week 12 Flashcards
Wat doet de prostaat?
Maakt vocht, maar meeste komt van zaadblaasjes
–> ejaculaat moet vloeibaar worden, wordt door PSA gedaan, dat wordt door de prostaat uitgescheiden
Wat is de apex van de prostraat?
Urethrazijde van de prostaat
Wat is de basis van de prostaat?
Blaaszijde van de prostaat
Wat is de top 3 prostaataandoeningen?
- Benigne Prostaat Hyperplasie (BPH)
- Prostatitis
- Prostaatcarcinoom
En alleen die laatste geeft zelden klachten!
Hoe vaak zijn er nieuwe prostaatkankers per jaar in NL?
14.000 per jaar
Meest voorkomende kanker bij mannen
Wat is de epidemiologie van prostaatkanker en waarom neemt prostaatkanker toe?
- 13.600 Nieuwe diagnoses per jaar =1,5 per huisarts
- 2800 sterfgevallen per jaar =0,3 per huisarts
Toename prostaatkanker door: - Dubbele vergrijzing
- Toename check-ups en screening
- 2800 sterfgevallen per jaar =0,3 per huisarts
Hoe wordt prostaatkanker ontdekt?
- < 10 % symptomatisch (pijn meta, hematurie, paraneoplastisch)
- Helft bij toeval: Mictieklachten (LUTS)
- Helft door screening/ check ups
Ter vergelijking:
1984:(alleen DRE): 30-35% M+ t.t.v. diagnose
1 van de 3 stierf aan prostaatca
2 van de 3 dus niet!
Waarom doen we geen prostaatkanker screening?
- Eerder ontdekken = eerder patiënt, eerder anxiety
- Eerder behandelen = eerder en langer bijwerkingen
- Niet-agressieve pca zullen vrijwel nooit klachten gaan geven
- Agressieve pca komen best vaak terug ondanks behandeling
- En toch is de kans op genezing groter als je behandelt in een beperkter ziektestadium!
Hoe spoor je prostaatkanker op?
- PSA: prostaat specifiek antigeen
- DRE/RT: rectaal toucher
- TRUS: transrectal ultrasound
Wat doen we eerst voor perineale prostaatbiopten?
- Eerst een van die drie andere onderzoeken
- Dan prostaatwijzer
- MRI
- Prostaatwijzer opnieuw
- Perineale prostaatbiopten
Wat is de Gleason-gradering?
1e getal: meest voorkomende groeipatroon
2e getal: wat ook wordt gezien maar dan wat minder
Totaalscore: 1e + 2e getal. Hoe hoger hoe agressiever.
Score 5+3 dus veel erger dan 3+5 –> want eerste getal komt het vaakst voor, dus bij die eerste is het veel 5 en beetje 3
3: niet agressief
4: beetje agressief
5: zeer agressief
Dit is vaak een tentamenvraag
Gleason 3+3 ISUP 1 Vaak active surveillance
Gleason 3+4 ISUP 2
Gleason 4+3 ISUP 3
Gleason 4+4 ISUP 4
Gleason 3+5 ISUP 4
Gleason 5+3 ISUP 4
Gleason 4+5 ISUP 5
Gleason 5+4 ISUP 5
Gleason 5+5 ISUP 5 Vaak al gemetastaseerd
Hoe gaat de prostaatkanker diagnostiek nu?
- Geen bevolkingsonderzoek (nog)
- Praktijk: liefst shared decision making.
- Na voldoende info (en levensverwachting > 10 jr) wens tot screening?
- Dan altijd eerst PSA EN toucher
Wat vul je in voor de risicocalculatie van prostaatkanker?
PSA en DRE maar ook risicocalculatie:
* TRUS (prostaatvolume)/Prostaatwijzer
* Etniciteit
* Familieanamnese (o.a. BRCA2)
* Comorbiditeit, levensverwachting
* Wensen van de patiënt
Welke factoren zijn prognostisch voor prostaatcarcinoom?
GPT
* Graad: gleasonscore/ISUP (belangrijkst) (maar ook cribriforme en intraductale slecht nieuws)
* PSA
* T-stadium: T2 of T3 of T4 (DRE en/of MRI)
* Hoeveelheid tumor in de biopten
T2 alleen in prostaat, T3 in omgeving, T4 verder in omgeving
Wanneer doen we stadiërende scans voor prostaatcarcinoom en wanneer is er verhoogde kans op metastasen?
- Laag risico: géén aanvullende scans: te kleine kans metastasen
· Verhoogde kans op metastasen bij:
→ PSA > 20
→ Gleason >4+3
→ Stadium T3 of hoger- Of op basis van een rekenmodel/nomogram (MSKCC.org of Briganti)
Welke stadiërende scans zijn er voor prostaatcarcinoom diagnostiek?
- Traditionele scans voor aantonen/uitsluiten metastasen:
→ Botscan
→ CT thorax/abdomen
→ MRI (bij verdenking neurogene schade, bijv dreigende dwarslaesie)
· Sinds 2020 meest toegepaste scan bij nieuwe diagnose high risk pca:
→ PSMA PET CT
· Bij recidief prostaatca na gefaalde poging tot curatie:
→ PSMA PET CT
Moet je prostaatkanker behandelen?
