Week 11 Flashcards
Wat is een symptoom?
Een door de patiënt aangegevenklacht op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied als uiting of gevolg van een onderliggende ziekte
Hoe ziet de normale anatomie van de tractus digestivus er (globaal) uit?
- mond: intake van voedsel
- slokdarm: voedsel richting maag
- maag: vertering en door vervoeren naar duodenum
- duodenum: gal (vetvertering en bruine kleur ontlasting) en pancreassap (verdere
vertering eiwitten en vetten) toevoegen - dunne darm: absorptie van belangrijke voedingsstoffen
- dikke darm: colon ascendens, -transversum, -descendens, -sigmoïd en rectum, vocht uit voedselbrij onttrekken
- anus: ontlasting verlaat lichaam
Hoe moet je klachten van de tractus digestivus interpreteren?
Inschatten hoe erg de klacht is, is erg belangrijk!
- een acutere klacht is alarmerend in vergelijking met een langer bekende klacht
- bijv. 80% v.d. Westerse bevolking heeft last van maagzuur –> een klein deel krijgt hierdoor een ontsteking en nog een kleiner deel een Barrett slokdarm –> daarom eerst 2 wkn maagzuurremmers en daarna pas doorsturen
Wat zijn risicofactoren voor een tumor in de tractus digestivus?
- leeftijd
- geslacht: slokdarm- en darmkanker vaker bij mannen
- leefstijl: roken, alcohol (slokdarmkanker)
- familiegeschiedenis
- voorgeschiedenis
- andere symptomen
Wat zijn algemene en specifieke symptomen van gastro-intestinale tumoren?
Algemeen: vaak bij een verder gevorderd stadium
- moeheid
- gewichtsverlies (vergroot energieverbruik en verminderde eetlust)
- pijn
Specifiek:
- obstructieklachten: afhankelijk van locatie verschillende symptomen
- bloedverlies: tumoren van GI-stelsel bloeden snel (bloedarmoede, zwarte ontlasting, rode ontlasting, etc.)
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een slokdarmcarcinoom?
passageklachten (dysfagie): door een vernauwd lumen
pijn (odynofagie = pijn bij het eten)
ongewild gewichtsverlies (minder eten o.a. door pijn)
minder voorkomend:
- bloedbraken/melena (zwarte ontlasting)
- heesheid (proximale tumoren, drukken op n. laryngeus recurrens)
- hikklachten (onderkant slokdarm, prikkelen het middenrif (n. phrenicus))
- maagzuur
- foetor ex ore (slechte adem)
- anemie
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een maagcarcinoom?
Erg afhankelijk van de locatie en de grootte van de tumor
- Proximaal: dysfagie (passageklachten), bloedverlies en gewichtsverlies
- Niet-proximaal: verminderde eetlust, snel vol gevoel, misselijkheid, braken (bij blokkade van de pylorus), gewichtsverlies, pijn
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een colorectaal carcinoom (CRC)?
Veel voorkomend:
- veranderd defecatiepatroon
- bloedverlies: rechtszijdig (vaak anemie) minder goed zichtbaar omdat het gemengd is in de ontlasting (melena). Kan ook niet zichbaar: anemie
- buikpijn: veel minder bij rechtszijdige tumoren (20%) omdat de ontlasting hier nog dun is en er goed langs kan
Minder voorkomend:
- ileus (misselijkheid en braken)
- gewichtsverlies
- vermoeidheid
Als de tumor rechts zit, hoe minder de tumor klachten geeft rondom ontlasting wordt ook vaak in laat stadium gevonden.
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een pancreascarcinoom?
Vaak pas symptomen in een vergevorderd stadium, wat het erg dodelijk maakt
- rugpijn: doorborend, begint in de navel en trekt door naar de rug, komt doordat de pancreas retroperitoneaal ligt
- gewichtsverlies: vaak extreem, verminderde vertering voedingsstoffen (waaronder vetten)
- (stille) icterus: 75% pancreaskopcarcinoom en dus afdrukken galwegen, hierdoor gele kleur en/of jeuk
Wat zijn de meest voorkomende symptomen bij een galwegcarcinoom?
