Week 9 Flashcards
Welke bevindingen verwacht je bij LO in het geval van maligne pleuravocht?
-Gedempte percussie
-Verminderd ademgeruis
Wat is het verschil tussen exudaat en transudaat?
Uittredend vocht
Exudaat: plaatselijke oorzaak, past bij ontsteking of maligniteit
Transudaat: oorzaak elders, past bij colloid-hydrostatische problematiek
Welke definitie is juist voor het vaststellen van een transudaat?
Ratio pleuravochtwaarde LD < 0.6 EN eiwit < 0.5 t.o.v. serumwaarde EN LD pleuravochtwaarde < 2/3 bovengrens van serumwaarde
Welke ziektes kunnen een exsudaat veroorzaken?
-Mesothelioom
-Pleuritis carcinomatosa
-Empyeem
Welke ziektes kunnen een transsudaat veroorzaken?
-Nefrotisch syndroom
-Decompensatio cordis
-Gedecompenseerde levercirrose
Hoeveel pleuravocht is fysiologisch aanwezig bij een gezond persoon?
<25 ml
Vanaf hoeveel ml pleuravocht wordt dit duidelijk zichtbaar op een anteroposterieur gemaakte rontgenopname van de borstkas?
500 ml
Wanneer moet bij pleuravocht een pleurodese uitgevoerd worden?
Talkpoeder tussen pleurabladen inbrengen-> vertraagt opnieuw vormen van vocht
-Matige functie van contralaterale long
-Snel recidiverend, symptomatisch pleuravocht
-Niet bij levensverwachting 3-4 wk
Welke optie is het beste bij snel recidiveren als een pleurodese heeft gefaald?
Permanente getunnelde pleuracatheter
Wat is de beste behandeling voor pleuravocht ontstaan door cardiale decompensatie?
Diuretica. Drainage zal slechts kort effect hebben
Hoe wordt een empyeem (bacterien in pleuravocht) behandeld?
Thoraxdrainage en antibiotica, indien ineffectief chirurgische uitruiming
Wat is een mesothelioom?
Kanker van de pleurabladen. Zeer kwaadaardige ziekte waarvoor geen goede therapie is
Welke methoden zijn mogelijk voor diagnostiek van een maligniteit in de longen?
-Spoeling via bronchoscoop: luchtwegen en alveoli gespoeld via bronchoscoop, meegespoelde cellen (v/d lagere luchtwegen) bekeken
-Bronchoscopische biopsie
-Trans-thoracale punctie: niet bronchoscopisch mogelijk maar dichtbij thoraxwand
Welke symptomen kunnen zich voordoen bij een longtumor?
-Botpijn
-Syndroom van Horner
-Vena cava superior syndroom
Welke kenmerken kunnen met spoeling via de bronchoscoop bepaald worden?
Kenmerken van de oppervlakkige cellen: uitspraak over goedaardig vs kwaadaardig. Geen uitspraken over weefselverband of lymfeklieruitzaiingen
Welke mesotheliale tumoren zijn er?
-Benigne tumoren
-Maligne tumoren
-Mesenchymale tumoren (sarcomen)
-Lymfoproliferatieve tumoren (lymfomen)
Welke benigne epitheliale longtumoren zijn er?
-Papillomen
-Adenomen
Welke preinvasieve epitheliale afwijkingen in de longen zijn er?
-Plaveiselcellige dysplasie/ carcinoma in situ
-Atypische adenomateuze hyperplasie
-Diffuse idiopathische neuroendocriene celhyperplasie
Welke invasief maligne longtumoren zijn er?
-Plaveiselcelcarcinoom
-Kleincellig carcinoom
-Adenocarcinoom
-Adenocarcinoma in situ/ lepidisch adenocarcinoom
-Carcinoid tumor
Welke celtypen zitten er in de bronchus?
-Trilhaar-dragende epitheelcel
-Gladde spiercel (mesenchymaal)
-Chondrocyt (mesenchymaal)
Door welke cellen worden de alveoli bekleerd?
Pneumocyten type 1 (dun, gaswisseling) en 2 (dik, surfactant productie)
Welke longcarcinomen komen in aanmerking voor operatieve verwijdering?
-Adenocarcinoom
-Plaveiselcelcarcinoom
-Ongedifferentieerd grootcellig carcinoom
-Uitgezaaide carcinomen zoals het kleincellig anaplastisch carcinoom niet meer operatief te genezen
Bij welke tumoren zie je buisvorming?
Mesotheliomen en adenocarcinomen (waard dan ook in het lichaam)
Welke immunohistochemische markers kunnen gebruikt worden bij het onderscheid adenocarcinoom vs mesothelioom?
