week 9 Flashcards
Wat zit er in sigaretten?
- Nicotine –> verslavend
- > 40 substanties die carcinogeen zijn
- Irritanten –> zorgen voor inflammatie
- Koolstofmonoxide –> cardiovasculair
Wat zijn de kenmerken van roken en longkanker?
- > 4000 carcinogenen geïdentificeerd
- 55 voldoende bewijs voor carcinogeniciteit
- 20 carcinogenen induceren longkanker in tenminste 1 diermodel
Wat is de lag time bij roken?
20 jaar –> totdat je eerste klachten krijgt
Wat is belangrijk bij de rook anamnese?
- Pack-years –> aantal pakjes sigaretten per dag x aantal jaren
- Duur veel belangrijker dan aantal sigaretten per dag
→ Risico op longkanker = (duur)^4,5
→ Risico op longkanker = (aantal sigaretten)^1
- Duur veel belangrijker dan aantal sigaretten per dag
Wat zijn de cijfers van roken?
· Roker rookt gemiddeld 14 sigaretten per dag
· 25 miljard sigaretten gekocht per jaar
· 28 procent van mensen > 15 rookt
→ Lager opgeleiden > 30%
→ Hoger opgeleiden ongeveer 20%
· 27% stoppoging
Wat is het relatieve risico bij roken?
· Is het risico van de blootgestelde tov niet-blootgestelde populatie
· Hoe hoger RR, hoe groter sterkte van de relatie
· Voor actief roker: RR>20 (=2000%)
· Voor passief roker: RR 1,2 (=120%)
Hoe gaat de interventie van roken?
· Verwijderen van blootstelling doet RR dalen
→ Op individueel vlak
→ In de maatschappij
· Longcarcinoom: RR neemt exponentieel af na stopzetten blootstelling; wordt nooit gelijk aan nooit-roker
· Primaire preventie is in hoge mate kosten-effectief
Wat is de slagingskans van stoppen met roken?
· ‘cold turkey’ –> 7,3% (na 10 maanden)
· Advies dokter –> 10,2 (na 12 maanden)
· Nicotinemiddelen –> 7-14% (na 12 maanden)
· Medicatie (antidepressiva) –> tot 33% (na 12 maanden) icm counseling
Wat is de beste manier om te stoppen met roken?
Niet beginnen
Wat zijn de verschillen tussen waterpipe use en sigaretten?
· Waterpijp veel slechter dan sigaret
· Meer CO
· Evenveel nicotine (dus ook verslavend)
· Veel meer rook exposure
Zit er meer nicotine in een vape dan in een sigaret?
Ja, veel verslavender
Is longkanker erfelijk?
Een familiegeschiedenis van kanker lijkt bij te dragen aan het risico op longkanker, maar niet per se
Dus eigenlijk niet
Wel associatie met asbestexposure
Wie krijgen longkanker?
· Rokers
· Leefstijl/omgeving
· Mensen die genetisch iets hebben waardoor hun DNA gevoeliger is voor schade
Hoeveel mensen die longkanker hebben hebben niet gerookt?
· 10-15%
· Veelal jonge mensen
· Hebben vaak EGFR mutaties –> enkele driver die de kanker stuurt (bij rookgerelateerde kanker vaak meerdere drivers)
· Met name in zuidoost azië
· Met name jonge vrouwen
Wat is de epidemiologie van longkanker?
· 5-jaars overleving ongeveer 15%
· >80% heeft lokaal of op afstand uitgezaaide ziekte
· Grote veranderingen in de behandelmogelijkheden in de laatste 10 jaar
→ Van chemo naar personalised medicine
→ Immuno-oncologie
Wanneer kan je bloed ophoesten bij longcarcinoom?
Bij centrale tumoren in de hoofdbronchus of trachea dan bloed ophoesten
Wat is het eerste symptoom van longcarcinoom?
Pijn
Wat zijn lokale symptomen van tumorgroei bij longcarcinoom?
- Vaak pas in verder gevorderd stadium
- (centrale luchtweg): hoest, sputum, infectie, hemoptoë, dyspnoe
- Pleuravocht: dyspnoe, hoest, pijn
- Pleura/thoraxwandingroei: pijn
- Ingroei nervus recurrens: heesheid –> bepaalde stembanden werken niet meer
- Oesophaguscompressie: passagestoornissen
Wat zijn systemische symptomen van tumorgroei bij longcarcinoom?
