Week 10 Flashcards
Wat is het verschil tussen een BRCA 1 en BRCA 2 mutatie?
Uit onderzoek blijft dat bij een BRCA 1 de prognose verbeterd wanneer de borsten preventief verwijderd worden, in vergelijking met screening.
Dit geldt niet voor BRCA 2, hierbij is screening voldoende
Wat is Tamoxifen?
Oudste gerichte oncologische medicament bij behandeling van (borst)kanker
- wordt in het lichaam omgezet naar de actieve metaboliet Endoxifen
- het gaat veel interacties aan met andere medicijnen (slechter i.c.m. kurkuma en pepirine (zwarte peper), geen effect maar wel minder bijwerkingen bij cannabis (CBD))
- therapeutic drug monitoring (TDM) belangrijk: in de bloedbaan meten wat de concentratie van de actieve metaboliet is en kijken of dit genoeg is
Wat zijn vloeibare biopten?
Kankercellen kunnen de bloedbaan in, echter is dit met huidige diagnostiek niet goed genoeg te zien (detectieondergrens is hiervoor te hoog)
–> nu m.b.v. nieuwe technieken (onderdelen van (exosomen, cfDNA)) kankercellen terugvinden in het bloed
- bij >5 kankercellen in een bloedbuis een veel slechtere prognose
- kankercel is te onderzoeken op eigenschappen (ER/Her2)
Wat is het verschil tussen een primair en een gemetastaseerd mammacarcinoom (BrC)?
Primair:
- niet op afstand uitgezaaid
- behandeling in opzet curatief (genezing)
- behandeling door chirurg en meestal ook oncoloog en radiotherapeut
Gemetastaseerd:
- op afstand aantoonbare metastasen (uitzaaiing)
- palliatieve behandeling (levensverlengend)
- behandelen door oncoloog, soms radiotherapeut, zelden chirurg
Hoe ontstaan metastasen bij een mammacarcinoom?
Hele belangrijke prognostische factor!
- vaak eest lymfekliermetastasen (zie afbeelding!)
- hierna hematogene metastasering; vaak naar de longen, lever of botten –> minder vaak naar de hersenen, huid, longholte (pleuritis carcinomatosa), ovaria (Krukenberg) of buikholte (peritonitis carcinomatosa)
Wat betekenen de volgende begrippen:
- lokale behandeling
- systemische therapie
- adjuvante behandeling
- neo-adjuvante behandeling
- palliatieve behandeling
- micrometastasen ?
- lokale behandeling: chirurgie en/of radiotherapie
- systemische therapie: therapie via tablet/infuus/injectie (via bloedbaan)
- adjuvante behandeling: behandeling primair BrC na de borstoperatie
- neo-adjuvante behandeling: behandeling primair BrC voor de borstoperatie
- palliatieve behandeling: behandeling bij gemetastaseerd BrC
- micrometastasen: niet aantoonbare borstkankercellen, als je deze niet behandeld zorgen ze voor afstandsmetastasen (zie afbeelding!). Deze zijn alleen in microfase te elimineren, zodra ze zichtbaar zijn niet meer (afstandmetastasen)
Hoe veel mensen hebben afstandsmetastasen bij diagnose BrC?
- 95% geen decteerbare afstandsmetastasen –> lokale therapie (borstoperatie evt. + radiotherapie), 50% sterft aan de borstkanker als geen nabehandeling volgt (die dus micrometastasen hebben)
- 5% al afstandsmetastasen (long, lever of bot) –> geen genezing meer mogelijk
Welke 3 inzichten zijn er over behandeling nadat bekend werd dat kleine mammacarcinomen al hematogeen kunnen metastaseren?
- bij een beperkte grootte van een mammacarcinoom
- beperktere chirurgische ingreep mogelijk (o.a. borstsparend)
- minder mutilerende ingreep
- QoL verbeterend - veranderingen in de radiotherapie; bij uitgebreid lokale ziekte vaak extra behandeling nodig, maar bij kleine tumoren nadenken over:
- minder radiotherapie mogelijk
- soms helemaal achterwege laten
- afhankelijk van neo-adjuvante behandeling - naast lokale therapie ook systemische therapie nodig tegen micrometastasen
Hoe vaak komt borstkanker voor in NL?
bij 17.000 vrouwen per jaar ontdekt en bij 120 mannen per jaar (1%) (2.000 ductaal CIS)
1 op de 7-8 vrouwen ontwikkelt BrC, cummulatieve life time risk >12%
> 75% is bij diagnose 50+ jaar
–> incidentie is stijgende door:
- starten landelijke borstkankerscreening
- vergrijzing (langere overleving)
- stage-migration (diagnostisering van steeds kleinere tumoren)
Hoe kan borstkanker bij mannen ontstaan?
