otites Flashcards
otoscopia da membrana timpânica normal
1- transparente, coloração cinza e polida
2- com cone luminoso no QAI
3- concava, movel (QPS) e inclinada
4- Sem abaulamentos ou retrações
realizar sempre que 1- IVAS 2- otalgia 3- otorreia 4- hipoacusia
● hiperemia: viral ou choro/febre alta/ manipulação
● abaulada: bacteriana
● bolhas serohemorragicas: miringite bolhosa
como se explica a ocorrencia de otite externa aguda (OEA)
Há quebra dos mecanismos de defesa do ouvido externo permitindo acesso ou a proliferação de bacterinas a pele logo abaixo do cerumem gerando inflamação do epitélio do conduto auditivo
● Quebra da barreira do cerume com pele no ouvido por meio de limpeza exagerada ou seja gerando abrasões, banhos em água doce e piscinas que alem de expor o epitélio com sua remoção seria importante para manter pH acido que impediria crescimento
● natação gerando ambiente úmido que altera a microflora do canal auditivo
● Dispositivos que ocluem CAE ou casos dermatologicos como dermatite de contato ou psoriase
quais microorganismos que mais comumente causam otite externa aguda (OEA)
- -Pseudomonas (38%) principal
- -S.aureus
- -Sepidermidis
*fungos nos casos de individuos dm, imunossuprimdos ou após um episodio de tto com ATB por otite bacteriana
quais manifestações clínicas de otite externa aguda (OEA)
Pacientes devem ser questionados sobre infeccções previas, banhos em piscinas, perfuração MT, uso de dispositivos auriculares, uso de objetos no CAE
● Otalgia que piora com mastigação
● Otorreia
● Diminuição audição e PLENITUDE AURICULAR
● Prurido
● dor a mobilização da orelha durante a inspeção
otoscopia
● Edema e eritema no CAE
● MT INTEGRA e deve ser móvel com insuflação de ar (para dentro e para fora)
como classificar a gravidade dos quadros de Otite externa aguda OEA
● Leve: sintomas leves e meato edema/eritema leve, descamação
● Moderado: edema/eritema moderado e meato parcialmente menor alem da dor moderada a manipulação do tragus
● Grave: dor importante e edema que obstrui quase ou completamente o CAE. Pode ter febre e lindafenopatia e pode se extender para pele e tecidos para redor da orelha
diagnóstico diferencial de OEA
● Otomicose
Ocorrem como infecção primaria ou após curso de ATB para tto de OEA ou quando se supõe ser bacteriano e não há melhora. Sintomas são prurido auricular e sensação de corpo estranho, otalgia leve assim como o edema e eritema. Filamentos fúngicos podem ser visualizados como poeira de carvão ou papel molhado ou como mofo de alimento
● Otite media cronica com efusão
quadro mais arrastado de semanas com zumbido, vertigem , diminuição audição e sinais inflamatórios e de edema local menos importantes. MT pode ser vista retraida ou perfurada ou sem mobilização com ar.
● Dermatite de contato
deve ser considerada se não houver resposta ao tratamento da otite externa durante um período de 1 semana e se houver aglum relato de cosmético ou substancia ototopica no ouvido previamente.
● PSoriase
● carcinoma de canal auditivo
Sempre que houver um crescimento anormal de tecido no canal auditivo ou a falta de resposta ao tratamento prolongado de otite externa além de otalgia e otorreia com sangue
como pode se apresentar Otomicose e tratar
Aspergillus ou candida.
Ocorrem como infecção primaria do ouvido externo ou após curso de ATB para tto de OEA ou quando se supõe ser otite externa bacteriana que não melhora apos atb. Sintomas geralmente são
- PRURIDO INTENSO
- OTORREIA
- PLENITUDE AURICULAR
- Sensação de corpo estranho
otalgia tende a ser bem leve assim como o edema e eritema. Filamentos fungicos podem ser visualizados como poeira de carvão ou papel molhado ou como mofo de alimento
TRATAMENTO
(cobrir S.aureus e Pseudomonas)
● Limpeza para remoção fungos com macerado de algodão
● evitar entrada de água no CAE
● Antifungico tópico 3 semanas e reavaliar.
