Testiculo ESMO Flashcards
Edad de presentacion
15-40 años
Que es el sindrome de disgenesia testicular
es un sindrome que se caracteriza por criptorquidia, hipospadias y disminución de la fertilidad
factor de riesgo en utero para el desarrollo de cancer testicular
exposion a insecticidas organoclorados aumentan el riesgo de TCG
porcentaje de cancer testicular contralateral en pacientes con TCGT
5% de los hombres con TCG son diagnosticados con TGCT contralateral
Genes asociados al desarrollo de cancer testicular
CHEK2 es un gen de susceptibilidad de penetrancia moderada
clasificacion y prevalencia de los tumores testiculares
SEMINOMA entre el 55% y el 60% de los TCG son seminomas puros
NO SEMINOMA entre el 40% y el 45% son no seminomas.
Porcentaje de TCG extragonadales (EGGCT)
5%
Los EGCT se encuentran en la línea media del cuerpo, pej. en el retroperitoneo, el mediastino o el cerebro
Porcentaje de los seminomas que se diagnostican como enfermedad en estadio clínico I
80-85%
Porcentaje de los NO
seminomas que se diagnostican como enfermedad en estadio clínico I
60%
clinica del TCGT
dolor escrotal (27%) o dolor de espalda o flanco (11%), y el 1% puede presentar ginecomastia (tumor de células germinales o de cordón sexual/gonadal de los testículos)
La función de la resonancia magnética (MRI) escrotal
distinguir entre una masa intra y extratesticular cuando esto no se puede confirmar clínicamente o con ecografía.
vida media de la AFP
5-7 días
Importancia de los niveles de marcadores tumorales séricos posteriores a la orquiectomía AFP, LDH y GCH-b
importantes para la estratificación del pronóstico
vida media de la β-hCG
1-3 días
Cuando es un Sx
Estudios de marcadores no disponibles o no realizados
Cuando es un S0
Cuando los tres marcadores están normales
Cuando es un S1
LDH <1,5 × LSN UI/l
GCH-b <5000 UI/l
AFP <1000 ng/ml
Cuando se considera un S2
LDH 1,5-10 × LSN UI/l
GCH-b 5000-50 000 UI/l
AFP 1000-10 000ng/ml
Cuando se considera un S3
LDH >10 × LSN UI/l
GCH-b >50 000 UI/l
AFP >10 000ng/ml
principal lesión preneoplásica de los TCG
es la neoplasia de células germinales in situ (GCNIS).
Pacientes con el mayor riesgo (aproximadamente 30%) de presentar cancer en el testiculo contra lateral
en hombres con atrofia testicular (volumen <12 ml) y edad <40 años.
Tratamiento estándar del GCNIS
La radioterapia (RT) es el tratamiento estándar del GCNIS con 9-10 fracciones de 2 Gy correspondientes a una dosis total de 18-20 Gy.
Desventajas: infertilidad y disminución en la producción de testosterona
reducción del riesgo de un segundo TCG tras el tratamiento con 3 o más ciclos de QT con cisplatino
3.2%
Qué porcentaje de seminomas elevan GCH
20%
Abordaje de la orquiectomia
Inguinal
se debe hacer oriquiectomia inguinal radical. Se debe evitar cualquier violación escrotal para biopsia o cirugía abierta.
Qué porcentaje de no seminomas elevan GCH
40%
estudio de imagen ideal
USG
S: 100%
E: 99%
sospechar de METS a SNC
GCH-b mayor de 5000 posterior a la orquiectomia
AFP mayor de 10 000
sintomas neurologicos
T1
limitado al testiculo sin ILV
T2
limitado al testiculo con ILV
factores de riesgo para el desarrollo de METS ocultas en etapas tempranas en el seminoma
tamaño mayor de 4cm
invasion a la red de testis
factores de riesgo para el desarrollo de METS ocultas en etapas tempranas en el no seminomatoso
la ILV
>50 carcinoma embrionario
Como son los campos de radioterapia
en palo de gol o pata de perro
En quien se prefiere la RT vs QT en pacientes en etapa temprana
en pacientes con baja reserva medular, en pacientes con
principal sitio de recurrencia
ganglios linfaticos retroperitoenales o iliacos
incluso pueden tener marcadores negativos
Los factores de riesgo de recurrencia en los TCG en estadio clínico I
incluyen el estadio tumoral (T), que comprende la invasión vascular del tumor primario
así como el tamaño
la invasión de la red testicular (LA MÁS IMPORTANTE)
la cantidad de carcinoma embrionario en los no seminomas.