· Uitstel van behandeling geeft stress!
· Maar elke behandeling kent bijwerkingen!
· Erectiele dysfunctie (‘impotentie’) 30-100 %
· Stress-incontinentie 10-85 %
· Urgeklachten
· Radiatie-proctitis/-cystitis 5-10 %
· Fistels (1%)
· Mortaliteit (<1%)
Welke vormen van (nog) niet behandelen zijn er?
· Watchful waiting –> geen curatieve behandeling, uitstel van palliatie
· Active surveillance –> uitstel van curatieve behandeling tot progressie: Gleason 3+3/3+4, PSA < 15, T1-T2
Welke curatieve opties zijn er voor prostaatcarcinoom?
· Radiotherapie
→ External beam (EBRT, VMAT, MRI-Linac) (T3 of Gleason 8 of hoger: met hormoontherapie)
→ Brachytherapie (LDR Jodium zaadjes, HDR Iridium)
→ Stereotactie (bijv Cyberknife)
· Radicale prostatectomie
→ Open chirurgie
→ Laparoscopisch (robot)
· Andere fysische methoden
→ HIFU (high intensity focal ultrasonography)
→ Cryotherapie
→ Protonen
→ IRE
Wat voor uitwendige bestraling doen we bij prostaatcarcinoom?
· Traditioneel: 39 x !
2015: Hyprostudie19x
2020: soms 7x
· Bij High risk: combinatie met tijdelijke hormoontherapie (ADT)
Goudmarkers in prostaat brengen, zodat je weet waar de prostaat zit
Bij MRI Linac zijn er geen goudmarkers nodig –> MRI-geleide EBRT
Cyberknife, is omgebouwd tot bestralingsapparaat –> heel precies stralen
Welke stoffen gebruiken we voor inwendige bestraling: brachytherapie van prostaatcarcinoom?
Brachy LDR –> Jodium
Brachy HDR –> Iridium
Wat doen we als de kanker terugkomt bij prostaatcarcinoom?
· Salvage behandeling (Poging alsnog te genezen):
→ Salvage radiotherapie
→ Salvage cryotherapie/HIFU
→ Salvage prostatectomie of klierdissectie
· Oligometastasebehandeling (Poging uitstel hormoontherapie)
Wat is de eerste stap van palliatie bij prostaatcarcinoom?
ADT = Androgeen Deprivatie Therapie (kan ook bij raiotherapie in curatieve setting worden toegepast, dan alleen medicamenteus)
· Chemische castratie
→ Antiandrogeen ( bijv Bicalutamide)
→ LHRH agonist
→ LHRH antagonist
· Operatieve castratie (orchidectomie bdz)
Wat zijn de kenmerken van de hormoontherapie: ADT?
· Palliatief!! (tenzij in combi met bestraling ter curatie)
· Uitschakelen testosteron remt de tumor
· Werkt gemiddeld 18 maanden (hoe lager Gleason hoe langer)
· Echter bijwerkingen++ (energie lager, opvliegers, BMI omhoog+, osteoporose, seks lager (libido verdwijnt))
· Ietsje langer leven bij vroege start
· Symptomatische metastasen: klachten zullen verdwijnen
Welke 5 bijwerkingen kan je krijgen van ADT?
· energie lager
· opvliegers
· BMI omhoog+
· osteoporose
· seks lager libido verdwijnt –> ook kribbig, korter lontje
Welke chemo-hormonale therapie kan je doen bij mensen met veel metastasen van prostaatcarcinoom?
· Docetaxel 6 kuren direkt na starten LHRH agonist
· Bij veel botmetastasen (‘hoogvolume’) en/of viscerale metastasen: 13-17 maanden OS benefit tov alleen ADT!!
· Alternatief: Abiraterone + ADT.
· En sinds 2 jaar: Triple therapie: LHRH + docetaxel + abiraterone
Wat zijn de kenmerken van radiotherapie van de prostaat met ADT?
· Bij beperkt aantal metastasen maar:
→ Niet zoveel dat chemohormonale therapie nodig is.
→ Niet 1-2 metastasen waar oligometastasebehandeling mogelijk is.
· Levenslang ADT en bestraling van de primaire tumor, dus de prostaat. Levert mogelijk een extra jaar op.
Wanneer is er sprake van castratieresistentie: CRPC (hormoontherapie raakt uitgewerkt)?
· PSA stijgt weer ondanks laag Testosteron, 3 metingen, 25% toename
Mogelijkheden:
· Enzalutamide (anti-androgeen)
· Abiraterone (CYP17-remmer bijnier cascade Cholesterol naar Testosteron)
· Docetaxel
En als de mogelijkheden na CRPC zijn uitgewerkt?
· Cabazitaxel
· Radium-223
· Olaparib (BRCA2 of BRCA1 mutaties)
· Experimenteel: radioligand therapie (Lutetium-PSMA, Actinium-PSMA)
Wanneer is er sprake van microhematurie?
> 3 ery’s / gv, 2x bepaald
Wat is de kans op maligniteit bij microhematurie?
Tussen de 1 en 5%
Wat is bij macrohematurie de kans op maligniteit?
