VIH Flashcards
tanto, se deberá descartar la infección por el VIH, en todo paciente que
desarrolle una enfermedad debido al deterioro del sistema inmunológico, infecciosa o neoplásica,
incluyendo a la tuberculosis.
V
F
V
19 fármacos en
diferentes presentaciones para uso clínico, divididos en seis grupos farmacológicos: Inhibidores de
la Proteasa (IP), Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (ITRAN), Inhibidores No-
Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (ITRNN), Inhibidores de Entrada (IE), Inhibidores de la
Integrasa (INSTI), y Antagonistas del correceptor CCR5,
Los pacientes con infección por el VIH y dislipidemia
serán considerados de alto riesgo cardiovascular; su
objetivo terapéutico será el cLDL<100 mg/dL.
combinación de fármacos ARV utilizados en un paciente con resistencia a
dos o más medicamentos ARV independientemente del número de esquemas que haya recibido.
Esquema de rescate:
retrovirus, agente causal del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH):
combinación de tres o mas antirretrovirales de alta
potencia utilizados en el tratamiento de la infección por el VIH, cuya eficacia ha sido probada en
ensayos clínicos controlados. (WHO, 2016)
Tratamiento Antirretroviral (TAR):
“BRADEN”
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a
través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del personal de
salud.
Los pacientes con mayor riesgo de mortalidad y/o
progresión a SIDA independientemente de la cifra de
linfocitos CD4+ antes de iniciar el tratamiento AVR
incluyen:
Uso de fármacos, sobre todo por vía parenteral
- Coinfección por virus de la hepatitis C (VHC)
- Sexo masculino
- Edad avanzada (>50 años de edad).
¿Por qué es importante realizar una evaluación física completa en pacientes con infección por VIH y con qué frecuencia debe repetirse si el paciente está estable?
Es importante realizar una evaluación física completa en pacientes con infección por VIH para detectar signos de progresión de la enfermedad, identificar complicaciones, evaluar el estado general de salud y ajustar el tratamiento según sea necesario. Si el paciente se encuentra estable, esta evaluación debe repetirse al menos cada 3 a 6 meses.
La evaluación del paciente con infección por el VIH
debe incluir la:
atención psicológica y psiquiátrica,
através de escuchar, brindar apoyo, confidencialidad
y establecer un vínculo terapéutico para realizar
psicoeducacion, coordinación y adaptación de los
distintos contextos asistenciales.
La evaluación inicial del paciente con infección por el
VIH debe incluir:
Interrogatorio clínico completo, datos
relacionados y no relacionados con la
infección por el VIH.
Examen físico completo (incluir peso, talla,
índice masa-corporal, presión arterial y
circunferencia de cintura).
Evaluación cardiovascular (investigar
tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, evaluación de lípidos, etc.).
Investigación de infecciones de transmisión
sexual.
Evaluación de riesgos para infecciones
oportunistas que requieran profilaxis.
Evaluación de su condición social, psicológica
y neurológica.
Valorar la necesidad de aplicación de
inmunizaciones contra Hepatitis A, B,
influenza y neumococo y anualmente de
influenza.
Efectuar la prueba cutánea de PPD, sobre
todo en población de alto riesgo.
En mujeres realizar citología cervical y
colposcopia.
El examen físico general debe incluir la exploración de
fondo de ojo, de la piel, orofaringe, corazón, pulmón,
abdomen ganglios linfáticos, exploración neurológica,
síntomas y signos a nivel musculoesquelético y
alteraciones en región ano-genital.
se debe investigar
farmacodependencia, enfermedad mental,
comorbilidades, factores económicos, factores que
puedan afectar la adherencia al tratamiento ARV y el
incremento de la transmisión de la infección.
En la evaluación inicial del paciente con infección por
el VIH
Cuáles son los factores que pueden afectar la adherencia terapéutica en pacientes con VIH?
