vertigem Flashcards
como avaliar a queixa de tontura/vertigem
●-Historia de trauma ou defici focal
pode pensar em causa estrutural ou lesão central especialmente se presença de fatores de risco CV
● Sintomas associados
—- de dor cervical
pode acontecer nos casos de dissecção art vertebral
—– de fotofoboa, fonofobia e cefaleia
na migranea vestibular
●-Sintomas auditivos relacionados
são mais relacionados com dça Meniere
●-Uso de medicações (furosemida, aminoglicosideos, CBZ, lítio, fenitoina)
●-Periodicidade
- sintomas frequentes podem pensar em migranea vestibular
●-Desencadeantes
todos relatarão piora com movimentação da cabeça, mas apenas VPPB tem relação causal clara com cara, desde que descartarda hipotensão em que alemd o relato da mudança de posiaçõ tem valores de PAS e PAd
●- TEMPO dos sintomas
duração de segundos é mais comum pra VPPB. Meniere dura pelo menos 20min enquanto migranea vestibular dura de minutos a horas também
● nistagmo e HINTS
(para casos persisntes e não provocados)
● MArcha
Romberg unilateral nas causas perifericas (quando paciente aprado de olhos fechados e memebros juntos ao corpo
qual diferença entre sincope e tontura
●na sincope há perda de consciência de maneira súbita, transitória e autolimitada. Relato de escurecimento visual e sensação de desmaio,
●A tontura é perturbação do equilíbrio corporal que pode ser rotatória ou não. Pode ser causada por:
- anemia, hipotensão ortostatica, gravidez, hiperventilação
- crianças : VPPB, OM complicada, enxaqueca vestibular, traumas, infecção SNC
causas de sincope
1- cardiaca (arritmias cardiopatia valvar, disfunção miocardio)
2- hipotensão ortostatica
3- reflexo vasovagal
pé, micção, defecação,
Quais podem ser etiologias de hipotensão ortostática ? como tratar
- -Parkinson e DM
- -Depleção volume por medicações diuréticas incluindo SGLT2
- alfa bloqueadores
Expansão volume intravascular com liquido e sal
Fludrocortisona ou outro vasoconstritor para refratários
*Diminuição do esquema anti-HAS
quanto ao tempo, a tonturas
tempo:
AGUDA: AVC, labirintite, neurite vestibular
EPISODICA: migranea, meniere, VPPB** Paroxismia
- sao episodicas e não relacioandas com posição
- paroxística e posicional
- ** unico e prolongado
Quais características da vertigem periférica x central
HINTS
- quando vertigem espontânea/ não provocada e persistente
- – diferente do dix hallpike em que h[a fator desencadeante e curta duração relacionado com posição
- casos agudos
- casos de duração horas sem momento de alívio ou desencadeador
●PERIFERICA
1) Piora : com movimento cabeça ou fechar olhos
2) Relação com sintomas auditivos (zumbido, hipoacusia, plenitude )
3) Periodicidade: em crises
●CENTRAL == RM
1) nistagmo vertical
2) Skew desviation +
3) reflexo vestibuloocular normal
COMO DIFERENCIAR TONTIRA DE CAUSA CENTRAL PARA PERIFERICA
HINTS ●-HEAD IMPULSE ●-NISTAGMUS ●-TEST of Skew Avaliação de vertigem não relacionada com posição e para considerar central basta 1 a favor
para periferico tem que ter todos a favor de periferico
● Reflexo vestibuloocular /HEAD IMPULSE
- olhar para ponta do nariz e fazer movimento rápido sem grande amplitude , com paciente mantendo o olhar fixo se normal, mas se alterado com movimento sacada sugere causa periferica (para o lado da cabeça em que foi girada)
● Nistagmo
testando MOE
- periféricos : horizontal
- central: vertical, não melhora com fixação
● Skew TEST
desnivelamento do globo ocular sugere causa central ou tapando um dos olhos de forma alternada e observando o desvio
outros exames neurológicos vc deve incluir na pesquisa ?
