week 11 Flashcards
Wat zijn algemene symptomen van kwaadaardige tumoren?
- Moeheid
- Gewichtsverlies
- Pijn
Wat zijn symtpomen voor patiënten met gastrointestinale tumoren?
- Obstructie lumen
→ Afhankelijk van de locatie verschillende symptomen- Bloedverlies
Wat zijn de meest voorkomende symptomen van oesofaguscarcinoom?
- Dysfagie
- Pijn (vaak achter borstbeen of rug)
- Gewichtsverlies
Wat zijn minder voorkomende symptomen van oesofaguscarcinoom?
- Bloedbraken/ melena
- Heesheid
- Hikklachten
Wat zijn de symptomen van proximaal maagcarcinoom?
Afhankelijk van lokatie in maag
Proximaal:
* Dysfagie
* Bloedverlies
* Gewichtsverlies
Wat zijn de symptomen van niet proximaal maagcarcinoom (in midden maag)?
- Verminderde eetlust
- Snel vol gevoel
- Misselijkheid en braken
- Gewichtsverlies
- Pijn
Wat zijn de meest voorkomende symptomen van CRC?
- Veranderd defecatie-patroon
- Bloedverlies (niet zichtbaar: anemie (tumor aan rechterkant vaak), macroscopisch: melena/rood bloedverlies)
- Buikpijn
Wat zijn de minder voorkomende symptomen van CRC?
- Ileus: misselijkheid en braken
- Gewichtsverlies en vermoeidheid
Waar in de darm kan de tumor zitten bij anemie zonder veranderd ontlastingspatroon?
Rechterkant
Wat zijn de meest voorkomende symptomen van pancreascarcinoom?
- Rugpijn (doorborend), want pancreas ligt retropertioneaal
- Gewichtsverlies
- Stille icterus
Wat zijn de meest voorkomende symptomen van galwegcarcinoom?
- Icterus, jeuk
- Pijn in de bovenbuik
- Verminderde eetlust
- Gewichtsverlies
Naar welke organen metastaseren gastrointestinale tumoren het meest naar?
- Lever
- Long
- Minder vaak: botten
Wat zijn algemene symptomen van metastasen?
- Gewichtsverlies
- Vermoeidheid
- Pijn
Wat zijn klachten van levermetastasen?
- Pijn (referred pijn)
- Icterus
Wat zijn klachten van longmetastasen?
- Kortademig
- Bloedopgeven
- Pijn
Wat zijn klachten van botmetastasen?
- Pijn
- Zenuwuitval
Waarom is het lastig om vroege stadia van GI tumoren te vinden?
GI tumor hebben zonder klachten
Waarom wil je graag GI tumoren in een vroeg stadia vinden?
- Meer kans op genezing
- Meer kans op minder invasieve behandelingsopties
Welke GI tumoren hebben wel een voorloper stadia?
- Slokdarmkanker (barret oesofagus)
- Maagkanker (dysplasie)
- Dikke darmkanker (poliepen)
Hoe kunnen we vroege opsporing van GI tumoren doen?
- Surveillance (patiënten met een verhoogd risico op kanker) (Barret of een darmpoliep)
- Screening (personen in bevolkingsonderzoek darmkanker)
Wat is de epidemiologie van slokdarmcarcinoom?
- wereldwijd aanzienlijke spreiding
- hoge incidentie in delen van China, Korea en Japan (plaveiselcel carcinoom)
- in Europa is het adenocarcinoom fors toegenomen sinds de jaren ‘80
- in Nederland sterke toename
- toename adeocarcinoom
- kans op oesofaguscarcinoom is 1,5%
- 2,7% van totaal maligniteiten (Top 10)
- 65-70% is > 65jr
- 4% is jonger dan 45
Wat is de overleving van slokdarmcarcinoom?
- Slechte dodelijke tumor
- > 50% bij presentatie hematogeen gemetastaseerd (geen curatie mogelijk)
- 5 jaars overleving voor alle patiënten is 15% (langzaam verbeterend)
Wat zijn alarmsymptomen van slokdarmkanker?
- hematemesis (bloed braken)
- melaena (bloed bij de ontlasting)
- braken
- dysfagie (passageklachten)
- odynofagie (pijn bij het eten)
- persisterend hikken
- foetor ex ore (slechte adem)
- ongewild gewichtsverlies
- anemie
Wat vind je bij LO bij slokdarmcarcinoom?
- soms lymfeklieren palpabel (metastasen op afstand)
- eigenlijk geen afwijkingen
Wat doen we als eerst als iemand door de huisarts wordt doorgestuurd voor alarmsymptomen slokdarmcarcinoom?
- Gastroscopie met biopsie is het onderzoek van eerste keuze
- Endoscopie: biopten ter bevestiging diagnose en beoordeling maag
Wat zijn de kenmerken van T-stadium bij slokdarmcarcinoom?
- cT= tumordiepte
- T1: (intramucosaal)
- T2: muscularis propria
- T3: door adventitia
- T4: ander orgaan
- endosonografie (EUS): het beste, maar invasief
- nooit dilateren bij stenotische tumor
- CT: steeds beter
Wat zijn de kenmerken van N-stadium bij slokdarmcarcinoom?
- cN= aantal verdachte klieren
- N0: 0 verdachte klieren
- N1: 1 of 2 verdachte klieren
- N2: 3-6 verdachte klieren
- N3: >6 verdachte klieren
- Endosonografie (EUS): FNA!