40%
Welke groepen staan er in je DD bij hematurie?
- Glomerulaire nierziekten
- Interstitiële nierziekten
- Urologisch
- Vasculair
- Overig
Wat is de epidemiologie van blaaskanker?
- 6600/jr
- ♂:♀ = 4:1
- 90% = urotheelca
- 8% = plaveiselca
- 25% = invasief (groeit door in de spierlaag)
- 25 doden / week
- 5-jr OS = 50-55%
- Onafh therapie
Wat zijn risicofactoren in de voorgeschiedenis en medicatie van blaaskanker?
- Bestraling kleine bekken
- Chronische UWI
- Verblijfskatheter
- Fenacetine (pijnstiller)
- Immuunsuppressie
- Cyclofosfamide (cytostaticum)
- Schistosomiasis (bilharzia) –> vaak in ontwikkelingslanden, zelden in Nederland
Waarom is roken geassocieerd met blaaskanker?
Toxines van roken komen in het bloed –> nier filtert het –> toxines komen terecht in urine –> urine blijft tijdje in blaas –> blaas raakt blootgesteld aan bepaalde toxines –> blootstelling accumuleert (blaaskanker treedt vaak op rond 60ste levensjaar)
Wat zijn risicofactoren in de familie en sociale anamnese van blaaskanker?
- Aromatische amines
- Schilders, verfindustrie, (kappers), rubberindustrie, mijnwerkers
- Balkan-nefropathie
Welk laboratoriumonderzoek doen we om blaaskanker te diagnosticeren?
- Kreatinine, Ureum, GFR, Hb
- Sediment
- Morfologie erythrocyten
- Kweek
- NIET: urinecytologie, want sensitiviteit urinecytologie voor blaaskanker is te laag
Welke beeldvormingsonderzoeken doen we sowieso voor de diagnosticering van blaaskanker?
- Echografie nieren
- UCS = urethrocystoscopie
- CT-urinewegen (CT met uitscheidingsfase, late fase)
Welke beeldvormingsonderzoeken doen we alleen op indicatie voor de diagnosticering van blaaskanker?
- X-BOZ
- X-RPG = retrograad pyelogram
- MRI
- X-RUG = retrograad urethrogram
Welke therapieën hebben we voor blaaskanker?
- TUR (transurethrale resectie van blaastumor) / blaasbiopt
- Blaasspoelingen
- re-TUR
- Radicale cystectomie met urinedeviatie
- (Chemo)radiotherapie
- Chemotherapie
- Immuuntherapie
Hoe gaat de transurethrale resectie: wat geeft de operateur aan en waar kijkt de patholoog naar?
Operateur
* Aantal tumoren
* Grootte
* Radicaliteit
* Bimanueel toucher (bij vrouwen via vagina voelen aan blaas, bij mannen via anus)
* Eenmalige spoeling met chemotherapie
Patholoog
* Histologie
* T-stadium
* Gradering
* Carcinoma in situ
* Detrusor aanwezig
* spierinvasie
Welke dingen beoordeelt de patholoog bij blaaskanker?
- Urotheelcelca/pleiselcelca/adenoca/neuro-endocrienca/sarcomatoid
- Tis / Ta / T1 / T2
- G1 / G2 / G3 (WHO)
- Carcinoma in situ
- Detrusor: ja / nee
- Detrusor invasie: ja / nee
Hoe gaat de klinische stadiëring bij blaaskanker?
- Bimanueel toucher in narcose
- Als niet-invasief → CT-urinewegen
- Als spierinvasief → CT-th/abd
Klinische stadia: - cT1
- cT2
- cT3
- cT4a / cT4b
- cN0 / cN1 / cN2 / cN3
- cM0 / cM1a / cM1b
Waar moet je naar kijken bij niet-spierinvasieve blaaskanker?
- Aantal: 1, 2-7, ≥8
- Grootte: < 3 vs ≥ 3 cm
- Primair / recidief
- Recidiefvrij interval: <1 jaar vs >1 jaar
- T-stadium: Ta vs T1
- Gradering: G1, G2, G3
- CIS: ja / nee
Welke behandelingen zijn er voor niet-spierinvasieve blaaskanker?
Intravesicale spoelingen
* Chemotherapie: Mitomycine C of Epirubicine
* Immuuntherapie: BCG
* Eenmalig postoperatief chemo: bij low/intermediate-risk → verlaagt de kans op recidief met 12% –> binnen 24u na TUR dit geven, het is van belang om te kijken of iemand een gat in de blaas heeft –> anders chemo in de buik
Onderhoudsspoelingen:
* Low-risk: geen spoelingen
* Intermediate met hoge recidieffrequentie: MMC (mitomycine C)
* High-risk: re-TUR en aansluitend BCG 1-3 jaar
Wat is een Re-TUR?
- Nog een keer het litteken waar je al hebt geTURd nog een keer schoonmaken
- Kans op spierinvasieve ziekte verlagen –> eerder detecteren
- Bij Ta/T1G3 urotheelcarcinoom altijd re-TUR
- T1 = invasie van de lamina propria
- T2 = invasie van de musculus detrusor
- Als geen detrusor aanwezig: kans op T2 hoger
- Als wel detrusor aanwezig en tumorvrij: recidiefkans 4x lager wanneer er geen detrusor aanwezig en invasie in de lamina propria
Wat is spierinvasief urotheelcarcinoom?