Bajo nivel de educación
Cambios relacionados con la edad (pérdida de visión, deterioro cognitivo)
Estado psicosocial (depresión, falta de apoyo social)
Abuso de sustancias
Estigma
Dificultades para tomar medicamentos
Esquemas complejos (dosis frecuentes, requisitos alimentarios)
Efectos adversos de los medicamentos
Fatiga al tratamiento
¿Qué pasos se deben seguir cuando se sospecha de una infección por VIH?
Identificar factores de riesgo y comorbilidades del paciente.
Solicitar una prueba de ELISA para VIH.
Si la prueba de ELISA resulta positiva, realizar una prueba confirmatoria (como la prueba de Western blot o un test de carga viral) para confirmar el diagnóstico.
El alelo HLA-B*5701
marcador genético asociado con una mayor probabilidad de hipersensibilidad a ciertos medicamentos antirretrovirales, específicamente a la clase de inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (NRTI), como el abacavir.
¿Qué estudios se deben incluir en la evaluación inicial de un paciente con infección por VIH/SIDA para estadificar la enfermedad y seleccionar el tratamiento antirretroviral?
Anticuerpos para el VIH (ELISA)
Cuenta de linfocitos T CD4+: para evaluar la función inmune.
Carga viral RNA-VIH: para determinar la cantidad de virus en la sangre.
Biometría hemática completa: para evaluar el estado general de salud.
Química sanguínea: incluyendo pruebas de función hepática, transaminasas, nitrógeno ureico, creatinina, examen general de orina y depuración de creatinina de 24 horas.
Glucosa y perfil de lípidos: que incluya cHDL y cLDL.
Serología para hepatitis A, B y C: para detectar infecciones concurrentes.
Serología para citomegalovirus y toxoplasma: para evaluar posibles infecciones oportunistas.
VDRL y PPD: para detectar sífilis y tuberculosis, respectivamente.
Determinación del alelo HLA-B*5701: en caso de considerar el uso de abacavir, para evitar reacciones adversas.
¿Por qué es importante realizar la citología cervicovaginal (Papanicolaou) y otros exámenes en mujeres y hombres que tienen sexo con hombres?
Es importante realizar la citología cervicovaginal (Papanicolaou) en mujeres cada seis meses para detectar oportunamente lesiones malignas o pre-malignas en el cuello uterino. Además, se debe considerar el Papanicolaou anorrectal y la colposcopia según sea necesario.
¿Cuál es la importancia del recuento de linfocitos CD4+ en pacientes con infección por VIH?
Estadificación de la infección: Ayuda a clasificar la gravedad de la infección por VIH.
Evaluación de la susceptibilidad: Indica el riesgo de infecciones oportunistas.
Predictor de progresión de la enfermedad: Permite anticipar la evolución de la infección.
Necesidad de profilaxis: A
Indicación de tratamiento ARV:
Evaluación de la respuesta inmunológica:
¿Por qué es importante la cuantificación del RNA del VIH en plasma (carga viral) en el tratamiento antirretroviral (ARV)?
: La cuantificación del RNA del VIH en plasma, o carga viral, es el indicador más importante de la respuesta al tratamiento ARV. El objetivo es lograr una supresión de la carga viral a niveles inferiores de 20-50 copias/mL. Esto es crucial porque:
Previene mutaciones de resistencia: A niveles inferiores a 20-50 copias/mL, es menos probable que se desarrollen mutaciones que resistan el tratamiento.
Aumenta la duración de la respuesta virológica: Mantener la carga viral por debajo de estos niveles contribuye a una respuesta virológica más sostenida en comparación con niveles entre 50 y 500 copias/mL.
¿Con qué frecuencia se debe controlar la carga viral en pacientes con VIH en tratamiento antirretroviral (ARV)?
Respuesta:
Pacientes estables con carga viral no detectable: El control de la carga viral puede realizarse cada 6 meses, dependiendo de su condición clínica.
Pacientes estables con supresión virológica efectiva cuya terapia ARV ha sido modificada por toxicidad o simplificación: Se debe cuantificar la carga viral a las 4-8 semanas después de la modificación. Si se mantiene estable, el control puede reducirse a cada 6 meses.
Pregunta: ¿Cuál es la frecuencia recomendada para la monitorización de linfocitos CD4 en pacientes en tratamiento antirretroviral (ARV)?
