Week 6 Flashcards
Wat is het verschil tussen statische en dynamische beeldvorming?
- Statisch: bijv. een CT, dus een foto maken van het lichaam
- Dynamisch: bijv. een PET-CT waarbij glucose-activiteit wordt gemeten
Welke vormen van diagnostiek zijn er binnen de oncologie?
- Cytologie
- Histologie
- Immuunhistochemie
- Moleculaire pathologie (genen, mutaties, biomarkers)
Wat is een MDO?
Multidisciplinair overleg
- Voor iedere patiënt met de diagnose kanker
- Medisch team dat besluit of de behandeling curatief of palliatief moet zijn
- Kijken ook naar wensen van de patiënt
- Kijken naar de complete diagnose en de uitgebreidheid van de ziekte
Wat zijn de doelen van de behandeling van kanker en welke manieren van combinatietherapie zijn er?
- Curatief: genezen
- Palliatief: lijden verlichten, genezen is niet meer mogelijk
- Preventief (beperkt): vroegtijdig opsporen ziekte
–> behandeling kan met chirurgie, radio- of chemotherapie –> het liefst een combinatie om bijwerkingen en complicaties te verminderen
* Adjuvante behandeling: chemo/radiotherapie behandeling na een in opzet curatieve behandeling om te voorkomen dat de ziekte terugkeert, voor ziektevrije en totale overleving, meestal geen scans tijdens het traject (uitsluiten progressie)
* Neoadjuvante behandeling: hetzelfde als een adjuvante behandeling maar dan chemo/radiotherapie voor de curatieve behandeling, meestal geen scans tijdens het traject (uitsluiten progressie)
* Inductie behandeling: chemo-/radiotherapie nadat de chirurg heeft besloten dat het niet curatief te verwijderen is, bij een hele goede reactie erop zou er alsnog een operatie kunnen plaatsvinden
Wat is het verschil tussen operabiliteit en resectabiliteit?
- Operabiliteit: geeft aan of de patiënt in staat is geopereerd te worden, afhankelijk van de conditie van de patiënt, dus kenmerk van de patiënt. Er zijn geen medische contraindicaties.
- Resectabiliteit: of de tumor curatief te verwijderen is, afhankelijk van technische mogelijkheden om de tumor te verwijderen, dus kenmerk van de tumor (en een heel klein beetje afhankelijk van de chirurg) –> chirurg mag wel opereren voor een palliatief doel om de resterende tijd comfortabeler te maken
Wat is de opzet van curatieve chirurgie?
Chirurgie met opzet curatief als er geen metastasen op afstand zijn
- primaire tumor en regionale lymfeklieren behandelen
- radicaal (zonder tumorrest); effect op totale overleving en ziektevrije overleving
- pathologische stagering mogelijk: M0 status na resectie bevestigd (metastasectomie)
Wat is de opzet van palliatieve chirurgie?
Voornamelijk om verbeteren kwaliteit van leven van de patiënt, niet om de patiënt te genezen
- Verwijderd weefsel door patholoog-anatoom laten onderzoeken
- Bij voorkeur zonder tumorrest of tumorspill
- Effect op (lokale) klachten, maar geen effect op totale overleving
- Kwaliteit van leven gaat boven de kwantiteit
Wat doe je als de patiënt niet operabel is?
Niet opereren
- Kijken of andere lokale of systemische opties mogelijk zijn
- Bij hele slechte conditie nee durven zeggen
Welke verschillende curatieve systemische therapieën zijn er?
- Chemotherapie
- Immunotherapie
- Hormonale therapie
- Bestraling
–> combinaties van diverse afzonderlijke modaliteiten
- concomitant: 2 behandelingen tegelijkertijd geven
- sequentieel: 2 behandelingen na elkaar geven
Wat is chemoradiatie en bioradiatie?
- Chemoradiatie: radiotherapie met klassieke chemo
- Bioradiatie: radiotherapie met niet-cytotoxische middelen (biologicals)
–> mogelijk later ook immunoradiatie (radiotherapie met immunotherapie)
Welke artsen zijn betrokken bij een behandeling met radiobiologie?
- Fysicus
- Radiotherapeut
- Laborant
- Radiobioloog
Hoe werkt radiotherapie?
