Week 7 Flashcards
Wat is screening?
Een medisch onderzoek bij mensen die geen gezondheidsklachten hebben. Het onderzoek is gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aanleg voor ziekte, of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten. Eerder vinden van een ziekte waardoor het beter behandeld kan worden
Wat is het doel van screening?
Verhogen van (gezonde) levensverwachting / kwaliteit van leven in de populatie
Bij screening op ziekte door vroege behandeling
Bij screening op erfelijke aanleg en risicofactoren door verandering van levensstijl en/of intensievere screening
Hoe wordt het doel van screening bereikt?
Met screening doe je een test op het moment dat de ziekte als detecteerbaar is-> eerdere diagnose met soms andere behandelingsopties-> kan leiden tot gewonnen levensjaren en betere kwaliteit van leven (minder ernstige gevolgen en later)
Wat zijn de verschillen tussen screening en de klinische praktijk?
Screening vraagt om andere afwegingen dan klinische praktijk:
Klinische praktijk draait om detectie van ziekte (van belang om niets
te missen)-> hoge sensitiviteit
Screening richt zich op gezonde mensen (van belang om de nadelen te beperken)-> hoge specificiteit
Wat is de geschiedenis van screening?
1940s Papanicolau
1950s ongelimiteerd optimisme
1960s kritische vragen
1968 criteria van Wilson & Jungner
1970s trials borstkanker- en darmkankerscreening
1980s voorzichtige uitbreiding
1990s nieuwe horizons
2008 update WHO criteria voor screening
2010+ geïndividualiseerde / geïntegreerde screening?
Wat ontdekte Papanicolau?
In 1940 al ondtekt door Papanicolau dat je bij baarmoederhals al afwijkende cellen kon vinden die wezen op kanker, vroeg ingrijpen kon kanker voorkomen
Wat waren de Wilson and Junger criteria for screening?
- Condition should be important health problem
- There should be accepted treatment for patients with disease
- Facilities for diagnosis and treatment should be available
- There should be recognizable latent or early symptomatic stage
- There should be suitable test or examination
- Test should be acceptable to the population
- Natural history of the condition should be adequately understood
- There should be an agreed policy on whom to treat as patients
- The costs should be economically balanced
- Case-finding should be a continuing process
Wat zijn de geupdate WHO criteria voor screening?
- The screening programme should respons to recognized need
- The objective of screening should be defined at the outset
- Defined target population
- Scientific evidence of screening programme effectiveness
- programme should integrate education, tesing, clinical services and programme management
- Quality assurance, minimise risk
- Informed choice, confidentiality and respect for autonomy
- Promotes equitu and access to screening for the entire population
- Programme evaluation should be planned from the outset
- Overall benefits outweigh harm
Wat zijn de belangrijkste nieuwe criteria voor screening?
Bewijs voor de effectiviteit van screening
Voordelen van screening zijn groter dan nadelen
Redelijke balans tussen kosten en netto voordelen van screening
Waarom is langere survival van sceendetected kankers niet genoeg bewijs voor effectiviteit?
-Lead time bias
-Length bias
Wat is lead time bias?
Eerdere diagnose leidt automatisch tot langere survival, ook als er geen voordeel is voor het individu
Wat is length bias?
Screening detecteert vooral langzaam groeiende tumoren met langere survival. Snelgroeiende kunnen makkelijk tussen de screenings vallen (interval kankers)
Wat waren de effecten van de borstkanker screeningsprogramma?
Va 1990 screeningsprogramma. In die periode een wat hogere incidentie in leeftijden waarop gescreend wordt (50-69) doordat je ziekten eerder vindt. In 1999 ook vrouwen van 70-74 uitgenodigd, daar piek in incidentie. Uiteindelijk in een langlopend programma ligt de incidentie lager dan je zonder screening zou verwachten omdat je de ziekte eerder vindt
In de eerste jaren nog weinig effect op sterfte (omdat sterfte pas over aantal jaar plaatsvindt), va 10 jaar later begint sterfte veel te dalen, na aantal jaar 30% lager
Wat zijn de effecten van screening op incidentie en sterfte?