Inicialmente: La cuantificación de linfocitos CD4 debe realizarse a las 4-8 semanas después de iniciar la terapia ARV.
Posteriormente: En pacientes con control virológico adecuado y sostenido, se debe monitorizar cada 3-6 meses.
Pregunta: ¿Cómo se define una respuesta terapéutica adecuada en pacientes en tratamiento antirretroviral (ARV) en relación con los linfocitos CD4+?
Se considera que hay una respuesta terapéutica adecuada cuando el paciente muestra un incremento de linfocitos CD4+ de 50 a 100 células/mm³ en el primer año tras el inicio de la terapia ARV, junto con un control virológico efectivo.
Pregunta: ¿Cuál es la recomendación de monitoreo para pacientes en tratamiento antirretroviral (ARV) con linfocitos CD4+ entre 300 y 500 células/mm³?
: En pacientes en tratamiento ARV que han mantenido una cuenta consistente de linfocitos CD4+ entre 300 y 500 células/mm³ durante al menos dos años, se recomienda realizar la monitorización de los linfocitos CD4+ de forma anual.
¿Cómo se debe evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con VIH?
Identificación de factores de riesgo en el estilo de vida:
Tabaquismo
Alimentación
Perfil de lípidos (colesterol y triglicéridos)
Hipertensión arterial
Alteraciones de la glucosa
Uso de la evaluación de Framingham: Esta herramienta debe aplicarse a todos los pacientes de reciente diagnóstico y a aquellos que reciben tratamiento antirretroviral (ARV).
¿Cuáles son algunos factores de riesgo no tradicionales que pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con VIH/SIDA?
: Algunos factores de riesgo no tradicionales incluyen la inflamación sistémica, la baja cuenta de linfocitos CD4, niveles elevados de Proteína C Reactiva (PCR), Interleucina-6 (IL-6) elevada, Dímero D elevado, carga viral RNA-VIH elevada y el uso de inhibidores de proteasa en el tratamiento antirretroviral.
¿Cómo se caracteriza la dislipidemia aterogénica en pacientes con VIH en tratamiento antirretroviral (ARV) y cuál es su relación con el riesgo cardiovascular?
En pacientes bajo tratamiento ARV, la dislipidemia aterogénica se manifiesta como un nivel bajo de colesterol HDL (cHDL) y triglicéridos (TG) elevados, junto con elevaciones variables de colesterol total (CT) y colesterol LDL (cLDL). Este patrón se asocia con partículas de cLDL aterogénicas, densas y pequeñas, que aumentan el riesgo cardiovascular. Por otro lado, en pacientes con VIH sin tratamiento, se observa un patrón con CT y cHDL bajos y TG elevados, lo que también contribuye a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Las Estatinas son los fármacos hipolipemiantes de
elección por su seguridad, eficacia clínica y capacidad
para reducir los niveles de cHDL.
El fármaco
de primera elección en este escenario es la
atorvastatina debido a su eficacia, tolerancia,
experiencia y precio, pero también pueden
considerarse rosuvastatina y pravastatina.
En la hipertrigliceridemia grave (>500 mg/dL)
refractaria a tratamiento dietético, se recomienda el
uso de fibratos como tratamiento farmacológico más
eficaz.
Pacientes con triglicéridos entre 200 a 500 mg/dL y
niveles elevados de LDL, o no-HDL, se recomienda el
uso de pravastatina (20 a 40 mg una vez al día),
No se recomienda utilizar en forma sistemática el
tratamiento combinado de estatina y fibratos debido
a que favorece la toxicidad de ambos.
El seguimiento de los pacientes con infección por VIH
con alteraciones del metabolismo hidratos de
Carbono incluye en forma semestral: determinación
de Hemoglobina glucosilada (HbA1c), pruebas de
función renal, perfil de lípidos, y anual: fondo de ojo y
microalbuminuria, descartar la posibilidad de
polineuropatía asociada, al propio VIH, por ARV, por
infecciones concomitantes o debidas a Diabetes
Mellitus.