Je zend ioniserende straling (fotonen, elektronen) uit die opgewekt worden in een lineaire versneller (uitwendigde bestraling) of ontstaat door verval van radioactieve stoffen (inwendige bestraling) –> hierdoor is er lokale afgifte van energie
Dus: je maakt een elektrisch veld –> je laat er een spanning in ontstaan –> elektronen komen los (ionisatie) en gaan bewegen van + naar -, dit laat je botsen op een plaatje –> de fotonen die hierbij vrijkomen (met een hele hoge energie) kunnen op weefsel vallen en hier ionisaties maken –> het verschil in absorbatie kun je meten in Gray (J/kg) (1 Gy bestraling = 10.000 ionisaties per cel en geïoniseerde moleculen zijn zeer reactief)
Welke soorten straling zijn er?
- Alfastraling: heliumstraling, kan niet eens door papier
- Bètastraling: elektronen, kan wel door papier, maar niet door het oppervlakte van het weefsel
- Gammastraling: fotonen, gaat door papier, water en weefsel, maar niet door beton –>
- Protonen/neutronen: kunnen door papier, water en weefsel, alleen hebben hierna hun piek bereikt en zullen verder niet veel meer bereiken
Waardoor ontstaat DNA schade bij ioniserende straling?
Er kunnen enkelstrengs- (sublethaal, herstel mogelijk) en dubbelstrengs (lethaal, celdood) breuken in het DNA ontstaan
–> met radiotherapie wil je dus zorgen voor dubbelstrengs breuken, want je wilt dat de tumor dood gaat
Hoe wordt ioniserende straling bij radiotherapie gebruikt?
- opgewerkt met lineaire versneller (fotonen/elektronen)
- vanuit een bron bij brachytherapie (fotonen)
- met een cyclotron (protonen)
–> heel erg gericht, dus belangrijk dat het exact op de goede plek is
Wat is het effect van straling op moleculair niveau en hoe zorgt dit voor DNA-beschadiging?
Ioniserende straling schiet een elektron weg –> hierdoor kunnen radicalen ontstaan
- bijv. in water: H2O –> H2O+ + e- —–> H2O+ –> H+ + OH*, deze radicalen kunnen weer met andere moleculen reageren
Er zijn 2 vormen van DNA-beschadiging:
- Directe route: ioniserende straling maakt DNA direct kapot, resulteert in celdood (klein aandeel)
- Indirecte route: ioniserende straling valt op andere atomen waardoor vrije radicalen ontstaan die DNA-schade veroorzaken en wat leidt tot celdood (groot aandeel)
Waardoor ontstaat er op moleculair niveau vaker DNA-schade door radicalen dan direct door de ioniserende straling?
Verschil tussen lage LET (linear energy transfer) en hoge LET
- Low-LET tracks: gammastraling, een foton die een ionisatie maakt door een elektron uit de baan de schieten geeft instabiele atomen die in verschillende wegen weer instabiliteit veroorzaken en hierdoor een heel wild patroon van ionisaties
- High-LET tracks: neutronen, ontstaan van radicalen zorgt heel snel voor ontzettend veel andere radicalen door een hoge reactiviteit, dit verloopt in een rechte baan
Bij 1 Gy zullen er 40 dubbelstrengs breuken (Low-LET) optreden, daarom belangrijk dat de dosis hoog is!
Wat is het effect van radiotherapie op cellulair niveau?
Doel: vernietiging van kankercellen en sparen van gezonde cellen, tumorcellen zijn stralingsgevoeliger en om de gezondheid te behouden de bestraling fractioneren
Bepalen met een klonogene celoverlevingscurve (van elk weefsel); bij herhaalde radiotherapie (met lagere doses) neemt de hoeveelheid overlevende tumorcellen in stapjes af (i.p.v. in 1 lijn bij een eenmalige heftige bestraling), maar normale cellen blijven grotendeels in leven
- gevoeliger weefsel = steilere curve, minder gevoelig weefsel = eerst een kleine afname (door enkelstrengs breuken) en later lineair
- bij eenmalige bestralingsdosis van 6 Gy amper celoverleving, maar bij gefractioneerde bestraling van 6 Gy celoverleving hoger (cellen herstellen rond de fracties, niet te lang interval want dan herstellen maligne cellen ook)
Wat betekenen de termen hypofractioneren en hyperfractioneren?
De totale dosis van een bestraling wordt opgedeeld (gefractioneerd) in kleinere hoeveelheden van meestal rond de 2 Gy
- Hypofractioneren: fracties groter dan 2 Gy
- Hyperfractioneren: fracties kleiner dan 2 Gy, vaak bij kinderen
Wat is het effect van radiotherapie op weefselniveau (tumorniveau) op de gevoeligheid van de tumor?
