Vejiga ESMO Flashcards
factor de riesgo más importante para desarrollar cáncer de vejiga
tabaquismo, representa ~50% de los casos, seguida de exposición ocupacional a aminas aromáticas y radiación ionizante
clinica del cancer de vejiga
La hematuria indolora es el síntoma de presentación más común hasta en el 80%, tambien pueden presentar disuria, polaquiuria y/o urgencia
a que se define Tumores de bajo riesgo
Primario, solitario, Ta G1 (PUNLMP, neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno, LG, bajo grado), <3 cm, sin CIS, carcinoma in situ.
a que definimos Tumores de riesgo intermedio
Todos los tumores no definidos en las dos categorías adyacentes (entre la categoría de bajo y alto riesgo)
a que definimos Tumores de alto riesgo
Cualquiera de los siguientes:
*Tumores T1
*G3, tumor HG
*CIS
*Tumores Ta G1-G2/LG múltiples, recurrentes y grandes (>3 cm) (todas las características deben estar presentes)
a que definimos de tumores de mayor riesgo o riesgo muy elevado
*T1 G3/HG asociado con CIS vesical concurrente
*Múltiples y/o grandes T1 G3/HG y/o T1 G3/HG recurrentes, T1 G3/HG con CIS en la uretra prostática
*Algunas formas de variante histológica del carcinoma urotelial, invasión linfovascular
La TURBT o la biopsia de vejiga solo permiten la estadificación hasta
t2
porcentaje de pacientes con cáncer de vejiga CVNMI pTa-pT1, pTis).
75%
pacientes con MIBC, que T son de acuerdo al TNM
(pT2a-pT4b)
sensibilidad de la citologia de orina para el diagnostico de carcinoma urotelial
84% para tumores HG, incluido el CIS
16% en tumores G1/LG
como se realiza el diagnostico de cancer de vejiga
se basa en el examen cistoscópico de la vejiga y la evaluación histológica del tejido obtenido con biopsia en copa fría o TURBT.
variantes histologicas del cancer de vejiga
carcinoma anidado, anidado grande, microquístico, micropapilar, similar a linfoepitelioma, plasmocitoide/de células en anillo de sello/difuso, sarcomatoide, de células gigantes, pobremente diferenciado, rico en lípidos y CU de células claras
sensibilidad de la citologia para diagnosticar cancer de vejiga
alta sensibilidad en tumores HG, incluido el CIS (84 %)
baja sensibilidad en tumores G1/LG (16 %)
caracteristicas de Tumores de bajo riesgo
Primario, solitario, Ta G1 (PUNLMP, LG), <3 cm, sin CIS
caracteristicas de Tumores de alto riesgo
Tumores T1
G3, tumor HG
CIS
Tumores Ta G1-G2/LG múltiples, recurrentes y grandes (>3 cm) (todas las características deben estar presentes)
caracteristicas de los tumores de muy alto riesgo
T1 G3/HG asociado con CIS vesical concurrente
Múltiples y/o grandes T1 G3/HG y/o T1 G3/HG recurrentes, T1 G3/HG con CIS en la uretra prostática
Algunas formas de variante histológica del carcinoma urotelial, invasión linfovascular
cuando se consideran ganglios llinfaticos sospechosos de metastasis
los ganglios pélvicos > 8 mm y los ganglios abdominales > 10 mm en el diámetro máximo del eje corto, detectados por CT o MRI
caracteristicas de los tumores de vejiga TBNMI de riesgo intermedio
Todos los tumores no definidos en las dos categorías adyacentes (entre la categoría de bajo y alto riesgo
en que pacientes esta indicada la estadificacion con estudios de extension TAC torax abdomen y pelvis, RM, PET
pacientes con enfermedad invasiva (≥T1)
tratamiento de eleccion para cancer local CVNMI de bajo riesgo y aquellos con recurrencias papilares pequeñas, detectadas >1 año después del tumor anterior
instilación única e inmediata de (QT) intravesical, como mitomicina C (MMC) en combinación con vigilancia cistoscópica continua
reduccion de la recurrencia 59 % con QT intravesical
tratamiento de eleccion en pacientes con TVNMI de riesgo intermedio. enfermedad LOCAL
RTUBT mas
Instilaciones de ChT durante un máximo de 1 año o
Se recomiendan 12 meses de terapia de instilación de BCG (terapia de inducción con seis instilaciones de BCG a intervalos semanales, seguida de terapia de mantenimiento con tres instilaciones de BCG a los 3, 6 y 12 meses después del inicio del ciclo de inducción)
reduccion de recurrencia del 32 %
tratamiento de eleccion en pacientes con TVNMI de riesgo alto. enfermedad LOCAL
se recomienda BCG intravesical a dosis completa durante 1 a 3 años (al menos 1 año)
inducción: instilaciones semanales durante 6 semanas, mantenimiento: instilaciones semanales durante 3 semanas. Se recomiendan instilaciones a los 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses
indicaciones de una segunda resección después de la TURBT inicial en NMITB de alto riesgo. enfermedad LOCAL
se debe realizar 4-6 semanas después de la primera resección
El TURBT inicial estaba incompleto.