- Tumor groeit door in spierlaag
- Zeer agressief, zaaien snel uit
- Ongeacht behandeling is 50% van de patiënten binnen 5 jaar dood
Welke behandelingen zijn er voor spierinvasief urotheelcarcinoom?
- Cystectomie met urinedeviatie
→ Incontinent stoma (Brickerse deviatie)
→ Continent stoma (Indiana pouch)
→ Orthotope neoblaas
· Chemotherapie
→ Neoadjuvant/adjuvant
→ Inductie
→ palliatief
· Radiotherapie
→ Uitwendige radiotherapie
→ Inwendige radiotherapie (brachytherapie)
· Combinatie therapie
→ chemoradiatie
· Systemische immuuntherapie
Wat halen we weg bij radicale cystectomie?
- Pelviene lymfklierdissectie (iliacaal vaten)
- Stagering / therapie
- Cystoprostatectomie bij mannen (blaas en prostaat weghalen)
- Voorste exenteratie bij vrouwen (dus alleen uterus weg als echt nodig, anders alleen blaas)
Welke urinedeviaties zijn er?
- Incontinente deviatie = Bricker –> Deel van darm gaat fungeren als blaas –> incontinent –> urine loopt continue naar buiten
- Ureterocutaneostomie
- Continente niet-orthotope deviatie = Indiana pouch –> Continent –> urine moet door klep van Bouhain, dus loopt niet continue naar buiten
- Continente orthotope deviatie = neoblaas
Bij welke patiënten geven we een orthotope neoblaas?
- Gemotiveerde patient
- < 75 jaar
- Adequate nierfunctie
- Vermogen CIC (zelf katheteriseren)
- Ze moeten op de klok plassen, anders lekkages –> want geen signaal dat ze moeten plassen
- Blaashals/UP tumorvrij
- Geen radiotherapie bekken gehad
Welke postoperatieve complicaties kunnen ontstaan door urinedeviaties?
- Ileus
- Wondinfectie
- UWI
- Abces
- Trombo-embolisch
Welke lange termijn complicaties kunnen ontstaan door urinedeviaties?
- Parastomale hernia
- Metabole acidose
- Nierinsufficiëntie
- Ureterstenose
- Littekenbreuk
Hoe gaat de chemotherapie van blaascarcinoom in de neoadjuvante setting?
Neoadjuvante setting: altijd icm met lokale behandeling! –> als iemand 1 klier heeft
· Absolute overlevingswinst van 6% na 10 jr
· Verdubbelt kans op ypT0N0 (= geen resttumor aanwezig)
· Cisplatin-based, 3 of 4 kuren gevolgd door radicale cystectomie
· 1 op 3 blaaskanker patiënten kan geen cisplatin krijgen vanwege slechte nierfunctie, CV status, gehoorstoornissen, polyneuropathie
· Toxiciteit: gehoorschade, nierfunctieverlies, beenmergdepressie
· GFR minimaal 60 ml/min
Hoe gaat de radiotherapie van blaascarcinoom?
· Radiotherapie alleen = inferieur aan radicale chirurgie
· Voor patiënten die niet geopereerd kunnen worden
· Chemoradiotherapie = superieur aan radiotherapie alleen: betere lokaal-recidiefvrije overleving
· Interstitiële radiotherapie (brachytherapie) in geselecteerde gevallen:
→ Solitaire tumor < 5 cm
→ Klinisch stadium T2N0M0
→ Geen bijkomend CIS
→ Tumor niet op blaashals of trigonum
Hoe gaat immuuntherapie van blaascarcinoom?
· Urotheelcarcinoom kent hoge mutatie load
· Analoog aan longcarcinoom en melanoom
· Veel antigenen op tumorcellen
· Immunotherapie helpt eigen immuunsysteem tumor aan te vallen
· Checkpoint inhibitors: PD1 / PDL1 remmers
· 1e lijns therapie indien Cisplatin-unfit en PDL1+
· Als 2e lijns therapie in M+ setting: responspercentage 25%
· Vergeleken met 2e lijns chemotherapie: responskans max 10%
Wat is de basis behandeling voor uitgezaaid prostaatkanker?
Androgeen depletie therapie (ADT)
Wat krijg je uiteindelijk altijd bij ADT?
Castratie-resistente prostaatkanker
Hoe ontstaat prostaatkanker?
Een opeenstapeling van DNA afwijkingen
Genomische afwijkingen in een prostaatkankercellijn (VCaP)
Waar ligt meestal een tumor suppresor-gen? In een regio van amplificatie of deletie?
Deletie, vaak gezien bij prostaatkanker is P10 deletie –> induceert groei tumor
Met welke materialen van de patiënt kunnen we onderzoek doen?
- “Vloeibare” biopsies (bloed, urine, speeksel, semen, CTCs)
- FFPE (formaline-gefixeerd paraffine materiaal)
- Ingevroren “vers” (-80C) biobank: tumor and gezond weefsel
- Levende biobank: experimentele modellen: cellijnen, organoids, xenografts
Op welk tijdspunt wil je tumoronderzoek doen?