1% van alle borstkankers (99% vrouw)
- risicofactoren: obesitas, testiculaire afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling op thoraxwand, etniciteit
- fenotype: ER, PR en AR positief (hormoongevoelig), Her2 negatief, meestal luminal B
- verschillend met vrouwelijk: >40+ N+ (uitgezaaid naar okselklier), vaker ER+
- vaker geassocieerd met genetische afwijkingen: BRCA2 (10%), BRCA1 (<5%), Klinefelter (XXY, risico 50x omhoog), CHEK2, p53, PTEN
Hoe erg hangt de overleving van de patiënt samen met het stadium waarin de ziekte wordt ontdekt?
- vroege detectie belangrijk!
- belangrijk om te onthouden dat het ook op hele jonge leeftijd voorkomt, maar de gemiddelde leeftijd is 60 jaar
- bevolkingsonderzoek van 50-75; hiermee wordt 56% van de borstkankers ontdekt
Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van borstkanker?
Grote risico’s:
- toegenomen leeftijd >45 vs. <25 (relatieve risico (RR) >10)
- mutatie BRCA1/-2 (RR is 6-8)
- geografische regio Noord-Amerika/-Europa vs. verre Oosten, Afrika en Zuid-Amerika (RR is 5-10)
- hoge densiteit klierweefsel (RR 5-6)
- atypisch benigne proliferatief borstklierafwijkingen (RR is 5)
- bestraling op mediastinum in voorgeschiedenis (RR is 5-20)
- eerder mammacarcinoom in voorgeschiedenis (RR is 5-7)
Kleine risico’s:
- late menopauze, vroege menarche, nullipariteit (RR ong. 2)
- late leeftijd eerste kind >35 vs. <20jr (RR ong. 2)
- hormonale substitutie therapie (HST) (RR < 2)
- OAC (orale anticonceptie pil) (RR < 2)
- BMI > 35 (postmenopauzaal) (RR is 2)
- lichamelijke inspanning 5x/week (RR is 0,85 –> dus juist een kleinere kans)
Hoe is de prognose van borstkanker?
- 10-jaarsoverleving is >80%
- indien uitgezaaide ziekte, mediane leeftijd 2,5 jaar
Maar toch neemt borstkankersterfte af
- 40% afname sinds 1989
- komt door: ontdekking in vroeger stadium (screening en detectiemethodes) en betere behandelmogelijkheden
Welke oorzaken voor mammacarninomen zijn er en hoe vaak komen deze voor?
- sporadisch (80%)
- familiair (tot 10%): 2-3x verhoogd risico
- heriditair (erfelijk) (tot 10%): BCRA1/-2 mutatie; 60-80% life time risk, sterk verhoogd risico op ovariumcarcinoom
ook goed screenen bij mensen die radiotherapie van de thorax op jonge leeftijd hebben gehad
Wanneer moet je denken aan een erfelijke vorm van borstkanker?
- familiair voorkomen van borstkanker
- jonge leeftijd bij diagnose
- meerdere keren borstkanker bij één persoon
- man met borstkanker
- bepaalde combinaties van soorten kanker; bijv. borstkanker en ovariumcarcinoom
–> doorsturen naar de klinisch geneticus
Hoe is de presentatie van een primair mammacarcinoom bij de eerstelijns zorg?
Klachten:
- vaakste een palpabele massa in de mamma
- ingetrokken tepel
- inflammatie van de mamma (sinasappelhuid); ulceratieve afwijkingen
- (pijn –> zelden de primaire klacht)
Presentatie zonder klachten:
- screening: bevolkingsonderzoek vrouwen vanaf 50 jaar
- toevalsbevinding bij ander onderzoek (bijv. CT-thorax)
Welk lichamelijk onderzoek doe je bij een verdenking op een mammacarcinoom?
- inspectie: huidafwijkingen, intrekking huid/tepel, mastitis (roodheid)/peau d’orange (sinasappelhuid)
- palpatie mamma: palpabele tumor? dan noteren van plek, grootte, glad/irregulair, mobiel/fixatie
- palpatie oksels, infra- en supraclaviculair (klierstations)
Welke aanvullende diagnostiek doe je bij een verdenking op een mammacarcinoom?
- mammografie (stap 1)
- echografie mamma (stap 1, hierbij kan namelijk ook gelijk geprikt worden)
- cytologische punctie (cellen) of histologisch biopt (weefsel)
Afhankelijk van de uitslag nog uitvoeren van:
- MRI
- echo oksel
- bij verdenking op uitzaaiingen; botscan, CT-scan, FDG-PET-scan (vaak i.p.v. botscan en CT)
–> DOEL: stellen diagnose en stagering (TNM-stadium)
Wat zijn kenmerken van een mammografie bij een verdenking op mammacarcinoom?
- gouden standaard om borsten na te kijken
- geschikt voor screening (goed te vergelijken met eerder gemaakt mammacarcinoom)
- eerste keus bij verdenking op mammacarcinoom
- opname van 2 richtingen; medio-lateraal (zijkant) en craniaal-caudaal (bovenkant)
- microkalk en solide laesie goed zichtbaar
Wat zijn kenmerken van een echografie bij een verdenking op mammacarcinoom?