- Primaire tumor: hoesten etc
- Metastasen: (afhankelijk van locatie) neurologische uitval, botpijn (bij longkanker op veel plekken metastasen)
- Paraneoplastische syndromen
Welke syndromen kennen we bij longkanker?
- Geheel van klachten en bevindingen
→ Vena cava superior syndroom
→ SIADH syndroom- Benoemd naar de arts die de eerste beschrijving gaf (eponyms):
→ Hornersyndroom
→ Pancoastsyndroom
→ Bambergersyndroom
→ Cushingsyndroom
- Benoemd naar de arts die de eerste beschrijving gaf (eponyms):
Wat is de pathogenese van het vena cava superior syndroom?
· Compressie door tumor/lymfeklieren
· Thrombose
· Invasie/infiltratie vaatwand
· Tumorthrombi
· Je kan ook een combinatie van alles hierboven krijgen
· Je krijgt zwelling van armen, gelaat en uiteindelijk kan ook het brein gaan zwellen –> doordat het lichaam andere routes begint te vinden om het bloed te vervoeren, kleine bloedvaatjes in huid enzo gaan zwellen
Wat kunnen maligne oorzaken zijn van vena cava superior syndroom?
· Intrathoracale tumoren:
→ Longcarcinomen
→ Lymfomen (NHL)
→ Mediastinale tumoren
Wat is het sulcus superior syndroom?
· Heeft te maken met tumor die in longtop gaat groeien
· Daar zijn zenuwen die naar de armen lopen
· Klachten van pijn aan de arm, schouder en uitval van de arm
Wat is het Horner syndroom?
Ingroei sympathische grensstreng/ganglion
Oog klachten meestal, maar vaak ook van schouderpijn en armuitval
Langs aangedane zijde:
· Miosis
· Ptosis ooglid
· Anhydrosis
· Enoftalmie
Wat is het Pancoast syndroom?
· Door superior sulcus tumor van long –> agv ingroei in plexus brachialis
· Pijn in schouder uitstralend naar (boven)arm
· Ook last van syndroom van Horner
· Zwakte en atrofie van handmusculatuur
Wat doen we bij verdenking longcarcinoom?
· Weefsel diagnostiek
→ Niet-kleincellig vs kleincellig vs andere diagnose
· Stadiëring
→ Beginnen met pathologisch bewijs hoogste stadiëring
· Preoperatief onderzoek
Wat is de anamnese bij longcarcinoom?
· Moeheid
· Klachten door de tumor (hoest etc)
· Vraag naar voorkomende metastasen
· Neuro klachten, botpijnen
· WHO performance status
Wat is het lichamelijk onderzoek bij longcarcinoom?
· Gewichtsverlies: >10% afgelopen 3 maanden is duidelijk significant en slechtere prognose
· Lymfadenopathie (supraclaviculair, oksels)
· Heesheid
· Vena cava superior syndroom
· Hepatomegalie
· Weke delen zwelling
· Kloppijn wervelkolom
Wat is het laboratorium onderzoek?
· Normaal laboratorium onderzoek sluit longcarcinoom NIET uit
· Nog geen accurate biomarkers
· Afwijkingen die wijzen op meta’s
→ Hypercalciëmie
→ Verhoogde leverenzymwaarden
Wat kan de radiologische presentatie zijn van longcarcinoom?
· Nodule(s) (solide of niet-solide)
· Massa
· Atelectase
· Pleuravocht
· Infiltraat
· Lymfeklieren
· Is het centraal, perifeer of in het mediastinum
Wat is de waarde van een thoraxfoto bij longcarcinoom?
Waarde thoraxfoto beperkt
Tot 30% van de longtumoren gemist op gewone thoraxfoto
Wat zijn de kenmerken van de CT scan bij longcarcinomen?
· Grootte, ligging, aspect, doorgroei thoraxwand of mediastinum zichtbaar
· Kleinere tumoren waarneembaar
· Lymfeklieren te zien
· Metastasen kunnen we zien
Wat zijn de kenmerken van de PET scan bij longcarcinomen?