Cytokeratine: allebei
Calretinine: alleen mesotheel
TTF-1: alleen adenocarcinoom
Wat is de belangrijkste risicofactor voor een mesothelioom?
Asbest expositie
De kans op longcarcinoom is bij asbest expositie en roken wel groter
Wat zijn de verschillen tussen benigne en maligne solitaire pulmonale noduli?
Benigne SPNs bevatten meestal kalk, zijn glad begrensd en zijn in onderveld gelokaliseerd. Malige SPNs bevatten geen kalk, en hebben vaak spiculae. Hoe groter een SPN is hoe groter de kans op een maligniteit
Wat doe je bij een solitaire pulmonale nodule bij iemand met laag risico op longkanker?
Afwachten. maar periodieke controle met CT (grote intervallen van bv 6 mnd). Een nodule is evenwel pas met zekerheid benigne als er geen groei is op 2 jaar.
Wat doe je bij een solitaire pulmonale nodule bij iemand met intermediair risico op longkanker?
-Afwachten, maar periodieke controle met een CT scan
-Aanvullend onderzoek bij groei
Wat doe je bij een SPN bij iemand met hoog risico op longkanker?
Diagnostiek, eerst via niet invasieve methoden (bronchoscopie, transthoracale punctie) en als dit niets oplevert doorgaan naar een thoracotomie met wigresectie en vriescoupe onderzoek. Als maligne lobectomie.
Bij wat voor longkanker risico is het nut van een PET-scan het hoogst?
Intermediair risico
Welke longnodulie groep is diagnostisch het moeilijkst?
Afmeting 5-10 mm
Waar in de longen is er pijngevoel?
Long zelf geeft geen pijn, pleura wel
Wat betekent tracheaverplaatsing op beeldvorming?
Trachea gaat naar gezonde kant (ruimteinnemend), of aangedane kant (atelectase)
Wat zijn lokale symptomen van tumorgroei?
-Luchtweg: hoest, sputum, infectie, hemoptoe, dyspnoe
-Pleuravocht: dyspnoe, hoest, pijn
-Pleura/ thoraxwandingroei: pijn
-Ingroei n. recurrens: heesheid
-Oesophaguscompressie: passagestoornissen
Op welke plaats kan een longtumor heesheid veroorzaken?
N. recurrens loopt onder linkerkant aorta omhoog. Tumor in dat gebied kan drukken op n., geeft stilstand stembanden
Wat zijn systemische symptomen van tumorgroei?
-Primaire tumor: hoest enz.
-Metastasen: afhankelijk van locatie neurologische uitval, botpijn
-Paraneoplastische syndromen
Welke metastasen passen bij longkanker?
Presenterend symptoom hersenmetastasen is bijna altijd longkanker
Welke syndromen zijn er?
-Vena cava superior syndroom
-SIADH syndroom
-Hornersyndroom
-Pancoastsyndroom
-Bambergersyndroom
-Cushingsyndroom
Wat zijn mogelijke oorzaken van de vena cava superior syndroom?
-Compressie door tumor/ lymfeklieren
-Trombose
-Invasie/ infiltratie van de vaatwand
-Tumortrombi
Welke maligne oorzaken van VCSS zijn er?
Intrathoracale tumoren:
-Longcarcinomen
-Lymfomen (NHL)
-Mediastinale tumoren
Hoe presenteert VCSS zich?
Bloed wordt door VCS niet meer goed afgevoerd:
-1e symptoom oedeem onder de ogen, moeite om bij wakker worden ogen open te krijgen.
-Ook hoofdpijn, uitgezette venen, bij langer bestaan collateralen
Wat is een sulcus superior tumor?
Tumor in longtop. Ingroei in plexus brachialis-> veel pijn in schouder en uitvalsverschijningen. Leidt meestal niet tot uitzaiingen, vaak gemist
Wat is het Hornersyndroom?
Ingroei sympathische grensstreng/ ganglion. Langs aangedane zijde:
-Miosis: kleinere pupil
-Ptosis ooglid: hangend
-Enoftalmie: ingevallen oog
-Anhydrose: geen zweetsecretie aan die kant
Wat is het Pancoast syndroom?
Doordat superior sulcus tumor van long ingroeit in plexus brachialis
->Pijn in schouder uitstralend naar (boven)arm
->Syndroom van Horner
->Zwakte en atrofie van handmusculatuur
Wat doe je bij verdenking op een longcarcinoom?
-Weefsel diagnostiek: niet-kleincellig vs kleincellig vs andere diagnose
-Stadiering: beginnen met pathologisch bewijs hoogste stadiering (bv meta’s)
-Preoperatief onderzoek: longfunctie, hartfunctie
Waarnaar vraag je in de anamnese bij longcarcinoom?