Eerste jaren na start screening:
* Stijging / hogere incidentie
* Nog geen effect zichtbaar op mortaliteit
Lange termijn:
* Incidentie stabiliseert (mogelijk daling als er gescreend wordt op
voorstadia)
* Daling / lagere mortaliteit
Hoe bewijs je de effectiviteit van screening?
Gerandomiseerde studies met als uitkomst ziekte-specifieke sterfte zijn enige manier om effectiviteit screening onomstotelijk aan te tonen
Bewijs effectiviteit alleen onvoldoende, afwegen tegen harms van screening
Wat betekent het dat de voordelen groter zijn dan de nadelen bij screening?
Screening heeft een groot positief effect op de gezondheid voor een paar mensen en een klein negatief effect voor velen-> de voordelen van screening moeten opwegen tegen de nadelen
Wat zijn mogelijk voordelen van screening?
+ Voorkomen sterfte
+ Voorkomen morbiditeit van de ziekte
+ Voorkomen morbiditeit van de
behandeling
+ Gerechtvaardigde geruststelling (TN resultaat)
+ Positief beïnvloeden van risicogedrag
Wat zijn mogelijke nadelen van screening?
- Belasting/ complicaties van screening en
diagnostische test - Overdiagnose/ overbehandeling van ziekte
- Fout-positieven: onnodige diagnostische tests/ behandeling
- Fout-negatieven: onterechte geruststelling, potentieel uitstel van diagnose
- Onbedoelde nevenbevindingen
- Vroegontdekking zonder gezondheidswinst
- Psychologische belasting/ stress
- Negatief beïnvloeden van risicogedrag
Hoe worden voor- en nadelen van screening afgewogen?
Wat weegt zwaarder: 1 overdiagnose of 1 voorkomen sterfgeval?-> verschilt van persoon tot persoon
Alle voordelen en nadelen vertalen in kwaliteit van leven?
Alle voordelen en nadelen presenteren en afweging overlaten aan individu?
In NL: Gezondheidsraad adviseert of balans voordelig uitvalt voor screening
Waarom moeten kosten meegenomen worden bij screening?
Standaard economisch probleem: behoeften zijn oneindig, maar de middelen zijn schaars
Als inefficiënte interventies worden vergoed, zijn minder middelen beschikbaar voor efficiënte interventies, en dan wordt de gezondheid van de bevolking niet gemaximaliseerd
-> Het draait om het redden van zoveel mogelijk levens met de beschikbare middelen
Welke 2 vormen van screening zijn er?
- Georganiseerde screening
Population-based screening
Mass screening - Opportunistische screening
Case-finding
Wat is het nadeel van georganiseerde screening?
Hoge investeringen
- bereiken van de doelgroep (systeem voor uitnodigingen)
- registratie
- kwaliteitscontrole
Wat is het voordeel van georganiseerde screening?
Betere kwaliteit van screening
- grotere coverage
- minder vals-positieven
- minder lost to follow-up
- praktijk meer in overeenstemming met richtlijn
*screening
*follow-up
*behandeling
Welke georganiseerde kankerscreening programma;s zijn er in Nl?
Baarmoederhalskanker; sinds 1985
Borstkanker; sinds 1990
Dikke darmkanker; sinds 2014
Wat zijn de kenmerken van baarmoederhalskanker screening?
-30-60 jaar
-Interval 5 jaar
-Deelname 60%
-550.000 screens
-29 miljoen euro
Wat zijn de kenmerken van borstkanker screening?
-50-75 jaar
-Interval 2-3 jaar
-75% deelname
-900.000 screens
-60 miljoen euro
Wat zijn de kenmerken van dikke darmkanker screening?
-55-75 jaar
-Interval 2 jaar
-Deelname 70%
-1,6 miljoen screens
-30 miljoen euro
Wat zijn de vereisten voor een geschikte screeningstest?
Veilig
Betaalbaar
Acceptabel
Wat is bevolkingsonderzoek en hoe wordt dit gereguleerd?
Wanneer er actief screening wordt aangeboden aan de populatie is er sprake van een bevolkingsonderzoek. Om te voorkomen dat er onderzoeken worden aangeboden die een gevaar kunnen zijn voor de gezondheid, zijn er een aantal type onderzoeken vergunning plichtig. Dit is geregeld in de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO), die van toepassing is sinds 1992.