1-EQUILIBRIO ESTATICO (ROMBERG)
Em pé junto e fechar olhos: pode ser labirinto
2-EQUILIBRIO DINAMICO (UNTEMBERG)
Movimento da marcha olhos fechads sem sair do lugar e com braços estendidos
3-PROVAS DE FUNÇÃO CEREBELAR (INDEX-NARIZ, DIADOCOCINESIA
Qual patologia envolvida na doença de Meniere ? Qual tétrade da doença de meniere ??
Hidropsia endolinfatica = acumulo/excesso de endolinfa no labirinto MEMBRANOSO. Excesso produção ou diminuição absorção de endolinfa na orelha interna. Comum 20-40a, mas em crianças pode acontecer por malformaçao da orelha media
Sintomas vestibulares + auditivos
●1-VERTIGEM crises (mínimo 20min)
●2-SENSAÇÃO DE PLENITUDE/ PRESSÃO/ “CHEIO” AURICULAR
●3-ZUMBIDO intermitente
●4-PERDA ADUDITIVA FLUTUANTE (melhora após a crise) que pode ser docimentada por audiometria
Qual exame para confirmar a suspeita de meniere a partir da clinica ?
●Audiometria = DA neurossensorial para documentar perda auditiva
●RM do osso tmeporal para avaliar canal e para descartar lesões centrais como tumores com Schwanoma
tratamento DOENÇA MENIERE
●1- Encaminhar para especialista
●2- Restrição de sal, evitar café, chocolate
●3- PREVENÇÃO- para casa: Betaistina 24mg 12/12h VO longo prazo ou Meclizina 25mg VO 8/8h SN OU Diurético tiazidico (hidroclorotiazida 25mg) SN
●4- AGUDO: BZD (diazepam ou clonazepam)
…..
refratarrios Prednisona 1mg/kg (max 60mg) por 7-14dias
na suspeita de etiologia central para tontura
RM
melhora avaliar patologias cerebrais e de nervos, incluindo presença de tumores e schwanoma
Ocorre por lesão cerebelar
● fatores de risco CV
● sintomas de náuseas, vômitos, tontura e marcha debilitante porem não são especificos
● sintomas neurológicos adicionais ( fala, disfagia, fraqueza, Paralisia facial, dismetria
● Skew +
● Head impulse normal/sacada negativo
● nistagmo que bate para chão com sKew test (+) e bidirecional
●falta de latência e de fatigabilidade
com fixação do olhar
●incapacidade de suprimir o nistagmo com a visão
Qual diagnostico de Neurite vestibular “labirintite”
●1- vertigem intensa associada a náuseas e vomtios, desequilíbrio agravada por movimentos da cabeça ) geralmente ao acordar.
● Dura dias e melhora lenta.
●2- persiste mesmo qdo cabeça não se movimenta
●3- com relato de IVAS previa (virose vestibulotoxica)
●4-sem queixas AUDITIVAS
náusea e vômitos
● Reflexo vestíbulo ocular afetado para lado acometido
● nistagmo horizontal
● Skew normal
conduta frente neurite vestibular
agudo na emergencia
● CORTICOIDE: Dexametasona 4mg Ev 12/12h OU Metilprednisolona 1mg/kg com máximo 60mg até 3 dias após inicio sintomas
+
escolher 1 dos abaixo para tratamento sintomático
● Diazepam 5-10mg VO 6/6h ou Clonazepam 0,5mg Vo 12/12h
● meclizina 25mg VO 8/8h
● dimenidrinato 50mg EV 8/8h
recuperação espontânea _ meclizina ou dramin para casa + prednisolona com redução gradual da dose
drogas são ototoxicas e podem causar sintomas vertigem
●Aminoglicosideos
●Furosemida
Qual quadro clinico da VPPB ?