-Moeheid
-Klachten door de tumor (hoest enz)
-Voorkomende metastasen: hersenen, botten, lever en bijnier
-Neuro klachten, botpijnen
-WHO-PS (performance status) (0 actief tot 4 bedgebonden)
Waarnaar kijk je bij lichamelijk onderzoek bij longcarcinoom?
-Gewichtsverlies: >10% afgelopen 3 mnd
-Lymfadenopathie (supraclaviculair, oksels)
-Heesheid
-Vena cava superior syndroom
-Hepatomegalie
-Weke delen zwelling
-Kloppijn wervelkolom
Wat is de rol van lab onderzoek bij diagnostiek van longcarcinoom?
-Normaal lab sluit longcarcinoom niet uit
-Nog geen accurate biomarkers
-Afwijkingen die wijzen op meta’s:
->Hypercalciemie
->Verhoogde leverenzymwaarden
Waarnaar wordt gekeken bij radiologische beeldvorming bij longcarcinoom
-Nodule(s): solide, niet-solide
-Massa
-Atelectase
-Pleuravocht
-Infiltraat
-Lymfeklieren
-Centraal/ perifeer/ mediastinum
Hoe kunnen atelactase en pleuravocht op radiologische beelden onderscheiden worden?
Schuine streep past bij atelectase, boogje/ oplopende lijn past bij pleuravocht (tussen pleura visceralis en parietalis)
Wat is de waarde van een thoraxfoto bij diagnostiek van een longcarcinoom?
Beperkt, tot 30% van de longtumoren gemist op gewone thoraxfoto
Waarnaar wordt gekeken bij CT bij longcarcinoom diagnostiek?
-Grootte, ligging, doorgroei thoraxwand of mediastinum van tumor. Kleinere tumoren waarneembaar
-Lymfeklieren
-Metastasen
Wanneer wordt een PET gemaakt bij longcarcinoom diagnostiek en wat zijn de kenmerken?
Als gedacht dat in opzet curatieve behandeling mogelijk is (op scan geen aanwijzingen voor uitzaaiingen)
-Bijna total body scan (niet voor CZS)
-Detectie drempel van ca. 7mm
-Onverwachte M1 bevindingen (10%)
-Mediastinale stadiering
Wat is de volgorde van aanvullend onderzoek technieken bij longcarcinoom diagnostiek?
X-thorax/ CT-> CT bovenbuik (lever en bijnieren belangrijkste locaties voor uitzaiingen)-> als M0 PET, gevoelig voor botten, kleine uitzaiingen en mediastinale klieren. PET positief is niet hetzelfde als kanker, bewijzen met weefseldiagnostiek
Welke methoden voor thoracale weefseldiagnostiek zijn er?
-Sputum cytologie
-Bronchusaspiraat
-Bronchiale brushing
-Tranbronchiale punctie
-Bronchiaal biopt
-Transthoracale punctie
-Transoesophogale punctie
-VATS
-Thoracotomie
Wat zijn de kenmerken van een bronchoscopie?
Kijkonderzoek in (grote) luchtwegen
-Onder lokale verdoving
-Via neus of mond
-Nuchter zijn, behalve medicatie
-In Nl door longarts
Wat is de bruikbaarheid van flexibele bronchoscopie bij longcarcinoom diagnostiek?
-Zeer gevoelig voor centrale tumoren (85%)
-Perifere tumoren lage sensitiviteit
-Lage morbiditeit en mortaliteit
-Biopsieen onder doorlichting
-Informatie over uitbreiding
Waarvoor worden EUS/ EBUS vooral gebruikt?
Endoscopic US/ endobronchial US. Via slokdarm of luchtpijp. Bronchoscop met echokop en gericht in klier prikken
Voor stadiering, als goed uitgevoerd geen chirurgische stadiering nodig
Wat kan je met EUS bereiken?
-Linkszijdige deel bovenste deel mediastinum
-Subcarinale klier
-Onderste deel mediastinum bdz
-Linker (en rechter) bijnier
Wat kan je met EBUS bereiken?
-Bovenste deel mediastinum bdz
-Subcarinale klier
-Hilaire klieren
Wat zijn de kenmerken van een transthoracale punctie?
-Perifere tumoren
-Cytologie en histologie
-Gevoelige techniek in ervaren handen
-Pneumothorax (7-35%), zelden drainage nodig
Wat zijn contra-indicaties voor een transthoracale punctie?