Afhankelijk van wat voor onderzoek je wilt doen
* Bij diagnose
* Voor/na behandeling
Welke in vitro modellen zijn er voor kanker?
- Cel-vrije modellen
→ In vitro transcriptie translatie systemen
→ Gezuiverde eiwitten- Primaire cel culturen
→ Cellen zullen na een bepaald aantal delingen stoppen met groeien - Geïmortaliseerde cellen uit normaal weefsel en kanker
→ 2D cellijnen
→ 3D spheroids/organoids - Computer modellen (in silico ‘computer simulatie’)
→ Voorspellende modellen (programma’s) voor ontwerpen medicijnen
→ Modellen die gedrag van eiwitten of kankercellen voorspellen
- Primaire cel culturen
Wat zijn de voor- en nadelen van in vitro systemen?
Voordelen:
· Gemakkelijk in gebruik: standaardisatie, opschalen
· Puur menselijk TUMOR materiaal, geen contaminatie met normaal weefsel
· Oneindige bron van tumorweefsel
· Eenvoudige manipulatie/behandeling
· Organ-on-Chip systemen (verhogen complexiteit)
Beperkingen:
· Vers tumormateriaal niet altijd eenvoudig te verkrijgen (bij uitgezaaide ziekte)
· Verlies van heterogeniteit (vooral bij klonale cellijnen afkomstig van 1 cel)
· Niet-fysiologische omgeving
Welke proefdier modellen zijn er voor kanker?
· Proefdieren waarbij spontaan kanker ontstaat –> komt niet vaak voor
→ natuurlijke wijze: spontane prostaatkanker (vrijwel niet)
· Proefdieren waarbij kanker geïnduceerd kan worden
→ hormoon
→ carcinogene stoffen
→ transgene muizen: aan- en uitzetten van oncogenen, CRISP-Cas9 ofwel Genetische-gemodificeerde muismodellen (GEMs)
· Proefdieren waarbij exogeen kanker getransplanteerd kan worden
→ humane xenograft modellen: immuun-deficiente muizen
Wat zijn de voor- en nadelen van patient-derived xenograft (PDX) modellen?
Voordelen:
· Fysiologische omgeving (micro-omgeving, doorbloeding)
· Puur menselijk TUMOR materiaal, geen contaminatie met normaal weefsel
· Oneindige bron van tumorweefsel
· Manipulatie/behandeling van muizen
Beperkingen:
· Vers tumormateriaal niet altijd eenvoudig te verkrijgen (bij uitgezaaide ziekte)
· Muis-achtergrond (farmacokinetiek, muis-stroma)
· Geen immuunsysteem
· Ethische aspecten
Wat voor complexe patient-based modellen zijn er?
· Primaire (biopten) tumor kweken
· Weefselplakjes (tissue slice technology)
· Organ-on-Chip microfluidics modellen
Wat is de noodzaak van goede onderzoeksmodellen?
· Begrijpen van de biologie
· Ontdekken en valideren van (nieuwe) biomarkers
→ Target expressie: diagnostische tracers
→ Target interventie: mechanisme
· Testen van potentiële drugs/behandelingen
→ Screenen van nieuwe stoffen
→ Drug respons correleren aan anti-tumor effect op tumoren
Wat zijn de kenmerken van personalized oncologie/precision medicine?
· “Wie, wanneer en met welk medicijn behandeld moet worden”
· Zoeken naar veranderingen in de (primaire) tumor
· Afwijkingen in DNA of RNA expressie in de tumor zijn leidend voor keuze en volgorde van therapie
Maar:
· Voor veel mutaties bestaan nog geen medicijn
· Heterogeniteit resulteert in therapie-resistente tumoren
Bij uitgezaaide ziekte is niet alleen de tumor van belang
· Zoeken naar veranderingen in de omgeving van de uitzaaiing
· Veranderingen in de omgeving van de tumor is leidend voor therapie-keuze.
Toekomst?
· Behandeling op basis van orgaan, niet tumortype?
Wat zijn de kenmerken van immuuntherapie?
· Immuun-checkpointremmers: blokkeren van de normale controle
· CAR-T-cel (vorm van adoptieve T-cel-therapie): T-cellen uit de tumor worden in het laboratorium geactiveerd en vermeerderd en weer teruggebracht
· Monoklonale antilichamen: eiwitten die specifiek binden aan kankercellen, zodat ze beter door het immuunsysteem worden herkend
· Therapeutische kankervaccins: geen ziekte voorkomen, maar immuunsysteem door klein stukje van de tumor (antigen) in het vaccin in te brengen
· Cytokines: eiwitten die het immuunsysteem in zijn geheel versterken. Bij immunotherapie gaat het vooral om interferonen en interleukinen
Wat zijn de kenmerken van macrofagen als target voor immuuntherapie?
· Herprogrammering: herstellen van de afweerfunctie van macrofagen
· Monoklonale antilichamen: die specifiek binden aan immuun-remmende eiwitten op macrofagen en daarmee de remmende werking opheft
· Remmers van cytokines en chemokines: blokkeren van negatieve regulatoren van aantrekking en activatie (polarisatie) van macrofagen
Wat zijn de kenmerken van translationeel experimenteel onderzoek?
