week 8 Flashcards
Hoe gaat de indeling van hematologische ziekten?
- In welke cel/cellijn? Myeloid of lymfatisch
- Welk orgaan ontstaan? Beenmerg, lymfeklier of milt/lever
- Hoe snel? Acuut of chronisch
Wat is leukemie in het kort?
- Malinge ontaarding in beenmerg
- Myeloid of lymfatisch
- Acuut of chronisch
Wat zijn myeloproliferatieve ziektenin het kort?
- Malinge ontaarding in beenmerg
- ET (megakaryocyten lijn)
- PV (erythoide lijn)
- MF (myeloide lijn)
Wat is myelodysplasie in het kort?
- Maligne ontaarding in beenmerg
- Voorstadium AML
Wat zijn lymfomen in het kort?
- Malinge ontaarding in lymfeklier (B- of T-cel)
- Kan verspreiden naar beenmerh
- Hodgkin- of non-hodgkin
Wat is multipel myeloom in het kort?
- Malinge ontaarding plasmacel in beenmerg
- Afwijkend immunoglobuline productie (paraproteïne)
Wat zijn prognostische factoren van AML?
- Patiënt gebonden: leeftijd, co-morbiditeit, performance status
- Ziekte specifieke: cytogenetisce afwijkingen, moleculaire afwijkingen
- Therapie gerelateerde: CR, MRD
Wanneer wordt je in gezet als je niet na eerste kuur CR hebt?
Als je niet na eerste kuur CR hebt (dus minder dan 5% blasten) wordt je ook in slecht risico gezet
Wat zijn MRD en NPM1 mutaties?
MRD gemeten met flowcytometrie is een prognostische factor
NPM1 mutatie als MRD is een prognostische factor
Wat kunnen de megakaryocyten zijn bij MDS?
Bij een MDS kunnen de megakaryocyten ook meerkernig of kleiner zijn
Is dysplasie bewijzend voor MDS?
Nee
Wat zijn de kenmerken van moleculaire diagnostiek bij MDS?
- NGS
- Myeloide panel
- > 30 genen betrokken bij myeloide maligniteiten bekijken
Wat is MDS?
- Klonale aandoening hematopoietische stam/progenitorcellen gekenmerkt door
- Ineffectieve hematopoiese (cytopenie) –> veel cellen, maar die maken het niet tot mature status, ze rijpen niet goed uit
- Neiging tot leukemische evolutie (zo’n 30%, afhankelijk van afwijkingen beenmerg)
Wat zijn de kenmerken van MDS in de maatschappij?
- In nederland ongeveer 500 nieuwe patienten/jaar
- Stijgende incidentie, waarschijnlijk onderschatting
- Vaak bij ouderen
- Meer mannen dan vrouwen
- Soms bij jongeren
Hoe ontstaat MDS?
- Genetische of epigenetische veranderingen in hematopoietische stam/voorlopercellen
Wat veroorzaakt de genetische afwijkingen in hematopoietische stamcellen?
- Pech? (foutjes in replicatie)
- Expositie aan carcinogenen
→ Bv benzeen, pesticiden en petroleumderivaten
→ Behandeling met chemo en/of radiotherapie voor een andere maligniteit
◊ Alkylerende middelen (zoals cyclofosfamide, latentietijd: 5-15 jaar)
◊ Topoisomerase II-remmers (zoals antracyclinen en etoposide, latentietijd: 1-2 jaar) - Erfelijke factoren
- Expositie aan carcinogenen
Wat zijn de meest voorkomende cytogenetische afwijkingen in MDS?
- 60% heeft een afwijking
- Vooral verlies (deel) chromosoom 5 en 7
Wat voor genen zijn vaak gemuteerd in MDS?
Vooral genen die betrokken zijn bij splicing (FS3B1) en genen betrokken bij epigenetische regulatie (genen aan of uit zetten), maar ook bij transcriptie, receptoren en kinases en DNA repair
Welke 2 vormen van epigenetische regulatie zijn er?
- DNA-methylering
- Histon-modificatie
Wat is DNA-methylering?
- Bij veel genen is een zogenaamd CG eiland in de promotor van het gen aanwezig
- Methylering van cytosine gebeurt op plaats 5 van de ring structuur
- Methylatie van de cytosines op je CG eiland leidt tot verminderde afschrijving gen en dus verminderde gen expressie
- Veel genen zijn gemethyleerd in cellen van MDS patiënten, meer dan in gezonde personen
- Hypermethylatie treedt op in vele vormen van kanker
Wat is een verklaring voor de relatie tussen hypermethylatie en kanker?
Een klassieke verklaring voor de relatie tussen hypermethylatie en kanker: ‘silencing’ van tumorsuppressorgenen
Wat is de klinische presentatie van een MDS?