Los inhibidores nucleósidos de la Transcriptasa
Reversa (ITRAN) pueden contribuir al desarrollo de
diabetes mellitus y resistencia a la insulina,
encontrando 8% de desarrollo de hiperinsulinemia por
año adicional de exposición a estos fármacos,
Los cinco componentes en el síndrome metabólico
son: 1) triglicéridos elevados, 2) colesterol HDL bajo,
3) hipertensión arterial, 4) hiperglucemia/resistencia
a la insulina y 5) obesidad intraabdominal,
Además, la
HbA1c debe mantenerse por debajo del 7%.
Los antihipertensivos de las familias IECA y ARA II,
son mejor tolerados y con menos interacciones.
Las causas de muerte han incrementado por
comorbilidades relacionadas con condiciones crónicas
como diabetes mellitus, hipertensión arterial,
dislipidemia, enfermedad cardiovascular y
enfermedad renal como las principales
complicaciones.
Los factores que pueden estar favoreciendo el
desarrollo de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en la
pacientes con infección por el VIH son: 1) nefropatías
asociadas con el VIH, 2) coinfección por el virus de la
hepatitis C (VHC), 3) mayor longevidad de estos
pacientes, 4) mayor prevalencia de alteraciones
metabólicas, y 5) acumulación de riesgo vascular.
El 7.1% de los pacientes con infección por el VIH
presenta una tasa de filtrado glomerular estimada
(TFGe) menor de 60 mL/min/1.73 m2.
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se identifica por
la presencia de disminución de la tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe) a <60 mL/min/1,73
m2, o de lesión renal (presencia de proteinuria,
albuminuria, alteraciones histológicas en la biopsia,
en el sedimento urinario o en técnicas de imagen) que
persiste durante más de tres meses.
Entre los factores de riesgo identificados para la
aparición de ERC destacan la presencia de
hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus,
edad avanzada, factores genéticos, raza negra,
historia familiar de ERC, coinfección con virus de la
hepatitis B (VHB) o VHC, nadir de CD4 bajo, carga
viral del VIH elevada y el uso de medicamentos
potencialmente nefrotóxicos.
La evaluación de la función renal en pacientes con
infección por el VIH, con uno o mas factores de riesgo
para desarrollar nefropatía, debe realizarse antes de
iniciar la terapia ARV y cada cuatro a seis meses.
¿Cómo se diferencia la caída de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en pacientes con y sin comorbilidades o proteinuria?
En pacientes sin proteinuria o comorbilidades, la TFGe disminuye aproximadamente 0.3 ml/min/1.73 m² SC por año. Sin embargo, en pacientes con comorbilidades o con proteinuria, esta caída puede duplicarse o triplicarse, alcanzando una progresión rápida definida como una disminución de más de 5 ml/min/1.73 m² SC por año. Esto resalta la importancia de monitorizar la función renal en estos pacientes.
Debido al incremento del riesgo de nefropatia en
pacientes con VIH/SIDA, ya sea de reciente
diagnóstico, con infección avanzada por el VIH o con
condiciones especiales, se debe solicitar un estudio
basal de la función renal que incluya:
1) examen general de orina,
2)creatinina sérica y cálculo de la depuración de
creatinina o la tasa de filtrado glomerular estimada
(TFGe).
En pacientes tratados con tenofovir (TDF), debido al
efecto tóxico potencial sobre el túbulo renal, debe
monitorizarse la función renal
factores
de riesgo para desarrollo de enfermedad renal:
Nadir de CD4+ ≤200 cels/mm3.
RNA-VIH >4,000 copias/mL.
Coinfecciones por VHC y VHB.
Comorbilidades: DM y HAS.
Historia familiar de ERC.
Edad >55 años.
Ingesta de fármacos nefrotóxicos.
Raza negra.
Género femenino.
Pacientes en falla virológica, o supresión viral
inadecuada.
Tiempo de tratamiento ARV >10 años.
Uso previo de indinavir y didanosina.
Esquema de tratamiento ARV que contenga
tenofovir, atazanavir, indinavir, lopinavir y
ritonavir en pacientes con factores de riesgo
tradicionales para enfermedad renal.