Welke 3 typen onderzoek zijn WBO-plichtig (vergunning vereist)?
- Onderzoek met ioniserende straling.
- Bevolkingsonderzoeken naar kanker.
- Bevolkingsonderzoeken naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling mogelijk is.
Welke test wordt gebruikt bij het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker?
Uitstrijkje testen op HPV: goedkoper, maar gevoeliger voor het detecteren van voorstadia van kankers en kan daarom meer kankers voorkomen-> kosten-effectiever
Wat is de normwaarde?
Waarde waarmee wordt aangegeven of een test positief is
Hoe bereken je sensitiviteit en specificiteit?
Sensitiviteit= TP/(TP+FN)
Specificiteit= TN/(TN+FP)
Hoe bereken je positef en negatief voorspellende waarde?
Positief= TP/(TP+FP)
Negatief= TN/(TN+FN)
Wat is sensitiviteit?
De kans dat personen met de ziekte een positieve test zullen hebben. De gewenste sensitiviteit is gerelateerd aan de volgende factoren:
- ernst van de ziekte
- invasiviteit van de vervolgprocedure na een positieve test
- prevalentie van de ziekte
Wat is specificiteit?
De kans dat personen zonder de ziekte een negatieve test zullen hebben. Net als bij de sensitiviteit, is de gewenste specificiteit gerelateerd aan de ernst van de ziekte, invasiviteit van de follow-up procedure en prevalentie. Oftewel, bij een hoge specificiteit zijn er weinig fout-positieven, zeker bij een lage prevalentie. Een positieve test duidt dan meestal op de aanwezigheid van de ziekte.
Wat is de positief voorspellende waarde?
Geeft weer welk deel van de personen met een positieve test ook daadwerkelijk de ziekte heeft.
Belangrijk hierbij is om te realiseren dat als de positief voorspellende waarde laag is, er relatief veel personen fout-positief zijn. Afhankelijk van de ziekte waarop gescreend wordt, zorgt dit voor angst, risico op complicaties en kosten.
Wat is de negatief voorspellende waarde?
Geeft weer welk deel van de personen met een negatieve test de ziekte niet heeft.
Hoe werd de ontlastingstest aangepast?
Door de normwaarde van de ontlastingtest te verhogen van 15 naar 47 microgram, steeg de positief voorspellende waarde van 42% naar 49%. Sensitiviteit van 91% naar 83% door afname aantal terecht-positieven (minder totaal positief)
Hoe wordt het aantal FN benaderd?
De intervalkankers worden gebruikt om de fout-negatieven te benaderen. Echter niet alle fout-negatieven ontwikkelen zich tot intervalkanker, dus overschatting sensitiviteit (FN onderschat)
Welke 2 soorten sensitiviteit kunnen berekend worden?
-Test sensitiviteit (eenmalige screening): hoe goed kan een screeningstest ziekte opsporen
-Programma sensitiviteit (totale programma): welk deel van de kankers in de populatie opgespoord wordt door het screeningsprogramma.
Waarom kan de programma sensitiviteit hoger of lager zijn dan de test sensitiviteit?
-De screening test meerdere keren wordt toegepast gedurende een langere periode waarin de kanker te detecteren valt.
-Nieuwe kankers kunnen zich potentieel ontwikkelen tussen twee screening testen in.
Waarom is de programma sensitiviteit over het algemeen lager bij herhaling van de screening test?
-De eerste screenronde meer laat stadium kankers vindt. Na herhaalde screening wordt het aantal laat stadium kankers kleiner.
-Sommige kankers systematisch worden gemist door de screening test.
Waarom wordt er niet bij vrouwen onder de 50 voor borstkanker gescreend?
-Risico op borstkanker lager
-Sensitiviteit test lager
-Stralingsrisico hoger
-Snellere groei borstkanker waardoor screening minder effectief is
Wat is risicostratificatie?
Aangepaste uitnodigingsintervallen of alternatieve screeningstesten aanbieden op basis van een persoonlijk risico
Waarom is economische evaluatie van gezondheidszorg nodig?