- Asymptomatisch
- Symptomatisch
→ Vermoeidheid en/of kortademigheid –> tgv anemie
→ Terugkerende (opportunistische) infecties –> tgv neutropenie
→ Bloedingsneigingen –> tgv trombocytopenie
· Symptomen zijn niet specifiek en kunnen ook veroorzaakt worden door andere aandoeningen (zowel maligne als niet-maligne)
→ Nutriëntendeficiënties bv ijzer, vitamine B1, B9 (foliumzuur) of B12
- Symptomatisch
Prognose varieert met levensverwachting van maanden tot vele jaren
Waar kijken we naar bij IPSS-R? (gereviseerde prognostische scoresysteem)
· We kijken naar cytogenetica –> kijken naar afwijkingen
· Kijken naar aantal blasten
· Hemoglobine
· Plaatjes
· En ANC
Wat zijn de uitgangspunten van de behandeling van MDS?
· MDS is heterogene ziekte. Prognose varieert van maanden tot jaren
· Behandeling resultante afweging prognose ziekte vs risico behandeling
· Allogene stamceltransplantatie enige in potentie curatieve optie (met relatief hoog risico mortaliteit)
Wat is de behandeling van MDS?
· Supportive care (zeker patiënten met laag risico MDS en ouderen behandelen we zo)
→ Transfusie van erytrocyten en/of thrombocyten
◊ Meestal icm ijzerchelatie therapie
→ Groeifactoren (EPO en/of G-CSF)
· Immuunsuppressieve therapie
→ Anti-thymocyt globuline en/of cyclosporine-A
· Intensieve chemotherapie
→ Volgens AML-protocol
· Ziektemodulerende middelen
→ Azacitidine, lenalidomide (5q-), luspatercept (SF3B1)
· Allogene stamceltransplantatie
Wat zijn de kenmerken van 5-azacytidine bij de behandeling van MDS?
5-azacytidine is een cytidine homoloog dat niet kan worden gemethyleerd –> hypomethylerend medicijn
MDS patiënten die worden behandeld emt 5-azacytidine verliezen DNA methylatie
Betere overleving in 5-azacytidine of decibatine behandelde MDS patiënten
Wat is supportive care?
Patiënten met een maligniteit die behandeld worden met chemotherapie, radiotherapie, immunotherapie en/of chirurgie krijgen te maken met bijwerkingen
Doel van supportive care is een behandeling te geven om de patiënt goed door bijwerkingen van de behandeling te helpen
Wat kunnen mogelijke bijwerkingen zijn van chemotherapie, radiotherapie, immunotherapie en/of chirurgie?
Mogelijke bijwerkingen:
* Misselijkheid en braken
* Verminderde eetlust
* Moeheid
* Kaalheid (alopecia)
* Huidafwijkingen
* Lever/nierfunctiestoornissen
* Beenmerg depressie
* Mucositis
* Bloeding
Wat zijn de gevolgen van beenmergdepressie (verminderde aanmaak van bloedcellen)?
- Tekort aan erytrocyten: anemie
- Tekort aan leucocyten: leucopenie
- Tekort aan trombocyten: trombopenie
Wat zijn de symptomen van anemie?
- Moeheid
- Bleek zien
- Pijn op de borst (angineuze klachten)
- Kortademigheid
- Hartkloppingen
- Klachten passend bij hartfalen
- Duizeligheid
Wat zijn de gevolgen van leucopenie?
Verminderde weerstand: verhoogde kans op infecties (ook met micro-organismen die normaal niet veel kwaad kunnen)
Wat zijn de gevolgen van trombopenie?
- Verhoogde bloedingsneiging:
→ Spontaan blauwe plekken (hematomen)
→ Bloedneus (epistaxis)
→ Tandvleesbloedingen
→ Hevige menstruatie
→ Puntbloedinkjes (petechieën)
Hoe kan je de gevolgen van beenmergdepressie na chemotherapie bestrijden? (supportive care)
· Anemie:
→ Bloedtransfusie
→ Erytropoetine (geven bij mildere chemo, als er deels beenmergsuppressie optreedt, maar die het wel nog deels doet)/Fe/Vitamines
· Leucopenie:
→ Granulocytentransfusie (wel eens gedaan bij kinderen, niet bij volwassenen, nadeel: korte levensduur granulocyten (dus snel weer weg, na een dag ofzo) en je krijgt enorme immunologische reactie met antistoffen (mensen moeten vaak nog getransplanteerd worden dus dit wil je niet))
→ G-CSF geven
→ SDD-profylaxe (selectieve darm decontaminatie, doen we alleen als er langdurige neutropenie komt en icm met mucositis –> kans infectie groter (anders niet, en kunnen ze resistent worden))
· Trombopenie:
→ Trombocytentransfusie
→ Trombopoetine (TPO) geven
Wanneer is er een indicatie voor een bloedtransfusie?
