Wykład 5 Flashcards
Konoida Struma
Jeżeli występuje astygmatyzm jak ma to miejsce w przypadku większości oczu – dla
przedmiotu punktowego nie istnieje obraz punktowy.
W przypadku konoidy Sturma, przedstawionej zakłada się, że refrakcja oka odbywa się przy
aperturze VHV’H’, a moc refrakcyjna oka jest maksymalna w południku pionowym i
minimalna w poziomym. Stan tak znany jest jako astygmatyzm zgodny z regułą.
Promienie biegnące w południku pionowym utworzą poziomą linię ogniskową, podczas gdy
promienie biegnące w południkach poziomym utworzą pionową linię ogniskową.
Ponieważ moc refrakcyjna jest największa w południku pionowym (astygmatyzm zgodny z
regułą), wynika z tego, że pozioma linia ogniskowa zostaje utworzona bliżej apertury
systemu optycznego niż pionowa linia ogniskowa.
Krążek najmniejszego rozproszenia
W przypadku oka astygmatycznego najbliższy obrazowi punktu dla przedmiotu punktowego
jest krążek najmniejszego rozproszenia, zlokalizowany w dioptrycznym środku pomiędzy
pionową a poziomą linią ogniskową.
We wszystkich płaszczyznach obrazowych, innych niż te zajmowane przez dwie linie
ogniskowe oraz krążek najmniejszego rozproszenia, obrazy przyjmują postać elipsy
rozproszenia należy zauważyć, że elipsa rozproszenia w astygmatycznym systemie
optycznym jest analogiczna do krążka rozproszenia w sferycznym systemie optycznym.
Jeśli oko z astygmatyzmem zgodnym z regułą jest wystarczająco zamglone, obie linie
ogniskowe znajdą się przed siatkówką w taki sposób że pionowa linia ogniskowa będzie
bliżej siatkówki niż pozioma. Obraz siatkówkowy przedmiotu punktowego przyjmie postać
pionowo rozciągniętej elipsy – jeśli pokaże się pionowe oraz poziome liniowe przedmioty,
pacjent stwierdzi, że z nich obu linia pionowa jest bardziej wyraźna.
Tarcze do badania astygmatyzmu
Posługiwanie się tarczą do badania astygmatyzmu polega na jej demonstracji w warunkach
przekorygowania „w plus”, czyli w warunkach zamglonego widzenia, tak aby cała konoida
Struma znajdowała się przed siatkówką.
Jeżeli u pacjenta stwierdzono główne południki (w prawym oku) osi 180° i 90°. Pacjentowi
poleca się obserwować równoległe linie zorientowane pionowo i poziomo. Można założyć,
że u pacjenta występuje astygmatyzm zgodny z regułą – pionowa linia ogniskowa dla obrazu
punktowego znajdzie się bliżej siatkówki niż pozioma linia ogniskowa.
Przy założeniu, że każda linia na tablicy składa się z nieskończonej liczby punktów, staje się
jasne, że każdy z tych punktów utworzy pionowo wydłużoną elipsę na siatkówce pacjenta. W
takim wypadku każda z trzech linii pionowych będzie się wydawała wydłużona, podczas gdy
każda z trzech poziomych linii będzie się wydawać poszerzona, linie pionowe będą się
zatem wydawały bardziej wyraźne niż poziome.
Badanie refrakcji z użyciem tarczy Greena
Przebieg
● określenie ostrości wzroku V bez korekcji,
● określenie ekwiwalentu sferycznego metodą Dondersa i ostrości wzroku V z
ekwiwalentem sferycznym,
● przekorygowanie (zamglenie) i prezentacja tarczy Greena, a w przypadku
stwierdzenia astygmatyzmu określenie osi i mocy ujemnego cylindra korygującego
(u.c.k),
● wycofanie przekorygowania i uściślenie sfery metodą Dondersa
Badanie refrakcji z użyciem tarczy Raubitscheka
Figurę Raubitscheka tworzą dwie symetryczne położone krzywe paraboliczne (dwa
„skrzydła”), które na jednym końcu przebiegają równolegle do siebie, a na drugim
prostopadle do tego kierunku.