- CT: steeds beter
- PET-CT
Wat zijn de kenmerken van M-stadium bij slokdarmcarcinoom?
M1: metastasen op afstand
- endosonografie (EUS)
- echo hals (halsklieren)
- CT hematogeen en lymfogeen (hals en retroperitoneaal)
- PET-CT hematogeen en lymfogeen (hals en retroperitoneaal)
Wat is gemetastaseerd slokdarmcarcinoom in principe?
Een palliatieve behandeling
Hoe gaat de behandeling van slokdarmkanker?
- curatie vs palliatie = 50% vs 50% ten tijde van diagnose
- een slokdarmresectie is (nog steeds) het belangrijkste onderdeel van een curatieve behandeling.
- een slokdarmresectie is majeure chirurgie met aanzienlijke mortaliteit (4%) en hoge morbiditeit
- (>50%)
- een patiënt moet operabel zijn (fit for surgery) –> grote operatie in buik en borstkas
- een slokdarmresectie wordt alleen in opzet curatief uitgevoerd
- niet bij cT4b tumoren (ingroei andere organen)
- niet bij metastasen op afstand
- er is geen plaats voor een palliatieve slokdarmresectie
Welke histologische types zijn er van slokdarmcarcinoom?
- Plaveiselcelcarcinoom (SCC)
- Adenocarcinoom
- Melanoom, sarcoom, gastrointestinale stromaceltumor (GIST)
Wat zijn de kenmerken van plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm?
- gaat uit van plaveiselcelepitheel
- in hele slokdarm (van proximaal tot slokdarm-maagovergang)
Wat zijn de risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm?
risicofactoren: roken, alcohol, corrosie, RT, KNO tumor, achalasie
Wat zijn de kenmerken van adenocarcinoom van de slokdarm (Barrett)?
- Barrett slokdarm ontstaat door reflux (GERD) –> dus door maagzuur
- reflux door verminderde werking sfincter (LES)
- 1 van de 10 mensen met reflux ontwikkelt Barrett
- Barrett is metaplasie (plaveiselcel epitheel slijmbekercel epitheel)
- kans op slokdarmkanker is 30-50x verhoogd
- <5% Barrett ontwikkelt adenocarcinoom (metaplasie / Barrett
Hoe ontstaat adenocarcinoom en waar bevindt het zich?
- Barrett endoscopisch duidelijk
- Ontwikkeling tot adenocarcinoom in stapjes
→ metaplasie
→ onzekere dysplasie (‘indefinite’)
→ laaggradige dysplasie
→ hooggradige dysplasie
→ adenocarcinoom - Barrett-surveillance (1x scopie in 2 jaar)
- gaat uit van slijmbekercellen (metaplasie)
- distaal in de slokdarm en slokdarm-maagovergang
Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan van adenocarcinoom van de slokdarm?
risicofactoren: Barrett, obesitas, roken, RT
Wat doen we met hooggradige dysplasie of vroegcarcinoom van de slokdarm?
- endoscopische verwijdering
- daarna surveillance
- ablatie Barrett slijmvlies
Hoe gaat de palliatieve behandeling van slokdarmkanker?
Bij cT4b tumoren, metastasen op afstand en niet operabele patiënten
Doel: palliëren symptomen (dysfagie, pijn) en soms levensduur
- indien levensverwachting > 3 maanden: RT voor dysphagie
- indien levensverwachting <3 maanden: stent
- indien conditie het toelaat: bespreken palliatieve chemotherapie
Wat zijn de kenmerken van de curatieve behandeling van slokdarmkanker?
- neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door slokdarmresectie
→ –>90% van de patiënten
→ 5-jaars overleving 50% - neoadjuvante chemotherapie gevolgd door slokdarmresectie
→ bij contraindicaties voor RT
→ 5-jaarsoverleving 30% - direct opereren
→ vroegcarcinomen, en contraindicaties voor Chemo (radio) therapie - definitieve CRT
→ meer toxisch dan definitieve radiotherapie - definitieve RT
→ contraindicaties voor chemotherapie
→ minder effectief dan def. CRT
Welke 2 opties zijn er voor continuiteits herstel bij slokdarmcarcinoom?
Buismaag
2. coloninterpositie (1%) –> als tumorinfiltratie maag en slokdarm (dus grote tumor) of eerdere maagchirurgie
Welke operatie types zijn er voor slokdarmcarcinoom?
· 80 slokdarmoperaties per jaar in EMC:
· transhiataal met cervicale naad: via buik openen middenrif en hals
· transthoracaal met intrathoracale naad: via buik en thorax
· transthoracaal met cervicale naad: via thorax, buik en hals
· open chirurgie
· compleet minimaal inavsief (laparoscopisch en thoracoscopisch)
· hybride (deel open / deel scopisch)
· robot geassisteerd
· open vs. scopisch: een deel van de ingreep scopisch (minder pneumonie, minder bloedverlies, kortere opnameduur)
Wat zijn de voordelen van een scopische operatie?
minder pneumonie, minder bloedverlies, kortere opnameduur
Via waar gaat een thranshiatale operatie?
Via de buik en hals
Via waar gaat een transthoracale operatie?
Via de buik borst en hals
Wanneer doe je welke operatie?