· Afhankelijk van tijd van ontstaan (acuut vs. chronisch)
· Afhankelijk van leeftijd/co-morbiditeit
Dit geldt voor chronische anemie
<25 jr –> <4,0 mmol/L
25-50 jr –> <4,5 mmol/L
50-70 jr –> <5,0 mmol/L
>70 jr –> <5,5 mmol/L
Bij acute liggen de grenzen wat hoger, maar er zijn geen standaarden
· Afhankelijk van klachten!!!
Hoeveel stijgt het Hb bij het geven van 1 zakje bloed?
Als we 1 zakje bloed geven stijgt het Hb 0,5 tot 0,7 mmol/L
Per eenheid getransfundeerd erytrocytenconcentraat stijgt het
Hb 0.5 – 0.7 mmol/L (dus uitrekenen welk Hb je wilt bereiken
en hoeveelheid eenheden daarop afstemmen).
Wanneer is er een indicatie voor een trombocytentransfusie?
· Afhankelijk van bloedplaatjes aantal
· Afhankelijk van evt. ingreep:
→ Profylaxe: trombo’s >10x109/L
→ Ingreep:
◊ ingrepen: >50x109/L
◊ Zeer groot risico: >100x109/L
· Afhankelijk van klachten!!!
Hoeveel stijgt het aantal trombocyten bij het geven van 1 zakje trombocytentransfusie?
Stijging is variabel, maar over het algemeen 30-50x10^9/L per
eenheid trombocytenconcentraat (bepaal het trombo aantal na transfusie om te zien of de stijging acceptabel is).
Wat heb je nodig om bloed te kunnen bestellen?
· Welke anamnestische gegevens?
→ Eerder transfusie? Zo ja, wanneer?
→ Zwangerschap?
→ Bekend met antistoffen?
· Welke lab bepalingen vraag je aan?
→ ABO-Bloedgroep en Rhesus D bloedgroep
→ Screening op irregulaire antistoffen
Welke bloedgroepen zijn er?
· ABO-systeem: A, B, AB en O
· Rhesus: positief/negatief
· Daarnaast nog diverse ander bloedgroepsystemen (Kell, Kidd,
· Duffy etc.) waar alleen rekening gehouden wordt als er antistoffen tegen gericht zijn.
· AB0-systeem: A, B, AB en 0 –> klinisch het meest relevante bloedgroepen systeem
· Indien transfusie met ABO-incompatibel bloed: acuut hemolytische transfusie reactie, welke letaal (fataal) kan zijn.
· Van “nature” worden antistoffen gemaakt tegen ontbrekende AB-antigeen (regulaire antistoffen).
Welke bloedgroep is de universele donor bij erytrocyten transfusie?
0-negatief
Welke bloedgroep is de universele ontvanger bij erytrocyten transfusie?
AB-positief
Wat is de universele donor bij plasma?
AB plasma: geen antistoffen
Wat is de universele ontvanger bij plasma?
0 plasma: heeft anti-A en anti-B
Wat is de Type&Screen strategie?
· Bekende ABO-Rh(D) bloedgroep
· Negatieve screening
· Niet bekend met antistoffen
· Geen (allo-)SCT patient (orgaanTx tot 3 mnd post TX)
· Geen neonaat
· Direct bloed uitgeven
· In andere gevallen nog kruisproef doen!
Bij welke patiënten moet je nog een kruisproef doen?
· Neonaten
· Patiënten die getransplanteerd zijn of een stamceltransplantatie of orgaantransplantatie hebben gehad
· Patiënten bekend met antistoffen
Wat zijn kenmerken van een leukopenie?
· Verhoogde infectiegevoeligheid voor bacteriele infecties
· indien neutro’s <0,5 x109/L
· Granulocytentransfusie nog experimenteel (bij volwassenen)
· Evt: antibiotica profylaxe (selectieve darm decontaminatie=SDD)
Wat zijn de risico’s van bloedtransfusie?
· Hemolytische transfusie reactie
· Koorts reactie
· Allergische reactie
· Overdracht ziekteverwekkers (bacterie, virus, prion?)
· TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury)
· Ijzerstapeling
· TACO (transfusion associated cardiac overload), overvulling
Wat is een van de meest voorkomende transfusie reacties?
Overvulling (TACO, transfusion associated cardiac overload)
Wat is de indicatie van plasma infusie?
· Tekort aan stollingsfactoren, bijvoorbeeld door massaal bloedverlies, diffuus intravasale stolling, aangeboren tekort stollingsfactoren
· Hypotensie is geen reden om plasma te geven!
