pri vseh ob sumu na ZES
vrednost več kot 10x nad zgornjo mejo normalnega (> 1000 pg/ml) ob prisotnosti želodčnega pH <2 je diagnostično
višje vrednosti so običajno v povezavi s panrkeatičnim gastrinomom, večjo velikostjo tu in metastatsk boleznijo
meritev želodčnega pH je pomembno za izključitev sekundarne hipergastrinemije zaradi aklorhidrije (atrofični gastritis, pangastirtis - HP, ledvična odpoved, vagotomija, zaužitje zdravil, ki zavirajo izločanje kisline - PPI) -> v teh primerih je nivo gastrina lahko preko 1000 pg/ml, vendar je vrednost pH > 2
DD Zollinger-Ellison syn
hiperplazija antralnih G-celic (slab odziv na sekretin stimulirajoči test, ni videti gastrinoma na slikovnih preiskavah)
retained antrum sindrom (ponavljajoče se peptične ulceracije po gastrektomiji; nepopolna ekscizija antruma ob duodenumu; nivo gastrina zmerno povišano, reverzibilno z ekscizijo preostalega antruma)
Lokalizacija tumorja v sklopu Zollinger-Ellison syn
lokalizacije se zane z GSK, CT ali MR, somatostainsko slikanje (PET/CT //galij)
EUZ (če ostalo negativno, bolj občutljiv za zaznavanje manjših tumorjev + omogoča tankoigelno aspiracijo za histološko identifikacijo)
invazivni testi le če tu ni mogoče drugače najti (angiografija/selektivna arterijska stimulacija; laparotormija in direktna palpacija, presvetlitev duodenuma ali intraoperativni UZ)
CIlji terapije pri Zollinger-Ellison syn
- nadzor kliničnih sym in komplikacij in nadzor tu bremena
farmakološka supresivna terapija za izločanje kisline je standarna th za večino pacientov z gastirnomo in ZES kot del MEN1
sporadični gastrinm -> so večinoma kandidati za krg th + farmakološko th
uspešna resekcija zmanjša ev. morbiditeto in smrt zaradi metastatskega šrijenja tu in zmanjša ali celo izniči potrebo po farmakološki th
metastatksi gastrinom: terapije za zmanjšanje tu bremena (reskecija, lokoregionalne jetrne terapije, sys th)
Farmakološka terapija pri Zollinger-Ellison syn
PPI: omeprzol 40 mg/12h, pantoprazole 80 mg/12h
učinkovito blokirajo izločanje želodčne kisline z ireverzibilno vezavo in inhibicijo vodik/K ATPaze, ki se nahaja na luminalni strani parietalnih celic
načeloma varni, ev. se lahko tekom spremljanja odmerek zniža
druga sredstva:
kalij kompetativni blokaerji kisline -> lahko alternativa ali v drugi liniji, če PPI ni učinkovit
delujejo s tekomvanjem za K na luminalni strani parietalnih celic, povzročajo hitro in reverzibilno inhibicijo črpalke in posledično izločanja kisline, hiter učinek že ob prvi dozi
vonoprazan
somatostatinski analogi: če PPI ni učinkovit, se uporabi okreotid in lanreotid za inhibicijo izločanja gastrina
niso uporabljeni ob začetki, ker je nepredviljiv odziv
lahko pa so učinkoviti pri sym refraktornih na začetno th s PPI
antagonisti H2 receptorjev -> NE uporablja
Terapija lokalizirane bolezni pri Zollinger-Ellison syn
krg resekcija
(enukelacija se preferira, kadar je možno pri gastrinomu; je pa običajno potreban lokalna resekcija in distalna pankreatektomija)
ev. majhni endoskopska odstranitev
Najpogostejši mesti metastaz pri Zollinger -Ellison syn?
jetra so pogosto mesto metastaz → kosti (aksialni skelet: hrtbenica ali sakrum); pogoste se uporabi Ga-68 dodate PET-CT za oceno metastatske bolezni
Terapije resektabilne, na jetra omejene metastatske bolezni pri Zollinger-Ellison syn
krg resekcija (primarnega tumorja in jetrne metastaze) + famarkološka th
resekcija jetrne metastaze -> lahko ob odsotnosti difuzne bilobarne prizadetosti, ohranjena jetrna funkcija, brez ekstenzivnih ekstrahep metastaz
podaljša preživetje
Tx jeter - raziskujejo
Terapije neresektabilne bolezni, omejene predvsem na jetra pri Zollinger, Ellison syn
embolizacija jetrne arterije (jetrne metastaze dobijo večino krvne zaloge iz hepatične arterije; medtem ko zdravi heptociti prejemajo cca 70% iz portalne vene)
kot paliativna tehnika pri simptomatskih pacietnih, niso krg kandidati
radiofrekvenčna ablacija in krioablacija
Terapija metastatske bolezni, ki ni omejena na jetra pri Zollinger-Ellison syn
sistemska terapija:
metastatska bolezen, ki ni omejena na jetra -> sistemska terapija
somatostatinski analogi (oktreotid, lanreotid)
kemoterapije
molekularna tarčna sredstva
peptidna receptor radionuklice terapije
Spremljanje bolnikov po resekciji zaradi gastrinoma
3-12 mesecev po resekciji: anamneza, pregled, gastrin, CT/MR in CT PK
dolgotrajno spremljanje: pregled + tu markerji vsakih 6-12mesecev, največ 10 let; slikovna diagnostika če klinično indicirano
endoskopsko spremljanej: letne endoskopije, 5 let