· Afweging kanker gerelateerd
→ hoog-mid oesophagus gelegen tumoren: altijd transthoracaal en cervicale naad
→ hoog mediastinale lymfklieren: altijd transthoracaal
→ meer tumor infiltratie maag: kortere buismaag: intrathoracale naad
→ bestraling bovenste mediastinum: cervicale naad
· Afweging patiënt gerelateerd
→ ernstige comorbiditeit (thoracotomie niet mogelijk / wenselijk):
→ transhiatale resectie
Wat kunnen complicaties zijn van slokdarmchirurgie?
· perioperatieve mortaliteit <5% in hoogvolume centra
· morbiditeit >50%
→ wondinfectie
→ nabloeding
→ naadlekkage
→ atriumfibrilleren
→ pneumothorax
→ atelectase
→ pneumonie
→ chyluslekkage
→ stembandparese
Postoperatief beloop, welke belangrijke parameters en doelen bekijken we na slokdarmchirurgie?
· Tekenen van infectie:
→ Koorts
→ Pols
→ Saturatie
→ Ademhalingsfrequentie
· Drains (chylus)
· Wonden
· Opstarten voeding
· Uit bed
· Toewerken naar ontslag
· Nazorg
· Contact met patiënt en familie
Wat doen we met een resectie preparaat na slokdarmchirurgie?
· Resectie preparaat wordt onderzocht door de patholoog onder de microscoop
· Is de kanker radicaal verwijderd (R0: +/- 95%)
· Welke vorm is het?
· Zijn er lymfeklier uitzaaingen
· Is er reactie op de chemoradiotherapie (Pathologische respons)?
· Als er nog kanker aanwezig is, wat zijn de behandelmogelijkheden?
Wat is de epidemiologie van CRC?
- 15.000 in NL
- 90% > 50 jaar
- 25 – 30% rectumcarcinoom
- Overlijden 5000/jaar
- ca. 50% stadium I/II
Wat houden de verschillende stadia van CRC in?
Colorectaal carcinoom 5 jaars overleving
* Stadium I (T1,2 N0 M0) 80-90%
* Stadium II (T3,4 N0 M0) 70-80%
* Stadium III (Tx N1 M0) 60-70%
* Stadium IV (Tx Nx M1) 5%
Wat kunnen de symptomen zijn van CRC?
- Bloedverlies per anum
- Wisselende defaecatie: obstipatie - diarrhee
- Buikpijn
- Loze aandrang
- Vermoeidheid: ijzergebreks anaemie
- Onverklaarde gewichtsdaling
→ DD colorectaalcarcinoom => colonoscopie - Geen symptomen
→ colonoscopie in kader van bevolkingsonderzoek (55-75 jr)
Hoe gaat de diagnostiek van CRC?
Stap 1: stellen van diagnose
· Colonoscopie
→ Volledige colonoscopie t/m coecum
→ Biopt(en)
CEA: niet geindiceerd bij diagnostiek, wel bij follow-up
Stap 2: stageringsonderzoek
· Disseminatieonderzoek
→ CT-thorax/abdomen
→ MRI-bekken bij rectumcarcinoom
Tumorstadium bepaalt behandelplan
· Curatief/palliatief
→ Bij metastasen op afstand geen curatie, tenzij beperkt
· Type behandeling
Hoe gaat de behandeling van coloncarcinoom?
· Stadium I* (T1,2 N0 M0) 80-90% –> primair operatie
· Stadium II (T3,4 N0 M0) 70-80% –> primair operatie
· Stadium III (Tx N1 M0) 60-70% –> primair operatie
→ bij gunstige pT1N0M0 volstaat lokale resectie (poliepectomie)
Bij stadium 3 en ongunstige stadium II: adjuvante chemotherapie
Welke operaties hebben we voor coloncarcinoom?
Coloncarcinoom
· Hemicolectomie rechts
· Colon transversum resectie
· Hemicolectomie links
· Sigmoidresectie
Doel: (radicale) resectie tumor met drainerende lymfklieren
= ‘oncologische resectie’
Waarom resectie tumor met drainerende lymfklieren?
· (micro)metastastasen
→ Voorkomen lymfklierrecidief
→ Stagering pN-stadium
Bij stadium 3 (pTxN1M0) indicatie adjuvante chemotherapie
Overlevingswinst!
Wanneer geven we adjuvante chemotherapie bij coloncarcinoom?
pTNM bepaalt indicatie adjuvante therapie
· Stadium I (T1,2 N0 M0): geen adjuvante therapie
· Stadium II (T3,4 N0 M0): soms adjuvante therapie
· Stadium III (Tx N1 M0): adjuvante therapie
Hoe kunnen we een colonresectie doen en wat is het verschil?
Open of laparoscopisch
· Geen verschil oncologisch
· Voordelen laparoscopie
→ Sneller herstel
→ Cosmetiek (en risico snee later –> littekenbreuk)
Wat zijn de kenmerken van een colectomie?
· Duur: 1-3 uur
· Bloedverlies: ca. 200 cc
· Opnameduur ongecompliceerd 3-5d
Wat kunnen complicaties zijn van een colectomie?
· Naadlekkage 5-10%
· Wondinfectie 20%
· Platzbauch 1.5%
· Langdurige paralytische ileus/gastroparese: 10-20%
Wat maakt de behandeling van rectumcarcinoom anders dan coloncarcinoom?
· Minder/geen ruimte voor ruime resectiemarge
· Lymfklier(metastasen) in kleine bekken
→ Relatief grote kans op locaal recidief bij ‘beperkte’ rectumcarcinoom
→ Relatief grote kans op irradicale resectie bij lokaal uitgebreid rectumcarcinoom
→ Behandeling rectumcarcinoom obv cTN stadium: MRI in workup
Wat voor behandeling kunnen we doen voor rectumcarcinoom?