Wat gebeurt er als NPM1 gemuteerd is?
Als NPM1 gemuteerd –> effect op celgroei en draagt bij aan ontwikkeling AML
–> goed risico leukemiegroep met deze mutatie –> prognose na chemo is redelijk goed risico/gunstig
Waar kan leukemie ook voorkomen en wanneer moet je hieraan denken?
Leukemie kan ook in het hersenvocht voorkomen –> dus ook via hersenvocht behandeling geven
Hier moet je aan denken als er bv pijnscheuten zijn in het hoofd
Wat is de behandeling AML?
- 2 kuren chemo (opnames van ong 4 weken) (–> hier ook chemo via liquor soms) en op gesloten kamer (want snel infecties)
- 3e fase chemo, autologe SCT of allogene SCT
Wat zijn de afwegingen voor donor transplantatie en hoe gaat het in zijn werk?
- Risico op recidief
- Risico op sterfte/complicaties –> 10-15% van alle mensen
Als gunstige groep enz –> dan autologe SCT want donor te groot risico en te weinig winst
–> eerst groeifactoren en stamcellen losbreken en in perifere bloed krijgen en eruit filteren
Je geeft dan nog 1 keiharde hit chemo en dan daarna weer die stamcellen teruggeven (want anders normale cellen teveel aangedaan)
–> kan alleen als je goed hebt aangeslagen op de chemo
–> altijd de stamcellen in minstens 2 zakjes doen (stel je raakt er 1 kwijt dan heb je een backup)
Hoeveel procent is diffuus grootcellig B-cel lymfeoom en hoeveel hiervan is HGBCL?
30% = 30% diffuus grootcellig B-cel lymfoom
15-20% hiervan = HGBCL –> slechte prognose
Waar zijn B-cellen heel gevoelig voor?
B-cellen zijn heel gevoelig voor prednison –> heel snel beter voelen –> vooral die compressie
Wat houdt CAR-T cel therapie in?
CAR-T cel therapie –> T cellen eruit halen, genetisch modificeren zodat ze een eiwit kunnen herkennen –> dan weer chemo geven en daarna worden T cellen toegediend
Welke breuk heeft een slecht beloop bij HGBCL?
Hooggradig B cel lymfoom met RYC en BCL2 breuk heeft een slecht beloop meestal
Wat zijn maligne lymfomen?
Kanker ontstaan in kwaadaardige tegenhangers van lymfocyten
2 grote groepen: Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom
Hoe ziet Hodgkin lymfoom eruit onder de microscoop?
- Hodgkin/Reed Sternberg cellen (5%) –> alleen als je die ziet en ze aankleurt met immunohistochemie dan kan je Hodgkin diagnosticeren
- ‘Ontstekingsachtergrond’ met lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen (95%)
- Meestal sclerose –> veel verbindweefselling
- Voor Hodgkin is een naaldbiopt in weinig gevallen toereikend
Wat zijn de kenmerken van non-Hodgkin lymfoom?
- Grootste groep maligniteiten (40-50%) binnen hemato-oncologische aandoeningen
- Ongeveer 60 verschillende klinisch-pathologische entiteiten
- Non-Hodgkin lymfoom is niet één ziektebeeld
- Oorsprong in hetzij B- hetzij T-lymfocyten (of NK cellen), die in verschillende fasen van differentiatie maligne kunnen ontaarden
Hoe gaat normale B-cel ontwikkeling?
- Normale B-cel migreert naar beenmerg –> secundair lymfatisch weefsel
- Ontmoeting antigeen –> vorming kiemcentrum
- B-cellen ondergaan somatisch hypermutatie van Ig genen
- B cellen verlaten lymfeklier als memory cel of als plasmacel
Hoe kunnen non-Hodgkin lymfomen zich klinisch presenteren?
- Lokalisatie
→ Nodaal (in de lymfeklier)
→ Extranodaal (in de organen)
→ Leukemisch (in bloed)- Gedrag
→ Indolent (chronisch)
→ Agressief (snel)
→ Zeer agressief (zeer acuut)
- Gedrag
Hoe gaat de diagnostiek van lymfomen?
· Bij voorkeur een lymfeklier excisiebiopt
→ Alternatief is een naald biopt
→ Nooit FNA ivm sample error
· Stadiëring met CT/PET-CT gebeurt pas na het stellen van de diagnose
Wat zijn de 5 pijlers WHO classificatie lymfomen?
· Morfologie –> grootcellig, kleincellig
· Fenotype (immunologie) –> B-cel, T-cel, NK-cel
· Genotype (moleculair) –> genherschikking, IgH, TCR, translocaties, mutaties
· Fysiologische tegenhanger –> ontwikkelingsstadium B-cel/T-cel, voorloper, matuur
· Klinische kenmerken –> presentatie, beloop
Hoe gaat de stadiëring van lymfomen?