– OTO-BETNOVATE 10mL
3gotas 8/8h por 15-21dias
a. Miconazol 2% 4 gotas 3x/dia por 21 dias
b. Clotrimazol 1% 2x/dia por 10-14d
● acompanhamento
Se fungo ainda persistir, tenta-se novamente mais 10dias e limpeza e se não resolver encaminahr para otorrino realizar limpeza adequada
quais complicações da OEA
● celulite periauricular
edema e calor da pele redor da orelha; maneja-se como caso grave com ATB otologico e VO
●otite externa necrotizante (OEN)
condição grave que pode levar osteomielite. meningite. abscesso cerebral e morte. necessita de internação
como realizar tratamento e acompanhamento de otite externa necrotizante (OEN)
pacientes geralmente imunossuprimidos, DM mal controlado de desenvolverem quadro de extensão do processo infeccioso para alem da superfície do epitélio chegando a invadir estruturas ósseas (por conta da osteomielite ) como ATM e a base do cranio, levando a otalgia intensa desproporcional aos achados e nos casos de pior prognostico atingir nervos cranianos causando paralisia de nervos da face ou complicações mais serias como abscesso, meningite. devem ser encaminhados aos especialistas
●1- otalgia intensa não responde bem a analgésicos e que pode irradiar para ATM gerando dor ao mastigar e piora a noite
●2. otorreia purulenta +/-tecido de granulação no CAE
●3. envolvimento NC (principalmente VII)
●4- provas de atividade inflamatória VHS e PCR elevadas
Diagnostico por meio exame imagem que confirme extensão da doença com erosão óssea ou anormalidades na região subtemporal
●TC mastoide com contraste : verificar extensão da doença como exame inicial embora se muito precoce não mostrara alterações nem sirva de acompanhamento pois achados não se correlacionam com curso da doença
●RM: É melhor para estabelecer a extensão da doença mais precoce e monitorar a resposta à terapia.
● Referenciar para especialista para avaliaçao e biopsia
ATB média 6-9 semanas
● ATB IV anti-pseudomonas
a. Ciprofloxacino IV (imunocompetentes )
b. Ciprofloxacino + Ceftazidima/pipe-tazo/cefepime
(imunodeprimidos, erosão ossea extensa ou múltiplos nervos acometidos)
● Após melhora dos niveis VHS e PCR mudar para CIPRO VO por mais 2 meses
Monitoramento
●MELHORA DA OTALGIA,
●cintilografia com Gálio: monitorar resposta tto
●VHS, PCR leuco
tratamento dos casos de Otite externa aguda (OEA) não complicada
● Evitar cotonetes
Se MT perfurada ou quando não for possível visualizar, referenciar para remover detritos de pele descamada, material purulento e facilitar entrada do ATB
● AINE para dor: Ibuprofeno 600mg 12/12h
● PROTETOR AURICULAR durante banhos
● ATB OTOLÓGICO
a) LEVES: Otomixyn/Elotin/Otosporin 3gts 8/8h 7-10d
(Neomicina + polimixina + anestésico)
b) MODERADOS: ciprofloxacino + hidrocortisona (otociriax) 3gt 12/12h por 7d com melhora 48h (se afastada MT perfurada ou otomicose).
C) GRAVES: edema importante ou celulite periauricular
ATB otológico + ATB VO
- Otociriax 3gots 12/12h 10d
- Cefalexina/ cefadroxila/cipro VO
- Corticoide 10mg VO (1cp as 7h e 1cp as 17h)
- Quadriderm otológico com um pouco de pomada e algodão
● DRENAGEM se folicilute ou abscesso no CAE associado ao tto dos casos graves
!!! PODE USAR CIPRO OTOLOGICO SE MT PERFURADA “””
Retorno se piora ou persistência dos sintomas com 48h para avaliar outro agente ou MRSA ou aderência a medidas de proteção
como orientar uso de ATB otologico
inclinar a cabeça em direção ao ombro oposto, puxando parte superior da orelha para cima e enchendo o canal auditivo com gotas. Em crianças, o lóbulo da orelha deve ser puxado para baixo. Os pacientes devem deitar-se de lado por 3-5 minutos. os sintomas alviam dentro de 48h e melhoram em 7d.
Recomenda-se um curso inicial de 7 dias de medicação tópica e instruir para continuá-lo até um total de 2 semanas se os sintomas não desaparecerem devem ser reavaliados
o que esperar do EXAME FISICO de paciente com otite externa (OEA) e de paciente com otite média (OMA)
● Dor a palpação ou movimentação concha auricular
● Dor a colocação especulo
● calor e rubor
● Edema difuso
X
● MT HIPEREMIADA (VIRAL), mobilidade reduzida ou retraída ou abaulada
● PULSÃO DA MT sincrônica com pulsação cardíaca
● Otorreia
● Sintomas faríngeos e nasais previo
a otalgia da OEA cursa sem febre, sem história pregressa de IVAS e com relação causa/efeito: a orelha da criança esteve em contato com água de praia ou piscinas, situação mais sazonal ocorrendo, em geral, mais no verão. Já a OMA incide mais nos meses frios, na vigência ou sequência de uma IVAS e com febre.