Behandelingsstrategieën
1. Operatie zonder voorbehandeling
· Lokaal (TEM)
· Oncologische resectie: tumor en lymfklieren
2. Operatie mét voorbehandeling
· Korte voorbehandeling: radiotherapie 5x5 Gy
· Lange voorbehandeling: chemoradiotherapie
→ 25x2.4 Gy + capecitabine –> na 6 weken nieuwe MRI/CT –> operatie 10-12 wk na laatste radiotherapie
Wat is het doel van de behandeling van rectumcarcinoom?
Doel: voorkomen van lokaal recidief én kleiner maken van de tumor waardoor grotere kans op radicale resectie
Hoe werkt een TEM?
In situ carcinoom (cTis) / ‘gunstige’ T1 –> transanale endoscopisch microchirurgie (TEM)
Nb geen resectie lymfeklieren
Wat doen we als T1-4 bij rectumcarcinoom?
cT1-4 totale mesorectale excisie (TME)
= rectumresectie inclusief mesorectale vet met locoregionele lymfklieren
Wat zijn de voor- en nadelen van de watch & wait strategie bij rectumcarcinoom?
Voordelen
· geen rectumresectie
· geen stoma
Nadelen
· Intensieve follow-up: MRI/scopie
· 25% recidief < 2 jaar → alsnog rectumresectie
Wat doen we bij cT4 rectumcarcinoom?
TME na chemoradiotherapie
· Eventueel intra operatieve radiotherapie (IORT)
· Multiviscerale resectie (exenteratie)
Welke chirurgische behandelingen zijn er voor rectumcarcinoom?
· Low anterior resectie (LAR): open/laparoscopisch: mid-proximaal-distaal rectumcarcinoom
· Abdominoperineale resectie (APR): open/laparoscopisch: distaal rectumcarcinoom
· Exenteratie: T4 of lokaal recidief rectumcarcinoom
Technieken:
· Open (laparotomie)
· Laparoscopisch
· Robot assisted
· Transanaal (TaTME)
Welke dingen kunnen we doen voor rectumcarcinoom?
Low Anterior Resectie
1. Anastomose
· NB: 10-15% kans naadlek
· Vaak met (tijdelijk) dubbelloops ileostoma
→ Voorkomt naadlek niet!
→ Naadlek minder gecompliceerd
2. Eindstandig colostoma
· Zeer distaal gelegen rectumcarcinoom: hoge kans op continentieklachten igv anastomose (60%!)
· Preoperatief bestaande fecale incontinentie
· (Ernstige) comorbiditeit (minimaliseren operatierisico)
Wat zijn kenmerken van abdomino-perineale resectie en de complicaties?
Abdominoperineale resectie (APR): LAR + anus/sfincter/bekkenbodem
· Buikwond én perineale wond
· Altijd eindstandig colostoma
Complicaties:
· Wondinfectie
· Abces
· Ileus
· Blaasretentie
· Sexuele dysfunctie
Wat is een exenteratie?
resectie van meerdere organen compartimenten in het kleine bekken
Volledige exenteratie bij man: blaas, prostaat en rectum weghalen –> dikke darm stoma en urostoma nodig
Volledige exenteratie bij vrouw: blaas, uterus/cervix/vagina, rectum
Wat is een kenmerk van exenteratie?
Hoge morbiditeit, maar bij goede selectie van
patiënten relatief hoge survival
NB: geen alternatieve curatieve behandeling
Wanneer is gemetastaseerde ziekte gemetastaseerde ziekte?
- N+
- M+
Wat zijn de behandeldoelen van chirurgie bij CRC?
- Langere overleving
- Minder klachten
Wat is de epidemiologie van CRC metastasen?
- Colorectaal carcinoom: 11000 personen/jaar
→ metastasen: 15-20% synchroon, 15-20% metachroon
· Colorectale levermetastasen
→ 80% niet resectabel → palliatieve therapie: slechte prognose
→ 20% resectie/lokale behandeling mogelijk
◊ afgelopen 20 jaar toename van leverresecties
→ Uitbreiding indicaties
→ Betere lokale therapieën
→ Betere chemotherapie
Wat zijn de klassieke indicaties voor een resectie van colorectale levermetastasen?
· ‘Klassieke’ criteria resectie levermetastasen
· <4 metastasen
· Beperkt tot 1 helft van de lever
· Geen synchrone metastasen
· Geen extrahepatische metastasen
· < 70 jaar
Wat zijn nieuwe indicaties voor een resectie van colorectale levermetastasen?
Huidige criteria resectie levermetastasen
· Radicale resectie mogelijk van alle metastasen
· Voldoende resterend functionerend leverweefsel (20-30%)
Welke behandelingen kunnen we doen voor colorectale levermetastasen?
· Resectie
· Lokaal ablatieve technieken
→ Radiofrequente Ablatie (RFA)
→ Microwave (MWA)
→ Irreversibele electroporatie (IRE) (Nanoknife)
· Stereotactische radiotherapie
· Systemische Chemotherapie
→ Inductie chemotherapie
→ Palliatieve chemotherapie
Wat zorgt voor een verschil in overleving na leverresecties?
Geen verschil
· Colon of rectum primaire tumor
· Synchroon of metachroon
Wel verschil
· Unilateraal of bilobulair
· Grootte
· Aantal metastasen
Wat zijn de criteria voor de resectie van levermetastasen?