- icterus
- jeuk
- pijn in de bovenbuik
- verminderde eetlust
- gewichtsverlies
–> bij 1 aangedane galweg maar minimale icterus symptomen (wel aanwezig in het bloed!)
→ Kan soms lijken op de presentatie van een pancreascarcinoom
Naar welke organen metastaseren tumoren in de tractus digestivus het snelste/vaakste?
- lever (via v. portae): pijn (uitzaaiing tegen leverkapsel met zenuwen), referred pain (uitstralingspijn), icterus
- long (via v. cavae): kortademigheid, hemoptoë (bloed opgeven) en pijn aan de thorax
- mindere mate naar de botten: pijn en zenuwuitval
Hoe eerder een metastase gevonden wordt, hoe beter de prognose
Hoe meer tumorload (incl. uitzaaiingen), hoe meer energie het kost van het lichaam
Waarom is vroege opsporing voor tumoren in de tractus digestivus belangrijk?
- voor ontdekking in een vroeg stadium
- voor meer kans op genezing
- voor meer kans op minder invasieve behandelingsopties
–> echter moeilijk omdat patiënten in een vroeg stadium eigenlijk geen symptomen hebben
–> slokdarm- (Barret), maag- (metaplasie/atrofie) en CRC (poliep) hebben allemaal een voorstadium waarbij de ontwikkeling naar een maligniteit voorkomen kan worden als het op tijd ontdekt wordt
Hoe is het bevolkingsonderzoek naar CRC in Nederland?
- via een FIT (fecaal immunochemische test) van de ontlasting (zoekt naar bloed (zichtbaar en onzichtbaar))
- bij gevonden bloedsporen patiënt uitnodigen voor colonoscopie (sensitiever) –> op zoek naar carcinomen of voorstadia hiervan (poliepen –> direct weghalen)
- bij mensen tussen 55-75 jaar
Hoe is de epidemiologie van slokdarmcarcinomen?
Wereldwijd komt het erg veel voor, met name in China, Korea en Japan (alle drie genetisch), Dit is voornamelijk het plaveiselcelcarcinoom.
Minder bij ons in NL; wel forse toename adenocarcinoom
- toename waarschijnlijk door een slechtere levensstijl
- toename sinds jaren ‘80
- kans op oesophaguscarcinoom is 1,5%
- 2,7% van alle maligniteiten
- 65-70% is ouder dan 65 jaar
- 4% is jonger dan 45 jaar
- Overleving is laag, er ontstaat pas laat klachten waardoor de tumor meestal al gemetastaseerd is (>50% van de gevallen), dan geen curatie meer mogelijk
- 5 jaars overleving voor alle patiënten is 15%
Welk lichamelijk/vervolg onderzoek doe je bij een verdenking op een slokdarmcarcinoom?
LO: nauwelijks afwijkingen te vinden
–> soms zijn de lymfeklieren palpabel (metastasen op afstand)
Vervolg: gastroscopie met biopsie (biopten ter bevestiging diagnose en beoordeling maag)
Hoe is de stadiëring van een slokdarmcarcinoom?
T: tumordiepte, met EUS (endosonografie) beoordeeld (inwendige echo)
- T1: intramucosaal
- T2: muscularis propria (vanaf hier al reële kans op lymfeklier metastasen)
- T3: door adventitia
- T4: ingroei in ander orgaan
cN: aantal verdachte klieren, met EUS, CT-scan of PET-CT beoordeeld
- N1: 0
- N2: 1-2
- N3: 3-6
- N4: >6
M: metastasen op afstand (lever, bot, hersenen, longen of lymfeklier heel ver van de originele tumor), met CT-scan, PET-CT, EUS of echo van de hals beoordeeld
- M0: geen metastasen
- M1: wel metastasen
Wat is de relatie tussen de stadiëring en de behandeling bij een slokdarmcarcinoom?