quais manifestações clinicas de OMA e otoscopia na - otite média aguda
1- otalgia ( melhor preditor de oma por ser sintoma mais comum mas criancas < 2 anos nao conseguem relatar essa queixa) 2- febre 3- otorreia 4- plenitude auricular e hipoacusia 5- Historico de IVAS
em crianças:
febre, anorexia, diarreia, sono agitado e irritabilidade após quadro prévio de IVAS, pois quanto menores especialmente < 2 anos é mais dificil de relatar sintomas como otalgia dai importancia da otoscopia
ACHADOS
●Perfuração aguda com otorreia purulenta (desde que excluida OEA)
● MT abaulada (achado maior porcentagem dos casos] no QPS
● Nível hidroaéreo atrás da MT
● MT com mobilidade diminuída ou ausente (porem esse achado sozinho não é suficiente)
●MT opaco/branca ou amarelo-claro geralmente indica pus no ouvido médio
● MT pode ter hiperemia mas ela sozinha na ausência de abaulamento ou de mobilidade reduzida não são úteis. A vasofilatacao e colorcao vermelha indica inflamacao mas pode ser por manipulacao do cana, febre ou chori
patogênese e complicações da OMA
●-pneumococo, Haemophilus, Moraxella
Quadro prévio de alergia ou infecção, levando a congestão com edema da mucosa do trato respiratório, incluindo nasofaringe (adenoide), tuba auditiva e orelha média. A efusão produzida dentro da orelha média não encontra saída, e aí se acumula o que facilita a proliferação de bactérias da nasofaringe em direção a OrM
●mastoidite e paralisia NC especialmente facial
●sintomas vestibulares (tontura, vertigem)
●meningite, abscesso cerebral
●perfuração da MT
o que se caracteriza como síndrome de conjuntivite-otite
Conjuntivite purulenta + otite média aguda causado pro Haemophilus na maioria das vezes e em 50% casos acontece em < 2 anos
sobre a indicação de gotas analgésicas otológicas na Otite
Não se devem utilizar gotas otológicas anestésicas como lidocaina ou benzocaina com a finalidade de diminuir a otalgia, pois o seu uso pode propiciar a otomicose ou seu efeito ser pouco relevante, uma vez que encontrando a membrana timpânica íntegra, na OMA sem supuração otorreia), as gotas retornam para fora da orelha.
como e quais causas de otite media recorrente (OM)
●Dentro de 30 dias do episodio inicial
pode ser pelo mesmo patógeno se <15d, nesse caso, usando ceftriaxone /levo ou se > 15d provavel que seja outro patogeno dai amoxi-clav em alta dose
●> 4 episódios em 1 ano : avaliar timapnostomia
- DRGE
- imunossupressão
- não aleitamento materno
- tabagismo passivo
tratamento da OMA
Os sintomas tendem a remitir em 72h e para crianças que recebem ATB tende a resolver mais rapidamente. No entanto, a otorreia pode persistir por alguns dias independente do uso ou não
●AINE independente do uso de ATB para diminuir dor ou lidocaina em gotas otologicas se MT sem perfuracao e > 2 anos
*miringotomia é opção para casos de dor severa para diminuir pressão ou para evacuar pus do ouvido médio
● proteção auricular
● ATB de inicio imediato para ≥ 2 anos por 10d (apesar de que não previne complicações supurativas)
1) OMA bilateral
2) Otalgia intensa ou >48h
3) FEbre alta > 39 C
4) Otorreia
5) imunossuprimidos
6) < 6 meses ou < 2anos
●SEM ATB 30d antes
1-Amoxicilina 80-90mg/kg/dia
2-Claritromicina ou Clindamicina: alergia importante a penicilina
3- cefuroxima (ZINNAT 30mg/kg/d dividido 12/12h) ou
4- ceftriaxone (50mg/kg/d IM por 3d): alergia leve a penicilina
– se não melhorar com 48h, torca para amoxi-clav, cefa 2º ou cefa 3º
●ATB há 30d ou sd otite-conjuntivite ou otite recorrentes com ma resposta a amoxicilina
1-Amoxacilina clavulanato
2-Cefuroxima ou ceftriaxone: alergia leve a penicilina
3-Claritromicina ou Clindamicina : alergia importante a penicilina
● ACOMPANHAMENTO
miringite bolhosa
Infecção/ Inflamação da MT com formação de bolhas em associação com OMA causada por M. pneumoniae (com historico de IVAS)
CLINICA
●1-Bolhas sero hemorrágicas sobre MT ou terço interno do CAE
●2- tosse
●3- Dor seguida de otorreia serossanguinolenta
●tratamento:
- Analgésico
- Corticoide
- Claritromicina/ azitromicina/ampicilina VO
qual diagnóstico diferencial para OMA
● Otite média com efusão
achados otoscopia como mobilidade reduzida e coloração alterada amarela/branca ou MT perfurada com otorreia são comuns assim como na OMA, porem na OMA há abaulamento da MT e aqui não. Alem disso até 70% dos pacientes apos OMA possuem efusão após 1 mes, mas esse numero cai drastricamente após isso devendo ser recuperado com 3 meses
● Dor de ouvido - a dor de ouvido pode ser causada por otite externa, trauma de ouvido, infecções de garganta, corpo estranho ou síndrome da articulação temporomandibular.