· Radicale resectie mogelijk van alle metastasen
· Voldoende resterend functionerend leverweefsel (20-30%)
Hoe kan je een resectie van levermetastasen toch mogelijk maken?
· Radicale resectie niet mogelijk tgv tumorload
→ Reduceren tumorload: (inductie) chemotherapie
· Te weinig resterend functionerend leverweefsel (<20-30%)
→ Vergroten restvolume lever: v. porta embolisatie
Wat zijn kenmerken van Radio Frequency Ablation (RFA)?
· Thermal heat injury
· Tissue coagulation
· Percutaneous / during laparoscopy or laparotomy
· max 4 - 5 cm
Welke lokale ablatieve technieken zijn er?
· Radiofrequente Ablatie (RFA)
· Microwave (MWA)
· Irreversibele electroporatie (IRE) (Nanoknife)
Wat zijn de kenmerken van stereotactische radiotherapie?
Indicatie
· Resectie en/of lokale ablatie niet mogelijk
→ Locatie metastase(n)
→ Comorbiditeit
· Max 8 cm
· Max 3 lesions
Wat zijn de kenmerken van colorectale levermetastasen in de long?
· Geen regeneratievermogen
· Wel “overcapaciteit”
· Zelfde lokale mogelijkheden
→ Resectie
◊ Anatomisch
◊ Extra-anatomisch
→ Ablatie (cave pneumothorax)
→ Stereotactische radiotherapie
Wat zijn de kenmerken van colorectale levermetastasen in de long?
· Geen regeneratievermogen
· Wel “overcapaciteit”
· Zelfde lokale mogelijkheden
→ Resectie
◊ Anatomisch
◊ Extra-anatomisch
→ Ablatie (cave pneumothorax)
→ Stereotactische radiotherapie
Wat zijn de meest voorkomende complicaties van HIPEC?
· Langdurige gastroparese
· Naadlekkage
· Respiratoire insufficientie
· Enterocutane fisteling
· Wondproblematiek
· Opnameduur 15-20 dagen
Welke relatieve contraindicaties zijn er voor de HIPEC?
· RCRI ≥2
→ Grote ingreep
→ Ischemische hartziekte
→ Hartfalen
→ Cerebraal vaatlijden
→ IDDM
→ Chronisch nierfalen
→ Leeftijd > 75
· Karnofsky <80
· FEV1< 1 liter
Wat zijn kenmerken van de CT thorax/abdomen en PET-CT?
CT thorax/abdomen
· Sensitiviteit PC: 35-63 %
· Onderschatting PCI: 33%
· Relevante onderschatting PCI: 12%
· Sensitiviteit < 25% indien < 1 cm
· Sensitiviteit < 15% indien < 0.5 cm
PET-CT
· sensitiviteit: 57 - 97%
· zelden beleidsverandering (!)
Wat zijn kenmerken van diagnostische laparoscopie?
· n = 196
· Complicaties, mild: 3%
· Mortaliteit: 0 %
· Entmetastase: 0 %
PCI conform latere operatie: 98%
Resectabel oesofaguscarcinoom; neoadjuvant =standaard, wat zijn hier de voor- en nadelen van?
Voordelen:
* Overlevingswinst
* Minder kans op lokaal recidief
* Belastbaarheid van de patient
Nadelen:
* Belasting (tijd, mankracht, kwaliteit)
* One size fits all?
→ HER 2 subtype= nieuwe studies
* Bijwerkingen; mucositis
→ NB geen effect op QoL
Dit is puur voor radiosensitizing effect –> tumor gevoelig maken, dus kleine dosis geven
Doen we nabehandeling na resectie van oesofaguscarcinoom?
Na de resectie; adjuvant immuno (?)
· 1 jaar immuuntherapie na neoadjuvante chemoradiatie en resectie
· PFS verbetert, maar nog geen aangetoond effect op OS
→ Daarom staat dit in Nederland nu on hold (cieBOM)
Wat is de mediane overleving van gemetastaseerd oesofaguscarcinoom?
· Enkele trials die winst in OS aantonen
→ PCC en adenocarcinoom verschillend
→ Biomarkers (PD-L1) gebruikt om ICI toe te voegen aan chemo
· Mediane overleving <12 maanden
Maagcarcinoom doen we anders; peri-operatief chemo; FLOT, wat zijn de voor- en nadelen hiervan?
Voordelen:
· Overleving 5 jaar na alleen operatie: 23%
· Overleving 5 jaar na peri-operatieve chemo + operatie: 45%
→ Winst 22%, NNT = 4,5
Nadelen: (daarom immuno er aan toevoegen??)
· Toxische route van maar liefst 8 kuren (4 pre, 4 post)
→ < 50% maakt behandeling af
→ > 20% ernstige toxiciteit (graad 3/4)
Wat is de prognose van behandeld maagcarcinoom?
12-14 maanden overleving
Wat is de prognose bij optimale behandeling van gemetastaseerd CRC?
+- 30 maanden overleving
Hoeveel procent van de patiënten met CRC heeft MSI-high tumor?
5% –> (gemetastaseerd) doen het heel veel beter op immuuntherapie
Welke cellen zitten er in de epidermis (de huid)?
- Keratinocyten
- Melanocyten (eumaline, pheomelanine)
- Langerhans cellen
Wat is de kans dat iemand in Nederland huidkanker krijgt?
1 op de 5
Op welke locatie van het lichaam is de incidentie van het BCC de afgelopen decennia het hardste gestegen?