TFGe <60 mL/min/1.73m2SC.
Proteinuria inicial >1gr.
Uso de otros fármacos nefrotóxicos (AINEs,
aminoglucósidos, medios de contraste, etc).
¿Qué tipos de enfermedad renal deben investigarse en pacientes con VIH/SIDA?
Glomerulonefritis asociada al VIH, que puede ser focal y segmentaria o mediada por complejos inmunes (como depósitos de IgA o asociada a hepatitis B o C).
Nefropatía vascular, que se presenta como microangiopatía.
Nefritis tubulointersticial, que puede ser aguda o crónica, a menudo asociada a toxicidad farmacológica y que puede ocasionar síndrome de Fanconi y atrofia tubular.
Daño renal agudo, que puede ser causado por necrosis tubular aguda debido a toxicidad farmacológica (generalmente por antirretrovirales o antimicrobianos), sepsis, o rabdomiolisis.
En pacientes diabéticos, debe monitorizarse la
albuminuria como un marcador temprano de
nefropatía diabética.
Los criterios para envío de un paciente a valoración
nefrológica son:
Disminución de la TFGe de 5 mL/min/1.73
m2SC por año, o
Disminución del 25% o más de la TFGe con
respecto al valor basal
Una cifra menor a 60 mL/min/1.73 m2, o
Excreción de proteínas mayor a 300 mg/día
La osteoporosis es un problema creciente en pacientes
con infección por el VIH/SIDA, asociado con un
incremento del riesgo de fracturas.
se ha mostrado en estudios clínicos
aleatorizados una disminución de este riesgo después
de 12 meses de iniciada la terapia ARV combinada.
hipogonadismo,
tabaquismo, alcoholismo, uso de opiaceos, inactividad
física, peso corporal bajo y deficiencia de vitamina D,
pueden contribuir para incrementar este riesgo
Estilos de vida y comorbilidades: tabaquismo,
peso bajo, consumo de tóxicos y alcohol,
deficiencia de calcio y vitamina D,
sedentarismo, hipogonadismo, hipertiroidismo,
insuficiencia renal, uso de esteroides.
2. Infección por el VIH: Proteínas virales, estado
proinflamatorio crónico.
3. Tratamiento ARV: Alteraciones de los
mecanismos de maduración de los
componentes celulares
(osteoclasto/osteoblastogénesis).
4. Alteración del metabolismo fósforo-calcio a
través de la desregulación del eje Vitamina D-
Paratohormona (PTH).
La etiología de la osteoporosis en personas con
infección por el VIH es multifactorial.
¿Cómo afectan las proteínas del VIH a la salud ósea en los pacientes?
Las proteínas del VIH incrementan la actividad de los osteoclastos, que son las células responsables de la resorción ósea, y promueven la apoptosis de los osteoblastos, las células encargadas de la formación de hueso. Además, la elevación del factor de necrosis tumoral (TNF) potencia la resorción ósea mediada por osteoclastos y reduce la formación de hueso, lo que puede llevar a una mayor pérdida de masa ósea y un aumento del riesgo de fracturas en pacientes con VIH.
La herramienta Fracture Risk Assesment Tool (FRAX),
permite estimar el riesgo combinado de fractura
mayor osteoporótica (fractura de cadera, lumbar,
húmero o radio) y de fractura de cadera de pacientes
entre 40 y 90 años sin tratamiento.
Determinar el riesgo de fracturas mediante el score
FRAX (Fractures Risk Assessment Tool) en pacientes
>40 años
Investigar los siguientes factores de riesgo: OSTEOPOROSIS
1) Edad (>65 años en mujeres y >70 en hombres),
2) Historia personal de fractura por fragilidad,
3) Menopausia,
4) Peso bajo (IMC <20 kg/m2),
5) Tabaquismo,
6) Consumo elevado de alcohol,
7) Historia personal de caídas, y
8) Enfermedades como: Hipertiroidismo, Hepatopatía
crónica, Malabsorción intestinal, Déficit de vitamina D,
o Hipogonadismo.