- Oppervlakkige tumor (T1N+): kan endoscopisch weggehaald worden
- Diepere tumor (T2-3N+): kan curatief behandeld worden, 5-jaarsoverleving van 55%
- Gemetastaseerde tumor (M1): kan alleen palliatief behandeld worden (dit geldt altijd!), gemiddelde overleving nog 11 maanden
Hoe is de behandeling van een slokdarmcarcinoom? (ws tentamenvraag)
- Bij 50% curatieve opzet: o.a. slokdarmresectie (complicatiegevoelig, hoge mortaliteit (4%) en morbiditeit (>50%)), patiënt moet operabel zijn
- Bij 50% palliatieve opzet: geen slokdarmresectie palliatief door een te hoge morbiditeit
Welke histologische types zijn er van slokdarmcarcinomen?
- adenocarcinoom (ong. 20%): vaak door Barrett oesophagus (door reflux (GERD) een verslechterde werking van LES (lagere slokdarmsfincter) –> maagzuur omhoog richting slokdarm –> lage pH waardoor metaplasie (plaveiselcel –> slijmbekercel) ontstaat –> hierna onzekere dysplasie (indefinitie) –> laaggradige en hooggradie dysplasie –> adenocarcinoom, 1/10 met reflux ontwikkelt Barrett (verhoogd kans op slokdarmkanker met 30-50x), meestal distaal in slokdarm (bij overgang maag), risicofactoren als Barrett oesophagus (1-2% met Barrett krijgt slokdarmcarcinoom, daarom 1x in 2 jaar een scopie), obesitas, roken of radiotherapie
- plaveiselcelcarcinoom (ong. 80%): in de hele slokdarm, risicofactoren vooral leefstijl (kroegtijgers, roken, alcohol, corrosie (drinken chemische middelen)) of door radiotherapie in hals-/thorax regio, KNO-tumor of achalasie (ontbreken peristaltische beweging slokdarm)
- andere soorten zoals: melanoom, sarcoom, GIST (gastro-intestinale stromale tumor) (<1%)
Plaveiselcelcarcinoom zit vaak hoog en adenocarcinoom vaker laag
Hoe verloopt de palliatieve behandeling van een slokdarmcarcinoom?
Gericht op vermindering van symptomen en soms verlenging van het leven
Bij T4 tumoren, metastasen op afstand, en niet operabele patiënten
Afhankelijk van levensverwachting en conditie patiënt de behandeling bepalen:
- levensverwachting > 3 maanden: radiotherapie voor dysfagie
- levensverwachting < 3 maanden: stent
- als de conditie het toelaat: palliatieve chemotherapie (levert maar gemiddeld ong. 6 weken op)
- Gemiddelde levensverwachting bij gemetastaseerde ziekte is 9 maanden
Waaruit bestaat de curatieve behandeling van een slokdarmcarcinoom?
Van alle patiënten die slokdarmkanker hebben, komt maar 50% in aanmerking voor een curatieve behandeling, Binnen die groep leeft nog maar 50% na 5 jaar.
Behandeling:
- Neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door een slokdarmresectie (90%). Bij 90-95% van de patiënten kunnen we alle kanker weghalen die op de scan gezien is. Toch leeft er naar 5 jaar nog maar 50%. Er moest dus iets zijn waar dit door komt (Weten we nog niet)
Andere opties:
- neoadjuvante chemotherapie gevolgd door slokdarmresectie: bij contra-indicatie voor radiotherapie, 5-jaarsoverleving van 30%
- direct opereren: bij vroegcarcinomen of contra-indicaties voor chemo(radio)therapie
- definitieve chemoradiotherapie: toxischer dan definitieve radiotherapie
- definitieve radiotherapie: contra-indicatie voor chemotherapie
Welke 2 opties zijn er voor continuïteitsherstel na een slokdarmresectie?