-Respiratoire insufficientie
-Monolong
-Pulmonale hypertensie
-Stollingsstoornissen
Wanneer is een pathologische lymfklier een metastase bij longkanker?
Bij longcarcinoom gaat N alleen over de borstkas en de klieren bij het sleutelbeen en lage halsklieren, alle klieren daarbuiten tellen als metastasen
Wat zijn de meest voorkomende metastaseringsplekken voor een longcarcinoom
Bot, lever, hersenen, andere long, bijnieren
Wat zijn de verschillende N stadia bij een longcarcinoom?
N1 station lymfklieruitzaaiingen in longen, N2 tussen longen, N3 sub/supra?claviculair
Waarvoor is de stadiering belangrijk?
Prognose: bij stadium 1 tumor leeft 60% nog na 10 jaar, stadium 4b heel laag percentage
Behandeling
Wat zijn de stadia van kanker?
I: lokaal. 1a losliggend, 1b wat centraler of groter
II: lokaal
III: lokaal gevorderd (grote tumor of lymfeklieren in long zelf)
IV: uitgezaaid
Hoe wordt een stadium 1 NSCLC behandeld?
Operatie
Hoe wordt een stadium 2 NSCLC behandeld?
Operatie evt met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie
Hoe wordt een stadium 3 NSCLC behandeld?
Operatie evt met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie of chemo-radiotherapie + immunotherapie
Hoe wordt stadium 4 longkanker behandeld?
Chemotherapie en/ of immunotherapie of doelgerichte behandeling
Welke vragen zijn belangrijk bij de behandeling van longkanker?
-Is de ziekte curabel? Stadiering
-Is de patient operabel? Functieonderzoek
-Is de tumor resectabel? Beeldvorming/ OK
Wat voor onderzoek wordt gedaan om de operabiliteit van een longkanker patiënt te beoordelen?
-Longfunctieonderzoek: spirometrie, diffusiecapaciteit, inspanningstest
- Cardiologisch onderzoek
- Voedingstoestand
- Performance status: hoe fit is een patient
Wat zijn de principes van een oncologische longresectie?
- Anatomische resectie (kwab of long)
- Alle snijvlakken moeten tumorvrij zijn (R0)
- Lymfklierdissectie: alle lymfklieren die bij die kwab horen, zowel in long als mediastinum
- Irradicale resectie is niet zinvol!
Hoeveel longkankerpatiënten kunnen geopereerd worden?
25%
De rest: metastasen, irresectabel en/of inoperabel
Hoe wordt een lobectomie uitgevoerd?
Lobectomie: 1 hele kwab weghalen. Altijd via kijkoperatie al dan niet icm robot. Bronchus en vaatbundels doorgenomen
Wat is de mortaliteit van een pneunomectomie?
Pneumonectomie: hele long weghalen. Re groter risico want groter, 1-2% extra kans om te overlijden (rond 5%)
Wat voor preoperatieve zorg wordt gegeven?
-Uitgebreide voorlichting
-Preassessment anaesthesioloog
-Voeding
-Spirometrie instructie
-Stoppen met roken: minder complicaties rond operatie
Wat voor postoperatieve zorg wordt gegeven?
Chest physiotherapy
-Al preoperatief beginnen
-Vermindert aantal pulmonale complicaties significant
-Opgeven van sputum
-Mobiliseren 3-4x daags: tromboseprofylaxe, rehabilitation, redistributie met vermindering V/C mismatch
-Voorkomen van aspiratie
Wat is een alternatief voor chirurgie bij medisch inoperabel of weigering van chirurgie?
Stereotactische radiotherapie: hoge dosis bestraling, bestralen vanuit veel hoeken, hoge dosis alleen waar alle bestralingspunten samen komen.
Operatie en stereotactische radiotherapie lijken ongeveer gelijkwaardig te zijn
Waardoor heeft longkanker een slechte overleving, zelfs na operatie?
Slechte overleving grotendeels door de uitzaaiingen, bij 50% al uitzaaiingen op afstand
30-40% recidief na operatie, micrometastasen die er al zaten
Wat voor overlevingswinst geeft combi chemotherapie met operatie?
Na 5 jaar 5-15%
Welke therapie wordt naast chemo en operatie gegeven?
Sinds kort ook immuuntherapie na chemo, alleen bij mensen met een hoge PDL-1 expressie. Nu gaan mensen voor de operatie chemotherapie met immuuntherapie voor de operatie gegeven worden. Soms worden alle tumorcellen dan al doodgemaakt. Overleving gecorreleerd aan hoeveel % van de cellen voor de operatie al dood zijn
Wat voor therapie wordt gegeven als operatie niet meer haalbaar is?