Volgens Ann-Arbor
Stadium I: in 1 of meer lymfeklieren in 1 lymfeklierstation
Stadium II: 2 of meerdere afwijkende lymfeklieren in 2 verschillende lymfeklierstations
Stadium III: onafhankelijk van aantal lymfeklierstations, maar aan weerszijden van diafragma
Stadium IV: wanneer het extranodaal is, of in beenmerg
Wat is de therapie van DLBCL?
CHOP (combinatie chemotherapie) + rituximab –> minder recidieven
CHOP wordt poliklinisch a 3 weken gegeven
Wat is rituximab?
Anti CD20 monoclonale antistof
Wat doet rituximab?
· ADCC –> antistof afhankelijke cel gemedieerde cytotoxiciteit
· CDC –> complement gemedieerde cytolysis
· Apoptose –> inductie directe celdood
· ADP –> antistof afhankelijke fagocytose door macrofagen
· Synergetisch effect cytostatica
Wat houdt de IPI in?
· Prognostische score
· Optellen:
→ Leeftijd > 60
→ LDH > 1x normaal
→ Performance status > 2
→ Stadium III of IV
→ >1 extranodale lesie
Hoe behandel je mensen met een diffuus grootcellig B-cel lymfoom stadium I-II zonder risicofactoren, geen bulk?
· Dit zijn niet heel veel mensen (10%)
· 3 kuren rituximab-CHOP + ‘involved node’ radiotherapie –> curatie mogelijk bij 95%
· Alternatief 4x rituximab-CHOP + 2x rituximab (als radiotherapie niet gewenst is wegens lokalisatie lymfoom)
Hoe behandel je difuus grootcellig B-cel lymfoom stadium I-II met risicofactoren en/of bulk?
· Dit is 15%
· 6 kuren rituximab-CHOP –> curatie mogelijk bij 90%
Wat is de therapie van diffuus grootcellig B-cel lymfoom stadium III-IV?
· Dit is 75%
· 6 kuren rituximab-CHOP + 2 rituximab –> 50-65% genezingskans
· Indien niet fit: rituximab-mini-CHOP of rituximab-CEOP (etoposide ipv doxorubicine)
Wat kunnen de complicaties zijn van rituximab-CHOP?
· Infusie reactie –> door rituximab, zie je eigenlijk alleen maar bij de eerste toediening
· Haaruitval –> door doxorubicine
· Polyneuropathie –> door vincristine, halveren dosis of stop
· Mucositis –> door cyclofosfamide en doxorubicine, morfine bijvoeden
· Anemie –> door chemo, transfusies doen
· Neutropenie en infecties –> door chemo, G-CSF (>65 jaar) geven of antibiotica (profylaxe)
· Cardiomyopathie –> door doxorubicine, etoposide geven
Wat zijn de kenmerken van de tweede lijns behandeling van DLBCL?
· Ongeveer 2/3e geneest na eerste lijns behandeling
· 1/3e recidief of refractair (ongeveer de helft responsief op salvage therapie, uiteindelijke OS echter lager)
Wat is de tweede lijns behandeling van DLBCL?
· Re-inductie chemotherapie gevolgd door autologe SCT (stemcell rescue)
· R-DHAP/R-GDP/R-ICE –> identiek in effectiviteit
· 2 kuren gevolgd door CT –> indien PR of meer
· 3e kuur gevolgd door stamcelverzameling
Wat zijn de kenmerken van stamceltransplantatie?
· Opname 4 weken
· Langdurige aplasie met kans op infecties
· Mucositis
· Medicatie overgevoeligheid
· Mortaliteit ongeveer 1%
Wat was de mediane overleving bij refractair diffuus grootcellig B-cel lymfoom?
6 maanden, kans op genezing klein (helft mensen na 6 maanden dood)
Tot we CAR-T cellen kregen
Wat is multipel myeloom?
Letterlijk: meerdere tumoren in het beenmerg
Kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg
Bij multipel myeloom wordt er van 1 bepaalde antistof heel veel aangemaakt –> zien we als M-proteine
Wat doen plasmacellen?
Plasmacellen: bijdrage in de bestrijding van infectieziekten. Hiervoor maken zij verschillende type afweerstoffen aan
Deze afweerstoffen zijn eiwitten die in bloed circuleren en heten ook wel antistoffen of immunoglobulines
De antistoffen bestaan uit een zware keten: IgA, IgG, IgM en een lichte keten;
lambda of kappa. voorbeelden: IgGkappa, IgAkappa, IgGlambda, IgAlambda
Wat zijn de kenmerken van multipel myeloom in de maatschappij?
