Wykład 6 Flashcards
Przeprowadzanie balansu bez zamglenia
Procedurę balansu można przeprowadzić bez zamglenia z wykorzystaniem metody
dysocjacji pryzmatycznej lub naprzemiennego zasłaniania.
Stosuje jedną z podanych wyżej metod pacjentowi pokazuje się rząd liter 6/6 (1,0) dla
każdego oka i poleca stwierdzenie, który z dwóch prezentowanych rzędów jest wyraźniejszy.
Wyrównywanie ostrości następuje przez dodanie soczewki plusowej przed oko z lepszą
ostrością.
Po wyrównaniu ostrości w obu oczach odkrywa się oboje oczy. Kiedy pacjent czytał
najmniejszy rząd liter, jaki zdołał przeczytać jednoocznie, dodaje się po +0,25 D za jednym
razem, do momentu, w którym pacjent zgłosi zamazanie obrazu. Największa moc dodatnia,
która nie powodowała rozmycia liter, była odnotowywana jako obuoczny wynik podmiotowy
Przeprowadzanie balansu bez zamglenia.
Wykorzystanie testu czerwono-zielonego
Korzystając z testu dwubarwnego jako testy balansu obuocznego, stosuje się metodę
dysocjacji pryzmatycznej.
Rozpoczynając od zamglenia o +0,50 D lub +0,75 D usuwa się przesłony sprzed obu oczu,
pryzmat o mocy 3,00 D bazą w dół umieszcza się przed okiem prawym, a pryzmat o mocy
3,00 D bazą do góry przed okiem lewym.
Pacjent najpierw skupia się na wyższej tablicy (widzianej przez prawe oko). Powinien
stwierdzić, które litery lub koła – po stronie czerwonej czy zielonej wydają się bardziej
czarne, ostre lub wyraźne. Jeżeli „na czerwonym”, moc soczewki plusowej redukuje się
(tylko przed okiem prawym) co 0,25 D do momentu kiedy pacjent stwierdzi: „oba takie
same”, a następnie „na zielonym”. Następnie dodaje się +0,25 D by wrócić do sytuacji, kiedy
obie strony były jednakowo wyraźne. Przy każdej zmianie soczewki należy przypomnieć
badanemu, aby patrzył na wyższą tablicę. Następnie uwagę pacjenta kieruje się na niższą
tablicę (widzianą lewym okiem) i powtarza procedurę.
Test sprawdzający obuoczny punkt końcowy
W momencie kiedy badający jest zadowolony z wyniku równoważenia bodźca do
akomodacji obuoczny punkt końcowy można zweryfikować w następujący sposób.
Pacjentowi poleca się patrzeć na rząd liter 6/6 (1,0) i stwierdzić czy dostrzega różnicę w
ostrości liter, gdy przed dwoje oczy wyprowadzi się +0,25 D sfery. To samo pytanie zadaje
się po wprowadzeniu kolejnych i następnych +0,25 D sfery.
Oczekiwana odpowiedź powinna brzmieć, że litery 6/6 są „lekko rozmyte” przy pierwszych
+0,25 D, „mocno rozmyte” przy następnych +0,25 D i „całkowicie rozmyte” przy kolejnych
+0,25 D.
Jeżeli po dodaniu +0,75 D litery 6/6 nadal są z łatwością odczytywane oznacza się, że
akomodacja pacjenta była całkowicie rozluźniona podczas badania podmiotowego.
Z drugiej strony jeśli pacjent zgłasza, że litery 6/6 są kompletnie zamazane po dodaniu
zaledwie +0,25 D możliwe, że badający „przeciągnął w plus” w badaniu podmiotowym.
Procedura badania refrakcji za pomocą foroptera (ew. soczewek próbnych) wg pryzmatu
Staszyńskiego
- Określenie ostrości wzroku V badanego oka bez korekcji (oświetlenie umiarkowane).
- Dobór najlepszej korekcji sferycznej wg metody Dondersa (oświetlenie umiarkowane)
i określenie ostrości wzroku V z tą korekcją. - Test czerwono-zielony, czyli sprawdzanie, czy dobrana korekcja sferyczna jest
ekwiwalentem sferycznym wady. Badanie to przeprowadza się przy ciemnym oświetleniu!
Moc sfery należy dobrać tak, aby optotypy na obu tłach (czerwonym i zielonym) były
widoczne jednakowo (jednakowo czarne) - Przekorygowanie (oświetlenie umiarkowane)
Przekorygowanie (zamglenie) „w plus” co +0,25 D. Zwykle należy doprowadzić do
rozmycia linii optotypów V=0,5. V. - Tarcza Greena (oświetlenie umiarkowane)
Badany obserwuje tarczę Greena w warunkach przekorygowania.
Gdy astygmatyzm nie występuje, wszystkie linie tego testu są widziane jednakowo.