Gevoeligheid van de tumor is afhankelijk van:
- DNA-reparatiemechanismen
- Fase in de celcyclus (redistributie)
- Reoxygenatie (hypoxie): als tumoren te snel groeien en angiogenese achterblijft komen er necrotische gebieden en is de tumor op die plek relatief resistent voor bestraling
- Repopulatie: als tumoren toch ook ineens een trigger vinden om harder te gaan delen
- Radiosensitiviteit: gevoeligheid voor bestraling
Dit hoeft niet in detail, alleen realiseer je dat er heel veel gebeurd in de tumor tijdens de behandeling.
Wat zijn de bijwerkingen van radiotherapie?
Afhankelijk van locatie/weefsel, verschil tussen acute schade; tijdens - 3 maanden erna –> kunnen volledig herstellen, bij cellen met een snelle proliferatie
- Huid: roodheid, pijn, schilfering, haaruitval
- Oesophagus: passageklachten
- Rectum: pijn, diarree
- Hersenen: moeheid
Subacute schade: 3-6 maanden na de bestraling, allemaal nog reversibel
En late schade: vanaf 6 maanden na de bestraling, zal niet goed meer herstellen, in laat reagerende weefsels, bijv. hersenen, ruggenmerg, lever en nieren (vaak vaatschade of fibrosevorming)
Wat is de therapeutische ratio?
Verschil tussen effectieve en toxische dosis: balans tussen het dood maken van tumorcellen en het dood maken van normale cellen –> je moet ergens tussenin gaan zitten, anders dan heeft je behandeling niet het gewenste resultaat (tumorcellen dood, normale cellen levend)
- dus als de dosis Gy te hoog is kan gezond weefsel niet meer herstellen en daarom kun je een tumor dus eigenlijk nooit helemaal vernietigen met radiotherapie
Verbreden door:
- fractionering: gezonde weefsels worden gespaard
- combinatie met chemotherapie of biologicals: verhoogd radiogevoeligheid tumorcellen (concomitant chemoradiatie of bioradiatie)
Wat is nucleaire geneeskunde en hoe wordt het gebruikt in de oncologie?
- Radiofarmaca
- Verschillende vormen van radioactiviteit
- Diagnostische technieken: gammacamera/PET
- Hybride technieken: SPECT/CT en PET/CT
In de oncologie:
- Skeletscintigrafie/therapie botmetastasen
- Schildklierscintigrafie/therapie schildkliercarcinoom
- FDG - PET/CT
- Andere toepassingen
Wat is radiofarmaca?
Geneesmiddelen die radioactief zijn gemaakt (door koppeling met isotoop) en hierdoor straling uitzenden, voor;
- detectie (gamma, B+)
- therapie (alfa, B-)
Het geneesmiddel bepaald waar het naartoe gaat; tracer, het heeft zijn eigen specifieke kinetiek en brengt de radioactiviteit naar een bepaalde plek, vaak zeer kleine hoeveelheiden (nmol) die zelf (meestal) geen werking heeft
Hoe kun je in de nucleaire geneeskunde radioactieve stoffen maken?
Begonnen met radioactief jodium
- normaal ingebouwd in schildklierhormoon en inkomst via voeding
- isotopen gebruikt om schildklierziekten te behandelen
Water: O16 atoom vervangen door O15 atoom –> hierdoor perfusie weefsels zichtbaar
Glucose: hydroxylgroep vervangen door fluor-18-groep (oxi eraf, fluor erbij) –> chemische net wat andere eigenschappen dan het originele molecuul
–> onthouden dat het belangrijks is dat het molecuul nog steeds dezelfde binding aangaat als voorheen
Wat zijn belangrijke specifieke eigenschappen voor een radiofarmacon?
- selectief voor een bepaalde ‘target’ in het lichaam
- hoge aantrekkingskracht (affiniteit) voor target
- weinig opname in andere weefsels
- radioactief label, behouden affiniteit
- geschikte halveringstijd (voor onderzoek)
Wat kun je met een skeletscintigrafie?
Kijken naar het botmetabolisme (evenwicht tussen botaanmaak (osteoblasten) en botafbraak (osteoclasten))
- bij skeletmetastasen worden osteoblasten/-clasten geactiveerd –> verstoring balans botaanmaak/-afbraak
- vooral prostaat-, mamma- en longcarcinoom hebben osteosclerotische werking (botaanmaak)
- vooral MM, niercelcarcinoom en melanoom hebben osteolytische werking (botafbraak)
Hoe werkt een skeletscintigrafie?