Complicación de disección ganglionar
Eyaculacion retrograda
Síndrome del teratoma creciente
Son teratomas que van creciendo y creciendo, que dan sintomatología y no elevan marcadores
Ejemplos de situaciones en las que la β-hCG o la AFP están elevadas sin actividad de los TCG
enfermedad hepática, hipogonadismo, elevación hereditaria de la AFP.
factores de riesgo para el desarrollo de micrometastasis y recurrencia posterior en los no seminomatosos estadio I
la invasión vascular de los vasos sanguíneos o linfáticos
la presencia de carcinoma embrionario
El aumento de los marcadores séricos sin identificación de metástasis indica
la necesidad de tratamiento sistémico del cáncer testicular (estadio IS) (es decir, marcador sérico positivo sin evidencia radiológica de metástasis)
en quienes esta indicada la RM de SNC
en pacientes no seminomatosos con valores elevados de β-hCG o múltiples metástasis pulmonares pertenecientes al grupo de mal pronóstico
en pacientes con coriocarcinoma
sintomas cerebrales
se han identificado como factores pronósticos adicionales del IGCCCG
la edad, la presencia de metástasis pulmonares y un valor de LDH superior a 2,5 × el límite superior normal (LSN)
% de pacientes con seminoma que presentan enfermedad en estadio I
80%
Seminoma en estadio I, tratamiento de eleccion
orquiectomia + vigilancia
No administrar RT adyuvante por riesgo alto de segundas neoplasias
pacientes seminoma estadio I que no quieran o no puedan someterse a vigilancia o con pacientes de mayor riesgo, (presencia de uno o ambos factores, tamaño del tumor e invasión de la red testicular), tratamiento de eleccion
ChT adyuvante con un ciclo de carboplatino con un área bajo la curva (AUC)
Tx de eleccion para los estadios IIA (GL menor de 2cm) seminoma
La RT en GL paraaorticos e iliacos ipsilaterales o QT (cualquiera igual de efectivas para reducir recurrencia)
Tx de eleccion para los estadios IIA seminoma
RT (30 Gy en fracciones de 2 Gy) vs QT, pero la QT es mas efectiva
BEP 3 ciclos o EP 4 ciclos
que porcentaje de recaida tienen los pacientes con no seminoma de alto riesgo estadio I (ILV y presencia de carcinoma embrionario)
40%-50%
que porcentaje de recaida tienen los pacientes con no seminoma de bajo riesgo estadio I (ausencia de ILV)
12%
Tx de eleccion en estadio I no semino de bajo riesgo
vigilancia
si no son candidatos a la vigilancia (bajo cumplimiento) se recomienda 1 ciclo de BEP adyuvante o diseccion abierta de ganglios linfáticos retroperitoneales con preservación de nervios (RPLND)
tratamiento preferido de los pacientes con transformación somática en el tumor primario, estadio I no seminoma de bajo riesgo
RPLND con conservación de nervios
Tx de eleccion en estadio I no seminomatoso de alto riesgo
candidatos para ChT adyuvante con un ciclo de BEP
La tasa de recaída después de un ciclo de BEP es <5%
Tx de eleccion en no seminoma estadio IIA-IIB-III buen riesgo
BEP x 3 ciclos o EP x 4 ciclos
Tx de eleccion en no seminoma estadio IIB-III de riesgo intermedio
BEP x 4 ciclos o VIP x 4 ciclos
Tx de eleccion en no seminoma estadio IIB-III de riesgo pobre
BEP x 4 ciclos o VIP x 4 ciclos, intensificacion de dosis
Tx eleccion en estadio I seminoma sin fx riesgo (invasion red testis o tamaño tumoral)
vigilancia
Tx eleccion en estadio I seminoma con fx riesgo (invasion red testis o tamaño tumoral)
1 ciclo de carboplatino
Enfermedad metastasica. Tx 1era linea en seminoma II-III
IIA- RT
IIB- QT: 3 ciclos de BEP para buen pronostico y 4 ciclos de BEP para pronostico pobre
si contraindicacion para cisplatino (TFG disminuida menor de 60ml/min) deben ser tx con carboplatino
Enfermedad metastasica. Tx 1era linea en seminoma IIB-III con contraindicacion para bleomicina
4 ciclos de EP en pacientes con buen pronóstico y