· Maken als CT geen metastasen laat zien en mensen geopereerd kunnen worden
· Radioactief suiker moleculen
· Opname in weefsel met hoger metabolisme
· Bijna total body scan (niet voor de CZS)
· Detectie drempel van ca 7 mm
· Onverwachte M1 bevindingen (10%)
→ Mediastinale stadiëring
Wat voor thoracale weefseldiagnostiek is er allemaal?
· Sputum cytologie
· Bronchusaspiraat
· Bronchiale brushing
· Transbronchiale punctie
· Bronchiaal biopt
· Transthoracale punctie
· Transoesophageale punctie
· VATS
· Thoracotomie
Wat zijn de kenmerken van bronchoscopie?
· = kijkonderzoek in (grote) luchtwegen
· Vroeger flexibele glasvezel, nu videochip op de tip (diameter +- 5 mm)
· Onder lokale verdoving
· Via neus of mond
· Nuchter zijn, behalve medicatie
· In NL door longarts gedaan
Wat zijn de kenmerken van flexibele bronchoscopie?
· Zeer gevoelig voor centrale tumoren (85%)
· Perifere tumoren lagere sensitiviteit (33%)
· Lage morbiditeit (0,12%) en mortaliteit (0,04%)
· Biopsieën onder doorlichting (bloeding 1,7%, pneumothorax 0,7%)
· Informatie over uitbreiding
Welke echotechnieken hebben we en waar gebruiken we ze voor bij longcarcinoom?
· Endoscopic ultrasound system (EUS)
· Endobronchial ultrasound (EBUS)
· Rondom slokdarm en luchtwegen lymfeklieren aanprikken
· Biopten nemen
Wat zijn de kenmerken van EUS?
· Linkszijdige deel bovenste deel mediastinum
· Subcarinale klier
· Onderste deel mediastinum bdz
· Linker (en rechter) bijnier
Wat zijn de kenmerken van EBUS?
· Bovenste deeel mediastinum bdz
· Subcarinale klier
· Hilaire klieren
Wat zijn de kenmerken van de transthoracale punctie?
· Perifere tumoren
· Cytologie en histologie
· Gevoelige techniek in ervaren handen
· Pneumothorax (7-35%, ong 20%) zelden drainage nodig
Wat zijn de contra-indicaties voor een transthoracale punctie?
· Respiratoire insufficiëntie
· Monolong
· Pulmonale hypertensie
· Stollingsstoornissen
Waar metastaseert longcarcinoom vaak naar uit?
- Brein
- Nieren
- Bot
- Lever
Waarvoor doen we vooral stadiëring?
Voor een indicatie van de prognose
Wat voor behandeling geven we bij stadium I NSCLC?
Operatie
Wat voor behandeling geven we bij stadium II NSCLC?
Operatie evt met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie
Wat voor behandeling geven we bij stadium III NSCLC?
Operatie evt met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie of chemo-radiotherapie + immunotherapie
Wat voor behandeling geven we bij stadium IV NSCLC?
Chemotherapie en/of immunotherapie of doelgerichte behandeling
Wat is operabiliteit?
Is een patiënt in staat een operatie te ondergaan?
Waar baseren we de operabiliteit op?
- Longfunctieonderzoek
→ Spirometrie, diffusiecapaciteit
→ Inspanningstest- Cardiologisch onderzoek
- Voedingstoestand
- Performance status
Wat zijn de principes van een oncologische longresectie?
- Anatomische resectie (kwab of long)
- Vrije sneevlakken (R0) –> het in zijn geheel eruit halen
- Lymfeklierdissectie (N1 (lymfeklieren in long zelf) en N2 stations (lymfeklieren in mediastinum van zelfde tumor)
- Irradicale resectie niet zinvol!
Hoeveel van de mensen met longcarcinoom komen bij de chirurg?
- Slechts 25% van de patiënten komt bij de chirurg
- Bij de overigen: metastasen, irresectabel, inoperabel
Hoe wordt een lobectomie gedaan?
Vaak via kijkoperatie
Wat is de operatieve mortaliteit van een long resectie?
Rond de 5%
Wat is de postoperatieve zorg na een longresectie?