- Gebruik van calciumanaloga (18F-NaF) of bisfosfonaten (99mTc-HDP) –> injectie
- Binding aan hydroxyapatiet (bouwsteen minerale botmatrix), dus op plaatsten waar botopbouw/-ombouw plaatsvind
- Farmacon wordt opgenomen door omliggend botweefsel als reactie op de tumor, dit zorgt ervoor dat er een hotspot zichtbaar wordt
- Metastasen, fracturen, artrose, artritis zichtbaar –> niet puur lythische botmetastasen
Wat is FDG-PETCT?
Meest gebruikte radiofarmacon is FDG (18F-FDG) i.c.m. een PET-scan
- FDG lijkt op glucose en wordt gebruikt door cellen die glucose gebruiken –> intracellulair door hexokinase gefosforyleerd maar geen verdere verwerking
- bij aanwezige glucose-6-fosfatase in de cel omzetting weer terug in FDG en het kan de cel uit –> in tumorcellen (en hersenen en myocard) is dit niet, dus opstapeling in cellen
- indicaties: lokaliseren primaire tumor, stadiëring, evaluatie therapie, respons monitoring, bij verdenking op recidief
- niet teveel inspannen en 6 uur voor de scan niet eten –> dan alleen maar spieren zichtbaar
- na de toediening van het middel een uur lang ontspannen voordat de scan gemaakt wordt
- kan op heel erg veel organen, maar niet bij; carcinoïd, mucineus, indolent, oog en sommige lobulaire borstkankers
Waarvoor is de Deauville criteria?
Beoordelen of er nog actieve kanker is
Zie afbeelding
Wat zijn de voorwaarden voor curatieve chirurgie?
- Kennis biologisch gedrag primaire tumor: overleving (gunstig/niet), verspreiding/metastasering (lymfogeen/hematogeen), noodzakelijke marge’s rond afwijking bij resectie
- Radicale resectie primaire tumor mogelijk
- Meenemen regionale lymfeklieren
- Relatief kleine kans op morbiditeit en mortaliteit
- Aandacht voor behoud van functie en cosmetiek
–> ook kijken naar leeftijd en nevendiagnoses
–> afweging tussen kans op curatie en bijv. morbiditeit, mortaliteit, functie en cosmetiek
–> er is technisch heel veel mogelijk, maar het moet wel zinnig zijn
Wanneer doen we toch palliatieve chirurgie?
Tumorgroei geeft klachten (aanwezig of te verwachten)
- goede kans dat chirurgie de klacht verhelpt
- ‘kleine’ kans op mortaliteit en morbiditeit
- kennis biologisch gedrag tumor: levensverwachting –> verlenging van het leven
- aandacht voor behoud van functie/cosmetiek
Klachten: pijn, probleem stoelgang, jeuk, braken, stank, dreigende fracturen, bloedingen, etc.
Wat vinden mensen het belangrijkste aan palliatieve zorg?
- zorgverleners op de hoogde van waarden, wensen en behoeften
- sterven op mijn plek van voorkeur met voor mij passende zorg
- belangrijke personen ondersteund en betrokken
- zo lang mogelijk eigen regie over ziekte en zorg
- ondersteuning bij lichamelijke, emotionele, sociale en geestelijke klachten
- goede kwaliteit van zorg
- passende extra ondersteuning en diensten
Wat zijn de kenmerken kankercel specifieke therapie?
Bestaat uit;
- monoclonale antilichamen (MAB, eindigt op -mab); via infuus, grote moleculaire middelen, werken aan de buitenkant van een transmembraan receptor, kan i.c.m. chemo- en radiotherapie
- tyrosinekinase remmers (TKI, eindigt op -nib); via orale pillen, werken aan de binnenkant van een transmembraan receptor, niet i.c.m. andere middelen
–> voor beiden dus receptoren nodig waar ze op kunnen werken (Erb receptoren: HER1 t/m 4) en dit moet aangetoond zijn met immunohistochemie
- specifieker dan cytotoxische chemotherapieën
- zijn als single drug treatment effectief op tumorcellen
- grijpen aan op de endotheelcel; remmen angiogenese waardoor indirect tumorgroei geremd wordt
Hoe werkt immunotherapie?
