epistaxe Flashcards
vascularização da cavidade nasal
anastomose de vasos compondo o plexo de Kiesselbach no septo nasal anterior:
●carótida interna (aa etmoidais ramos da art. oftalmica)
●carótida externa (art facial com ramo da labial superior; art maxilar com ramos da esfenopalatina e palatina descendente)
ART ETMOIDAL POSTERIOR É UNICA NÃO FAZ PARTE
A mucosa nasal fornece pouca proteção para os vasos sanguíneos subjacentes. Fatores que causem congestão dos vasos nasais, ressecamento ou irritação da mucosa nasal, aumentam a probabilidade de sangramento
causas de epistaxe em crianças e adultos
A epistaxe idiopática recorrente parece se resolver com o tempo e é incomum em crianças com mais de 14 anos
1- TRAUMA ●trauma cranioencefálico ● trauma mecânico ou cutucar nariz ●corpo estranho ●pós op de adenoidectomia, rinoplastia, cirurgia conchcas em até 2 semanas ●após mergulho por barotrauma ●sonda nasotraqueal
2- LOCAIS
● rinite alergica, espirros, fricção e tratamento com corticosteroides nasais podem precipitar a epistaxe
●sinusite
● inflamação crônica causada por S. aureus
●NEoplasias:
- nasoangiofibroma: tumro vascular geralmente unilateral, intermitente e obstrução nasal. O diagnóstico geralmente é confirmado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste que mostra uma massa vascular nasofaríngea
- Carcinoma nasofaríngeo: obstrução nasal epistaxe, drenagem nasal
●inalação substancias irritativas como cocaina, heroina ou cigarro
● tempo frio e ar seco
3- SISTEMICAS
●desordens hematologicas: von willebrand, trombocitopenia… qdo recorrentes e espontaneos
●dengue
●Telangiectasia hemorrágica hereditária ou Doença de Osler-Weber-Rendu: uma condição autossômica dominante, caracterizada por telangiectasias mucocutâneas generalizadas e epistaxe que piora progressivamente com tempo
● Medicações : AINes, AAS, anticoagulantes
●HAS primaria ou causada por medicações como corticoide
● Nefropatias
● Hepatopatias
como pode classificar o sangramento nasal quanto a localizaçaõ ? Quais pistas podem ser uteis na distinção
●ANTERIOR- mais comum no plexo kiesselbach. São sangramentos que aqui ocorrem são por fatores locais como secura, trauma, irritação ou idiopático. Causas sistêmicas incluem distúrbios hemorrágicos, dengue, medicamentos, neoplasias e hipertensão
●POSTERIOR- menos comum, resulta de traumas significativos nasais com sangramento das aa esfenopalatinas
PODE AJUDAR:
O sangramento anterior pode ser rápido. No entanto, pequeno sangramento é improvável de ser posterior. Enquanto beliscar a asa do colo pára muitos, mas não todos os sangramentos anteriores, muitos sangramentos posteriores pare espontaneamente de dificultar a interpretação. Talvez a melhor maneira de determinar a origem do sangramento em casos é colocar tampão nasal anterior bilateral e examinar o paciente. Sangramento rápido, apesar do tamponamento adequado sugere fortemente uma origem posterior
quais causas sistêmicas podem levar a sangramento nasal
●Desordens de coagulação
●Neoplasia
●Hipertensão
causas de epistaxe recorrentes
●- ar seco ●- uso de medicação nasal para rinite alérgica ●- infecções VAS recorrentes ●-Desordens hematológicas ●-Telangiectasia hemorrágica hereditária ●-Carcinoma nasofaríngeo
característica e diagnostico de tumores da cavidade nasal como causas de epistaxe
Nasoangiofibroma é um tumor vascular geralmente unilateral, com sangramento intermitente e obstrução nasal. O diagnóstico geralmente é confirmado por TC ou RM com contraste que mostra uma massa vascular nasofaríngea
O carcinoma nasofaríngeo em crianças pode se apresentar com epistaxe recorrente, rinite, dor de cabeça, torcicolo, trismo, linfadenopatia cervical unilateral, dor de ouvido, perda de audição e / ou dor no pescoço. Diagnostico é nasofibroscopia
quais aspectos importantes na avaliação da historia clinica de crianças com epistaxe
● idade < 2 anos a epistaxe é rara devendo ser avaliada possobilidade de trauma ou trombocitopenia