· Belangrijk voor de ontwikkeling van nieuwe diagnostiek en behandeling
· Nieuwe methodes van tumorherkenning
· Begrijpen van mechanismen van groei, progressie en resistentie
· Identificeren van tumor (-omgeving)- specifieke aangrijpingspunten
· Testen van effectiviteit en combinaties
Dhr. P. is 54 jaar oud. Hij heeft de afgelopen jaren gemerkt dat de kracht van zijn plasstraal wat minder is geworden. Bij zijn buurman is afgelopen week een beginnende vorm van prostaatkanker vastgesteld. Dhr. P maakt zich ongerust.
Zou de verandering van zijn plasstraal te maken hebben met
prostaatkanker ?
A. Ja
B. Nee
C. Alleen als er ook nycturie is
Antwoord: B
mictieklachten hebben gewoonlijk niets te maken met een beginnende prostaatkanker, maar met verouderingsprocessen van de blaas en prostaat.
Meneer P gaat naar zijn huisarts voor prostaatkanker screening. De huisarts vraagt naar factoren die het risico op prostaatkanker zouden kunnen verhogen.
Welke factor brengt het meeste risico met zich mee?
A. Leeftijd boven de 60 jaar
B. Familieleden met prostaatkanker in de mannelijke lijn
C. Het eten van rood vlees
Antwoord A was het beste, echter…
Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat in Aziatische landen de consumptie van rood vlees vele malen minder is dan in westerse diëten, en dat de incidentie van klinisch relevante prostaatkanker eveneens veel minder is.
Echter, in autopsie studies (lijkschouwing) bij Aziaten komt de aanwezigheid van microscopische prostaatkanker even vaak voor als in het Westen. Wanneer Aziaten echter een
westers dieet met veel vlees gaan eten, dan neemt de incidentie van klinische prostaatkanker toe van 10 naar 100.
…Aziaten krijgen meer prostaatkanker met een westers-dieet…
Wat betekent dit?
A. De groei van prostaatkanker wordt onderdrukt door een Aziatisch dieet
B. Aziaten hebben vanwege een andere genetische achtergrond minder prostaatkanker
C. Rood vlees is ongezond
Antwoord A.
Terug bij dhr P. De huisarts vertelt hem dat screenen naar prostaatkanker het risico meedraagt op het vinden van incidentele/indolente tumoren, dat zijn tumoren die mogelijk nooit leiden tot de klinische verschijnselen van
prostaatkanker. Bij sommige bevolkingsonderzoeken is dat bij 50% van de gevonden tumoren het geval. In dat geval is screenen overbodig.
Wat dient de huisarts nog meer uit te leggen over screening?
A. Dat de verhoogde PSA waarde in bloed prostaatkanker aantoont, die behandeld dient te worden
B. Dat de PSA waarde aanleiding kan geven tot het verrichten van een prostaatbiopsie met eventuele bijwerkingen
C. Dat de meeste mannen een PSA test nemen
Antwoord B.
De PSA test is een van de factoren die aanleiding kan geven tot een verhoogd risico op het aantreffen van prostaatkanker. Het PSA is mede afhankelijk van het prostaatvolume. Als de Prostaatwijzer een verhoogd
risico van >12% aangeeft, wordt een biopsie overwogen. Bij >20% wordt een biopsie aangeraden.
Dhr. P. vraagt zijn huisarts wat de meest voorkomende bijwerking van een biopsie is. Welke is dat?
A. Pijn (waarvoor pijnstilling nodig)
B. Urineweginfectie (waarvoor antibioticakuur nodig)
C. Hematurie
Antwoord C. De meest voorkomende maar onschuldige bijwerking is hematurie, en wel in 30-40 % van de gevallen gedurende enkele dagen.
* De meest ingrijpende bijwerking is een infectie, ondanks het gebruik van antibiotische profylaxe. Er dient dan een antibiotische kuur gegeven te worden.
* –> In minder dan 1 % leidt dit toch tot sepsis (bloedvergiftiging), een ernstige vorm van infectie die direct in het ziekenhuis behandeld dient te worden met intraveneuze antibiotica.
Welke technieken zijn er voor een prostaat biopsie?
- Transperineaal
- Transrectaal
Dhr. P kiest voor screening. Hij krijgt een PSA test en een rectaal onderzoek. Het rectaal onderzoek geeft een schatting van de grootte van de prostaat, de gevoeligheid van palpatie, en een indruk over het bestaan van palpabele afwijkingen van de prostaat.
Hierna vult de huisarts de Prostaatwijzer in, zoals de richtlijnen van de huisartsen ook aanraadt om te doen.
Welke gegevens heeft hij hiervoor nodig?
A. De leeftijd, het PSA, het prostaatvolume
B. Het PSA, de aanwezigheid van nodi, de grootte
C. De prostaatgevoeligheid, de grootte, en het PSA
Antwoord B (DRE, volume en PSA)
Bij Dhr. P wordt een PSA van 4,0 ng/ml gevonden, een gladde prostaat zonder nodi, en een volume van 25 ml. Dit levert een risico van 33% op het hebben van een detecteerbare prostaatkanker op. Dhr. P besluit met
zijn huisarts om zich voor een biopt te laten verwijzen naar een uroloog.