Chemo-radiotherapie gevolg door immunotherapie is daarvoor standaardbehandeling. Concurrent (gelijktijdig) chemo RT:
->Is beter dan sequentieel
->Meer toxiciteit (slokdarm, longen)
Wat zijn de stappen van de anti-tumor immuunrespons?
Antigenen uitgescheiden door tumorcel-> opgenomen en gepresenteerd door DC-> in lymfklier T-cel activeren-> T-cel naar tumor om te doden
Hoe kan de tumor de anti-tumor immuunrespons onderdrukken?
- Antigenen downreguleren
- Inductie presentatie antigen aan T-cel
- Inhibitie in tumor micro-omgeving
Waarop greep de eerste immuuntherapie in?
Eerste immuuntherapie greep in op PDL1 verbinding (remt T-cel)
Wat is de standaardbehandeling bij NSCLC zonder behandelbare genetische afwijking?
-Als PD-L1 >50% in de tumor PD-(L)1 checkpoint inhibitor
-Als PD-L1 <50% combinatie van chemotherapie en PD-(L)1
Hoe wordt een kleincellig longcarcinoom behandeld?
In principe zoals bij niet-kleincellig:
-St 1, 2 operatie gevolgd door chemo
-St 3 chemo radiotherapie
-St 4 chemo
Echter: laatste jaren geen echte nieuwe behandelingen beshcikbaar, maar beperkt effect van immunotherapie
Wat is de DD bij unilateraal pleuravocht (in afwezigheid infectie)?
- Uitzaaiingen in de pleura: pleuritis carcinomatosa
- Maligne pleuravocht bij andere tumor
- Cardiaal (eenzijdig)
- Medicatie
- Longembolie
Wat voor diagnostiek wordt bij pleuravocht gedaan?
Punctie op geleide van echo:
-Microbioloog: op kweek zetten om te kijken of er bacteriën zijn
-Cytologisch onderzoek: patholoog, maligne cellen
-Chemie: eiwit, LDH, leukocyten, pH (als heel laag kan dat bij een infectie passen)
Hoeveel pleuravocht kan met een thoraxdrain verwijderd worden?
Max 1500 ml er in 1x uithalen, klacht is geleidelijk ontstaan, als in 1x alles eruitgehaald ontplooit de long in 1x en gaan hart en trachea in een keer weer terug. Dat geeft schade. Long kan reageren door re-expansie oedeem. In intervallen als je er meer wil uithalen
Wat zijn mogelijke complicaties van een pleurapunctie?
- Pneumothorax
- Bloeding
- Infectie
Hoe kun je de hoeveelheid pleuravocht laten afnemen zonder een drain?
-Systemische therapie (oorzaak wegnemen)
-Pleurodese
Wat is pleurodese?
Eerst met drain vocht eruit tot helemaal leeg, daarna talk spuiten via drain zodat de pleurabladen aan elkaar plakken. Talk maakt een ontstekingsreactie van de pleurabladen waardoor ze aan elkaar plakken. Niet altijd geheel succesvol. Alleen als er geen andere goede mogelijkheid is om het vocht te doen afnemen. Productie vocht neemt af
Wat zijn indicaties voor pleurodese?
- Snel recidiverend en symptomatisch pleuravocht
- Bewezen maligne vocht
- Ontlastende punctie heeft verlichting dyspnoe gegeven
- Behoorlijke levensverwachting (>3 mnd)
Wat zijn mogelijke complicaties van pleurodese?
- Koorts
- Pijn
- Respiratoir falen (zeer zeldzaam)
Wat zijn contra-indicaties voor pleurodese?
- Niet aanliggende long
- Stollingsstoornis
- Andere oorzaken van dyspnoe
- Mogelijke infectie van pleuravocht: laag glucose (<3 mmol/l)/ lage pH van vocht (<7.3). Daarmee kapsel je de infectie in
Wat kan je doen bij symptomatisch maligne pleuravocht als een pleurodese niet slaagt?
Getunnelde permanente catheter:
- Aanschakelen op pottensysteem
- In palliatieve thuissituatie pleuravocht aftappen (zelf of via wijkzuster)
- Niet bij systeemtherapie omdat er grotere kans op infecties is (vanwege neutropenie)
Waardoor kan normocytaire anemie ontstaan bij kanker?
Anemia of chronic disease, door inflammatiereactie waardoor EPO minder goed werkt
Hoe kan de ervaring van kortademigheid verminderd worden?
Klein beetje morfine vermindert de ervaring van kortademigheid. Raakt niet verslaafd omdat je het niet voor de kick gebruikt + geen gewenning
Hoe diagnosticeer je een longembolie?