Wensen oneindig, middelen schaars, dus keuzen maken
->Grote financiële belangen
->Hoge mate van collectieve financiering
->Gezondheidszorg beperken tot effectieve en doelmatige zorg
De best mogelijke gezondheidszorg met de beschikbare middelen
Hoeveel van het bbp wordt aan de zorg uitgegeven?
10 jaar geleden kosten 10% bbp, nu 14% en stijgt steeds meer
Aan welke ziekten wordt het meest uitgegeven?
- Psychische stoornissen (30%)
- Spijsverteringsstelsel
- Hartvaatstelsel
- Nieuwvormingen
Allemaal 6-7%
Hoeveel kost de gezondheidszorg in Nl pp?
Mannen: 6.200
Vrouwen: 6.600. Vooral 75+ (meer vrouwen die zo oud worden). Ook klein verschil 25-44 door kosten bevalling.
Hoogste kosten totaal in ouderen groep en geboorte. 10% van de Nederlanders zorgt voor 70% van de kosten
Hoeveel kost de gezondheidszorg in totaal?
126 miljard per jaar
Waardoor stijgen de zorgkosten?
- Demografie: vergrijzing en groei populatie
- Verhoogde kwaliteitseisen: (zorg)
Meeste door: - Indicatieverbreding: meer patiënten door meer middelen en patiënten eerder gediagnosticeerd
- Medische technologie
Waardoor stijgen de zorgkosten vooral?
Vooral doordat de zorginhoud verandert: nieuwe zorg en patienten. Door:
1. Innovatie- nieuwe zorg vaak beter, maar zelden goedkoper
2. Stijgende welvaart: gezondheidszorg is luxeproduct, steeds meer geld over voor zorg
Waarom brengt de kostenstijging de zorg in gevaar?
Ons zorgstelsel berust op solidariteit: zorg voor iedereen betaalbaar en toegankelijk houden, daardoor steeds meer ongelijkheid als de kosten stijgen doordat rijkere mensen bv zorg halen bij prive klinieken
Wat zijn de criteria van de Trechter van Dunning?
- Noodzakelijke zorg: alle zorg dat ervoor zorgt dat patient in de samenleving kan functioneren
- Werkzaamheid: is de interventie/ behandeling effectief? Toetsen adhv evidence based medicine
- Doelmatigheid: verhouding kosten nieuwe technologie tov huidige zorg
Als iets aan deze 3 criteria voldoet opnemen in basispakket, maar eerst ook kijken naar 4e criterium - Eigen rekening en verantwoording: wat men wil en kan betalen, kan patient het zelf betalen (bijna nooit zelf betalen)
Wat veranderde in 2006 mbt het zorgverzekeringspakket?
Tot 2006 geen keuzes gemaakt, Raad voor de volksgezondheid zei dat er duidelijke grenzen gesteld moeten worden tav welke zorg wel en niet moet worden betaald. 2 fases:
1. Hoeveel mag een mensenleven per jaar kosten? 80.000/QALY
2. Maatschappelijke toetsing
Wat zijn de maximale meerkosten per QALY?
Meerwaarde ziektelast:
0,1-0,4 QALY 20.000
0,41-0,7 QALY 50.000
0,71-1,0 QALY 80.000
Wat is een economische evaluatie?
Economische evaluatie om kosten per QALY te berekenen. 2 interventies:
1. Nieuwe interventie, heeft hoge kosten maar veel effect
2. Care as usual: standaardzorg, heeft lage kosten maar redelijk effect
Kijken welke interventie kosteneffectief is. Daarvoor zijn 4 typen economische evaluatie
Welke typen economische evaluaties zijn er?
- Kosten-minimalisatie studie
- Kosten-baten analyse (KBA): heel weinig in gezondheidszorg. Aspecten zoals kwaliteit in leven, productie enz. omzetten in euro’s
- Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA): primaire uitkomstmaat studie (gezondheidseffecten)
- Kosten-utiliteitsanalyse (KUA): kijken naar QALY. Verplicht als je geld krijgt om een klinische trial te doen
Wat is een kosten-minimalisatie studie?