Natomiast oko obarczone astygmatyzmem widzi linie na określonej godzinie jako
najciemniejsze. - Wyjście z przekorygowania jest kontrolą testu czerwono-zielonego (ciemne
oświetlenie) - Określenie ostrości wzroku przy aktualnej korekcji (oświetlenie umiarkowane).
- Uściślenie osi ujemnego cylindra korygującego
Najczęściej przy pomocy cylindra skrzyżowanego +/- 0,25 D (oświetlenie
umiarkowane). - Test czerwono-zielony (ciemne oświetlenie)
- Uściślenie mocy ujemnego cylindra korygującego
Najczęściej za pomocą cylindra skrzyżowanego +/-0,25 D (oświetlenie umiarkowane) - Uściślenie sfery (oświetlenie umiarkowane)
Badany obserwuje rząd optotypów V=0,5.
Należy zastosować przekorygowanie w „plus”, aż zauważy, że optotypy te się
zamazują. Następnie należy badanemu wskazać rząd optotypów V=1,0 i stopniowo,
powoli zmniejszać przekorygowanie o kolejne 0,25 D, aż badany osiągnie ostrość
wzroku 1,0 lub większą. - Badanie refrakcji drugiego oka (przebieg badania jak wyżej).
- Zrównoważenie bodźca do akomodacji
Równoważenie bodźca do akomodacji (zwane także balansem obuocznym lub
bilansem akomodacyjnym).
Istnieje kilka metod przeprowadzenia tego badania, jednak najczęściej stosowaną
jest metoda zdwojenia - Zlikwidowanie przekorygowania
Zlikwidowanie przekorygowanie przeprowadza się po usunięciu pryzmatów
zdwajających. Należy obuocznie zmniejszyć moc sferyczną co +0,25 D do
osiągnięcia pełnej lub maksymalnej ostrości wzroku.
Akomodacja wg Helmholtza
● źrenica zwęża się,
● brzeg źreniczny i przednia powierzchnia soczewki przesuwają się do przodu
Dodatkowe dwie zmiany zachodzące w tym procesie, nie opisane przez Helmholtza to
● w związku z grawitacją soczewka opada w dół podczas akomodacji,
● naczyniówka przesuwa się do przodu
Na podstawie tych zmian Helmholtz wysnuł hipotezę, że naturalny kształt akomodującej
soczewki jest względnie sferyczny.
Kiedy soczewka przyjmuje stan nieakomodujący, włókna obwódki rzęskowej są napięte (tj.
„naciągnięte”) i trzymają ją w jej najbardziej płaskiej (i cieńszej) postaci.
Kiedy mięsień rzęskowy kurczy się, działając jak mięsień zwieracz, zwalnia napięcie włókien
obwódki rzęskowej, pozwalając elastycznej torebce soczewki zwiększyć jej krzywiznę i stać
się grubszą i bardziej zbliżoną w kształcie do sfery.
Zakres i amplituda akomodacji
Akomodację można wyrazić w kategoriach zakresu (m) akomodacji lub amplitudy (D)
akomodacji.
Oba te pojęcia bazują na pozycji punktu dalekiego PD (najdalszego punktu, dla którego oko
może utworzyć obraz na siatkówce) i punktu bliskiego PB, dla którego oko może utworzyć
ostry obraz na siatkówce na skutek akomodacji. Możliwości akomodacyjne oka określa
amplituda akomodacji A
𝐴 =
1 /
𝑆𝑑 −
1
/ 𝑆𝑏
gdzie: SD – odległość punktu dalekiego od oka (r),
SB – odległość punktu bliskiego od oka (p)
ponieważ , więc
1
/ 𝑆𝑑 = 𝑅
𝐴 = 𝑅 −
1
/ 𝑆b
gdzie, R – refrakcja, czyli zbieżność w punkcie dalekim,
1/ Sb – zbieżność w punkcie bliskim
𝐴 = 𝑅 − 𝑃
Możliwości akomodacyjne oka określa również zakres akomodacji a
𝑎 = 𝑝 − 𝑟
gdzie: r – odległość punktu dalekiego od oka,
p – odległość punktu bliskiego od oka
Prezbiopia (starczowzroczność)
Prezbiopia (starczowzroczność) polega na zmniejszeniu amplitudy akomodacji w stopniu
uniemożliwiającym obserwację blisko położonym przedmiotów bez odczuwania dyskomfortu
Według Grosvenora prezbiopia zaczyna się, gdy amplituda akomodacji zmaleje do wartości
A = 5,00 D. Wtedy odległość punktu bliskiego od oka miarowego lub skorygowanego wynosi
SB = -0,20 m.
Natomiast wg Goerscha prezbiopia zaczyna się, gdy A = 4,00 D i wtedy odległość punktu
bliskiego od oka miarowego lub skorygowanego wynosi SD = -0,25 m.
Badanie refrakcji w starczowzroczności
Refrakcja oka (R) jest miarą wady wzroku (ametropii) i jest określana jako odwrotność
odległości punktu dalekiego od oka.