Evaluar y regular hábitos como: PARA OSTEOPOROSIS
- Incentivar los cambios necesarios en el estilo de vida
como el abandono de hábitos tóxicos como el
tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol, - Corrección del sedentarismo, aumentando el
ejercicio físico y la exposición solar, - Mejorar los aportes nutricionales, con una dieta
variada que incluya lácteos y otros alimentos ricos en
calcio y vitaminas como el pescado (sardinas, salmón,
boquerones, lenguado, etc.), yema de huevo, verduras,
hortalizas y legumbres, y - Reducir la ingesta de alimentos que interfieren en la
absorción del calcio, como la sal, el alcohol, los
oxalatos y la cafeína.
Los estudios de laboratorio basales incluyen biometría
hemática completa, calcio, fósforo, albúmina,
creatinina, cuantificación de 25-hidroxivitamina D,
paratohormona y hormona estimulante de la tiroides.
En pacientes que reciben Tenofovir evaluar además
niveles de fósforo urinario.
En hombres valorar niveles de testosterona y en
mujeres premenopáusicas con amenorrea estradiol,
prolactina, hormona estimulante del folículo y
hormona luteinizante.
PARA OSTEOPOROSIS
La densitometría ósea es la prueba de imagen
recomendada para evaluar la densidad mineral ósea
(DMO) mediante DXA (dual energy X-ray
absortiometry).
Los criterios de osteoporosis densitométrica
establecidos por la OMS en 1994 consideran una
densidad mineral ósea normal aquella con un score T
mayor de –1 desviación estándar (DE); osteopenia con
score T entre –1 y –2,5 DE, y osteoporosis para score
T menor de –2,5.
Considerar realizar densitometría en cualquier persona
con infección por el VIH y con uno o mas de los
siguientes:
- Mujeres postmenopáusicas
- Hombres ≥50 años
- Historia de fracturas de bajo impacto
- Alto riesgo de caídas
- Hipogonadismo clínico (sintomático)
- Uso de glucocorticoides orales (mínimo 5 mg
de prednisona o equivalentes, una vez al día
durante más de 3 meses)
Deficiencia de vitamina D: <10 ng/mL (<25 nmol/L)
Insuficiencia de vitamina D: <20 ng/mL (< 50 nmol/L)
Debido a la alta tasa de deficiencia de Vitamina D en
este grupo de pacientes, se recomienda dar
tratamiento sustitutivo al momento de iniciar la
terapia ARV durante el primer año.
Evitar el uso de TDF en pacientes
con densitometría con score de T menor de -3, con
fractura previa, con fragilidad, o con FEPh >20%.
Se justifica la monitorización de la densidad mineral
ósea cada 1 a 2 años durante el tratamiento ARV.
La propia infección por el VIH puede ocasionar
depresión ya sea por mecanismos psicológicos
(sentimientos de culpa), mediante mecanismos
sociales (pérdida de la red de apoyo), o por
mecanismos bioquímicos (elevación de marcadores
neuroinflamatorios).
La enfermedad mental es
además un factor de riesgo para algunos problemas
psiquiátricos como drogadicción, incremento de la
vulnerabilidad a la infección por el VIH, que ocasiona
falta de uso de condón, múltiples parejas sexuales y
uso de drogas parenterales; se acompaña de
exclusión social, que agrava la enfermedad mental e
incrementa la vulnerabilidad a la infección por el VIH.
Son síntomas de alerta para derivar a Salud Mental:
*Apatía
* Cambios de humor repentinos
* Tristeza
* Hostilidad
* Pérdida de interés por lo que le gusta
* Comentarios negativos sobre sí mismo
* Disminución del rendimiento escolar
* Cambios en el sueño, la alimentación o la energía
Los criterios para el diagnóstico de depresión son:
depresión persistente o anedonia, con al menos
cuatro síntomas adicionales: insomnio, sentimientos
de culpa excesivos o baja autoestima, pérdida de
energía, problemas de concentración, cambios en el
apetito o en el peso corporal, agitación y tendencias
suicidas.