- niet geschikt voor screening
- wel geschikt voor gericht onderzoek van een afwijking gevonden bij LO, mammografie of MRI
- als er op de echografie iets wordt gezien kan er ook direct een biopt worden genomen
- gebruikt voor stagering van de oksel (N in de TNM) –> punctie bij een verdachte/pathologische lymfeklier
Wat zijn kenmerken van een MRI bij een verdenking op mammacarcinoom?
- hoge sensitiviteit, maar 16-41% ‘onverwachte bevinding’ (veel fout-positieven)
- gebruiken bij; ongerustheid vanuit LO/mammografie/echografie maar geen hele duidelijke afwijkingen
- preoperatief te gebruiken (wel/geen borstsparende operatie mogelijk)
- vaak gebruikt bij lobulair carcinoom (vaak een onderschatting van grootte op de mammografie)
- voor screening van mensen met een hoog risico op borstkanker (bijv. BRCA1/-2 mutatie)
- Altijd bij neo-adjuvante behandeling
Hoe worden een cytologische punctie/histologisch biopt gedaan bij verdenking op een mammacarcinoom?
- Echogeleid
- Stereotactisch (mammografisch)
- MRI-geleid
Wanneer screen je mensen op afstandsmetastasen? (disseminatie onderzoek)
Niet standaard bij diagnose mammacarcinoom, geïndiceerd bij ‘hoog risico’ mammacarcinoom.
- T4 mammacarcinoom
- lymfekliermetastasen
- recidief mammacarcinoom
- klinische verdenking metastasen (bijv. rugklachten)
–> FDG-PET-scan uitvoeren
Hoe is de TNM-classificatie van het mammacarcinoom?
T:
- Tis: tumor in situ
- T1: tumor < 2 cm
- T2: tumor > 2 cm maar < 5 cm
- T3: tumor > 5 cm
- T4: ingroei in de huid-/thoraxwand
N:
- N0: geen aangedane lymfeklieren
- N1: 1-3 kliermetastasen
- N2: >3 kliermetastasen
- N3: > 9 kliermetastasen
M:
- M0: geen metastasen op afstand
- M1: afstandsmetastasen
–> belangrijk voor prognose (zie afbeelding –> wel lichtelijk verouderd) en keuze behandeling
Hoe ziet de curatieve behandeling van het mammacarcinoom eruit?
Chirurgie, vaak i.c.m. systemische en/of radiotherapie, afhankelijk van:
- keuze wel/niet borstsparende operatie
- TNM-stadium
- overige tumorkenmerken:
~ receptoren: oestrogeen (ER), progesteron (PR), Her2Neu
~ mate van agressiviteit; gradering (1 minst, 3 meest) en lymfangio invasie
Hoe is de anatomie van de mamma?
- bestaat uit vet-, klier- (lobuli met afvoerbuizen) en bindweefsel –> meeste vet- en bindweefsel, terwijl afwijkingen eigenlijk altijd in het klierweefsel (epitheel) ontstaan
- elke lobulus bestaat uit acini (kleine buisjes) en de lobuli komen uit in een TDLU (terminale ductulaire lobulaire unit)
- ducti en lobuli bestaan uit 2 lagen: binnenkant luminale cellen (secretoire eigenschappen) en buitenkant myoepitheelcellen (contractie eigenschappen) (verdwijnen bij borstkanker)
- alles komt samen in de tepel
- achterkant begrensd voor muscularis pectoralis
In welke 3 groepen wordt de pathologie van de mamma ingedeeld?
Gebaseerd op stadia in de ontwikkeling van de tumor:
Goedaardig:
- mastopathie (borst voelt onregelmatig, apocriene metaplasie)
- hyperplasie (aantal cellen neemt toe)
- fibroadenoom (scherp begrenst)
Kwaadaardig voorstadium (CIS):
- ductaal CIS (voorloper ductaal carcinoom/solide tumor)
- lobulair CIS (lobulair carcinoom/diffuse tumor)
Kwaadaardig (carcinoom):
- adenocarcinoom (vaak)
- sarcoom/maligne phyllodes tumor (zeldzaam)
Welke preoperatieve diagnostiek wordt er bij een mammacarcinoom gedaan?
Bij een cytologische punctie: snelle resultaten en lage invasiviteit –> wel lagere sensitiviteit en specificiteit
Daarom een heeft histologisch onderzoek de voorkeur:
- vaker een classificerende diagnose (onderscheid tussen in situ en invasief)
- receptorbepaling mogelijk
- uitslag duurt wel enkele werkdagen
- correlatie met beeldvorming belangrijk (MDO): belangrijk dat klinische gegevens op PA-formulier vermeld worden
Wat zijn fibrocysteuze veranderingen?
- klinisch sprake van een onregelmatige borst
- histologisch vorming van cysten zichtbaar met hieromheen fibrose
- vaak hyperplasie van het klierweefsel
Vaak een fibroadenoom gevonden:
- veelvoorkomende, goedaardige afwijking
- macro- en microscopisch een sterke begrenzing zichtbaar
- bestaat uit bindweefsel (overgroei van stroma) en epitheel (blijft tweelagig)
–> hoeft in principe niet verwijderd te worden
Wat is een phyllodes tumor?