●1-Episodio súbito de vertigem intensa recorrente e intermitente
●2-Duração segundos no máximo 1 minuto
●3-Relação/desencadeada com mudança posição cabeça em pé ou deitado, se levantar da cama e rolando na cama
“ deitado parado e olhando pro teto , fica tonto? “
●4-Pode acontecer: náuseas, vômitos, sudorese mas sem sintomas auditivos
DIFERENCIAL
● HIPOTENSÃO POSTURAL
Avaliar medias de PA decúbito e sentado
● paroxismia vestibular
episódios também duram segundos mas recorrem varias vezes durante o dia e podem não ter relação com mudança postural. Ocorre por compressão neurovascualr que pode ser vista RM. TTo inclui CBZ ou descompressão se refratário
● migranea vestibular:
incluem pelo menos metada das crises, a presença de sintomas de enxaqueca, idade mais jovem de início, maior duração dos episódios de vertigem (vários minutos a horas, em vez de alguns segundos ou minutos e varias vezes ao dia) além de relatos de foto/fonofobia e gatilhos identificáveis. Pode ser piorada pela movimentação cabeça. tempo entre crises é menor
diagnostico VPPB
Clinica + manobra Hallpike
- diagnóstico é incerto quando não é visto nistagmo na manobra, mas tendo historia clinica muito sugestiva, pode ser tentado tratamento empírico e avaliar outras causas se não melhorar
Como se dá a manobra Hallpike ?
Paciente sentado mesa com pernas estendidas
Tem cabeça rodada a 45º (para cada lado a ser testado)
Medico segura E MANTEM a cabeça a 45º, levando o paciente a posição supina
Cabeça ainda a 45º deve se mantida em extensão abaixo da linha horizontal da mesa
Quando teste hallpike será positivo
Se apresentar NISTAGMO ou VERTIGEM para o lado testado
Tratamento da VPPB
Manobra de Epley
após identificado o lado do nistagmo na Dix Hallpike, gira a cabeça a para lado oposto a 90 (com orelha afetada para cima). deixa 30s-1min. Após isso, gira todo o corpo, permanecendo na posição do decúbito lateral e cabeça na mesma posição por 30s. Levanta o paciente com cabeça voltada para ombro não afetado
OU
Manobra de Semont
roda a 45graus e testar subitamente deitando nuca no colchão e olhando pra cima. Esperar 1-2min em cada lado com cabela na mesma posição do outro lado (ver vídeo)
Após, usar medicação para minimizar efeitos residuais:
- Beta-histina 24mg 12/12h por máximo 7dias
- dimenidrinato 1cp 8/
- clonazepam 0,5mg
- meclizina 25mg
Tratamento da crise aguda vertiginosa
Evitar café, álcool, cigarro
1- ANTI-HEMETICO:
metoclopramida 10mg Ev 8/8h S/n ou Dramin B6 50mg 6/6h EV sem frutose
2-ANTI-VERTIGINOSO:
dimenidrinato 50mg 6/6h ou clorpromazina 25mg IM
Ou meclizina 25-50mg 8/8h
3-SEDATIVO:
diazepam 10mg VO ou IM 8/8h
causas comuns em crianças de tontura/vertigem
Avaliar: ●- otite média complicada com labirintite e colesteatomatosa quando erode o labirinto ●- enxaqueca vestibular (sem cefaleia) ●- arritmias ●- hipoglicemia ●- anemia ●cerume
vestibular migranea
sintomas são recorrentes e acontecem mais frequentemente que a VPPB com episódios agudos que duram minutos a horas com intervalos de dias e semana e com desencadeadores identificados. Além disso DURAM DE MINUTOS A HORAS e tempo entre crises é menor
Pode representar o equivalente adulto da VPPB, mas na infância e que possivelmente apresentará enxaqueca na fase adulta
● Vertigem/ tontura 5min-24h
acompanhada de sintomas de migrânea (depois ou durante a vertigem) em pelo menos metade delas
● cefaleia pulsátil, mod intensidade, piora ex físico
● náuseas, vômitos porem não ajudam muito pois podem ser secundários a própria vertigem
● pode ter aura, foto e fonofobia
● gatilhos: comidas, estresse, privação sono
● pode piorar com movimento da cabeça mas diferente da VPPB persiste com manutençao da cabeça parada
● tempo entre crises é menor
TTO AGUDO: BZd
TTO manutenção: BB/ topiramato/venlafaxina/verapamil
causas de hipotensão postural
●Parkinson ●DM ●depleção de volume ●alfa-bloq, BB, diuréticos, ●ADT,