Si no hay músculo detrusor en el espécimen en la resección inicial, excepto Ta LG y CIS.
En todos los tumores pT1 y todos los tumores HG, excepto en pacientes con CIS primario
que sifnifica BCG-refractario
enfermedad HG persistente a los 6 meses a pesar del tratamiento adecuado con BCG;
o
progresión de la etapa a los 3 meses después de la inducción adecuada de BCG
que significa BCG-recidivante
recurrencia de la enfermedad de HG después de lograr un estado libre de enfermedad a los 6 meses después de una BCG adecuada.
que significa Intolerante a BCG
persistencia de la enfermedad como resultado de la incapacidad de recibir BCG adecuada debido a la toxicidad.
que significa el termino “no responde a BCG”
combinación de BCG refractario y BCG recurrente dentro de los 6 meses posteriores a la última BCG.
indicacion de CR
tumores HG (T1/HG, Ta/HG, CIS) que no responden a BCG por el alto riesgo de progresión
indicaciones del pembrolizumab en cancer de vejiga
pacientes TBNMI que no responden a BCG y no son aptos para la cistectomía o la rechazan,
que evaluo el KEYNOTE 057
uso del pembrolizumab en pacientes con TVNMI que no responde a BCG con CIS que no eran elegibles o eligieron no someterse a RC
A los 3 meses, el estudio mostró una tasa de respuesta completa (RC) del 41 %
es el tratamiento estándar de MIBC cT2-T4a, N0 M0, y en el TBNMI HG que no responde a BCG
RC con disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND)
objetivo de la terapia trimodal
preservacion de organo
que es la terapia trimodal
TURBT más RT y QT
requisitos para la terapia trimodal
tiene un tumor que puede sufrir una resección completa visible
no tiene hidronefrosis asociada
no invade la uretra prostática
no está asociado con CIS difuso en toda la vejiga.
como se evalua la respuesta al tratamiento
Una cistoscopia con biopsia de vejiga es obligatoria ya sea a la mitad del tratamiento o 2-3 meses después.
como se hace el seguimiento de la enfermedad despues de una terapia de preservacion de organos
el seguimiento (cistoscopia y citología urinaria cada 3 meses durante los primeros 2 años, y cada 6 meses a partir de entonces)
en que situaciones se considera una CR despues de completar la terapia trimodal
enfermedad T1
tumor > 3 cm
CIS o invasión linfovascular.
principales indicaciones de CR de rescate
falta de respuesta a la terapia trimodal
recurrencia local después de la terapia trimodal
son los regímenes de QT neoadyuvantes administrados con mayor frecuencia
Cisplatino-gemcitabina
MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino)
SE DEBEN ADMINISTRAR DE 3-4 CICLOS
regimenes de QT adyuvante
cisplatino
indicacion de cistectomía sin QT neoadyuvante
enfermedad micropapilar
El tratamiento adyuvante (ChT o RT) no tiene ningún papel para aquellos que han recibido TCh neoadyuvante.
cierto o falso
cierto
tratamiento de eleccion en TBNMI de riesgo muy alto
se les debe ofrecer CR. La CR debe realizarse en CIS o HG T1 que no respondan a BCG
Esquemas utilizados en cancer de vejiga metastasica
La combinación de ChT que contiene cisplatino es estándar en pacientes avanzados o metastásicos
gemcitabina-cisplatino
MVAC de dosis densa
MVAC con factor estimulante de colonias de granulocitos
gemcitabina, cisplatino y paclitaxel
si los pacientes no son elegibles para el uso de cisplatino, se puede elegir
carboplatino-gemcitabina
cuantos ciclos de QT son el tratamiento estandar para el cancer de bejiga metastasico
6 ciclos
criterios de inegibilidad de cisplatino (criterios de galsky)
ECOG de 2 o mas
NYHA III
TFG menor de 60ml/min
Neuropatia periferica grado 2 o mas
Perdida de la audicion gardo 2 o mas
caracteristicas de los pacientes que son candidatos a terapia trimodal
IDEAL
Estadio T2
TURBT completo
No hidronefrosis
No CIS
Tumor unifocal
Buena función vesical antes de terapia
contraindicaciones para la terapia trimodal
T4b
Hidronefrosis relacionada con tumor
Radioterapia pélvica previa
No candidatos a quimioterapia por fragilidad
Invasión prostática estromal
pacientes con cancer metastasico y que son elegibles a cisplatino pero progresan con este tx, se debe dar
pembrolizumann o atezolizumab o erdafitinib
pacientes con cancer metastasico y que no son elegibles a cisplatino se debe dar
gemcitabina con carboplatino, si progresa se debe dar pembrolizumann o atezolizumab o erdafitinib
si no progresa el mantenimiento es con avelumab pero si progresa al mantenimiento se da enfortumab
pacientes con enfermedad metastasica, PDL1 positivo y que no son elegibles para cisplatino, se debe dar
pembrolizumab o el atezolizumab
en que tiempo se debe iniciar el avelumab como mantenimiento despues de haber finalizado la QT
10 semanas de haber finalizado la QT a base de platinos
farmacos usados en la enfermedad refractaria a platino
atezolizumab, pembrolizumab
nivolumab, durvalumab y avelumab
opciones terapeuticas en enfermedad refractaria al platino en los que no es posible la terapia anti PDL1
QT con vinflunina, docetaxel y paclitaxel
o platino en los que recidivan en mas de un año despues del QT previo
que es el Erdafitinib
un inhibidor de la tirosina quinasa pan-FGFR de FGFR1-4
en quien esta indicado el ERDAFITINIB
en tumores refractarios al platino, en aquellos que habían progresado después de la inmunoterapia y la QT. con alteraciones del FGFR
que es el EV (enfortumab-vedolin)
es un conjugado de anticuerpo y fármaco dirigido a la nectina-4. La monometil auristatina E es el fármaco de carga dentro de esta molécula (agente disruptor de microtúbulos)
indicacion de EV
terapia de tercera línea después de la secuencia de QT e ICI basados en platino
terapia de segunda línea después de QT de primera línea y avelumab de mantenimiento.