Zeldzame (<1% van alle mammatumoren) fibro-epitheliale tumor
- kan op alle leeftijden, meestal vanaf 60 jaar
- meestal scherp omschreven
- groeit relatief snel
- tumor is celrijk en lijkt op sarcoom
- zeldzaam is een metastase
–> prognose is heterogeen en afhankelijk van het subtype (benigne, borderline, maligne)
Wat is een in situ mammacarcinoom (CIS)?
Neoplastische proliferatie van epitheel, maar het blijft binnen de contour van de duct en het basaalmembraan is nog intact
- geen bloedvoorziening (diffusie afhankelijk), dus necrose en verkalking
- niet palpabel en daarom meestal een toevalsbevinding
- vaak gezien door microcalcificaties (witte stipjes)
2 soorten:
- ductaal CIS: groeit in buissystemen, vaak microkalk zichtbaar (vaker gevonden hierdoor), sterke begrenzing
- lobulair CIS: geen symptomen, meestal geen calcificaties, toevalsbevinding, diffuus en bilateraal door verlies E-cadherine eiwit, in principe geen operatie (wel volgen in de tijd)
Wat zijn de kenmerken van een mamma-adenocarcinoom?
- invasief carcinoom uitgaande van epitheel (infiltrerende proliferatie van epitheelcellen)
- gaat uit van TDLU (terminale ductulaire lobulaire unit)
- soms palpabel: met name bij jongere patiënten die iets voelen of erfelijk zijn belast
- veel verschillende typen: NST (ductaal, no special type) en special subtypes
- differentiatie door Bloom en Richardsom door 3 criteria: mate van buisvorming (meer = beter), mate van atypie (lager = beter), mitose-activiteit (lager = beter) –> differentiatiegraad kan goed (graad I), matig (graad II) of slecht (graad III) zijn en a.d.h.v. dit een nabehandeling
2 typen:
- NST (no special type) / ductaal (75%): buisvorming en cohesie tussen cellen (in groepjes bij elkaar)
- Special subtypes (25%): 7% (van geheel) lobulair; diffuse groei door verlies van E-cadherine (cellen chaotisch door elkaar)
Wat is de receptorstatus?
Kijken naar de oestrogeenreceptor (ER), progesteronreceptor (PR) en HER2-receptor
- eerste 2 meestal positief (grens: bij 10% positieve cellen = positief), HER2 meestal negatief (87%)
- bepalend voor nabehandeling patiënt
Wat zijn belangrijke punten om naar de kijken bij een mammacarcinoom?
- tumor subtype
- diameter
- differentiatiegraad
- therapierespons
- ER/PR- en HER2neu-status
- radicaliteit
- lymfeklierstatus
Wat betekenen de volgende begrippen:
- Mammasparende therapie (MST)/lumpectomie
- Mastectomie/ablatio
- Sentinel Node procedure (SN)
- Okselkliertoilet (OKT)/okselklierdissectie (OKD)
- Gemodificeerd radicale mastectomie (GRM) ?
- Mammasparende therapie (MST)/lumpectomie: borstsparende chirurgie, dus chirurgie en altijd bestraling
- Mastectomie/ablatio: borstamputatie, dus alleen chirurgie
- Sentinel Node procedure (SN): schildwachter-/poortwachter klier resectie, alle klieren verwijderen
- Okselkliertoilet (OKT)/okselklierdissectie (OKD): alle okselklieren verwijderen
- Gemodificeerd radicale mastectomie (GRM): borstamputatie + okselkliertoilet
Hoe is de borstsparende chirurgische behandeling (MST) van een mammacarcinoom?
Ruim 70% kiest hiervoor
- altijd gevolgd door bestraling om het recidief risico te verkleinen (MST + RT heeft dezelfde prognose als ablatio mamma)
- doel: radicale resectie en een cosmetisch acceptabel resultaat
- het kan niet bij: grote tumor in kleine borst, in het verleden een bestraling of een tumor/DCIS in meerdere kwadranten
- Niet palpabele tumor aangeven d.m.v. een radioactieve bron (I125 met klein titanium zaadje (puntbron met halveringstijd 60 dagen! dus kan voor chemo ingebracht worden)) in de tumor –> van het weefsel tijdens de operatie een scan maken ter controle van tumorverwijdering en de marges
Hoe verloopt de borstamputatie/ablatio als behandeling van een mammacarcinoom?
Wordt voor gekozen als:
- borstsparende behandeling is niet mogelijk: bijv. bij een T4 mammacarcinoom (ingroei in huid of thoraxwand), hierbij vaak neoadjuvant chemotherapie om de tumor kleiner te maken en hopelijk later een radicale resectie te doen
- borstsparende behandeling is niet wenselijk voor de patiënt; bijv. een BRCA1/-2 mutatie (hierdoor minder risico op recidief)
Daarnaast is er de keus voor een directe of ook later een borstreconstructie
Welke 2 manieren zijn er voor behandeling en stagering van de oksel bij een mammacarcinoom?