- Begint preoperatief
- Uitgebreide voorlichting
- Preassesment anesthesioloog
- Voeding
- Spirometrische instructie
- Stoppen met roken
Wat zijn de kenmerken van ‘chest physiotherapy’?
- Al preoperatief beginnen
- Vermindert het aantal pulmonale complicaties significant, met name bij hoog risico patiënten
- Opgeven van sputum
- Mobiliseren 3-4x daags
→ Redistributie met vermindering van de V/C mismatch
→ ‘rehabilitation’
→ Thromboseprofylaxe - Voorkomen van aspiratie
Wat is de standaard behandeling van stadium I, II, deel III NSCLC, en wat is het alternatief?
Standaard is chirurgie
Alternatief bij medisch inoperabel of weigering van chirurgie: hoge dosis bestraling
Waarom is de prognose van NSCLC stadium II zo slecht na resectie?
- 30-40% recidief
- Meestal micrometastasen, die niet op te sporen zijn d.m.v. huidige stageringsmethoden
Wat zijn kenmerken van chemoradiotherapie?
- Chemoradiotherapie is de standaard,gevolgd door immuuntherapie
- Concurrent chemo en radiotherapie –> dus tegelijk geven
→ Is beter dan sequentieel (dus na elkaar)
→ Meer toxiciteit (slokdarm, longen)
- Concurrent chemo en radiotherapie –> dus tegelijk geven
Wat zijn de uitkomsten van chemotherapie in vergevorderd NSCLC? (stadium IV)
· One size fits all –> chemo was de standaard
· Objectieve respons rate 35%
· Mediane overleving 9-11 maanden
· 1 jaars overleving 40%
· Later ook nog immuuntherapie aan toegevoegd
Hoe gaat de anti-tumor immuun respons?
- Tumor antigeen release
- Antigeen opname door dendritische cellen
- T-cel rijping
- T-cellen gaan op pad
- T-cellen infiltreren
- Antigeen herkenning
- Tumor doden
Hoe kunnen tumoren de anti-tumor immuun respons remmen?
- Inhibitie door tumor micro-omgeving
- Uitputting
- Geen tumor antigeen dat kan worden herkend door dendritische cellen
- Inductie van tolerantie
Hoe meer mutaties, hoe meer antigenen –> in principe een geactiveerd immuunsysteem
Wat voorspellen mutaties in EGFR?
- Mutaties in EGFR voorspellen de respons van de tumor voor EGFR-TKIs
- Ongeveer 10% van de patiënten heeft dit
- Deze groeifactor receptor staat continue aan bij mutatie vaak
- Doelgerichte behandelingen
- Weinig bijwerkingen
- Vaak in tabletvorm te krijgen
Wat is de toekomst van longkanker behandeling?
Met immuuntherapie en gerichte therapie
Huidige standaardbehandeling bij patienten met NSCLC zonder behandelbare genetische afwijking?
· Als PD-L1 (>50%) hoog in de tumor PD-(l)1 checkpoint inhibitor
· Als PD-L1 (<50%)laag combinatie van chemotherapie en PD-(L)1
Wat is de behandeling van kleincellig longcarcinoom?
- In principe zoals bij niet-kleincellig
→ St I, II operatie gevolgd door chemotherapie
→ St III chemo radiotherapie
→ St IV chemotherapie- PCI? MRI?
- Echter: laatste jaren geen echte nieuwe behandelingen beschikbaar, maar beperkt effect van immunotherapie
Wat zijn pathologische kenmerken van longkanker?
- Proliferatie van epitheliale cellen
- Bronchus-, bronchiolair of alveolair epitheel
- Verschillende typen
- Precursor afwijkingen
Waarom typeren we longkanker?
Prognose en predictie –> bepalen samen therapie
Hoe classificeren we (long)carcinoom in de praktijk?
- Klinisch/radiologisch
- Weefselonderzoek (histologie)
- Moleculair/genetisch
Welke typen NSCLC zijn er?
- Plaveiselcelcarcinoom
- Adenocarcinoom
- Grootcellig carcinoom
- Adenosquamous carcinoom
- Gecombineerde typen
- Carcinoid
- Speekselkliertypen, anderen etc
Wat zijn de kenmerken van plaveiselcelcarcinoom?