- 1% van alle kwaadaardige ziektebeelden
- Ca. 10% van de hematologische maligniteiten
- Per jaar in Nederland: ca. 1300 patiënten
- Incidentie: ca 7 patienten per 100.000 inwoners per jaar
Wanneer spreken we van multipel myeloom?
Klonale beenmerg plasmacelpopulatie > 10% (bij voorkeur het beenmergbiopt gebruiken voor bepaling plasmacelpercentage) of PA bewezen bot- of extramedullair plasmacytoom, en een of meer van de volgende afwijkingen, myeloma defining event (MDE):
* Hypercalciemie
* Nierfunctiestoornissen
* Anemie
* Botlesies
* Verhouding tussen kappa en labda in bloed meer dan 100
* Plasmacel popolatie > 60%
* >1 focale lesie op MRI (elke focale lesie moet > 5 mm zijn)
Hoe ontstaan de botlesies bij MM?
De myeloomplasmacel zet de osteoclast aan, die het bot afbreekt.
De myeloomplasmacel zet de osteoblast uit, die het bot niet meer aan kan maken.
Hoe ontwikkelt multipel myeloom zich?
- Eerst MGUS: beenmerg plasmacellen <10%, M-protein < 30 g/L, geen MDE
- Dan SMM: beenmerg plasmacellen > 10% en/of M-protein > 30 g/L en/of geen MDE
- Dan MM: M-protein, plasmacellen in beenmerg, ROTI/CRAB
Wat is serum protein elektroferese?
Serum laat je langs elektrisch geladen substantie gaan, daarmee worden eiwitten gescheiden op basis van grootte en lading –> het is verkeerd, dus myeloom als je een piekje ziet in het gamma gebied
Wat is Serum Immunofixation?
- Process by which the monoclonal protein is identified
- Protein is exposed to antibody against:
→ Light Chains: κ, λ
→ Heavy Chains: G, A, M
· Complex precipitates and is visible to the naked eye
- Protein is exposed to antibody against:
Waarom doen we beenmerg aspiraat en biopt voor MM?
Nodig om diagnose MM te stellen
* Plasma cel morfologie
* Plasma cel percentage
* Flow cytometrie
* FISH
Welke mensen met MM hebben een slechte prognose?
Hoog risico zijn deletie 17p –> 10% zeer slechte prognose
1q amplificatie (CKS1b) –> 35% slechte prognose
Wat gebruiken we voor de prognose van MM?
Ziekteburden:
* ISS: B2M, alb
Ziektekarakteristieken:
* Cytogenetisch profiel: del 17p, t(4;14)
* Genprofiel
Patientgerelateerde factoren:
* Leeftijd
* comorbiditeit
Daarnaast
Klinisch beloop kan ook wiizen op agressief beloop
* Primair refractaire ziekte
* Slechts korte onderbreking mogelijk tussen behandellijnen
* Early relapse na transplantatie (<12 mo)
* MRD positief
Kan MM worden genezen?
MM komt bijna altijd uiteindelijk terug, er zijn maar weinig patiënten beschreven die volledig genezen zijn
Wanneer start behandeling voor MM?
Als er sprake is van een symptomatisch multipel myeloom
Wat is de definitie van symptomatisch MM?
- Monoklonale plasmacellen in beenmerg
- M-proteine in bloed en/of urine
- Orgaanschade veroorzaakt door MM (MDE: botlesies, hoog kalkgehalte in bloed, nierschade, bloedarmoede, lichte ketens in serum (ratio >100), 1 of meer botlesies op MRI, percentage plasmacellen in BM > 60%)
Hoe … de response, hoe langer de ziektevrije overleving.
Hoe dieper de response, hoe langer de ziektevrije overleving.
Waneer spreken we van recidief (na CR) bij MM en wanneer om progressie (bij niet CR)
Recidief (na CR)
* Opnieuw M-protein/VLK;
* Nieuwe lytische botafwijkingen of plasmacytomen of toename van bestaande laesies;
* Hypercalciëmie
Progressie (bij patiënten niet in CR)
* > 25% toename (≥5 g/l M-protein, ≥ 200mg/l Bence Jones, ≥ 100mg/l SFLC)
Hoe behandel je recidief en progressie bij MM?
- Klinisch relevant (CRAB criteria)
- Op 2 meetmomenten
- Verdubbeling van het M-protein in 2 maanden
- Toename involved VLK met 200 mg/l
- Toename M-protein van 10 g/l
- Toename van de BJ 500 mg per 24 uur
Wat is de supportive care bij MM?
- Profylaxe tegen infecties
- Zometa
- Vaccinatie
→ Influenza vaccinatie wordt geadviseerd bij iedere patiënt en tevens zijn of haar huisgenoten.