- sentinel node procedure: sparende behandeling, doel is het stadiëren van de oksel bij een klinisch (LO + beeldvorming) negatieve oksel (cN0) want bij 20-25% is de echo van de oksel fout-negatief, schildwachter klier (herkenning d.m.v. radioactief materiaal (99-Tm) of aankleuring (patentblauw)) eruit halen en onderzoeken
- okselklierdissectie/okselkliertoilet: als (van te voren) blijkt dat de lymfeklieren in de oksel zijn aangedaan (cN+) worden deze operatief verwijderd, tegenwoordig vaker eerst bestraling/neoadjuvante systemische behandeling (SN en I125 gemarkeerde klier stagiëren na systemische behandeling voor vervolgproces)
Hoe verloopt een okselkliertoilet en welke problemen kan het geven?
Opereren tot het volgende zichtbaar is: v. axillaris (bovenzijde), m. latissimus dorsi (lateraal), m. pectoralis major (mediaal) en m. subscapularis (bodem) –> hiertussen al het weefsel met lymfeklieren weghalen
Morbiditeiten:
- seroom (wondvocht)
- lymfoedeem van de arm
- sensibiliteitsstoornissen (iedereen verliest gevoel aan de binnenkant van de arm)
- krachtverlies
- bewegingsbeperking van de schouder
Wanneer wordt er een (neo-)adjuvante behandeling bij chirurgie gegeven?
Een preventieve behandeling van mogelijke aanwezige microscopische uitzaaiingen (ook voor verkomen recidief/uitzaaiingen), keuze afhankelijk van TNM-stadium, gradering, lymfangioinvasie en receptorstatus (ER, PR, HER2Neu)
- Radiotherapie: altijd bij een borstsparende operatie, locoregionaal bij een okselkliertoilet bij >3 lymfkliermetastasen en bij een grote tumor met slechte kenmerken (thoraxwand bestralen)
- Systemische therapie: in principe neoadjuvant als er preoperatief al een indicatie voor is, bestaat uit; chemotherapie, anti-hormonale therapie (hormoonreceptor+) en immuuntherapie (HER2Neu+)
Welke 2 typen oncoplastische chirurgie zijn er?
- Volume ‘displacement’: zonder toevoeging van weefsel (mammareductie technieken)
- Volume ‘replacement’: met toevoeging van weefsel, doorgaans aangrenzend aan borst (bijv. latissimus dorsi), bij te weinig aanwezig borstweefsel, uitkiezen van stukken o.b.v. bloedvaten (weefsel wordt een perforator lap genoemd)
Welke 3 manieren van volume replacement oncoplastische chirurgie zijn er?
-
Prothese: eerst een (met water gevulde) tissue expander onder m. pectoralis major plaatsen (telkens meer vocht inspuiten voor oprekken weefsel) en na 3 maanden een definitieve prothese plaatsen
~ voordelen: relatief eenvoudig, korte OK-duur, geen extra littekens, milde complicaties
~ nadelen: 2 ingrepen nodig, minder natuurlijk, vaak revisie nodig, kan niet na radiotherapie, kans op kapselcontractuur of malpositie -
Autoloog weefsel met prothese: m. latissimus dorsi in de rug losmaken en via de oksel naar voren klappen, extra dekking voor een prothese
~ voordelen: gemiddelde moeilijkheidsgraad, goed doorbloed weefsel, natuurlijker (soms huid toevoegen), ook na radiotherapie mogelijk, milde complicaties
~ nadelen: spier opofferen, patiënt draaien tijdens operatie, 2 ingrepen en extra litteken, kans op seroom (vocht holte), kapselcontractuur en malabsorptie -
Volledig autoloog weefsel: DIEP (buikweefsel) lap, vaakste gedaan, buikweefsel (met a. perforator en voldoende buikvet) vrijmaken en in de borst plaatsen
~ voordelen: lichaamseigen weefsel, huid en weefsel toevoegen, natuurlijk aspect, 1 ingreep nodig, kan met radiotherapie, tegelijk reconstructie buikwand
~ nadelen: complexe en langdurige operatie, hoger risico op complicaties, extra litteken op de buik, logistiek lastiger op korte termijn, enkele contra-indicaties
Wat zijn de kenmerken van mammasparende radiotherapie?
- planning-CT-scan maken (met IMRT-techniek) om het doelvolume te bepalen:
- lokalisatie m.b.v. een looddraadje rondom de borst zekeren
- operatieclips op de locatie van de tumor (diepste punt lumpectomie holte) achterlaten voor markering (zichtbaar met CT na OK)
- tangentiële velden (driehoekig gebied) vormen voor bepalen van het bestralingsveld; eigenlijk altijd de gehele mamma (klierweefsel) bestralen
- rekening houden met kritieke organen: longen, hart, contralaterale mamma
- hypofractioneren van het schema: 15 x 2,67 Gy (of 5 x 5.2 Gy)
- soms nog boosterbestraling om zoveel mogelijk gezond weefsel sparen: op de plek van de lumpectomie holte (operatieclips), afhankelijk van risicofactoren (leeftijd, slechte prognostische kenmerken, etc.), hypofractionering want 5 x 2,67 Gy
Welke doelvolumes moet je aangeven voor een bestraling?