Klachten: basaal pleurawrijven, pijn en lage saturatie
1. D-dimeer 2. CT met contrast, kan een beetje pleuravocht zijn door longinfarct
Hoe wordt een wervelmetastase behandeld?
Radiotherapie met dexamethason
Wat voor pijn is er bij kanker?
Nociceptieve pijn: ontstekingspijn
Welke pijnstillers worden gegeven bij nociceptieve pijn?
- NSAID of paracetamol
- Zwak opioid (bv tramadol) met NSAID of paracetamol. Bij oncologie overslaan
- Sterk opioid (bv morfine) met NSAID of paracetamol. Slow release met daarbij vaak een middel die sneller en korter werkt voor zo nodig
- Sterk opioid parenteraal
Hoe worden opioiden gedoseerd?
Niet meer geven dan nodig, op geleide van de klachten en bijwerkingen dosering bepalen
Wat voor bijwerkingen kunnen voorkomen bij opiaat gebruik?
- Obstipatie. Direct laxans voorschrijven
- Misselijkheid en braken. Vooral aan begin, vaak goed op te vangen met antimymeticum
- Sufheid. Mogen niet autorijden.
- Droge mond
Welke bijwerkingen kunnen voorkomen bij hoge doseringen opioiden?
- Verwardheid/ delier
- Overmatig transpireren
- Ademdepressie
- Myoclonieen: spierschotjes
- Urineretentie
Wat moet er gedaan worden als er geen goed evenwicht is tussen effect en bijwerkingen van een opioid?
Overschakelen naar andere opioid. Kans >60% dat je met een andere opioid een betere situatie verkrijgt. Altijd terug in dosering als overgeschakeld omdat je voor andere opioid gevoeliger kan zijn
Wat was de opvatting van Epicurus over de dood?
De dood betekent niet voor ons.
Wanneer ik er ben, is de dood er niet. Wanneer de dood er is, ben ik er niet meer.
Heeft lijden zin?
Verschillende opvattingen:
-Betekenis: test, beproeving, straf
-Lijden heeft zin: loutert, reinigt, boetedoening, ‘je wordt er sterker van’
-Lijden is zinloos
Hoe omgaan met lijden: voorkomen, verzachten, verdragen?
Wat zijn de pathologische kenmerken van longkanker?
- Proliferatie van epitheliale cellen
- Bronchus-, bronchiolair of alveolair epitheel
- Verschillende typen
- Precursor afwijkingen
Waarom is typeren van longkanker belangrijk?
-Prognose
-Predictie: voorspelt hoe iemand reageert op een behandeling, heeft veel te maken met de genetische afwijkingen
-Therapie
Welke mutaties komen veel voor bij een adenocarcinoom?
Adenocarcinoom van roker: vooral KRAS mutaties. In beperkt aantal EGFR mutatie.
Bij niet-rokers komt EGFR mutatie veel vaker voor, beter systemisch behandelbaar
Hoe wordt een longcarcinoom geclassificeerd?
- Klinisch / radiologisch
- Weefselonderzoek (histologie)
- Moleculair / genetisch
Hoe worden longcarcinomen ingedeeld?
- Niet-kleincellig carcinoom (NSCLC): plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom en grootcellig carcinoom enz.)
- Kleincellig carcinoom (SCLC): 5-10%, slechte prognose
Wat zijn de kenmerken van een plaveiselcelcarcinoom?
*~40-45% van niet-kleincellige carcinomen (NSCLC)
*Centraal – relatie met grotere bronchustakken
*Meestal groot (>4cm)
*Centraal verval (cavitatie) (>80%)
*M>V
*Zeer sterke relatie met roken
Wat zijn de histologische kenmerken van een plaveiselcelcarcinoom?
- Vaak necrotisch
- Verhoorning
- Desmosomen
- Geen buisvorming
- Geen slijm
Wat zijn de precursor afwijkingen van een plaveiselcelcarcinoom?
Normale bronchiale bekleding-> squameuze metaplasie (wordt plaveiselepitheel) door externe invloeden, mn roken-> dysplasie (grote, donkere, onregelmatige kernen)-> carcinoma in situ (boven- en onderkant niet te onderscheiden)
Wat zijn de kenmerken van een adenocarcinoom?
- 40% van NSCLC, stijgt in incidentie
- Perifeer (alveolair epitheel)
- V > M
- Jongere leeftijd
- Driver mutaties (bijv. In EGFR (10-30%) of KRAS (30%))
Wat zijn de histologische kenmerken van een adenocarcinoom?