Tarcza Raubitscheka pozwala na określenie przekrojów głównych oka obarczonego
astygmatyzmem oraz mocy ujemnego cylindra korygującego.
● określenie ostrości wzroku V bez korekcji,
● określenie ekwiwalentu metodą Dondersa sferycznego i odpowiadającej mu ostrości
wzroku V,
● znaczne przekorygowanie „w plus”, czyli zamglenie aż krzywe testu Raubitscheka
stają się prawie niewidoczne,
● zmniejszenie przekorygowania aż do ukazania się części jednej z obu krzywych
parabolicznych. Zorientowanie tej części paraboli odpowiada kierunkowi przekroju
głównego, w którym są widziane jako najciemniejsze linie figury promienistej,
● obrót tarczy Raubitscheka do położenia w którym równolegle przebiegające końce
parabol widoczne jednakowo. Jeżeli na początku ukaże się część prawej paraboli,
należy wykonać odpowiedni obrót w lewo i na odwrót,
● wystawienie ujemnego cylindra korygującego o mocy określonej przez ostrość
wzroku z ekwiwalentem sferycznym.
● obrócić oś ujemnego cylindra korygującego o tzw. kąt testowy β = 20° w kierunku na
równoległe końce parabol, a tarczę Raubitscheka w kierunku przeciwnym o tzw. kąt
rotacji
γ =
(90−β)
/ 2 = 35°
● ujemny cylinder korygujący obrócić z powrotem o kąt β, a tarczę Raubitscheka o kąt
do pozycji wyjściowej γ,
● całkowicie usunąć przekorygowanie do osiągnięcia w pełni kontrastowego obrazu
testu Raubitscheka i maksymalnej ostrości wzroku wg metody Dondersa
Cylinder skrzyżowany (cylinder Jacksona)
Cylinder skrzyżowany jest układem dwóch soczewek cylindrycznych o osiach tworzących
kąt 90°, jednakowych mocach, ale przeciwnych znakach.
Cylinder skrzyżowany działa na wiązkę światła w płaszczyźnie osi cylindra dodatniego jak
soczewka rozpraszająca, a w płaszczyźnie cylindra ujemnego jak soczewka skupiająca.
Jeżeli cylinder skrzyżowany zostanie ustawiony przed okiem tak, że jego osie są zgodne z
przekrojami oka, to następnie albo zmniejszenie astygmatyzmu i poprawa ostrości wzroku
albo zwiększenie astygmatyzmu i pogorszenie ostrości. Pozwala to na wykorzystanie
cylindra skrzyżowanego do stwierdzenia astygmatyzmu i określenia odpowiedniej korekcji.
Zasada działania i budowy cylindra skrzyżowanego
● znaki „+” (lub czarne plamki) oznaczają oś cylindra dodatniego,
● znaki „-” (ew. czerwone lub białe plamki) oznaczają oś cylindra ujemnego
Podmiotowe badanie refrakcji obejmuje następujące elementy
- Wstępna ocena wady sferycznej (określenie najlepszej korekcji sferycznej, czyli
ekwiwalentu sferycznego, zwanego też wartością „roboczej mocy sferycznej”
- metoda Dondersa (metoda zamglenia),
- testu czerwono-zielonego - Określenie osi cylindra a następnie ocena mocy cylindra
- tarcze do badania astygmatyzmu (z zamgleniem),
- cylinder skrzyżowany (cylinder Jacksona) - Weryfikacja sfery (określenie podmiotowego jednoocznego punktu końcowego
korekcji sferycznej)
- metoda Dondersa (metoda zamglenia),
- testu czerwono-zielonego - Badanie balansu obuocznego (powyższe procedury badane jednoocznie) i
określenie obuocznego punktu końcowego
Test osi
Test ten określa się niekiedy jako badanie zakresowe. Jest on szczególnie użyteczny kiedy
moc cylindra korygującego wynosi 1,00 D lub więcej.
Pacjent ma obserwować rząd liter na poziomie 1,0 lub 1,2 (ponownie bez cylindra
skrzyżowanego) i poinformować, kiedy litery stają się niewyraźne w momencie gdy wolno
obraca się soczewkę cylindryczną w foropterze w jednym kierunku.