Normaal legt de kankercel het immuunsysteem lam door het misleiden van checkpoint –> door immunotherapie wordt de misleider weggenomen en zal het immuunsysteem weer gereactiveerd worden
- inzet zowel palliatief als adjuvant, niet curatief maar je kunt wel zorgen dat de ziekte jaren lang niet progressief is
- voorspellen van het effect is lastig
- indicaties voor immunotherapie fors toegenomen
- als het werkt, dan vaak ook heel lang
Niet iedereen heeft er heel snel respons en baat bij, maar de winners zitten on the long run. Na hele goede tumor selectie kun je goedkoop en snel prachtige effectiviteit laten zien
Wat is heel belangrijk bij de voorbereiding van radiotherapie?
Aangeven van het doelgebied inclusief de nodige marges. Hiervoor:
- Positioneren
- Plannings-CT: Normale CT maar dan met referentie lijnen die precies het doelgebied kunnen aangeven
- Doelvolumes definieren
- Rekening houden met vormen van onzekerheid (bv microscopische ziekte net buiten het gebied wat je ziet, beweging van de patiënt en van het orgaan)
Wat moet je allemaal aangeven op de apparaten als je het doelvolume bepaald?
Belangrijk om de bestraling zo precies mogelijk in te stellen –> zoveel tumor raken en zo min mogelijk gezond weefsel, wel worden er marges genomen om te zorgen dat evt. microscopische metastasen ook in het bestralingsveld zitten
- Gross tumor volume (GTV): palpabele of zichtbare tumor
- Clinical target volume (CTV): GTV + microscopische uitbreiding (marge)
- Planning target volume (PTV): CTV + marge voor adequate bestraling; bepaald door beweging van organen, reproduceerbaarheid ligging en nauwkeurigheid instelling
Welke verschillende technieken zijn er om een patiënt te bestralen?
- External beam radiotherapy met fotonen: met planning-CT-scan een inverse planning maken met een precies bestralingsplan, goede positionering belangrijk voor kleiner bestralingsveld
- Stereotactische radiotherapie; hele kleine tumoren (vaak per toeval ontdekt), heel precies vanuit >100 richtingen bestralen, alleen bij een klein doelgebied en juiste positionering (vacuümmatras), meegaan met ademhaling (doordat op het lichaam een markering aangebracht wordt, tijdens het ademhalen beweegt deze markering en het bestralings apparaat volgt de markering nauwkeurig), hele hoge dosis, minder maar wel lange sessies, gebruik van fiducial tracking (metalen marker bij de tumor die het apparaat kan zien)
-
Brachytherapie (fotonen): dichtbij, hoge tumordosis (neemt met toenemende afstand van bron snel af) in beperkt volume met maximale sparing van omringend gezond weefsel, door radioactief verval in de tumor, volgens kwadratenwet (dosis omgekeerd evenredig met afstand^2),
kan:- intraluminaal (lumen) → Bronchus, oesophagus
- intracavitair (holte) → Baarmoederhals, vagina, neusholte
- interstitieel (zachte weefsel)→ In zachte weefsels zoals tong en mondbodem
- Protonen: nieuwe techniek, minder straling en stoppen direct aan het eind van de tumor (door bragg-piek, meer gezond weefsel gespaard), nog alleen oogtumoren, -pediatrische en chordomen en anders op basis van rekenkundig model kijken of het beter is, wel hogere dosis aan het oppervlak (huidirritaties). Het is alleen heel erg duur. Kinderen mogen altijd, daar hoeft geen afweging tussen fotonen gemaakt worden.
Hoe bepaald de computer het aantal stralers voor radiotherapie?
De juiste marges voor de tumor invullen en van de andere organen aangeven of ze kritiek zijn en zo ja hoeveel dosis en volume er mag komen (dus eisen voor doelgebied en normaal weefsel) –> wel haalbare eisen invullen
Hierna maakt de computer een inverse planning met van waar alle bestralers moeten komen, dit kan de computer beter bedenken dan wij zelf
- werkt met dosisgradiënten; van elke straler kunnen weer stukjes aan/uit gezet worden (multileaf collimator) waardoor het nog nauwkeuriger wordt
- zorgt dat het intensiteits gemoduleerd is: zorgt ervoor dat niet alle straling aan het oppervlakte schade aanricht, maar dat het echt het weefsel in gaat
- voor iedere bestralingssessie een corebeam-CT-scan om de positionering te verbeteren. Het is namelijk heel belangrijk dat de patiënt bij elke bestraling exact hetzelfde ligt.