Zmniejszająca się amplituda akomodacji nie powoduje zatem zmiany refrakcji, a jedynie
zmianę położenia punktu bliskiego.
Przez korekcję prezbiopii rozumie się zwykle zastosowanie odpowiedniej mocy dodatkowi
do bliży, dzięki której przedmioty znajdujące się w bliskiej odległości od oka, mimo
zmniejszonej zdolności akomodacyjnej, mogą być wyraźnie widziane z poczuciem
odpowiedniego komfortu.
Korekcja w starczowzroczności – wyznaczanie położenia punktu bliskiego (badanie
jednooczne)
Skorygowane osoby nadwzroczne bardziej angażują swoją akomodację przy obserwacji z
danej odległości niż osoby miarowe. A więc osoby nadwzroczne na ogół wcześniej
wymagają mocy dodatkowej do bliży. U krótkowidzów sytuacja jest odwrotna i skorygowane
osoby krótkowzrocznej w późniejszym wieku stają się prezbiopami.
Obecnie najczęściej przyjmuje się empirycznie ustaloną regułę, że do obserwacji
przedmiotów bliskich w warunkach komfortu wykorzystuje się więcej niż 1/2 amplitudy
akomodacji.
Dlatego odpowiedni dodatek do bliży DB określony jest wzorem
𝐷𝑏 =
1
/ |𝐼| −
𝐴
/ 2
gdzie: l – odległość obserwacji z bliska, A – amplituda akomodacji
Zatem dopasowanie odpowiedniej mocy do bliży i pośrednich odległości jest możliwe po
określeniu amplitudy akomodacji.
Skróty
Obszar akomodacji (O,A) i obszar ostrego widzenia (OOW) dla oka krótkowzrocznego
PD – punkt daleki,
PB – punkt bliski,
PWD – wzrokowy punkt daleki,
PWB – wzrokowy punkt bliski,
G.O – głębia ostrości
Odróżnianie punktu dalekiego i punktu bliskiego od wzrokowego punktu dalekiego i
wzrokowego punktu bliskiego wiąże się z istnieniem głębi ostrości, tzn. zakresu odległości, w
którym przedmioty są widziane ostro bez zmiany akomodacji.
Głębia ostrości umożliwia zachowanie pewnego zakresu ostrego widzenia nawet wtedy, gdy
soczewka utraciła całkowicie zdolność akomodacji.
Korekcja w starczowzroczności – jednooczny balans względny akomodacji
Po ustaleniu dodatku do bliży warto wykonać balans względny akomodacji.
W tym celu zwiększa się korekcję plusową do momentu aż pacjent zgłosi pogorszenie
ostrości wzroku do bliży (dodatnia względna akomodacja), a następnie zmniejsza się
dodatek również do momentu kiedy powinien być w połowie „odległości” między dodatnią i
ujemną względną akomodacją.
Przykład
Wstępnie określony dodatek do bliży wynosi +1,00 D.
Pogorszenie pacjent zgłasza przy +2,00 D (dodatnia względna akomodacja 1,00 D) oraz
przy +0,50 D (ujemna względna akomodacja -0,50 D).
Dodatek powinien być zmodyfikowany tak, żeby znajdował się pośrodku przedziału
względnej akomodacji, czyli +1,25 D.
Refrakcja wykorzystaniem środków porażających akomodację
Atropina była przez wiele lat jedynym dostępnym środkiem porażającym akomodację. By w
pełni porazić akomodację u dzieci, należy ją podawać 2 lub 3 razy dziennie przez 3 dni,
zanim przeprowadzi się badanie refrakcji. Wywołany w ten sposób efekt porażenia
akomodacji trwa od 7 do 10 dni.
Homatropina jest półsyntetycznym alkaloidem. Uważa się, że nie powoduje wystarczającego
porażenia akomodacji dzieci poniżej 15 r.ż. W porównaniu z atropiną wymaga podania
zaledwie kilku kropli, a efekt można obserwować w ciągu 45-60 minut.
Cyklopentolan jest środkiem o krótkotrwałym działaniu porażającym akomodację,
dostępnym w roztworze 0,5 lub 1,0%. Efekt pojawia się w ciągu 30-45 minut i utrzymuje się
do 24 godzin. Mimo, że nie powoduje całkowitego porażenia akomodacji u dzieci, tak jak
atropina, stanowi alternatywę dla atropiny szczególnie u młodzieży i dorosłych.
Tropikamid jest również środkiem o krótkotrwałym działaniu dostępnym w 0,5 oraz 1,0%
roztworze. W przypadku młodych dorosłych 3-4 kropli 1% roztworu, podane w
kilkuminutowych odstępach, powodują prawie całkowite porażenie akomodacji w ciągu 30
minut (odwrócenie efektu następuje w ciągu 2-6 godzin.).