Klierdifferentiatie:
* Buizen
* (Intracytoplasmatisch ) slijm
* Geen desmosomen
* Geen verhoorning
* IHC: TTF-1 meestal + (70%)
Wat zijn de precursor laesies van een adenocarcinoom?
- Atypische adenomateuze hyperplasie (AAH):
* Niet destructief
* Non-invasief!!!
* < 5 mm diam. - Adenocarcinoma in situ/ lepidisch type adenocarcinoom. >5mm
Wat zijn de kenmerken van een grootcellig carcinoom?
- 10% van niet-kleincellige carcinomen
- Overal in de long
- Roken +++
- Vaak enige plaveiselcellige of adenodifferentiatie detecteerbaar (op moleculair niveau/electronen microscopie)
Wat zijn de histologische kenmerken van een grootcellig carcinoom?
- Middelgrote – grote cellen
- Vergrofd chromatine
- Nucleoli duidelijk zichtbaar
- Scherpe celgrenzen
- Geen buisvorming
- Geen slijmvorming
- Geen verhoorning
- Geen desmosomen
Welke subtype grootcellig carcinoom is er?
Grootcellig neuroendocrien carcinoom
Wat zijn de kenmerken van een kleincellig carcinoom?
- 15-20% van primaire bronchuscarcinomen
- Centraal in de long
- Roken +++
- Neuroendocrien carcinoom
- Zeer agressief
- Meestal uitgezaaid op moment van diagnose
- Gaat frequent gepaard met een paraneoplastisch syndroom
Wat zijn de histologische kenmerken van een kleincellig carcinoom?
- Kleine-middelgrote cellen – monomorf
- (Zeer) hoge kern-cytoplasma ratio
->(Kern moulding” kernen vervormen elkaar omdat er zo weinig cytoplasma is) - Egaal vergrofd chromatine
- Geen of onopvallende nucleoli
- Geen buisvorming
- Geen slijmvorming
- Geen verhoorning
- Geen desmosomen
Welke immunohistochemische kleuringen tonen een adenocarcinoom aan?
TTF1 en Napsine A
Wat voor vervolgonderzoek wordt bij een longcarcinoom gedaan?
- PET-scan
- Cytologie
- Biopt
- Moleculair onderzoek
Wat voor moleculaire diagnostiek wordt bij een longcarcinoom gedaan?
- DNA NGS: analyse genen en hotspot mutatiesites van belang voor therapiekeuze/DD bij longkanker
- Translocatie- en amplificatieonderzoek
->RNA NGS of als onvoldoende tumorweefsel ISH en IHC
Wat is de normale EGFR pathway?
EGFR ligt op membraan, normaal door EGF geactiveerd om gereguleerde proliferatie en gereguleerde remming van de celdood te veroorzaken
Welke afwijkingen kunnen in de EGFR pathway optreden?
Bij mutatie in pathway (bv KRAS of EGFR mutatie) krijg je activatie onafhankelijk van EGF-> ongecontroleerde proliferatie en remming celdood
Welk middel wordt gegeven bij een EGFR mutatie?
EGFR-Tki: erlotinib, gefitinib, afatinib, osimertinib (3e lijn)
Welke mutaties kunnen zorgen voor TKI resistentie?
T790M mutatie vaak bij resistentie, maakt binding 1e generatie TKI’s onmogelijk. Tegenwoordig osimertinib (3e lijn) als 1e lijn gegeven
MET amplificaties en EGFR C7975 bekende resistentiemechanisme tegen osimertinib
Verder HER2 amplificatie, PIK3CA en RAS mutaties
War is de rol van roken bij longkanker?
->4000 carcinogenen geindentificeerd
-55 voldoende bewijs voor carcinogeniciteit
-20 carcinogenen induceren longkanker in tenminste 1 diermodel
Wat is leg time?
Leg time: tijd tussen roken en optreden longkanker, incidentie neemt pas later toe
Wat zijn Pack-Years?
-Aantal pakjes sigaretten per dag x aantal jaren
-Duur veel belangrijker dan aantal sigaretten per dag
->Risico op longkanker = (Duur)^4,5
->Risico op longkanker = (Aantal sigaretten)^1
Hoeveel mensen roken?
28% van mensen >15
-Lager opgeleiden >30%
-Hoger opgeleiden = 20%
Gemiddeld 14/dag
Wat is het relatieve risico van roken?
Het risico van de blootgestelde tov niet-blootgestelde populatie
Actief roker: RR >20 (2000%)
Passief roker: RR 1,2 (=120%)
Is longkanker erfelijk?
Nee, kans op verslaving wel
Hoe verhoudt een waterpipe zich tov een sigaret?