Los fármacos recomendados en este grupo de
pacientes incluyen: Inhibidores selectivos de la
recaptación (ISRS) de serotonina (citalopram y
fluoxetina) ya que muestran un menor número de
interacciones farmacológicas con los
antirretrovirales.
Las benzodiacepinas son el tratamiento de elección
en cuadros agudos de depresión, ansiedad grave, y
durante periodos cortos de tiempo (entre 2 y 6
semanas).
La infección por el VIH puede afectar al SNC, con la
identificación de demencia asociada a SIDA, que se
define con la presencia de:
a) un trastorno acentuado adquirido de la función
cognitiva que afecta al menos a 2 dominios
cognitivos, documentado por un resultado de 2
desviaciones estándar por debajo de la media del
estándar apropiado para la edad de las pruebas
neuropsicológicas,
b) una interferencia marcada en el funcionamiento
diario,
c) ningún dato de otra causa previa para la demencia.
¿Por qué se recomienda iniciar la terapia antirretroviral (ARV) lo antes posible en pacientes mayores de 50 años, independientemente de la cuenta de linfocitos CD4?
ebido al incremento del riesgo de desarrollar complicaciones no relacionadas con SIDA y a la respuesta reducida a la terapia que pueden experimentar en la edad avanzada
¿Cómo afecta la edad al metabolismo y eliminación de fármacos en pacientes que reciben terapia antirretroviral (ARV)?
Con la edad, tanto la función hepática como la renal tienden a disminuir, lo que puede afectar el metabolismo hepático y la eliminación renal de los fármacos, incluidos los ARV.
La infección por el VIH y la edad >50 años se asocian
con polifarmacia, lo que incrementa el riesgo de
nefrotoxicidad secundaria a medicamentos y otros
eventos adversos.
predisponer a elevar el riesgo para
desarrollar deficit cognitivo POR LA EDAD Y VIH
¿Cuál es la recomendación para la profilaxis contra micobacterias no-tuberculosis en pacientes con VIH y cuenta de linfocitos CD4 <50 células/μL?
n pacientes con VIH y una cuenta de linfocitos CD4 <50 células/μL, se recomienda administrar profilaxis contra micobacterias no-tuberculosis, como el complejo M. avium, M. genavense y M. kansasii, siempre que no exista sospecha clínica de diseminación.
¿Cuál es la relación entre Pneumocystis jirovecii y la cuenta de linfocitos CD4 en pacientes con VIH?
Pneumocystis jirovecii es un patógeno que generalmente infecta durante la niñez temprana, y alrededor del 90% de los casos de enfermedad activa se presentan en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/mm³. La infección se disemina por vía aérea y puede resultar de reinfección o reactivación de infecciones latentes. Sin embargo, la incidencia de infección activa ha disminuido significativamente gracias al uso de profilaxis y tratamiento antirretroviral (ARV).
Síndrome Paradójico de
Reconstitución Inmune (SIRI) unas semanas después
del episodio de neumonía por P. jirovecii, por lo que
los pacientes deben ser vigilados estrechamente.
La
profilaxis secundaria debe iniciarse inmediatamente
después de concluido el tratamiento de la IO y
mantenido hasta que la cuenta de CD4 sea >200
células/ mm3 por al menos 3 meses en respuesta al
tratamiento ARV.
¿Qué es el Síndrome Paradójico de Reconstitución Inmune (SIRI) en pacientes con VIH?
El Síndrome Paradójico de Reconstitución Inmune (SIRI) es una reacción inflamatoria que ocurre en algunos pacientes con VIH que inician tratamiento antirretroviral (ARV) y experimentan una recuperación inmunológica. A pesar de la mejora en su función inmunológica, estos pacientes pueden desarrollar síntomas de infecciones oportunistas o inflamación relacionada con infecciones previas. Este fenómeno es más común en aquellos que presentan un recuento bajo de linfocitos CD4 al inicio del tratamiento y puede requerir un manejo cuidadoso para controlar la inflamación.
Uso primario de profilaxis para P. jirovecii.