- Buismaag (99%): vergelijkbare operatie met gastric sleeve (bariatrische operatie), van een deel van de maag een slokdarm maken, gemiddeld 10% van gewicht afvallen maar kan meestal zonder sondevoeding, a. gastroepiploica/omentum belangrijk voor de verbinding
- Coloninterpositie (1%): deel van het colon losmaken als vervanger van de slokdarm verbinden op de dunne darm, toegepast bij tumorinfiltratie in de maag/slokdarm of bij eerdere maagchirurgie
- Alleen als de maag niet gebruikt kan worden
- Bv bij grote tumoren
- Bij eerdere bypass operatie
- Bloedtoevoer niet goed
- Dit is een enrome operatie
Welke operatietypen en mogelijkheden zijn er voor een slokdarmresectie?
- transhiatale resectie: via buik en hals, niet perse in thorax opereren, niet mogelijk bij een te hoge tumor of verdachte lymfeklier
- transthoracale resectie: via de buik en borstholte (evt. hals)
Hierbinnen verschillende mogelijkheden:
- open chirurgie
- minimaal invasief (laparoscopisch en thoracoscopisch) (minder kans op pneumonie, bloedverlies en kortere opnameduur)
- hybride
- robot geassisteerd
Wat zijn de complicaties van een slokdarmresectie?
Perioperatieve mortaliteit <5%, maar morbiditeit >50% (waarschijnlijk rond de 80%), zoals:
- wondinfectie
- nabloeding
- naadlekkage (vacuüm sponsje proberen)
- atriumfibrilleren
- pneumothorax
- atelectase
- pneumonie
- chyluslekkage
- stembandparese
–> daarnaast is de QALY blijvend minder dan deze voor de operatie was
Waarnaar kijkt de patholoog bij een ingestuurde slokdarm van een slokdarmresectie?
- radicale verwijdering van de kanker (bij <5% is het echt mislukt, zie percentages over vitale tumor in het resectiepreparaat in de afbeelding)
- soort kanker
- lymfeklier uitzaaiingen
- reactie op chemoradiotherapie (pathologische respons)
- behandelmethoden bij nog aanwezige kanker
Wat is een optie als er na de resectie nog kanker in het preparaat zit?
Immuuntherapie, een jaar lang is dit aan iedereen, met nog kankercellen in het resectiepreparaat, gegeven. Nu niet meer omdat er nog cijfers moeten komen die laten zien wat dit op de overleving doet.
Wat wordt er met de SANO2 studie?
Er wordt geprobeerd bij patiënten die goed reageren op chemoradiotherapie door middel van ze goed in de gaten te houden met gastroscopie en PET-CT een operatie te voorkomen.
Er wordt dus onderzocht of dit een mogelijke nieuwe curatieve behandeling kan zijn ook omdat een slokdarmresectie een heftige operatie is.
Hoe is de behandeling van een coloncarcinoom?
Is gevoelig voor chemo- en niet voor radiotherapie
- Stadium I t/m III: primair een operatie, alleen bij gunstig pT1N0M0 een lokale resectie (poliepectomie) anders een oncologische resectie (groot stuk darm en drainerende lymfeklieren), bij ongunstig stadium II, stadium III en positieve lymfeklieren (na bepaling pN-stadium) adjuvant chemotherapie voor overlevingswinst
- Stadium IV: geen curatieve behandeling (tenzij metastasen heel beperkt zijn), alleen palliatief
Welke soorten operaties zijn te doen om een coloncarcinoom te verwijderen afhankelijk van de plek en wat zijn kenmerken van een colectomie?