Om de prostaatbiopten goed te kunnen nemen gebruikt de uroloog beeldvorming van de prostaat. Welke beeldvorming is dat?
A. Transrectale ultrasonografie
B. Multiparametrische MRI
Antwoord B (MRI)
De biopten worden beoordeeld door de patholoog. Er wordt in 2 van de 6 biopten een Gleason score 4+3=7 aangetroffen.
Voldoet patiënt daarmee aan de klassieke criteria voor active surveillance van laag risico tumoren?
A. Ja
B. nee
Antwoord B, nee.
* De klassieke active surveillance inclusie criteria vermelden:
1. een PSA < 10 ng/ml,
2. Gleason score < 7
3. minder dan 3 positieve biopten
4. behandelbaar voor eventuele invasieve interventie.
Dhr. P voldoet derhalve niet aan deze criteria, en krijgt het advies zich te laten behandelen.
Welke combinatie van de volgende behandelingsopties zijn daarbij mogelijk voor de heer P?
1. Chirurgische verwijdering van de prostaat (radicale prostatectomie)
2. Uitwendige radiatie therapie
3. Brachytherapie
Opties:
A. 1 en 2
B. 2 en 3
C. 3 en 1
D. Alle bovenstaande antwoorden
Antwoord D, alle opties mogelijk
High dose rate (HDR)-brachytherapie:
Hierbij wordt de radiatie via naalden inwendig toegediend in 1 of enkele fracties.
Is dit een poliklinische of een klinische behandeling?
A. Klinisch
B. Poliklinisch
Antwoord A
Wordt er nog een andere vorm van inwendige radiotherapie ter behandeling van prostaatcarcinoom toegepast?
A. Ja, met nucleaire tracers
B. Ja, met radioactieve Iodium-zaadjes
Antwoord B
De Cyberknife kan niet alleen meebewegen met de prostaat, zij levert ook een meer gerichte bestraling waardoor de strooistraling buiten de prostaat minder wordt. Toch heeft de bestraling nog bijwerkingen.
Welke bijwerkingen treden vaker op dan bij radicale prostatectomie?
A. Aandrang voor defaecatie
B. Blaasfunctiestoornis
Antwoord A
Ook na radicale prostatectomie kunnen veranderingen van de stoelgang ervaren worden, maar niet zo vaak.
Wel zijn er vaker blaasfunctiestoornissen na een operatie, zoals stressincontinentie.
Welke van de twee volgende opties lijkt het meest op de gemiddelde situatie in Nederland wat betreft stressincontinentie, 6 maanden na deze operatie?
A. 30 %
B. 50 %
Antwoord A
Indien een patiënt klachten heeft van stressincontinentie na een operatie, wat is dan de eerste maatregel om tot vermindering van de klachten te komen?
Opties:
A. Anticholinergica
B. Bekkenbodemoefeningen
C. Een kunstmatige blaassfincter
Antwoord B
Terug bij onze patiënt Dhr P. Hij besluit tot het laten verrichten van een radicale prostatectomie. Zijn preoperatieve tumor stagering is cT1NxMx Gleason 7 prostaatkanker.
Wat zal aan deze stagering zeker veranderen na onderzoek van de patholoog na de operatie?
A. de Gleason score
B. de T-stagering
C. de N-stagering
D. niets
Antwoord B
* De score ná pathologisch onderzoek wordt aangeduid met de letter p. –> dus als je daadwerkelijk resectie hebt verricht (dus niet alleen biopten)
* Een cT1 gradering duidt altijd alleen op een onderzoek na rectaal onderzoek vóór een operatie (clinical T1 stage).
* Aan de postoperatieve score wordt gewoonlijk nog de letter R toegevoegd om de status van de resectievlakken aan te geven:
→ R1 voor positieve snijranden,
→ R0 voor snijvlakken vrij van tumor.
Dhr. P wordt voorbereid op de operatie. Met zijn uroloog bespreekt hij de strategie van de operatie. Omdat de biopten gevonden zijn aan 1 kant van de prostaat, besluit de uroloog tenminste aan 1 zijde te proberen de zenuwen te sparen.
Waartoe dienen die zenuwen?
A. Voor controle van de urinesfincter
B. Voor het aandranggevoel bij de mictie
C. Voor de functie van de zwellichamen van de penis
D. Voor het gevoel in de glanspenis
Antwoord C
Erectiele disfunctie, kan zowel na operatie als na bestraling optreden. Bij operatie direct na de procedure. Bij radiotherapie vaak pas meer dan twee jaar na de therapie, in geleidelijk toenemende intensiteit.
Wat is de juiste manier van behandeling van de erectiele disfunctie na operatie of radiotherapie?
A. Low-dose dagelijkse sildanafil (Viagra)
B. Low dose wekelijkse intracavernosale prostaglandine E
(injecties)
Antwoord A, om te voorkomen dat door gebrek aan optimale bloedcirculatie in de zwellichamen van de penis fibrose optreedt, wordt tegenwoordig zo nodig low dose Viagra 1dd 5 mg voorgeschreven.