● unilateral sugere trauma ou neoplasia
● episodios previos e visitas recorrentes ao PS devido a gravidade pode sugerir diatese hemorragica assim como tempo de sangramento prolongado
● sangue na boca pode sugerir local posterior ou sangue engolido
● Medidas que fora feitas pra estancar: se medidas para contencção anterior sem sucesso pde sugerir sangramento posterior
● Historico de trauma nasal
● Há secreção ou obstrução nasal: sugere corpo estranho ou sinusite cronica. Neoplasia sugere piora da obstrução progressiva e epistaxe
● Cirurgia recente
● sintomas outros associados
- dengue: febre e elevação tsn
- equimoses: desordens hematologicas
- Perda auditiva, torcicolo, trismo, adenopatia cervical unilateral, : carcinoma nasoafaringeo
● medicações e drogas inaladas
como realizar exame diante de paciente com epistaxe
●sinais vitais e saturação para avaliar necessidade de fluido e vias aereas
●A acuidade visual e os movimentos extraoculares devem ser testados em crianças com histórico trauma
● telenagiectasias, equimoses,
●exame da cavidade após alguma sedaçaõ e uso de vasoconstritor tópico e / ou agente anestésico
● exame da orofaringe para avaliar sangraetno posterior
● Icterícia como sinal de doença hepática (com coagulopatia secundária)
●A inspeção da cavidade nasal e do plexo anterior deve ser realizada usando o polegar para empurrar a ponta do nariz para cima em vusca de massas, corpos estranhos e anormalidades vasculares. Uma inspeção mais completa pode ser concluída por rinoscopia nos casos em que nãos e consegue visualizar a fonte
qual importância dos exames de imagem e laboratório na epistaxe
Os exames laboratoriais so são uteis quando:
● Epsitaxe a despeito da compressão adequada no plexo anterior por > 30min
●Epistaxe em crianças < 2 anos de idade
●Epistaxe : 2-3x por semana durante várias semanas
●História ou achados sugestivos de um distúrbio hemorrágico ou outra doença sistêmica
exames:
●Tipagem e prova cruzada se necessidade de transfusão
●Hemograma com contagem de plaquetas
●Tempo de protrombina (TAP)
●Tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa)
● INR se estiver recebendo anticoagulação
●Avaliação para doença de von Willebrand, pode ser o único indicio
● Rx de perfil se corpo estranho
● TC com contraste se suspeita de tumor
quando referenciar episódios de epistaxe para otorrino ou hemato
Apos estabilização clinica quando
●episódios recorrentes e importantes
●episodio grave (instabilidade, sem controle, posterior)
● suspeita de tumor ou teleangiectasia
● histórico familiar de desordem hematológica e episódios de epistaxe recorrentes ou severas
tratamento inicial para epistaxe no PS
Estabilização hemodinâmica e avaliar se sangramento é de HDA, base de cranio ou esofágica
+
● Inspecionar primeiro a área do plexo de Kiesselbach, em busca de sangramento, ulceração ou erosão. Às vezes é útil deslocar o coágulo com um cotonete para identificar a fonte. Inspecionar também o vestíbulo nasal, o septo e os cornetos. Se não achado, pode ser um sangramento posterior ou massa de difícil avaliação ou mesmo um insulto leve na mucosa que logo se resolveu, por isso é razoável observar o paciente por aproximadamente 30 minutos para ver se o sangramento vai recorrer
● Manter paciente sentado com flexão da cabeça evitando que sangue vá pra orofaringe e forme coágulos (Incentivar o paciente a cuspir sangue faríngeo posterior para reduzir risco de emese e aspiração)
● Repouso relativo e evitar esforços
● Compressão terço inferior nas asas nasais por 10min (segurando a asa distalmente e beliscando firmemente contra o septo, de modo que as superfícies fiquem bem justas)
**Transamin pode ser terapia ADJUVANTE desde que naõ seja paciente com risco de trombose como doença coronariana ou cerebrovascular conhecida. Se paciente ansioso pode receber uma pequena dose parenteral de medicamento ansiolítico, como Lorazepam
……… se não resolver….