Kiedy pacjent stwierdzi, że obraz jest niewyraźny, badający zapamiętuje zmianę w osi i
powtarza test z takimi samymi poleceniami dla pacjenta, a soczewkę obraca w przeciwnym
kierunku.
Na przykład, jeżeli oś cylindra korygującego jest umieszczona w 180°, a pacjent stwierdzi,
że litery stają się niewyraźne w 15°, a następnie w 165°, oznacza to, że oryginalna oś była
prawidłowa.
Jednak kiedy pacjent stwierdzi rozmycie w 20°, a następnie w 170°, oryginalna oś staje się
niepewna, a test powinien zostać powtórzony po ustawieniu osi cylindra korygującego w
5°(w połowie odcinka pozycjami, w których pojawiło się rozmycie).
Test mocy
Wielu pacjentów odrzuca moc cylindryczną w teście z cylindrem skrzyżowanym, nawet jeśli
jest on ewidentny zarówno w skiaskopii jak i testach z tarczami do badania astygmatyzmu.
Kiedy tak się dzieje, poleca się pacjentowi obserwować najmniejszy rząd liter, które potrafi
przeczytać bez cylindra skrzyżowanego (zwykle 1,0 lub 1,2). Dodatkowe -0,25 D cylindra
umieszcza się w foropterze, a badany ma stwierdzić, który z dwóch obrazów wydaje się
bardziej wyraźny.
Jeśli te dodatkowe -0,25 D cylindra nie poprawia ostrości liter (lub je zamazuje), w foropterze
pozostaje oryginalna moc cylindra.
Jednakże jeśli moc cylindryczna sprawia, że litery stają się wyraźniejsze, badający może
zdecydować, czy zostawić w foropterze tę dodatkową moc cylindra czy nie.
Jeśli różnica pomiędzy cylindrem skrzyżowanym, a tarczą do badania astygmatyzmu (lub
skiaskopii) jest większa niż 0,25 D badający może spróbować dodawać dodatkowy cylinder
ujemny co -0,25 D.
Na każde -0,50 D mocy cylindra, należy jednak dodać +0,25 D sfery, aby utrzymać
płaszczyznę obrazową na siatkówce lub w jej pobliżu (by utrzymać ekwiwalent sferyczny
wady).
Dodatkowe testy sprawdzające cylinder (test osi i test mocy) są czasem stosowane do
szybkiej weryfikacji wyniku badania obiektywnego (autorefraktometria).
Określenie podmiotowego jednoocznego punktu końcowego (korekcji sferycznej)
Kiedy zamglenie oraz wyprowadzenie z zamglenia zostaje zakończone, badający
kontynuuje prezentację liter z zakresu od 0,5 lub 0,6 do 1,2 lub 1,5.
Badający powinien zapamiętać ostrość dla każdego oka pacjenta przez soczewkę
powodującą zamglenie +0,75 D lub +1,00 D, przed wycofywaniem się z zamglenia. Mimo, że
przeprowadzone zostaną testy na balans obuoczny po zakończeniu jednoocznego badania
podmiotowego, ważne jest aby akomodacja była rozluźniona (rozluźniona jednakowo lub w
obu oczach) przy dochodzeniu do jednoocznego podmiotowego punktu końcowego.
Na przykład +1,00 D zamglenia może rozmyć obraz dla oka prawego do 0,6 (czego można
było się spodziewać), a lewego tylko do 1,0.
Wskazuje to, że w lewym oku występuje niedokorygowanie w kierunku plusa (lub
przekorygowanie w kierunku minusa), a podmiotowe punkty końcowe dla obu oczu powinny
zostać określone jeszcze raz.
Polecenia dla pacjenta
Badający powinien rozumieć, że subiektywna ocena ostrości
lub wyrazistości liter przez pacjenta nie jest najważniejsza. Istotnym nadrzędnym aspektem
jest zdolność pacjenta do rozpoznania liter.
Jeżeli badający pozwoli pacjentowi odpowiadać w kategoriach ostrości liter lub mocy
soczewki, która najbardziej mu odpowiada, wielu młodych pacjentów będzie nadal
akomodować przy każdym zredukowanym o 0,25 D, w efekcie czego punkt końcowy będzie
całkowicie niepoprawny.