Romp
Waarom neemt de incidentie van huidkanker toe?
- zon cultuur
- zonnebank
- immunosuppressie
- vergrijzing
- vergroot bewustzijn
- registratie
Wat zijn risicofactoren voor huidkanker?
- Genetica
→ Pigment onafhankelijke genen
→ Pigment afhankelijk genen
· Fenotype
→ huidtype (huidtype I)
→ UV-schade
· Leefstijl
→ Roken
→ BMI
→ Alcohol
→ SES
→ Koffie ↓
· Iatrogene factoren
→ Immuunsuppressie
→ Fototherapie
→ Radiotherapie
→ Arseen
· UV expositie
→ leeftijd
→ Intermitterend & cumulatief
→ Verbranding
→ UVB, UVA
· leeftijd & geslacht
· Dermato-oncologische voorgeschiedenis
· Virus infectie
→ HPV
→ HHV
· Chronische ulcera
Wat is de voorloper van basaalcelcarcinoom?
Geen
Wat is de voorloper van plaveiselcelcarcoom?
· Actinische keratose
· Morbus Bowen
Wat is de voorloper van melanoom?
· Melanoma in situ
→ Lentigo maligna
→ Giant congenitale naevus
Wat zie je bij actinische keratosen?
· Cutane premaligniteit
· Dysplasie onderste laag van de basaalmembraan
· 30% van de mannen boven 50 heeft 1 of meerdere actinische keratosen
· 20% van de vrouwen boven de 50 heeft 1 of meerdere actinische keratosen
Wat is het natuurlijk beloop van actinische keratosen?
· Persisteren
· Spontane regressie (15-63% na 6 mnd)
· Invasieve groei (=PCC) tot 0,075% per AK per jaar –> AKs ook vooral biomarker field cancerization
Wat is Morbus Bowen?
· In situ PCC/ intra-epidermaal PCC
· Meestal solitair, soms multipel
· Kan overal voorkomen ook op slijmvliezen (vaak HPV geassocieerd)
· 3-10% PCC
Wanneer doen we een biopt bij AK/Morbus Bowen?
Bij twijfel over de diagnose.
Ter uitsluiting cutane maligniteit. (invasieve groei)
Hoe behandelen we actinische keratosen of Morbus Bowen?
Lokale destructie:
· Cryotherapie
· Curettage/electrocoagulatie
Excisie (alleen bij Bowen)
Veldbehandeling:
· Efudix crème (5-fluorouracil)
· Aldara crème (imiquimod)
· Fotodynamische therapie (PDT)
· Dermabrasie / Peeling
Wat zijn de kenmerken van 5-fluorouracil/efudix en het voordeel en nadeel?
· Cytostaticum/ lokale chemotherapie
· 2dd 4 wk
· AKs, sBCCs, m. Bowen
· Voordeel: veldbehandeling, door pt zelf
· Nadeel: allergie, lokale reacties, therapietrouw
Wat zijn de kenmerken van imiquimod 5% creme / aldara?
· Immuunmodulator
· 3 x per wk/ 4wk (AK)
· 5 x per wk/ 6 wk (superficieel BCC)
· Nadeel: 1-10% systemische bijwerking, lokale reactie, beperkt oppervlak.
Wat zijn kenmerken van fotodynamische therapie en de voor- en nadelen?
· O2+ licht + fotosensitizer (5-aminolevulinezuur, methyl-aminolevulinaat)
–> Protoporfyrine IX –> hiermee ontstaan zuurstofradicalen
· Zuurstofradicalen: zorgen voor apoptose en necrose
· Nadelen: dagbehandeling, pijn, alternatief daglicht fotodynamische therapie (cave weersomstandigheden)
· Voordeel: fraaie genezing, therapietrouw
Wat vraag je in je anamnese bij mensen met afwijkende huidplekken?
· UV straling; cumulatief + intermitterend
· Immunosuppressie
· Klachten (pijn, snelle progressie)
· Dermato-oncologische voorgeschiedenis
Waar kijk je naar bij LO bij mensen met afwijkende huidplekken?
· Voorkeursplekken: zon blootgestelde delen huid aangezicht, onderlip, oren, handruggen, onderarmen onbehaarde schedel (mannen), decolleté + onderbenen (vrouwen)
· Palperen!
· Let op: wondjes, zwelling/induratie, pijn
· Totale huid inspectie
Wat zijn de kenmerken van congenitale melanocytaire naevi (CMN)?
· 1% pasgeborenen:
→ <1.5cm: 1:100 klein
→ 1.5-20cm: 1:1000 medium
→ 20-40cm: 1:20.000 groot
→ >40cm: 1:500.000
→ (indeling obv verwachte grootte op volwassen leeftijd (projected adult size))
· Lifetime risico bij op melanoom is <5%, risico gerelateerd aan de grootte
· Melanoom op kinderleeftijd zeldzaam 1/3 uit CMN
Wat zijn de kenmerken van lentigo maligna?
· Intra-epidermaal melanoom/in-situ melanoom
· Mediane leeftijd 70 jaar
· Zon blootgestelde huid, 74% gelaat
· Progressie naar lentigo maligna melanoom (5%?)
· Moeilijk klinisch afgrensbaar
Wat is de diagnostiek bij lentigo maligna?
Dermatoscopie + (mapping) biopt(en) (aantal biopten nemen om het zo goed mogelijk in kaart te krijgen, lentigo maligna of toch iets invasievers?)
Wat is de behandeling van lentigo maligna?