- 40-45% van NSCLC
- Centraal - relatie met grotere bronchustakken
- Meestal groot (>4 cm)
- Centraal verval (cavitatie) (>80%)
- Mannen > vrouwen
- Zeer sterke relatie met roken
Wat zijn de microscopische afwijkingen van plaveiselcelcarcinoom?
- Vaak necrotisch
- Verhoorning
- Desmosomen
- Geen buisvorming
- Geen slijm
Wat zijn kenmerken van adenocarcinoom?
- 40% van NSCLC, stijgt in incidentie
- Perifeer
- Vrouwen > mannen
- Jongere leeftijd
- Driver mutaties (bijv. In EGFR (10-30%) of KRAS (30%))
Wat is de klierdifferentiatie van adenocarcinoom?
· Buizen
· (Intracytoplasmatisch ) slijm
· Geen desmosomen
· Geen verhoorning
· IHC: TTF-1 meestal + (70%)
Wat zijn de precursor afwijkingen van adenocarcinoom?
Atypische adenomateuze hyperplasie (AAH)
· Precursor leasie:
· Niet destructief
· Non-invasief!!!
· < 5 mmdiam.
Hoe verloopt adenocarcinoom?
Atypische adenomateuze hyperplasie (AHH) –> adenocarcinoma in situ (AIS) –> (invasief) adenocarcinoom
Wat zijn de kenmerken van grootcellig carcinoom?
· 10% van niet-kleincellige carcinomen
· Overal in de long
· Roken +++
· Vaak enige plaveiselcellige of adeno- differentiatie detecteerbaar (op moleculair niveau/electronen microscopie)
Wat zijn de microscopische kenmerken van grootcellig carcinoom?
· Middelgrote – grote cellen
· Vergrofd chromatine
· Nucleoli duidelijk zichtbaar
· Scherpe celgrenzen
· Geen buisvorming
· Geen slijmvorming
· Geen verhoorning en/of
· Geen desmosomen
Subtype:
· Grootcellig neuroendocrien carcinoom
Wat zijn de kenmerken van kleincellig carcinoom?
· 15-20% van primaire bronchuscarcinomen
· Centraal in de long
· Roken +++
· Neuroendocrien carcinoom
· Zeer agressief
· Meestal uitgezaaid op moment van diagnose
· Gaat frequent gepaard met een paraneoplastisch syndroom
Wat is de histologie van kleincellig carcinoom?
· Kleine-middelgrote cellen –“monomorf”
· (Denk aan een lymfocyt )
· (Zeer) hoge kern-cytoplasma ratio
· (Kern moulding)
· Egaal vergrofd chromatine
· Geen of onopvallende nucleoli
· Geen buisvorming
· Geen slijmvorming
· Geen verhoorning
· Geen desmosomen
Welke kleuring is specifiek voor longkanker?
Napsine A kleuring is specifiek voor longkanker
Wat is de definitie van cultuur (klassieke antropologische omschrijving)?
Gedeelde normen en waarden in een groep
Wat is de definitie van cultuur (individuele psychologische omschrijving)?
Geheel van betekenissen dat een individu oriënteert op de werkelijkheid waarin hij/zij leeft
Wat zijn de kenmerken van een ik cultuur?
- slecht nieuws direct zeggen
- fouten toegeven (bekennen kan eervol zijn)
- zwakke sociale banden
- eigen invulling regels
- sociale status verworven
- nadruk op vooruitgang
Wat zijn de kenmerken van de wij cultuur?
- slecht nieuws inkleden
- fouten toedekken (ontkennen kan eervol zijn)
- sterke sociale banden
- duidelijke regels
- sociale status door geboorte
- nadruk op tradities
Wat is de cultuur relativistische benadering over allochtonen in Nederland?
De cultuur van de allochtoon is wel anders dan de cultuur van de autochtoon, maar daarom niet minder. Slechts verschil in perspectief
In beginsel dienen autochtonen en allochtonen elkaars cultuur daarom te respecteren, naar elkaar te luisteren en met elkaar in debat te gaan
Wat is de culturalistische benadering over allochtonen in Nederland?