Geen effect meting omdat deze hetzelfde is. In dat geval kun je puur kijken naar verschil in kosten tussen de 2 interventies
Wat zijn de stappen in een economische evaluatie?
- Studieontwerp
- Meten en waarderen van kosten
- Meten en waarderen van gezondheidseffecten
- Discontering
- Tot beslissing komen
Hoe voer je een kosten-effectiviteitsanalyse uit?
Per behandelarm alle effecten in kaart brengen: klinische effecten, kwaliteit van leven omrekenen naar QALYs, alle zorg tijdens interventie gemaakt. Tegen elkaar afwegen in KEA. Kan ook met model o.b.v. literatuur om schatting kosteneffectiviteit te maken
Welke zaken zijn van belang bij het studieontwerp?
-Welk perspectief? Gezondheidszorg (medische kosten) of maatschappelijk perspectief (kosten alle maatschappelijke partijen)
-Tijdshorizon: follow-up
Welke soorten kosten zijn er?
- Directe medische kosten
- Direct niet-medische kosten: kosten patient
- Indirecte medische kosten: medische zorg in gewonnen levensjaren
- Indirecte niet-medische kosten: maatschappelijk productieverlies
Medisch perspectief, maatschappelijk 1,2,4
Hoe meet je kosten?
-Vragenlijsten (klinische trials)
-Dagboekjes (klinische trials)
-Praktijkrichtlijnen
-Registratiesystemen
Hoe meet je gezondheidseffecten?
-Vragenlijsten
-Multidimensionaal: fysiek, mentaal en sociaal functioneren
-Op meerdere momenten, afh van ziektebeloop en duur trial
Hoe druk je gezondheidseffecten uit bij een KUA?
QALY: voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar. Integreert overleving en kwaliteit van leven. Tijdsduur x ernst, opp onder grafiek. Effectiviteit= verschil in QALYs. Laagste kosten is meest doelmatig
Wat is disconteren?
Toekomstige kosten en effecten omrekenen naar een huidige waarde
Hoe verder gebeurtenissen in toekomst, hoe minder gewicht
Nadelig voor preventie met toekomstige gezondheidseffecten
Hoe kom je tot een beslissing bij een economische evaluatie?
-Berekenen (incrementele) kosten-effectiviteitsratio: (kosten stent - kosten brachy)/ (effecten stent - effecten brachy)= euro/effect
-Gevoeligheidsanalyse, onzekerheidsanalyse
-Lange termijn effecten en kosten
Hoe wordt economische evaluatie in de praktijk toegepast?
In Nl geen systematische toetsing doelmatigheid van nieuwe en bestaande medische voorzieningen
Wat is schaarste?
Tekort aan een belangrijk gewaardeerd goed?
Wat is een manier om schaarse middelen te verdelen?
Rechtvaardigheidstheorie: het geheel van regels en principes om een samenleving in te richten waar het voor iedereen fijn is om te leven. Voldoende gezondheidszorg, onderwijs, infrastructuur enz.
Welke 2 opvattingen van de rechtvaardigheidstheorie zijn er?
-Utilisme
-Egalitarisme
Wat is het utilisme?
Bij elke ethische vraag zet je middelen zo in dat je voor de grootst mogelijke groep mensen de grootst mogelijke winst in gezondheid/ welzijn (geluk) realiseert voor de langst mogelijk tijd. Bv voorrang aan patiënten die bed minst lang nodig hebben en beste prognose hebben om IC stabiel te verlaten-> grootste rendement uit IC bed (zoveel mogelijk gezondheid voor zoveel mogelijk mensen over de grootst mogelijke tijd genereren). Kostenefficiëntie.
Wat zijn de keerzijden van het utilisme?
Dan zou je geen zeldzame aandoeningen meer kunnen behandelen of dure medicatie of aard buiten medisch vlak, optelsom gezondheid/ welzijn is niet het enige wat er toe doet
Wat is het egalitarisme?