· Conventionele excisie met 5mm marge:
· + Histologische beoordeling gehele laesie
→ 8-29% LM, blijkt na excisie lentigo maligna melanoom
· Grote defecten, oudere patiënten
· Grote kans irradicaliteit bij 5 mm marge (Radicaliteit randen 0-86%)
· Recidief kans 7-20%
Wat zijn de voor- en nadelen van micrografisch gecontroleerde chirurgie (=Breuninger)?
Voordelen:
· Volledige beoordeling excisieranden (versus 2% bij conventionele excisie)
· Weefselsparend
· Pas sluiting bij radicaliteit
· Recidief kans 2-5%
Nadelen:
· Grote defecten, oudere patiënten
· Mogelijk meerdere rondes, uitgestelde sluiting –> dus patiënten lopen even met grote wond rond
Waar staat PROVOKE voor?
P Plaats
R Rangschikking
O Omvang (aantal en grootte)
V Vorm
O Omtrek (begrenzing scherp/vaag)
K Kleur
E Efflorescentie (erytheem, macula, papel, tumor, plaque, ulcus, squamae, keratose, tumor, erosie, teleangiectasie)
Wat is de anamnese van basaalcelcarcinoom?
· Beloop (vaak geen pijn)
· Klachten
· UV straling; cumulatief + intermitterend
· Immunosuppressie
· Dermato-oncologische voorgeschiedenis
· Andere risicofactoren: genetisch, radiotherapie, lokaal trauma
Wat is basaalcel naevus syndroom?
· = Gorlin-Goltz syndroom
· mutaties in het PTCH gen
· BCCs vanaf jonge leeftijd
Preventie!
· Beschermen tegen UV
· Niet verbranden
· Beperken röntgenstraling
Wanneer kan de diagnose basaalcel naevus syndroom worden gesteld?
De diagnose kan worden gesteld op het klinisch beeld en is aannemelijk bij aanwezigheid van 2 major criteria of 1 major en 2 minor criteria
Wat zijn de major criteria voor basaalcel naevus syndroom?
· multipele (>2) basaalcelcarcinomen of 1 BCC onder de 20 jaar
· odontogene kaakcyste
· 3 of meer palmar pits of plantar pits
· ectopische calcificatie of vroege (< 20 jr) calcificatie van de falx cerebri
· ribafwijkingen
· eerste graads familielid met BCNS
Wat zijn de minor criteria voor basaalcel naevus syndroom?
Minor criteria:
· macrocephalie (grote hoofdomtrek)
· congenitale misvormingen (gespleten lip of verhemelte, frontal bossing, oogafwijkingen (cataract, coloboma, microphtalmia, nystagmus))
· skelet afwijkingen (Sprengel deformiteit, pectus excavatum, polydactylie, syndactylie, hypertelorisme)
· radiologische afwijkingen (afwijkingen sella turcica, wervelafwijkingen, ophelderingen in botten handen en voeten)
· ovarium fibromen, cardiale fibromen, medulloblastoma
Wat zijn de kenmerken van basaalcelcarcinoom?
· Kenmerkend: Glazige, wasachtige, doorschijnende papel, plaque of nodus met parelmoerachtige glans.
· Vaak: centrale ulceratie, verheven blekere rand, teleangiëctasieën (zeker dermatoscopisch), snel bloedend, niet genezend.
· Soms: atrofie, onscherpe begrenzing, gepigmenteerd
Waar letten we op bij LO van BCC?
· Omvang tumor
· Onderliggende structuren
· Indien gelaat: H-zone
· Totale huid inspectie
Waarom nemen we een biopt van de huid?
Om diagnose te stellen (BCC en PCC lijken soms best op elkaar) en groeiwijze te bepalen
Wanneer is er sprake van laag risico BCC en wat is dan de behandeling?
· Histologie: Superficieel, nodulair (niet agressief)
· Locatie: Buiten H-zone gelaat, romp, extremiteiten
· Grootte :< 2 cm
· Eerdere behandeling: Primair
Behandeling:
· Excisie met 3 mm marge of Topicale therapie voor superficieel BCC (5-fluorouracil creme, imiquimod creme, fotodynamische therapie)
Wanneer is er sprake van hoog risico BCC en wat is dan de behandeling?
· Histologie: Sprieterig, micronodulair (agressief)
· Locatie: H-zone
· Grootte: > 2 cm
· Eerdere behandeling: recidief
Behandeling:
· Excisie met minimaal 5 mm of mohs’ micrografische chirurgie (H-zone gelaat)
Wat bekijken we bij conventionele excisie?
<1% beoordeling van snijvlakken
Wat bekijken we bij Mohs’ micrografische chirurgie?
100% snijvlakcontrole
Wat zijn de voor- en nadelen van de Mohs’ micrografische chirurgie?
Voordelen:
· Weefselsparend
· Hogere kans radicaliteit, lagere kans recidief
Nadelen:
· Arbeidsintensief
· Kostbaarder dan excisie
Wat is het risico op recidief BCC na Mohs?
Op basis van RCT (mohs versus excisie) met 10 jaar follow-up
· recidief kans na conventionele excisie 12-14%
· recidief kans na mohs 4%
Wanneer doen we GEEN Mohs chirurgie?
· Melanoom/Melanoom in situ (wel geschikt voor bijvoorbeeld plaveiselcelcarcinomen, merkelcelcarcinomen, DFSP, talgkliercarcinomen)
· Voldoende ruimte voor excisie inclusief passende marge.