●Hiperemia da MT - pode acontecer devido ao choro, febre alta, IVAS com congestão ou trauma por remoção de cerúmen
como realizar acompanhamento da OMA
●Avaliar se há melhora com 48-72h do inicio da terapia, senão considerar falha terapeutica, no entanto efusão persistene apos melhora não é sinal de falha
● Acompanhamento de crianças com sintomas resolvidos por 8-12 semanas para monitorar a resolução da efusão que está associada à perda auditiva condutiva (problemas de aprendizado ou na linguagem). Efusão persistente no ouvido médio é comum após resolução dos sintomas agudos.
● A perfuração da MT permite a drenagem do ouvido médio e alivia a pressão com diminuição da dor. Se a dor persistir a despeito da perfuração, tem que interrogar extensão da infecção com mastoidite ou OEA por irritação da efusão no CAE (esta melhora ocm uso de quinolona otologica). Se a perfuraçaõ persistir por mais de 3 meses, referencia ao otorrino, pois na maioria dos casos de OMA a efusão pode acontece em70% no primeiro mês, mas deve não ocorrer mais aos 3 meses
quando considerar refratario ao trataemtno da OMA
ausencia de melhora dos sintomas (exceto efusão qeu persiste por algumas semanas) com 48-72h do inicio da terapia.
A falha do tratamento sugere que a terapia inicial não foi adequada (por se tratar organismo resistente produtor de beta lactamase ou S.aureus) ou tem outra doença presente
● se usava amoxicilina, Mudar para amoxi-Clav
● se usava amoxi-clav mudar para Levofloxacino ou CEftriaxone
Se ainda não melhora referenciar para pediatra ou otorrino para avaliar….
● Timpanocentese é recomendada para alivio da dor e diagnóstico bacteriológico ou se os sintomas persistirem apesar da ceftriaxona e referenciar para especilista como pediatra
Otite media com efusão definição e características
Corresponde a presença de efusão na orelha média que perssite na ausência de processo infeccioso ativo e que geralmente acontece após quadro de OMA mas cuja resolução se dá em 4-6semanas. Acredita-se que isso acontece por persistência de alguns componentes bacterianos no ouvido apos OMA gerando persistência da efusão (superposição de inflamação, produção de muco e hiperplasia cels caliciformes) além disso parece que biofilmes tem papel associado importante por permitir a persistência e agregação de bactérias na mucosa onde os ATB não conseguem atuar, isso é provavel naqueles em que as culturas são negativas.
OS agentes são mesmos da OMA: haemophilus, pneumococo e moraxella
Um dos grandes problemas é a hipoacusia em media de até 25db especialmente em crianças e que pode interferir no aprendizado
quais características clinicas e otoscópicas da Otite media com efusão OME
REsolve em 4-6semanas e se durar 3 meses ou mais, considerar OME cronica
● Efusão SEM sinais/sintomas de processo infeccioso sistemico ou na orelha à otoscopia
● O sintoma predominante é a perda auditiva de condução, geralmente leve e flutuante (devido ao liquido orelha media) gerando dificuldade para entender chamados, aulas ou o faz as custas de alto volume da TV. Audiometria pode ser recurso util em crianças com efusão para verificar
● Sensação de ouvido cheio
● Após quadro de OMA e efusão pode persistir por semanas
● Zumbido ou problemas de equilíbrio
Achados da otoscopia servem apenas para descartar OMA pelo seus achados clássicos como abaulamento, MT (hiperemia e eritema não estão presentes na OME e sim na OMA) já que na OME pode ter alteração coloração da MT devido a liquido e também diminuição da mobilidade