→ Pneumococcen vaccinatie wordt geadviseerd bij iedere patiënt
→ Shinrix vaccinatie
· Erythropoietine
→ Overwegen bij persisterende anemie ondanks respons op behandeling
· Bij ernstige rugpijn op basis van wervel fractuur/inzakking
→ 1e keus: lokale radiotherapie
→ 2e keus: in overleg met orthopeed/neurochirurg/radioloog: vertebroplastiek dan wel operatief (spondylodese)
Wat zijn de B-symptomen?
- Koorts
- Gewichtsverlies
- Nachtzweten
- –> duiden meer op maligniteit
Welke lymfeklierstations kunnen we allemaal van de buitenkant voelen?
- Hoofd-hals gebied
- Oksels
- Liezen
Wat voor knobbels zijn vaak infecties?
Pijnlijke knobbels zijn vaker infectie
Bij een hoge knobbel in de hals denken we bij een infectie aan een infectie in het KNO gebied
–> kijken welk gedeelte van het lichaam verbonden is aan de lymfeklier
Naar welke klier zal borstkanker als eerst uitzaaien?
Borstkanker zal in eerste instantie uitzaaien naar de okselklier
Wat komt er in de regel NIET voor bij myeloïde maligniteiten?
In de regel komen er bij myeloïde maligniteiten geen lymfeklierzwellingen voor
Wat zijn de 2 basisprincipes van hemato-oncologie?
- Tissue is the issue –> en in dit geval drijft het tissue vrij rond in het bloed
- Leukocyten = leuko differentiatie –> bloeduitstrijkje –> morfologie perifere bloed
Wat is een grummelee patroon?
Celkern lijkt schubben te hebben –> borrelnootjesaspect
Wat zijn Gumprechtse schollen?
Kapot gestreken cellen
Hoe stellen we de diagnose CLL definitief?
Met immunofenotypering
Wanneer noemen we het pas CLL?
We noemen het pas CLL als er in het perifeer bloed meer dan 5x10^9 monoklonale lymfocyten te vinden zijn
Als je de diagnose CLL stelt obv perifeer bloed, hoef je in principe geen beenmerg- of lymfeklierbiopt nog te doen
Hoe maken we onderscheid tussen B-cel en T-cel?
B-cel heeft andere CD markers op oppervlakte dan T-cellen –> zo onderscheid maken
Welke mutaties hebben een slechtere prognose bij CLL?
Vooral mensen met een 17p deletie (missen korte arm 17p) hebben slechtere prognose bij CLL
Behandelen we CLL?
CLL is een chronische ziekte, waarbij de gedachte is dat we het niet kunnen genezen
–> vroegtijdig behandelen verbetert prognose niet
Wanneer behandelen we CLL wel?
–> alleen behandelen bij:
* RAI III/IV, BINET B-C
* Progressie/symptomen (mechanisch, cosmetisch, hepatosplenomegalie, B-symptomen)
* Recifiverende infecties
* Autoimmuun cytopenie kan overwogen worden
Waarom wil je bij CML altijd een beenmergonderzoek doen?
Om er zeker van te zijn dat het een chronische fase CML is –> zien dat de blasten rustig zijn –> geen toegenomen blastenpercentage in beenmerg
Wanneer is het een myeloide blast?
Als je een auerse staaf ziet, als je dat niet ziet moet je verder onderzoek doen
Welk vervolgonderzoek doen we bij acute leukemie?
Beenmergonderzoek
→ Cytomorfologie
→ Immunofenotypering
→ Cytogenetica
→ Moleculaire analyse
Met de eerste 2 onderzoeken kan je de diagnose stellen, de onderste 2 onderzoeken zeggen meer iets over de prognose
Hoeveel blasten in beenmerg zijn normaal en bij welk aantal spreken we van AML?
Onder de 5% blasten in beenmerg is normaal, we spreken van acute myeloide leukemie bij 10% of meer.
Welke translocatie is gunstig bij AML?
Translocatie 8,21 is een gunstige mutatie bij AML, is goed te behandelen.
Hoe ziet de behandeling van leukemie eruit?
1e chemokuur, dan 2e chemokuur, dan evt weer chemo of autologe SCT of allogene SCT
Mensen liggen een maand in het ziekenhuis per kuur, want kuur is 7 dagen en weerstand wordt daarna heel laag –> mensen liggen in speciale kamer
Wanneer verzamelen we stamcellen bij auto SCT?
Bij autologe SCT verzamelen we stamcellen pas na de 2e chemokuur, omdat we dan zeker weten dat het ‘schoon’ is
Wat zijn kenmerken van allo SCT en welke risico’s wegen we tegen elkaar op?