Uitgangspunt is gelijkheid, mensen zijn gelijkwaardigheid (doen er evenveel toe). Zo veel mogelijk mensen een kans geven op een gelijke behandeling, voorrang geven aan de mensen die het verst van de norm af liggen (de mensen die het slechtst af zijn). Niet als missie grootst mogelijke optelsom van welzijn en gezondheid genereren, maar beleid te formuleren waaruit de gelijkwaardigheid van mensen zvm volgt zelfs als het leidt tot het minder efficient benutten van middelen
Wat is het nadeel van het egalitarisme?
Efficiëntie speelt uiteindelijk toch een rol, op gegeven moment middelen zo inefficient ingezet dat
Welke 2 factoren spelen in Nl een rol bij de verdeling van schaarse middelen?
In Nl laat je kostenefficiëntie en kosteneffectiviteit een rol spelen (bv tot 80.000 per gewonnen levensjaar bij ernstige ziektes, QALY). Zo efficiëntie een plek geven maar niet doorslaggevend, ruimte voor gezondheidsvragen van degenen die het slechtst af zijn
Welke rapporten zijn recent over de gezondheidszorg verschenen?
WRR-rapport: sep 2021, liet zien hoe onhoudbaar de zorg is
Integraal zorgakkoord: sep 2022, samenwerken om zorg houdbaar te houden
Waarvan is de houdbaarheid van de gezondheidszorg afhankelijk?
Houdbaarheid gezondheidszorg op 3 niveaus:
- Mensen: tekort aan zorgpersoneel
- Middelen: tekort, niet meer betaalbaar straks
- Maatschappelijk draagvlak: protest uit samenleving enz. over bv. premies
Wat was de belangrijkste conclusie van de WRR?
We moeten op ándere manier keuzes maken
➢ Meer dan alleen QALY’s en doelmatigheid!!!
➢ Daarom ‘bredere blik’: historisch perspectief én (straks) ethische/filosofische overwegingen
Waarom is schaarste een relatief begrip?
Relatief in:
-Plaats
-Tijd
-Functie of sector in loop van de tijd
Waarom blijven de zorgvraag en (relatieve) schaarste maar stijgen?
- (keerzijden van) vooruitgang
- (keerzijden van) medicalisering
Hoe is de zorg vooruitgegaan?
- Demografisch: patronen t.a.v. sterfte en levensduur
->O.a. gestegen levensverwachting bij geboorte: ca. 50 (1900) naar 80+ (nu)
->Kindersterfte eerste 5 levensjaren: van >40% (ca. 1850) naar <1% (nu) - Politiek-sociaal-economisch:
->Opkomst verzorgingsstaat en groei welvaart, toegenomen toegankelijkheid zorg
->Staat/gemeenschap steeds meer verantwoordelijk voor zorg - Medisch: groei medische mogelijkheden / macht (mn. sinds WO II!)
Wat zijn de keerzijden van vooruitgang?
-Demografische vergrijzing, chronische ziekte, comorbiditeit
-Pol-soc-ec: o.a. Baumol-effect. Sterk stijgende lonen, ook in gezondheidszorg in absolute en relatieve zin
-Medische mogelijkheden toename kosten/ schaarste
Waarom is de stijging van loonkosten in de zorg ook in relatieve zin?
- Gezondheidszorg is arbeidsintensieve bedrijfstak → loonstijgingen vallen niet (altijd) samen met hogere productiviteit
- Veel andere sectoren: wél hogere productiviteit door bijv. mechanisering en automatisering
Wat zijn de directe effecten van nieuwe medische mogelijkheden/ technieken?
- Nieuwe technieken vaak relatief duur
- Schaarste aan beschikbaarheid apparatuur én zorgprofessionals met bijbehorende specialistische kennis
- Niet alleen betere, maar ook méér geneeskunde (bv uitbreiding indicatiegebieden en halfway technologies (levens verlengen zonder curatie))
Wat zijn de indirecte effecten van medisch-technologische vooruitgang?
- Aanbod-schept-vraag-mechanisme
- Grotere (financiële) belangen, medisch-industrieel complex
Waardoor neemt medicalisering toe?