Indicaciones:
Linfocitos CD4 <200 células/mm3, (AI)
Linfocitos CD4 <14% (BII)
Historia de candidiasis orofaríngea (AI)
Historia de enfermedades definitorias (BII)
Profilaxis preferida para P. jirovecii:
Dosis recomendada:
800/160 mg (dosis doble) una vez al día (AI).
También es efectivo a 400/80 mg (tabletas simples) una vez al día (AI).
Se puede administrar 3 veces por semana (BI), confiriendo profilaxis contra toxoplasmosis.
Pacientes bajo tratamiento para toxoplasmosis:
Aquellos que reciben sulfadiazina y pirimetamina no necesitan tratamiento adicional con TMP/SMX (AII).
Suspensión de la profilaxis:
Se puede suspender TMP/SMX cuando la cuenta de CD4 supera 200 células/mm³ durante al menos 3 meses en respuesta al tratamiento antirretroviral (ARV).
¿Cómo se produce la infección por Toxoplasma gondii y qué complicaciones puede causar en pacientes con VIH?
La infección por Toxoplasma gondii generalmente ocurre por la reactivación de quistes tisulares latentes, lo que puede causar encefalitis. La infección primaria puede resultar de consumir carne mal cocida que contenga quistes o de la ingestión de ooquistes provenientes de las heces de gatos, que pueden esporular en el ambiente en un proceso que toma aproximadamente 24 horas. También se han encontrado ooquistes en mariscos como ostiones, almejas y mejillones. En el 10% al 50% de los casos de infección primaria, no se identifica un factor de riesgo específico. La encefalitis por Toxoplasma es especialmente preocupante en pacientes con VIH, ya que la inmunosupresión aumenta el riesgo de reactivación de la infección.
La presentación clínica más frecuente es encefalitis
focal con cefalea, confusión, debilidad motora y
fiebre. Otras manifestaciones pueden ser no-focales
inespecíficas como cefalea y síntomas psiquiátricos.
La enfermedad clínica por T. gondii es rara en
pacientes con >200 linfocitos CD4/μL, los pacientes
con <50 CD4/μL tienen alto riesgo de manifestar la
enfermedad.
Pacientes con IgG positivos para Toxoplasma y CD4 <100 células/mm³:
Se recomienda iniciar profilaxis (AII). Generalmente, los anticuerpos IgM están ausentes en estos casos.
Seroconversión:
La profilaxis debe iniciarse cuando ocurre seroconversión a positiva para Toxoplasma (AII).
Profilaxis preferida:
Se recomienda el uso de TMP/SMX una vez al día (AII), en las mismas dosis que para la profilaxis de Pneumocystis jirovecii.
Suspensión de la profilaxis:
La profilaxis puede suspenderse cuando la cuenta de CD4 supere 200 células/mm³ durante al menos 3 meses en respuesta al tratamiento antirretroviral (ARV).
La profilaxis puede suspenderse cuando la cuenta de CD4 supere 200 células/mm³ durante al menos 3 meses en respuesta al tratamiento antirretroviral (ARV).
Las tres especies de Cryptosporidium que infectan
al hombre son: C. hominis, C. parvum y C.
meleagridis.
Es causa de diarrea crónica y el
microorganismo puede ser aislado en 74% de las
evacuaciones y permanecer contaminando sitios
donde hay agua acumulada, aun si estan tratados con
cloro. Puede también afectar otros sitios
gastrointestinales o extraintestinales, en especial
cuando el sistema inmune está suprimido.
La inmunosupresión grave con linfocitos CD4
<100/μL se asocia con alto riesgo para
criptosporidiosis prolongada grave o extraintestinal.
Se presenta inicio agudo o subagudo de diarrea
acuosa, acompañada de náusea, vómito y dolor
abdominal. La fiebre se presenta en la tercera parte
de los casos y es frecuente la mala absorción. Puede
haber complicaciones tales como colangitis y
pancreatitis secundarias.
La prevención de criptosporidiosis incluye:
Iniciar tratamiento ARV antes de que el
paciente se encuentre con inmunosupresión
grave (AII)
Optimizar la terapia ARV para mejorar la
restauración inmune en pacientes con CD4
>100 células/mm3 (AII)