estandar de tratamiento en pacientes con progresión de la enfermedad después de la QT de primera línea y avelumab de mantenimiento
EV (enfortumab-vedolin)
EA de (enfortumab-vedolin)
erupción cutánea (15 %), neuropatía periférica (5 %) e hiperglucemia (4 %)
Prevalencia del cancer urotelial del tracto superior UTUC
representan solo entre el 5% y el 10% de las UC
prevalencia concomitante de CIS con carcinoma urotelial del tracto superior
esta entre el 11% y el 36%
porcentaje de UTUC que son invasivos al diagnostico
60%
en los CU de vejiga son invasivos hasta el 25%
principales sintomas asociados al UTUC
hematuria (70%-80%) o dolor en el flanco (10%-20%)
UTUC, como se clasifican de acuerdo a su agresividad
bajo riesgo
alto riesgo
UTUC de bajo riesgo
tumores unifocales de <1 cm
enfermedad LG en citología/biopsia
sin características invasivas en la urografía por TC.
UTUC de alto riesgo
tumores >2 cm
con posible hidronefrosis
enfermedad HG en citología/biopsia
enfermedad multifocal
variante histológica o RC previa por cáncer de vejiga.
tratamiento de eleccion en UTUC de bajo riesgo
tratamiento conservador del riñón, como la ablación endoscópica con láser,
tratamiento de eleccion en UTUC de alto riesgo
nefroureterectomía radical abierta o laparoscópica con escisión del manguito vesical independientemente de la ubicación del tumor
tratamiento estandar en CU avanzada o metastásica
La TCh basada en cisplatino seguida de avelumab de mantenimiento
Tratamiento de la CU avanzada o metastásica en pacientes no elegibles para TCh basada en cisplatino
Gemcitabina/carboplatino seguido de avelumab de mantenimiento, es el ESTANDAR
Atezolizumab o pembrolizumab son alternativas para los pacientes con tumores positivos para biomarcadores PD-L1
Tratamiento de la CU avanzada/metastásica recidivante
Pembrolizumab tiene los datos más sólidos para el tratamiento en el contexto de la progresión de la enfermedad después de la QT basada en platino
Erdafitinib es una alternativa a los ICI en tumores con alteraciones del FGFR
TCh se puede considerar en lugar de la mejor atención de apoyo cuando no hay otras opciones disponibles (vinflunina o taxanos)
Tratamiento de la ChT y la enfermedad en recaída por inmunoterapia
Se recomienda EV como tratamiento estándar en esta población
erdafitinib es una alternativa en pacientes con alteracion del FGFR (recomendacion debil)
Considerar retx con QT en los que recaen despues de todas las demas opciones de tx
seguimiento del cancer de vejiga en tumores Ta-T1 y CIS TBNMI
cistoscopia cada 3 meses, posterior,
cistoscopia y citología cada 3-6 meses durante los primeros 2 años
y cada 6-12 meses a partir de entonces
seguimiento en cancer de vejiga TBMI
TAC de torax, abdomen y pelvis cada 3-4 meses durante 2 años, y luego cada 6-12 meses hasta los 5 años
cistoscopia cada 3-6 meses durante 5 años
Porcentaje de UTUC despues de CR en TBMI
4%-10%
seguimiento en pacientes con enfermedad metastasica
evaluación de la respuesta cada 2-3 meses en aquellos que reciben tx sistemico
se deben hacer estudios de imagen cada 3-4 meses durante 2 años despues de haber completado el tx sistemico