-Meer CO
-Vergelijkbare nicotine
-Veel meer rookblootstelling
Wat bepaalt of iemand longkanker ontwikkelt?
-Vooral roken
-Bevatbaarheid patient, genetica (polymorfismen)/ COPD
-Levensstijl/ omgeving, dieet
Hoe verandert de patiëntenpopulatie van longkanker?
Er is steeds meer longkanker bij mensen die nooit gerookt hebben, mn jonge vrouwen uit zood-oost Azie. Oorzaak weten we niet. Wereldwijd 6.5% niet gerookt
Hoe verschillen longkankers van rokers en niet-rokers?
- Andere drivers.
- Mensen die gerookt hebben hebben heel veel mutaties, kanker door lichaam als afwijkende tumor gezien waardoor immunotherapie werkt
- Nooit gerookt is groei kanker vaak maar van 1 signaal afhankelijk. Heel vaak EGFR mutatie waardoor groeisignaal altijd aan staat
Wat zijn risicofactoren voor longkanker bij niet-rokers?
- Second-hand roken
- TB
- Radon binnenhuis
- Kolenverbrandingsdampen
- Beroepsgerelateerde middelen
- Familie VG
- Genetische varianten
Mogelijk ook: - COPD
- Andere infecties
- Dieet: hoog vet, laag fruit en groente
- Hormonale factoren
Wat is de bijdrage van luchtvervuiling aan longkanker?
Bij aantal mensen met pre-existente EGFR mutaties zou veel aanraking met luchtvervuiling kanker kunnen
induceren
Wat is de epidemiologie van longkanker?
-5-jaarsoverleving ongeveer 15%
->80% heeft lokaal of op afstand uitgezaaide ziekte (geen pijngevoel in longen)
Hoe verhoudt longkanker zich tov andere kankers?
-Wereldwijd belangrijkste maligniteit qua incidentie en mortaliteit
-In westerse lander Nr 2 qua incidentie, Nr 1 qua mortaliteit. 6e oorzaak algemene mortaliteit
Wat is de epidemiologie van longkanker in vrouwen?
-2x zoveel vrouwelijke niet-rokers dan mannen
-Waarschijnlijker adenocarcinoom, jonger en minder gerookt
Wat zijn de histologische kenmerken van een kleincellig carcinoom?
Kleine-middelgrote cellen
(Zeer) hoge kern-cytoplasma ratio
Egaal vergrofd chromatine
Geen / onopvallende nucleoli
Geen buisvorming
Geen slijmvorming
Geen verhoorning
Geen desmosomen
Wat zijn de histologische kenmerken van een plaveiselcelcarcinoom?
Vaak necrotisch
Middelgrote – grote cellen
Vergrofd chromatine
Nucleoli zichtbaar
Scherpe celgrenzen
Verhoorning en/of
Desmosomen
Geen buisvorming
Geen slijmvorming
Wat zijn de histologische kenmerken van een adenocarcinoom?
Perifeer
Middelgrote – grote cellen
Vergrofd chromatine
Nucleoli duidelijk zichtbaar
Scherpe celgrenzen
Buisvorming en/of
Slijmvorming
Geen verhoorning en/of
Geen desmosomen
Welke genetische afwijkingen komen vaak voor bij een adenocarcinoom?
k-ras / EGFR
Wat zijn de histologische kenmerken van een grootcellig carcinoom?
Middelgrote – grote cellen
Vergrofd chromatine
Nucleoli duidelijk zichtbaar
Scherpe celgrenzen
Geen buisvorming
Geen slijmvorming
Geen verhoorning en/of
Geen desmosomen
Wat zijn de kenmerken van een mesothelioom?
Tumor uitgaande van de longvliezen = pleura
Groeit diffuus over de pleura
Gaat uit van mesotheelcellen
Veroorzaakt door asbest
Latentietijd 25-40 jaar na expositie
Geen relatie met roken
Presenteert met pijn
Gaat vaak gepaard met pleuravocht
Welke 3 histologische hoofdvormen van een mesothelioom zijn er?
Epitheliaal
- Lijkt op adenocarcinoom
Sarcomatoid
- Spoelcellig
Bifasisch
- Combinatie van epitheliaal en sarcomatoid
Hoe kun je slijm van een adenocarcinoom kleuren?
PAS kleuring
Wat is meestal het eerste lymfklierstation waar metastasen van longkanker zullen optreden?
Hilaire kliereny
Op welke tumor lijkt een mesothelioom?
Op een adenocarcinoom maar maakt geen slijm
Wat houdt de Nederlandse borstkanker bevolkingsonderzoek in?
Vrouwen tussen 50 en 75 jaar eens in de 2 jaar een mammografue