· Inoperabel (met mohs chirurgie)
Wanneer geven we orale hedgehog inhibitors?
· Vismodegib of sonidegib
· Volwassenen met symptomatisch gemetastaseerd basaalcelcarcinoom of lokaal uitgebreid
· basaalcelcarcinoom dat ongeschikt is voor operatief ingrijpen of radiotherapie.
· 4500 euro/mnd
Wat zijn de kenmerken van plaveiselcelcarcinoom?
· Kenmerkend: huidkleurige tot erythemateuze plaque/nodus/tumor pijn
· Vaak: schilfering (keratose) en centrale ulceratie, omliggende actinische keratosen, snel bloedend, niet genezend
· 80% in hoofd hals gebied
Wat zijn risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom?
· UV straling (cumulatief)
· Arseen
· Roken
· Mannen > vrouwen
· Huidtype I/II
· Immuungecompromiteerd (HVP)
· Chronische huidontstekingen (ulcera, lichen sclerosus)
Welke genodermatosen zijn gerelateerd aan PCC?
· Xeroderma pigmentosum
→ DNA repair stoornis
→ Autosomaal recessief
· Albinisme
→ Geen/weinig melanine
→ Meestal oculocutaan (autosomal recessief)
Wat is de incidentie en kans op metastasering van PCC?
· Incidentie 14.000 nieuwe patienten per jaar en stijgend (2-3%/jr).
· Kans op metastasen: 2-3%
Wat is de anamnese bij PCC?
· UV straling; cumulatief + intermitterend
· Immunosuppressie
· Klachten: pijn!
· Dermato-oncologische voorgeschiedenis
· Andere risicofactoren: na lokaal trauma, chronische wonden
Waar letten we op bij LO bij PCC?
· Omvang tumor
· Aanwijzingen voor perineurale uitbreiding
· Onderliggende structuren (ingroei spier/kraakbeen/bot)
· Palpatie drainerende lymfklierstation
· Totale huid inspectie
Wat is de aanvullende diagnostiek bij PCC?
· biopt!!
· Vanaf T3: echo drainerende lymfklieren hoofd-hals gebied
Wat is het beleid bij PCC?
· Vanaf Stadium III en op de lip bespreken in MDO huidkanker
Behandelopties:
· Excisie:
→ T1 4 mm marge
→ T2 6 mm marge
→ T3 10 mm marge
· Mohs-chirurgie/micrografisch gecontroleerde chirurgie
· Radiotherapie
Wat is cemiplimab?
· Immuuntherapie voor mensen met moeilijk te behandelen PCC
· Anti-PD1 antilichaam
· Blokkeert de rem op de T-cel immuunrespons tegen de tumor
· Respons: 46% in locallyadvanced/ gemetastaseerd PCC
· Na 2 jaar 69% ongoing respons
· 49% van de patiënten ervoer minstens één grade ≥3 TEAE
· In NL: beschikbaar in DRUG Access programma
Wat is de meest voorkomende vorm van huidkanker?
Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker, maar is wel de meest gunstige vorm –> minste kans uitzaaiingen
Plaveiselcelcarcinoom zit in het midden qua risico
Melanoom geeft grootste kans op metastasering –> komt vanuit pigmentcellen
Wat zijn klinische kenmerken van basaalcelcarcinoom?
- Huidskleurige/erythemateuze nodulus/tumor
- Glazig/glanzend/parelmoer
- Opstaande rand
- Ulceratie
- Teleangiëctastieën
- Erythematosquameuze laesies
- Littekenachtige laesies
- Zonlicht beschenen delen van de huid (excl handpalmen en voetzolen)
Wat zijn klinische kenmerken van plaveiselcelcarcinoom?
- Nodulus/tumor (induratie)
- Keratose (verhoorning)
- Actinische keratosen in de omgeving
- Ulceratie
- Pijn bij palpatie
- Zonbeschenen delen huid
- Slijmvliezen
Plaveiselcelcarcinoom komt vaak op onderlip voor, want meeste zonlicht, niet vaak op bovenlip
Wat zijn klinische kenmerken van melanoom?
- Assymetrie in 2 assen
- Ongelijke begrenzing
- Meerdere kleuren
- Groter dan 6 mm
- Verandering
- Dermatoscopische kenmerken
- Huidskleurige, bloedende tumor
Melanomen ontstaan niet altijd uit een moedervlek, kan ook de novo ontstaan
Wat is morbus Bowen?
In situ plaveiselcelcarcinoom
Wat is histologisch kenmerkend voor basaalcelcarcinoom?
Refractie gebieden –> witte gebieden om bollen heen
Wat is kenmerkend voor superficieel groeiend basaalcelcarcinoom?
Tumorcellen zijn verbonden aan epidermis en liggen niet diep
Wat is het verschil tussen imiquimod vs 5-fluorouracil?
Imiquimod creme is lokale immuuntherapie –> immuunsysteem activeren om huidkanker op te ruimen
5-fluorouracil is chemotherapie creme –> cellen kapot gemaakt
Wat is basaalcelnaevussyndroom?
Vanaf jongs af aan al basaalcelcarcinomen aanmaken
Ook wel Gorlin-Goltz syndroom
Wat zijn de overwegingen voor Mohs?
Het is duur dus we willen niet bij iedereen met BCC Mohs doen
Redenen om voor Mohs te kiezen:
* Groeiwijze
* Moeilijk afgrensbaar
* Gorlin-Goltz (BCNS) syndroom