Allochtonen dienen zich aan onze ‘Nederlandse’ cultuur aan te passen
Autochtonen mogen allochtonen naar Nederlandse maatstaven beoordelen
Wat is de oorzaak dat cultuurverschillen leiden tot wederzijds onbegrip?
Etnocentrisme
Wat is de etnocentrische reflex?
Iedereen vindt zijn eigen normen, waarden en opvattingen (per definitie) de beste
Vanuit deze overtuiging beoordeelt hij/zij anderen
Dat heeft tot gevolg dat iedereen de normen en waarden van anderen die van de zijne/hare verschillen minder goed vindt, ouderwets, minderwaardig of afkeuringswaardig
Deze diskwalificatie gebeurt (onbewust) reflexmatig, zowel bij autochtonen als bij allochtonen
Etnocentrisme bron van (onbewuste) discriminatie en racisme (gezondheidszorg, justitie, onderwijs)
Wat is de definitie van cultuursensitiviteit in de zorg?
Cultuursensitief werken in de zorg is een uitdaging waarbij de zorgverlener zoekt naar een goede afstemming met elke unieke patiënt
Het ‘bewustzijn’ en de bereidheid om een zelfreflectief proces aan te gaan is de belangrijkste pijler in deze zoektocht
Zorgverleners krijgen steeds vaker te maken met migranten die zorg nodig hebben. Culturele en religieuze opvattingen over ziekte en sterven spelen dan een belangrijke rol en kunnen botsen met de opvattingen van de zorgverlener.
Wat zijn verschillen tussen de westerse cultuur en de niet-westerse cultuur?
Westers:
* Individualistisch
* Directe communicatie
* Focus op de autonomie
* Realistisch blijven rondom de ziekte
* Voorkeur voor kwaliteut van leven
* Zo comfortabel mogelijk de dood tegemoet treden
* Euthanasie kan soms
Niet-westers:
* Collectivistisch
* Indirectie communicatie
* Grote betrokkenheid familie
* Hoop houden, optimistisch blijven en doorbehandelen
* Voorkeur voor zo lang mogelijk leven
* Zo helder mogelijk de dood tegemoet treden
* Euthanasie is verboden
Welke uitdagingen komen vaak voor in de cultuursensitieve zorg?
- Slechtnieuwsgesprek
- Maximaal behandelen dus geen behandeling staken
- Hoop houden
- Geen morfine en niet sederen
- Infuus en sondevoeding
- Geen DNR/DNI beleid
- Bezoek in grote aantallen
- Behoefte aan religieuze rituelen en begeleiding
- Hospice is nog steeds taboe
- Beleven van de ziekte als straf, beproeving, loutering etc.
Welke competenties zijn belangrijk bij een effectieve cultuursensitieve benadering?
- Empathie = verbinding
- Helder communiceren = vertrouwen
- Denk in lagen en processen (rouwproces)
- Schakelijk tijdig een Geestelijk Verzorger in
- Bewust worden van de eigen waaren en handelen
Welke groepen niet-kleincellig bronchuscarcinomen hebben we?
- Plaveiselcarcinoom
- Adencarcinoom
- Grootcellig carcinoom
Wat is de histologie van kleincellig carcinoom?
- Kleine-middelgrote cellen
- (zeer) hoge kern-cytoplasma ratio
- Egaal vergrofd chromatine
- Geen/onopvallende nucleoli
- Geen buisvorming
- Geen slijmvorming
- Geen verhoorning
- Geen desmosomen
Wat is de histologie van plaveiselcelcarcinoom?
- Vaak necrotisch
- Middelgrote-grote cellen
- Vergrofd chromatine
- Nucleoli zichtbaar
- Scherpe celgrenzen
- Verhoorning en/of desmosomen
- Geen buisvorming
- Geen slijmvorming
- Precursor afwijking plaveiselcelcarcinoom: squameuze metaplasie - ?
Wat is de histologie van adenocarcinoom?
- Vaak perifeer in de long
- Middelgrote - grote cellen
- Vergrofd chromatine
- Nucleoli duidelijk zichtbaar
- Scherpe celgrenzen
- Buisvorming en/of slijmvorming
- Geen verhoorning en /of desmosomen
- Precursor afwijking: atypische adenomateuze hyperplasie (AAH is kleiner dan 5 mm /AIS is groter dan 5 mm (carcinoma in situ)
- Genetische afwijkinge: k-RAS, ?