Allogene SCT is wel een betere, sterkere behandeling
–> risico op terugkeer ziekte is altijd 2/3e minder dan bij autologe SCT of chemo
We wegen het risico op recidief (ziekte gerelateerde factoren) af tegen het risico op sterfte tgv complicaties (patiënt-gerelateerde factoren, leeftijd, comorbiditeit en donor-gerelateerde factoren)
Na allogene transplantatie sterft 10-15% als gevolg van de transplantatie
Voor een gunstig risico ziekte wil je niet meer dan 20% risico op complicaties van operatie hebben
Wat is MRD?
- Minimaal residuale disease = minimaal residuale ziekte
- De kleine hoeveelheden leukemiecellen dat nog over is na behandeling als de patiënt in een zgn complete remissie is (<5% blasten microscopisch)
- Mate van MRD is geassocieerd met kans op terugkeer van ziekte = recidief
- Geeft informatie over succes/slagen van de behandeling
- Helpt in maken keuze behandelstrategie
- Verschillende technieken beschikbaar voor meten van MRD
- Meten met morfologie, cytogenetica, flowcytometrie, moleculaire diagnostiek (PCR) –> laatste 2 het gevoeligst
–> zeker bij mensen met intermediair fenotype
–> bij MRD negatief –> 30-40% kans ziekte recidief –> meer favorable groep –> meer indicatie chemotherapie en autologe SCT
–> bij MRD positief –> 60%-80% kans ziekte recidief –> meer adverse groep –> meer indicatie voor allogene transplantatie
Welke donor is geschikt voor allo SCT?
We matchen op zoeken donor witte bloedcelgroep –> dus kijken naar HLA
–> kans dat broer of zus een match is is 25%
Wat is haploidentiek?
Half gematched
Wat zijn alternatieve bronnen en donoren bij allo SCT en waarom hebben we die nodig?
De kans dat je met een wildvreemde matcht is 1 op de miljoen
Bij donor uit donorbank gaan we meestal niet lager dan 7 uit 10
* Niet voor iedereen een passende (gematchte) donor beschikbaar * Kans op het vinden van een gematchthe donor varieert van 79% voor patienten met een kaukasische achtergrond tot <20% voor andere etnische groepen * Soms is er haast bij het vinden van een donor * Alternatieve mogelijkheden voor transplantatie → Navelstrengbloed --> accepteren we 6 uit 10 --> immuunsysteem heeft nog minder meegemaakt, dus zijn er minder actief --> minder kans aanvallen immuunsysteem donor op patiënt --> voor volwassen patiënt zijn dit wel echt weinif stamcellen → Haploidentieke donor
Wat zijn de voordelen van het gebruik van navelstrengbloed?
· Direct beschikbaar
· HLA matching minder belangrijk
· Minder graft vs host disease
· Geen risico voor de donor (naïeve T cellen)
Wat is een graft-versus-host reactie?
Donor T cel valt cellen patiënt aan –> vaak huid, lever, darmen die aangevallen worden
Darmen heel vervelend, daar kunnen mensen vaak aan overlijden –> hele darm aangevallen, opgegeten
Wat zijn major en minor antigenen?
Grote verschillen HLA noemen we major antigenen –> hier matchen we op
Kleine verschillen HLA noemen we minor antigenen –> hier op matchen lukt vaak niet
Wat is gordelroos en waarom kan je dit krijgen bij allo SCT?
Blaasjes, mensen hun immuunsysteem is heel erg onderdrukt, moeten weer helemaal opnieuw beginnen –> opnieuw antistoffen aanmaken, weer opnieuw gevaccineerd worden net als als kind
Herstel immuunsysteem (T en B cellen vooral) duurt lang –> wel 1-2 jaar
De andere dingen herstellen wel in minder dan een maand
Hoe gaat de immuunreconsitutie na allogene SCT?
· Snel herstel van slijmvliezen, neutrofielen en NK cellen
· Vertraagd herstel van specifieke immuniteit (B en T cellen)
· Herstel van naïeve T cellen is afhankelijk van de thymus
· Involutie (vevetting) van de thymus na puberteit
· Vertraagd herstel van naieve T cellen geassocieerd met infecties na allogene SCT
Wat kunnen complicaties zijn van allogene SCT?
· Toxiciteit conditionering
· Host-vs-graft reacties (afstoting)/ graft-vs-host ziekte (ongekeerde afstoting –> geven immunosuppressiva, maar dan weer meer kans op infecties)
· Opportunistische infecties
–> transplantatie gerelateerde mortaliteit
Wat zijn de nadelen van navelstrengbloed?
· zeer kleine hoeveelheden stamcellen → grotere kans op transplantaat falen
· tragere repopulatie en herstel van immuniteit
· eenmalig beschikbaar; geen donorlymfocyten beschikbaar