Afhankelijk van oorspronkelijke tumorgrootte en -plaats:
- GTV (gross tumor volume): lumpholte (hier boost geven)
- CTV (clinical target volume): klierweefsel
- PTV (planning target volume): CTV + 0,5 cm
Wat zijn de kenmerken van locoregionale radiotherapie?
Een groter gebied bestralen (mamma + lymfeklierstations)
- na een okselklierdissectie (>4 lymfkliermetastasen), postieve sentinal node, irradicaal okselkliertoilet of okselsparende behandeling (geen operatie (nodig)in dit gebied)
- planning-CT-scan en tatoeagepuntjes
- doelvolume: klierweefsel
- fotonenbestraling (6 of 10 MV) van een totale dosis: 15 (+5) x 2,67 Gy (hypofractionering)
- kritieke organen: contralaterale mamma, long, hart, plexus brachialis, oesophagus en schildklier
Wat zijn vroege en late bijwerkingen van radiotherapie?
Zie afbeelding!
Behandeling:
- korte bijwerkingen: ondersteunende therapie; pijnstilling, verbanden, (vettende) zalven (tot max 3 maanden na behandeling)
- lange bijwerkingen: individueel bepaald, geleidelijk kunnen klachten verminderen (maar meestal irreversibel en slecht behandelbaar), bij ernstige toxiciteit hyperbare zuurstoftherapie geven
Wat is de window op oppurtunity?
Als er achtergebleven kankercellen zijn en je er niets mee doet dan groeien ze door
- als macroscopische metastasen zichtbaar zijn op een CT/botscan dan is genezing niet meer mogelijk
- als er alleen maar microscopische metastasen zijn, is er nog de mogelijkheid tot genezing –> op dit moment wil je kanker ontdekken
Hoe is de neo-adjuvante, adjuvante en palliatieve therapie van mammacarcinoom?
Zie afbeelding!
- Bij 5% van de gevallen is er op het moment van diagnose al sprake van afstandmetastasen bij borstkanker.
Waarom is borstkanker niet 1 identiteit?
4 subtypen, afhankelijk van receptorstatus
- ER/PR receptor
- Her2 receptor
–> de behandeling heeft ook invloed hierop (zie afbeelding!)
–> echter heeft elke soort borstkanker toch weer andere mutaties waardoor de behandeling en prognose slechter worden
- Bij triple negatief is enige systemische therapie chemo
Hoe is een lokaal recidief van een mammacarcinoom te voorkomen?
Optimaliseren van lokale en systemische therapie
- chirurgie: radicaal opereren
- radiotherapie
- systemische therapie: werkt vaak wel zowel op gezond weefsel als tumorweefsel
–> de kans op een lokaal recidief is vooral in het begin het grootst, hoe langer de tumor weg is, hoe meer kans dat hij ook weg blijft
–> bij een lokaal recidief (zonder metastasen op afstand) kan er alsnog voor een curatieve behandeling worden gekozen
Wanneer is een risicofactor prognostisch/predictief?
Zie afbeelding!
Uitgangssituatie: groep patiënten die allemaal geen systemische therapie krijgen, mensen met de risicofactor hebben een slechtere prognose (dus een prognostische factor)
1. bij het geven van systemische therapie komt de groep met de risicofactor dichtbij de normale groep –> het is dan een predictieve factor (als je de behandeling geeft komt er een verschil in prognose)
2. bij het geven van systemische therapie komt de lijn van de normale groep hoger te liggen en die met de risicofactor veranderd niet –> het is dan een predictieve factor (er komt een betere behandeling voor de normale groep en dus een verschil in prognose)
3. bij het geven van systemische therapie gaan beide lijnen hoger liggen –> het is dan een prognostische factor (want je zou het aan iedereen geven en het heeft voor iedereen evenveel nut)
Wanneer kies je voor (neo)adjuvante therapie bij een bepaalde groep?
Zie afbeelding!
Je behandeld altijd een grote groep, ookal heeft maar een klein deel van de mensen er echt baat bij –> een deel had de therapie namelijk niet nodig (overbehandeling) en een deel zal ondanks de therapie toch nog metastasen op afstand krijgen (overbehandeling) –> belangrijk is dat de groep die er wel echt baat bij heeft minimaal 3% van de totale groep is (96-97% overbehandeling wordt dus geaccepteerd!)
–> we gaan niet door tot 1-2%, want het evenwicht slaat dan door naar meer kans op ongunstige effecten (ernstige bijwerkingen vs. het elimineren van micrometastasen)
Wat zijn gen-expressie profielen?