Wat is de histologie van grootcellig carcinoom/niet-kleincellig NOS?
- Middelgrote - grote cellen
- Vergrofd chromatine
- Nucleoli duidelijk zichtbaar
- Scherpe celgrenzen
- ??
Wat is mesothelioom?
- Tumor uitgaande van de longvliezen = pleura
- Groeit diffuus over de pleura
- Gaat uit van mesotheelcellen
- Veroorzaakt door asbest
- Latentietijd 25-40 jaar na expositie
- Geen relatie met roken
- Presenteert met pijn
- ?
Welke 3 vormen van mesothelioom zijn er?
- Epithelial (lijkt op adenocarcinoom)
- Sarcamatoid (spoelvormig)
- Bifasisch
Wat is een pleurapunctie/thoracocentese en hoe gaat het?
= transcutaan aanprikken pleuravocht
* Rechtopzittende patiënt
* 1 intercostaalruimte onder niveau begin demping
* Bovenrand rib/ loodrecht op thoraxwand
* Korte naald
* Ontlastende punctie: dunne catheter, max. 1500 ml (soms gaan we wel tot 2L)
Waarom prik je altijd aan de bovenrand van de rib?
Omdat aan de onderkant van de rib de vaten en zenuwen zich bevinden, dus anders kan je een bloeding bv veroorzaken
Waarom halen we max 1500 ml weg?
Vanwege re-expansie oedeem –> als je vocht weghaalt gaat long ontplooien, want het wordt ingedrukt door het vocht –> als te snel dan raakt longvlies geprikkeld en kan je longoedeem krijgen
Wat kunnen complicaties zijn van een pleurapunctie?
- Pneumothorax (met name als er weinig vocht is en je toch een poging doet om te prikken, als je in long zelf prikt)
- Bloeding (als je in een intercostaal vene of arterie prikt)
Infectie
- Bloeding (als je in een intercostaal vene of arterie prikt)
Hoe behandelen we patiënt met dyspnoeklachten ondanks dat er als 1,5 L vocht is weggehaald?
- Ontlastende pleurapunctie
- Pleurodese
- Systemische therapie –> hormoon/chemo
Waarom ontstaat er door een tumor meer pleuravocht?
- Kankercellen bij longvliezen
- Prikkelen cellen longvliezen om meer vocht aan te maken
- Dus verstoorde aanmaak en verstoorde afvoer
Wat is een pleurodese?
- Drain plaatsen in long –> al het vocht weghalen (dus paar keer draineren vaak)
- Foto maken als al het vocht eruit is
- Talkpoeder in NaCl in drain spuiten –> spuiten tussen 2 longvliezen
- Talk zorgt voor ontstekingsreactie 2 longvliezen –> ontstaan verkleving longvliezen –> geen ruimte voor vocht om weer terug te komen
- Ze bewegen niet meer langs elkaar, maar patiënt kan nog wel ademen, dus geen probleem
Wat zijn de indicaties voor het doen van een pleurodese?
- Snel recidiverend en symptomatisch vocht
- Bewezen maligne vocht (pleuravocht door kanker)
- Ontlastende punctie heeft verlichting dyspnoe gegeven
- Behoorlijke levensverwachting (>3 maanden)
Hoe doen we pleurodese?
- Thoracoscopie
- Thoraxdrain (slurry)
–> even effectief
- Thoraxdrain (slurry)
Waarmee doen we pleurodese?
- talk (max. 5 gram), goedkoopst
- tetracycline
- bleomycine
Wat zijn de complicaties van een pleurodese?
- Koorts
- Pijn (bij maligne pleuravocht eigenlijk niet zo vaak)
- Respiratoir falen (zeer zeldzaam)
Wat zijn contra-indicaties voor een pleurodese?
- Niet aanliggende long (als visceralis en parietalis niet tegen elkaar aankomen, trapped lung, long wordt na drainage niet helemaal ontplooid (vaak als lang vocht, hele zieke long))
- Stollingsstoornis
- Andere oorzaken van dyspnoe
- Laag glucose (<3 mmol/l) / lage pH van vocht (<7,3)
Is het wenselijk om elke paar weken weer te draineren?