- hemicolectomie rechts: tumor in caecum of colon ascendens
- colon transversum resectie: tumor in colon transversum
- hemicolectomie links: tumor in colon descendens
- sigmoïdresectie: colon in sigmoïd (a. mesenterica inferior drainage meenemen)
Operatie kan zowel open als laparoscopisch (geen verschil in uitkomst oncologisch), laparoscopisch heeft kleinere maar wel meer littekens (betere cosmetiek) en het herstel is sneller, maar het duurt wel langer en het kan niet bij iedereen (adhesies, T4 tumoren)
Operatie zelf 1-3 uur, gemiddeld 200 cc bloedverlies, opnameduur bij ongecompliceerd beloop 3-5 dagen, complicaties:
- wondinfectie (20%)
- langdurige paralytische ileus/gastroparese (10-20%)
- naadlekkage (5-10%)
- platzbauc (hechtingen in buikwand los) (1,5%)
Welke verschillende technieken zijn er om een rectumresectie uit te voeren?
- Low anterior resection (LAR): open/laparoscopisch, bij mid-proximaal-distaal tumoren, 2 uiteinden opnieuw verbinden (anastomose maken), vaak een naadlek (10-15%) dus soms een (tijdelijk) dubbelloops ileostoma (voorkomt ernstige complicaties (minder kans op comorbiditeit, incontinentieklachten) doordat ontlasting even niet langs de anastomose gaat)
- Abdominoperineale resectie (APR): open/laparoscopisch bij tumoren distaal bij de sfincter, laatste stukje rectum en anus weghalen, aanleg eindstandig colostoma (buikwond en perito neale wond), mogelijk complicaties (wondinfectie, abces, ileus, blaasretentie, sexuele dysfunctie)
- Exenteratie: resectie van meerdere organen/compartimenten kleine bekken als ze zijn aangedaan, allemaal weghalen is een totale exenteratie (duurt lang (448 min.), veel bloedverlies (6,3 L), hoge mortaliteit (1%, vooral bij 70+ jaar (>10%)), veel complicaties (67%) –> toch goede overleving (60% bij stadium III)), altijd multidisciplinair (chirurg, uroloog, plastische chirurg, gynaecoloog)
~ mannen: blaas/prostaat/vesikels (1) en rectum (2)
~ vrouwen: blaas (1), uterus/cervix/vagina (2) en rectum (3) (2 en 3 weg halen heet een achterste exenteratie)
Hoe verloopt een reconstructie na een exenteratie van de blaas en de huid?
Blaas: kiezen voor een ileumconduit (Bricker) of
colonconduit –> een stuk van de dunne/dikke darm met vaatstelsel en drainagegebied lossnijden en dit gebruiken als stoma voor de urine door het aan de ureteren te verbinden
Huid: bij een groot defect of eerdere radiotherapie is er weinig vitaal weefsel –> dit op een andere plek halen (bijv. de billen/benen) en hierdoor toch de wonden sluiten (spierplastiek)
Op welke manieren zijn levermetastasen te behandelen?
-
Resectie: met/zonder chemotherapie of ablatio (bloedvaten en galwegen moeten intact blijven!)
~ anatomische resectie: altijd hele segmenten weghalen
~ hemihepatectomie: helft van de lever weghalen, bloedvaten en galwegen intact houden (rechts (5,6,7,8), links (2,3,4), extended rechts (4,5,6,7,8) of extended links (2,3,4,5,8)
~ wigresectie: alleen de tumor uit een segment weghalen, niet het hele segment (voorkeur) -
Lokale ablatieve technieken:
~ radiofrequente ablatie (RFA): naald in de tumor die verhit wordt, hierdoor denaturatie van eiwitten en sterfte van cellen, bij max. 3-4 cm
~ microwave (MWA): grotere metastasen (tot 5 cm) wegbranden
~ irreversibele elektroporatie (IRE): meerdere naalden in de tumor en hiertussen een elektrische stroom die cellen kapot maakt
-Stereotactische radiotherapie: tumor heel precies van veel kanten bestralen, als ablatio geen mogelijkheid is, maximaal 8 cm en 3 verschillende laesies
- Systemische chemotherapie: inductie of palliatieve chemotherapie