Kiedy moc ujemna jest nadal dodawana, mimo osiągnięcia punktu, w którym akomodacja
staje się konieczna w celu utrzymania ostro zogniskowanych liter na siatkówce wielu
pacjentów zauważy, że litery wydają się mniejsze. Jest to czysto optyczny efekt, znany jako
mikropsja akomodacyjna. Pacjenci różnią się między sobą pod względem umiejętności
wykrywania pomniejszenia obrazu.
Dlatego też badającemu nie poleca się, aby w celu uniknięcia przekorygowania w kierunku
minusa liczył się na stwierdzenie ze strony badanego, że litery wyglądają na mniejsze.
Właściwe jest zapytanie pacjenta, czy litery wyglądają na mniejsze w momencie dodawanie
mocy ujemnych przy ostrości wzroku 1,0 lub 1,2. Jeśli jednak pacjent twierdzi, że litery nie
są mniejsze nie powinno brać się tego za dowód, że nie jest on jeszcze przekorygowany w
kierunek minusa.
Równowaga obuoczna
Celem balansu obuocznego nie jest wyrównywanie ostrości wzroku, ale zrównoważenie
stanu akomodacji obu oczu.
Jeśli skorygowana ostrość wzroku jest taka sama w obu oczach, procedura balansu może
składać się z porównania ostrości wzroku dla obu oczu. Jeśli jednak nie jest jednakowa,
należy skorzystać z metody nieopartej na ostrości wzroku.
Mimo, że niektórzy autorzy zalecają przeprowadzenie balansu stanu akomodacyjnego oczu,
gdy u pacjenta wywołano zamglenie soczewką dodatnią o mocy -1,00 D lub więcej,
rekomendowana procedura zakłada przeprowadzenie testów obuocznego przy małym
zamgleniu lub bez zamglenia, po czym następuje obuoczne zamglenie, a następnie
wycofanie z zamglenia do momentu osiągnięcia najlepszej ostrości wzroku.
Przeprowadzanie balansu przy małym zamgleniu.
Dysocjacja pryzmatyczna
Badający umieszcza przed okiem pryzmat o mocy w do 3,00 D pryzmatycznych bazą w dół
oraz tej samej mocy pryzmat bazą do góry przed okiem lewym. Pacjent powinien zobaczyć
dwie tablice oddzielone w pionie – wyższa tablica będzie widziana przez oko prawe (jeśli u pacjenta występuje foria horyzontalna, obie tablice będą przesunięte zarówno w poziomie,
jak i w pionie).
Jeśli obie linie 0,8 są jednakowo wyraźne, uważa się, że stan akomodacyjny oczu jest
zbilansowany i test zostaje zakończony.
Jeśli pacjent zgłasza różnice w ostrości liter w obu oczach, dodaje się +0,25 D przed oko,
które widzi lepiej i powtarza test.
Pacjent często nie potrafi stwierdzić jednakowej ostrości liter dla żadnej kombinacji
soczewek.
Na przykład przy pierwszym porównaniu pacjent zgłasza, że litery są bardziej wyraźne przed
okiem prawym, ale po dodaniu +0,25 D przed to oko, pacjent stwierdza, że wtedy lepiej widzi
tablicę przed okiem lewym. Problem ten można rozwiązać, prosząc pacjenta, aby stwierdził
“która z dwóch kombinacji soczewek sprawia, że wyższa i niższa tablica są najbliższe
identycznej ostrości”. Innym sposobem rozwiązania tej trudności jest pozostawienie lepszej
ostrości wzroku w oku dominującym.
Przeprowadzanie balansu przy małym zamgleniu.
Naprzemienne zasłanianie
Określanie balansu obuocznego za pomocą naprzemiennego zasłaniania różni się tym od
dysocjacji pryzmatycznej, że nie używa się pryzmatów, a pacjentowi poleca się porównywać
widok na tablicy podczas gdy oczy są na przemian zasłaniane.
Do przesłonięcia obrazu stosuje się albo przesłonę (jak w przypadku cover testu), albo
przesłony w foropterze.
Pozostałe czynności czyli zamglenie do ostrości 0,8 dodanie +0,25 D przed oko o lepszej
ostrości itd. przeprowadza się w taki sam sposób jak w dysocjacji pryzmatycznej.