Voor langere duur draineren is niet wenselijk, vnw benauwdheidsklachten, verhoogde complicatierisico’s en elke keer een ingreep moeten ondergaan.
Wat is een getunnelde pleure catheter en wanneer doen we het?
We doen het bij:
→ Symptomatisch maligne pleuravocht
→ Niet ontplooide long/mislukte pleurodese
* Getunnelde permanente catheter –> loopt deels onderhuids en heeft coating om infecties te voorkomen
* Aanschakelen op pottensysteem
* In palliatieve thuissituatie pleuravocht aftappen (zelf of via wijkzuster)
* Mensen hebben er weinig last van
Hoe ziet de primaire tumor en metastasen bij longcarcinoom eruit?
Sprietvormige tumor past bij primaire tumor
Bolronde afwijkingen passen bij uitzaaiingen
Wanneer kan extra zuurstof geven zinvol zijn?
Geven van extra zuurstof kan zinvol zijn bij lage zuurstofsturatie –> onder 92/88%
Daarboven heeft het niet zoveel zin
Welk medicijn kunnen we geven om het gevoel van benauwdheid te bestrijden?
Morfine, kan het gevoel van benauwdheid onderdrukken
Welke schalen zijn er om symptomen te meten?
- Numerical scale (0-10)
- Visual analog scale (op meetlat)
- Verbal rating scale (geen, licht, matig, ernstig)
Welke score op de NRS is mild?
0-4
Welke score op de NRS is moderate (gematigd)?
5-7
Welke scoren op de NRS is ernstig?
8-10
Waar kan een tumor of breuk in ruggenwervel toe leiden?
Dwarslaesie, uitval
Wat is de prevalentie van kanker-gerelateerde pijn?
Matig tot ernstige pijn
* 30-40% bij diagnose, 70-90% in terminale fase
* 40-75% inadequaat behandeld
Wat is nociceptieve pijn?
Pijn veroorzaakt door weefselschade of dreigende weefselschade
Wat is neuropatische pijn?
Zenuwpijn, dit wordt veroorzaakt door schade of dreigende schade aan zenuwen
Wat voor type pijn is pijn bij kanker meestal?
Zowel nociceptief als neuropatisch
Hoe gaat de WHO pijnladder voor nociceptieve pijn?
Stap 1: NSAID of paracetamol
Stap 2: zwak opioïd met paracetamol of NSAID–> slaan we over bij behandeling pijn bij kanker
Stap 3: lage dosis sterk opioïd met NSAID of paracetamol
Stap 4: sterk opioïd parenteraal
Wat doe je bij opioïdgebruik voor pijn?
- Slow-release preparaten –> around the clock
- Immediate release –> (kortwerkende) preparaten voor doorbraakpijn
- Zo mogelijk zelfde type opioïd
Bestaat er een maximale dosis bij het gebruik van opiaten voor pijn?
Nee
Wat zijn bijwerkingen van opioïden?
- Obstipatie (altijd laxantia voorschrijven)
- Misselijkheid/braken
- Sufheid
- Droge mond
- Verwardheid/delier
- Overmatig transpireren
- Ademdepressie
- Myoclonieën (spierschokjes, onwillekeurige trekking arm bv –> kan leiden tot verwardheid of delier dus serieus nemen)
- Urineretentie
- Bij alle bijwerkingen behalve obstipatie treedt er gewenning op, dus het is vaak in het begin en daarna niet meer
Wanneer pas je opioïdrotatie toe?
Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd: dose reductie 25-50%
Wat kunnen de behandelingen zijn voor een luchtweg stenose door tumorgroei?
Lokaal
* Debulking
* Laser/coagulatie
* Stent
Uitwendig
* Radiotherapie
Wat kunnen de behandelingen zijn voor een luchtweg stenose door tumor compressie (dus druk van buitenaf)?
- Stent
- Radiotherapie
Wat zijn de kenmerken van een stent?
· Voor centrale luchtwegen
· Meestal onder narcose
· Risicovolle ingreep
→ Hoog risico populatie
→ Ingreep in luchtwegen
· Beperkt aantal longartsen bekwaam
· Voordeel: acute verlichting
· Nadeel: vreemd lichaam in luchtwegen