DNA (code) –> mRNA (boodschappers) –> eiwitten (uitvoerend)
–> met transcriptomics informatie over waar de cel mee bezig is uitlezen, je doet dit voor elk gen en zo krijg je per tumor een uniek gen-expressie profiel dat informatie geeft over de tumoreigenschappen
–> er bleken 70 verschillende afwijkende genen te zijn, deze zijn bestrokken bij allemaal verschillende hallmarks of cancer
Hoe kunnen we m.b.v. gen-expressie profielen de prognostische factoren optimaliseren (beste groep selecteren)?
Mammaprint; o.b.v. een extra prognostische factor (gen-expressie) overbehandeling beperken door een groep te identificeren die geen systemische behandeling nodig heeft
M.b.v. een studie opgezet, stappen in de studie:
1. trainingsset om profiel op te zetten (DNA-, mRNA- en eiwitprofielen voor o.a. therapiegevoeligheid en agressiviteit)
2. trainingsset valideren in een onafhankelijke test set
3. multicenter studie (retrospectieve studie)
4. prospectieve gerandomiseerde klinische studies (prospectieve studie)
Hier kwam uit dat: chemo in beide discordante groepen weinig effect heeft (zie afbeelding!)
- bij een patiënt met een klinisch laag risico: is geen MP nodig
- bij een patiënt met een klinisch hoog risico: kan MP overbehandeling induceren
–> dus geen adjuvante systemische behandeling volgens moleculaire karakteristieken
Hoe kunnen we in de praktijk de predictieve winst van systemische therapie bepalen?
- Eerst een voorspelling maken of de tumor binnen 10 jaar terug komt en mensen hieraan overlijden a.d.h.v. factoren zoals; leeftijd, comorbiditeit, ER-receptor, gradering, grootte en lymfeklierstatus
- Hierna verschillende behandelopties aanklikken en kijken welk extra resultaat dat geeft
- Mocht je precies op de grens zitten van een recidief kans <88%, dan heeft een mammaprint uitvoeren zin (want dan ligt de kans op respons rond de 3%) omdat het een verschil maakt in behandeling (zie afbeelding!)
- als de MP een hoog risico aangeeft dan wel adjuvante chemotherapie
- als de MP een laag risico aangeeft dan geen adjuvante therapie
(mammap. is een extra risicofactor en is vooral zinvol voor de groep die rond de 88% (3% winst zit), de MP. geeft dan een nieuw risico. Boven 88% geen adjuvante chemo, lager dan 88% wel chemo. Zie ook afbeelding.
MP niet zo zinvol bij de groep die klinisch al een hele slechte prognose heeft, want hier wil je sws al adjuvante therapie geven.)
Leer deze conclusie dia’s nog even!
Aan de hand van wat worden afstandsmetastasen vastgesteld?
Meestal aan de hand van klachten
De klacht hangt af van de locatie.
Leer de afbeelding!
Is screenen op metastasen van borstkanker wel of niet zinvol?
Screenen op metastasen heeft vaak geen meerwaarde aangezien het eerder detecteren van de metastasen niet leidt tot een langere overleving. Wel lijdt het screenen tot ziekteverlies: iemand weet namelijk eerder dat er metastasen zijn en dus eerder dat diegene gaat overlijden.
Op lokale metastasen wordt wel gescreend, want deze kunnen soms nog behandeld worden en dus wel tot behandelingswinst leiden.
Welke 4 verschillende mogelijkheden zijn er voor een recidief van een mammacarcinoom en wordt dit curatief behandeld?
- Lokaal (mamma/ipsilaterale oksel) zonder afstandsmetastasen: behandelen
- Locoregionaal (sub-/supraclaviculair, retrosternaal, hals ipsilateraal) zonder afstandsmetastasen: behandelen
- Oligometastatisch (zeldzaam) +/- regionaal: behandelen als patiënt reageert op systemische therapie
- Metastatische ziekte (>3 afstandsmetastasen): niet behandelen
Zie afbeelding!
Wat zijn prognostische factoren op het moment van een gemetastaseerd BrC?
- Leeftijd: <35 jaar ongunstig, >70 gunstig
- Histologie: metaplastisch agressief en ongunstig, mucineus gunstig
- Ziektevrije interval: >5 jaar gunstig, <2 jaar ongunstig
- Triple negatief mammacarcinoom: afwezigheid ER-, PR-, HER2-receptor ongunstig, ER+ is gunstig (10%), HER2+ is ongunstig (maar met anti-Her2-therapie juist gunstiger)
- Orgaan van uitzaaiingen: in vitale organen (bijv. long of lever) is ongunstig
Waarvan zijn de therapiemogelijkheden bij gemetastaseerde BrC afhankelijk en wie ontvangt dan welke behandeling (alle patiënten, HR+, HER2+, botmetastasen)?
Chemotherapie kan altijd gegeven worden
Anti-hormonale therapie (HTx) afhankelijk van aanwezigheid hormoonreceptoren (HR) en gerichte therapie tegen de HER2-receptor (anti-HERT2Tx) ook afhankelijk van de aanwezigheid
Zie afbeelding voor de gekozen behandeling
Hoe ziet de palliatieve systemische behandeling van een gemetastaseerd mammacarcinoom eruit?