● Aplicação de vasoconstrictor tópico como oximetazolina nasal (> 2 anos) por meio de gaze embebida ou burrifo 0,5-1mL + compressão por 5min
……. se não resolver…..
● Selante de fibrina (coagulopatias, teleangiectasia)
● Floseal (selante de colágeno e derivados de fibrina)
● Cauterização elétrica + lidocaína
● Cauterização quimica com pomada nitrato de prata
● Transamin 10gotas (50mg/mL) para os pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária que podem ter epistaxe recorrente grave, que é resistente às medidas de manejo usuais
● Tamponamento nasal com gelfoam ou nasopore com aplicação de oximetazolina ou lidocaína 2% com vaso + pomada ATB e orientar para serem acompanhadas por um otorrinolaringologista dentro de 24-48h ou mais cedo nos casos importantes
—Em crianças, epistaxe de difícil controle é incomum—
Encaminhamento pode não ser necessário para pacientes saudáveis com sinais vitais estáveis e sangramento não complicado de uma fonte identificada que se resolve com cauterização ou tampão. Esses pacientes devem ser reavaliados quando a embalagem é retirada em 48 horas para OBSERVAR PARADA SANGRAMENTO apos essas 48h. Se ainda persistir o sangramento a despeito do tampão, se for bilateral, encaminhar especialista ou se mantiver sangramento após retirada do tampão
sangramento nasal em crianças que não cessa ou que persiste merece encaminhamento ?
Em crianças, episódios recorrentes de epistaxe benigna são mais comuns do que epistaxe que não pode ser controlada, por isso deve-se encaminhar quando
●Encaminhar para especialista para avaliar ligadura da artéria esfenopalatina se suspeita de sangramento posterior
●quando apesar de ser anterior:
- sinais vitais instáveis e com complicação
- fonte claramente identificada que não se resolve e ainda persiste por até 48h após colocação de tampão
- sangramento reaparece com retirada do tampão 48h
- quando houve necessidade de tamponamento bilateral
●Encaminhar para hematologista se anormalidades sanguíneas compatíveis com discrasias ou histórico familiar
●TC com contraste se suspeita de massa na cavidade
controle da epistaxe em pacientes com causa sistemica de base conhecida
● Desmopressina para hemofilias ou dça VvW (para alguns casosde VvW, plaquetas e F8)
● reversão anticoagulantes conforme riscos de trombose, MAS NÃO RETIRAR SE protese valvar ou episodio recente de TEP
● Transfusões de plaquetas, para desordens desse tipo e para trombocitopenia imune, imunoglobulina IV + corticóides
cuidados com uso de oximetazolina em epistaxe
no máximo 3 dias para evitar hiperemia de rebote com epistaxe recorrente.
A aplicação de oximetazolina com o objetivo de reduzir sangramento por vasoconstrição é improvável que cause elevação da pressão arterial
quando considerar epistaxe recorrente benigna crianças e quais orientações aos pais de crianças com episódios recurrentes e benignos de epistaxe
para se considerar benigna, deve-se garantir que a epistaxe recorrente seja benigna, crianças devem ser examinadas quanto à presença de corpo estranho ou massa nasal e os distúrbios hemorrágicos devem ser excluídos. A epistaxe idiopática recorrente parece se resolver com o tempo e é incomum em > 14 anos
● spray nasal com SF0,9% 2-4x durante o dia e descontinuar corticoide nasal
● Em pacientes com rinite alérgica, os corticoides nasais devem ser descontinuado. Terapia alternativa deve ser fornecida com anti-histamínicos VO)