- Uitbreiding van zorgdomein t.a.v. omvang, werkterrein en indicatiegebieden)
- Aanzien van de medische professie
->Sinds 19e eeuw medisch monopolie ondersteund door de staat
->Mn. sinds 20e eeuw: groot maatschappelijk aanzien en vertrouwen - Gezondheidscultuur → gezondheid steeds belangrijkere waarde in samenleving
- Gezondheidszorg als recht (politiek-juridische verankering bovenstaande aspecten)
Wat zijn de keerzijden van medicalisering?
-Expansie zorgdomein: bv uitbreiding indicatiegebieden, preventie is in theorie grenzeloos
-Aanzien medische professie: (her)definiering als medisch probleem en uitbreiding jurisdictie van medici
-Gezondheidscultuur
-Gezondheid(szorg) als recht
Wat zijn de effecten van aanzien medische professie?
Effecten binnen gezondheidszorg
* Mismatch hulpvraag en interventie
* Bijv. dure high-tech ‘cure’ vs. ‘care’ /preventie
Effecten buiten gezondheidszorg
* O.a. andere sectoren, functies en aspecten onderbelicht
Welke 6 ‘oplossingen’ in de gs zijn voor de gezondheidszorg gebruikt?
- <1900 wie betaalt, bepaalt
- ‘50 en ‘60: selectie o.b.v. sociale waarde
- ‘70 en ‘80: rantsoenering (delen), planning va ‘70, budgettering van ‘83. Selectie van patiënten met wachtlijsten
->Grenzendebat jaren ‘80. Sterke behoefte aan prioriteiten stellen i.p.v. rantsoeneren. Reactie op keerzijden vooruitgang en medicalisering - ‘90: prioritisering
- 2000: gereguleerde marktwerking met veel overheidssturing
- ‘10: druk op eigen verantwoordelijkheid
Wat kwam ter sprake in het grenzendebat van de jaren ‘80?
. De grens tussen wat nog wel en wat niet meer gezondheidszorg kan worden genoemd.
2. De grens tussen wat ethisch nog wel en wat niet meer toelaatbaar moet worden geacht.
3. De grens tussen effectieve en niet (meer) effectieve / doelmatige en niet-doelmatige zorg
4. De grens tussen financierbare en niet meer financierbare zorg
5. De grens van de grondwettelijke plicht van de overheid tot bevordering van de volksgezondheid
Wat was de context rond het grenzendebat?
Jaren ‘80: bezuinigingen
Sterke behoefte aan kiezen, dus prioriteiten stellen
->2 commissies aan werk gezet: commissie Dunning en Gezondheidsraad
Wat was de regeringsstandpunt t.a.v. het grenzendebat?
- ‘Ongeduld’ (‘spreken over grenzen is één ding, grenzen in praktijk aanleggen geheel ander…)
- Moeilijk te verenigen doelstellingen/wensen
2 commissies aan werk gezet: commissie Dunning en Gezondheidsraad
Hoe werd er in de jaren ‘90 keuzen in de zorg gemaakt?
Prioritisering: selectie van behandelingen/ voorzieningen
-Niet/ nauwelijks keuzen gemaakt met Trechter (macroniveau-> basispakket)
-Toespitsing op werkzaamheid en doelmatigheidL ‘apolitiek’, verschuiving naar evidence based medicine/ microniveau (artsen), opkomst QALY’s
Hoe werd er in de jaren 2000 keuzen in de zorg gemaakt?
Sturing overheid
* Zorgverzekeringswet (2005)
* ‘Gereguleerde marktwerking’ (regierol verzekeraars)
* Overheid bepaalt wat in het basispakket komt (bijv. farmaceutische middelen)
* Steeds grotere groei eigen risico
Wat zijn beheersingsmechanismen?
Porter: we proberen heel veel te baseren op mechanische objectiviteit, schijn van vermijden van politieke keuzen (depolitisering)
Wat zijn de kenmerken van het grenzendebat van de jaren ‘80?
- ‘Breedheid’ debat: meer dan economie alleen
- Oók: meer dan medische aangelegenheid alleen: 5 grenzen
➢ Keuzen maken (prioritering) noodzakelijk, maar HOE DAN?
Wat is de kern van RVZ en Dunning?
➢ RVZ: naast kwantitatieve assessment, kwalitatieve appraisal nodig
➢ ‘Dunning’: keuzen in politiek-maatschappelijk debat maken