Alle patiënten krijgen chemotherapie: helaas neemt per keer wel de duur en de grootte van het effect af
- indien HER2+: dan anti-HER2-therapie i.c.m. normale chemotherapie
- indien HR+: dan neoadjuvant anti-hormonale therapie, want; het is even effectief als chemotherapie, indien effectief vaak langer effectief dan chemotherapie, vaak minder bijwerkingen –> wel kunnen snel delende tumoren ER verliezen, daarnaast niet uitvoeren bij een viscerale crisis (hierbij sneller effect nodig)
- indien botmetastasen: botversterkende medicatie
Wat doen oestrogenen op borstklierweefsel?
Hebben (stimulerende) invloed hierop en worden premenopauzaal gemaakt door de eierstokken en postmenopauzaal door de bijnieren (m.b.v. enzym aromatase (androgeen –> oestrogeen), wel lagere concentratie)
- hersenen (hypofyse) spelen een rol in de feedbackloop
- in de therapie inwerken op hormonale regelingen door oestrogeenspiegel te verlag
Welke oestrogeenregulatie en -remmers zijn er beschikbaar?
Normale situatie:
Tumorcel heeft oestrogeen (ER) receptor, oestrogeen bindt hier aan en kankercellen gaan groeien en delen. Oestrogeen werkt dus groeistimulerend.
- Tamoxifen: rechtstreeks de tumor blokkeren, gaat op de ER van de tumorcel zitten en blokkeert deze voor oestrogeen, hierdoor geen aanzetting tot deling en uiteindelijk apoptose, dosering moet dus hoog genoeg zijn om competitie met oestrogeen te winnen (+ het heeft een actieve metaboliet (endoxifen))
- Ovariëctomie met aromataseremmer: vrouwen kunstmatig in de overgang brengen door de eierstokken te verwijderen (anders te hoge oestrogeenspiegels) en hierna met aromataseremmers de aromatase te remmen waardoor de oestrogeenspiegel tot een niveau daalt waarop de kankercel niet kan groeien
- LHRH-antagonist/GnRH: bindt aan de receptor op het oppervlak van hypofysecellen waarna het complex de cel in migreert en deze aanzet tot productie van LH en FSH (Volgens mij klopt dit niet, maar het gat er om dat er minder oestrogeen geproduceert wordt)
Wat zijn bijwerkingen van verschillende anti-hormonale therapieën?
Worden veroorzaakt door verlaging van vrouwelijke hormonen:
- algemeen: climacteriële klachten (bij overgang; opvliegers, stramme gewrichten, droge slijmvliezen)
- selectieve oestrogeenreceptor modulator: veneuze trombose, uterus proliferatie (cave maligniteit)
- aromataseremmers: gewrichtsklachten, haartuitval, botontkalking
- anti-oestrogenen: -
- progestativa: gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
- GnRH-agonist: climacteriële klachten
1/3 stopt
1/3 gaat ondanks bijwerkingen door
1/3 heeft nergens last van
Wat is het werkingsmechanisme van chemotherapie en hoe neemt de werking af/toe bij de lijn waarin het wordt gegeven?
Elke vorm van chemo zorgt voor een vorm van DNA-schade en de cel heeft de capaciteit om DNA-schade te herstellen –> een deel van de kankercellen kan bepaalde DNA-schade goed herstellen (resistentie) en een ander deel gaat er dood aan
Chemotherapie geeft ook DNA-schade in gezonde cellen (toxiciteit in snel delende cellen) –> in principe kunnen gezonde cellen elke vorm van DNA-schade herstellen
Afhankelijk van de lijn waarin chemotherapie wordt gegeven neemt de responskans en de responsduur af
- 1e lijn: responskans 50-80%, responsduur 8 maanden
- 2e lijn: responskans 25-40%, responsduur 4 maanden
- 3e lijn: responskans 10-20%, responsduur 2-3 maanden
- 4e lijn: beide onbekend
Waarvoor zijn botversterkers belangrijk als ondersteunende therapie?
Tumor produceert stoffen die osteoblasten remmen en osteoclasten stimuleren (–> veel botafbraak)
- Bisfosfonaten: doorbreken vicieuze cirkel van tumorgroei en beschermen bot
- RANK-ligand: verminderen activatie van osteoclasten en voorkomen botafbraak
Wat is het mechanisme van PARP-remmers?
Relevant bij mensen met een BRCA-mutatie, want zij zijn niet in staat om dubbelstrengs DNA-breuken te repareren m.b.v. homologe recombinatie (HR)
PARP zorgt ervoor dat enkelvoudige DNA-breuken gerepareerd worden en niet overgaan in dubbelstrengs DNA-breuken
–> Als je nu PARP-remmers geeft aan mensen met een BRCA-mutatie en enkelstrengs schade aan de tumor aanbrengt kan deze niet meer gerepareerd worden waardoor synthetische letaliteit ontstaat
–> gezonde cellen zullen wel overleven omdat zij wel HR kunnen uitvoeren