Bij de operatie wordt de prostaat met de daar omheen liggende lymfeklieren verwijderd. De uitslag van de patholoog toont: pT3aN0MxR1 Gleason 7. Zes weken na de operatie wordt het PSA bepaald, dat blijkt 0 ng/ml te zijn. Er wordt besloten het PSA daarna regelmatig te volgen.
Wat concludeert u uit de uitslag?
A. Er bestaat groei van de kanker door het prostaatkapsel
B. Er is sprake van upgrading
C. Er zijn lymfeklier metastasen
D. Er zijn geen kankercellen meer aanwezig in het lichaam
Antwoord A
pT3aN0MxR1 Gleason 7:
· T3a = er is doorgroei door het kapsel
· N0 = er zijn geen lymfekliermetastasen gevonden.
· Mx = er kan niets gezegd worden over metastasen
· R1 = positieve snijvlakken Omdat er ook sprake is van een positief snijvlak is de waarde van het postoperatieve PSA belangrijk. Als deze 0 is, dan is het evenwel niet uitgesloten dat er toch nog prostaatkankercellen aanwezig zijn ter plaatse van de operatie, maar die produceren zo weinig PSA dat dit met de laboratorium assay niet waargenomen kan worden. Daarom wordt het PSA elke drie maanden gecontroleerd.
Na 9 maanden blijkt het PSA 0.2 ng/ml te bedragen, na 12 maanden is dat 0.3. Er is dus sprake van een biochemisch recidief.
Welke interventie moet nu overwogen worden?
A. Endocriene therapie
B. Lokale salvage radiotherapie
C. Een botscan
Antw. B, omdat er mogelijk kankercellen achtergebleven zijn (positieve snijvlakken (R1)) is salvage therapie door lokale bestraling een goede optie.
Daarmee wordt het DNA afgelezen, en komen groei en differentiatie processen in gang die de tumorvorming ondersteunen. Zowel blokkade van testosteron, als de AR, zou de groei van de prostaatkankercel dus kunnen vertragen.
Welk middel blokkeert testosteron op celniveau?
A. Antiandrogenen
B. LHRH antagonist
C. Oestrogeen
Antwoord A. Hier ziet u een schema hoe de concentratie van testosteron beïnvloed kan worden door in te grijpen in de hypothalamus-hypofyse-gonade as:
1. LHRH agonist remt de LH productie in de hersenen
2. Verwijderen van de testis stopt testosteron productie in de testis
3. Antiandrogenen (bijv. bicalutamide) remmen de werking van testosteron op nivo van de testes
De AR blijft dus door medicatie ongemoeid.
Dhr. P. ondergaat nu salvage radiotherapie, waarna zijn PSA vermindert naar 0 ng/ml gedurende 5 jaren. Echter daarna begint het weer geleidelijk te stijgen.
In overleg zijn multidisciplinair behandelteam kiest hij voor een strategie waarbij hormonale (endocriene) behandeling gestart wordt op het moment van het verschijnen van laesies op een botscan.
Bij welk PSA wordt pre-operatief gewoonlijk een botscan gemaakt?
A. Bij PSA > 5 ng/ml.
B. Bij PSA > 20 ng/ml.
Antwoord B, bij >20 ng/ml is de verdenking op metastase hoog. Echter bij (pijn-)klachten kan al eerder gekozen worden om een botscan te maken.
Waarvan verhoogt de PSMA PET scan de sensitiviteit en specificiteit?
Voor lymfogene en ossale Pca metastasen
Dhr. P wordt behandeld met een LHRH-agonist ter voorkomen van pijn. Na enige tijd klaagt hij over pijn in de tepels.
Waar is dit een teken van?
A. Van uitzaaiing naar het hormoongevoelig borstweefsel
B. Van bijwerking van de endocriene therapie
Antw. B, endocriene therapie kan bijwerkingen zoals gynaecomastie geven die optreden als gevolg van de verlaging van het testosterongehalte.
Hoe hoog mag het testosterongehalte bij een geslaagde blokkade zijn?
A. Het moet nul zijn
B. Het moet < 1.7 zijn op castratie niveau
C. Het is niet relevant bij gebruik van LHRH preparaten
Antw. B, naast de testes maken ook de bijnieren een klein beetje testosteron / androgenen, en dat proces wordt niet geblokkeerd door de LHRH-agonisten.
Alleen als er sprake is van ziekteprogressie en toename van het PSA, dan wordt overwogen om deze bron (de bijnieren) ook uit te schakelen met medicatie (zoals abiraterone of enzalutamide). Bij het alsnog doorstijgen van het PSA wordt de ziekte castratie-resistent genoemd.
Bij ziekteprogressie kan ook gekozen worden voor andere medicatie.
Welke is de eerste keus?
A. Taxanen
B. Antilichamen
C. Radionucleiden
Antwoord A
Waar duiden symmetrische afwijkingen op een botscan op? En waar spreidt prostaatkanker veelal het eerst naar uit?
symmetrische afwijkingen op een botscan duiden gewoonlijk op degeneratieve afwijkingen, zoals hier arthrose van het schoudergewricht. Prostaatkanker spreidt veelal het eerst uit naar botten in het bekken of de wervelkolom.