4 ciclos de etopósido. ifosfamida y cisplatino (VIP) en pacientes de pronóstico pobre
cuales son las contraindicaciones para la bleomicina
reducción de la capacidad pulmonar (capacidad de difusión pulmonar para la puntuación de monóxido de carbono), enfisema o tabaquismo intenso (incluidos los exfumadores)
en pacientes con seminoma tratados con QT, y que tienen tumor residual >3 cm, se recomienda…
exploración por FDG-PET al menos 6 semanas después de completar la ChT para evaluar RT o QT adicional
tx en pacientes con ca testiculo metastásico no seminomatoso en estadio IIA positivo y estadio IIB-III
3 ciclos de BEP o 4 ciclos de EP – buen pronostico
4 ciclos de BEP –pronostico intermedio o malo (si contraindicacion bleomicina) 4 ciclos de VIP con G-CSF
En que tiempo se debe evaluar la AFP y la GCH-b en pacientes con tumor no seminoma de alto riesgo, una vez iniciada la qt
debe evaluarse después del primer ciclo de BEP
en pacientes con un no seminomatoso completamente resecado, que comprende <10% de la muestra, que tx se debe dar
no se benefician de QT adyuvante
tampoco se benefician los teratomas diferenciados
en pacientes con un no seminomatoso con reseccion incompleta, que comprende mas 10% de la muestra, pronostico intermedio o malo que tx se debe dar
considerar la QT de consolidación, por ejemplo, dos ciclos de VIP
Tratamiento de etapas IIA (limitado a GL retro peritoneales)
Puede ser con RT
Tx de elección para seminoma metastasico de buen riesgo
3 ciclos de BEP
Tx de elección para seminoma metastasico de riesgo intermedio
4 ciclos de BEP
contraindicaciones contra la bleomicina
por ejemplo, reducción de la capacidad pulmonar (capacidad de difusión pulmonar para la puntuación de monóxido de carbono), enfisema o tabaquismo intenso (incluidos los exfumadores),
Tratamiento de primera línea en seminoma metastasico con contraindicación de bleomicina en buen riesgo y riesgo intermedio
BUEN RIESGO 4 ciclos de EP
RIESGO INTERMEDIO 3 ciclos de VIP
Si función renal inadecuado usar carboplatino en lugar de Cisplatino
Conducta a seguir en pacientes con respuesta completa posterior a la QT
Seguimiento
Conducta a seguir en pacientes con tumor residual >3cm
se recomienda una exploración por FDG-PET al menos 6 semanas después de completar la ChT
% de enfermedad en pacientes con PET positivo (previamente tratados)
75% de los PET + son falsamente positivos, por eso se necesita biopsia antes de iniciar RT o pensar en resección
Dosis del esquema EP
EP: se repite cada 21 dias
* Etopósido 100mg/m2 dia 1-5
* Cisplatino 20mg/m2 dia 1-5
Dosis de esquema BEP
BEP: se repite cada 21 dias
* Bleomicina 30U IV día 1,8 y 15
* Etoposido 100mg/m2 dia 1-5
* Cisplatino 20mg/m2 dia 1-5
Dosis de esquema VIP
VIP: repetir cada 21 días
* Etopósido: 75mg/m2 dia 1-5
* Ifosfamida: 1200mg/m2 dia 1-5
* Cisplatino: 20mg/m2 dia 1-5
* MESNA 1200mg/m2 iv en infusion continua por 5 dias
Dosis de esquema TIP
TIP: repetir cada 21 dias por un total de 4 ciclos se da FECG a 5mcg/kg/día sc
* Paclitaxel 250mg/m2 dia 1
* Ifosfamida 1500mg/m2 dia 2-5
* Cisplatino 25mg/m2 dia 1-5
En que casos esta indicada la aplicacion de un ciclo de induccion BEP
pacientes con mal pronóstico y enfermedad significativamente sintomática, incluida afectación pulmonar y/o hepática metastásica extensa
YA QUE TIENEN RIESGO DE TOXICIDAD IMPORTANTE POR BEP
factores de riesgo para el desarrollo de ETE eventos tromboembolicos
ganglios linfáticos retroperitoneales 3.5-5cm
puntuación de Khorana ≥3 y, lo más importante, un dispositivo de acceso vascular permanente (DAV)
es mas frecuente los ETE en los TCG vs a otros tipos de neoplasias testiculares
conducta a segur en pacientes con respuesta completa y GL residuales mayores de 1cm de diametro axial
los GL se deben resecar mediante RPLND abierta con conservación de nervios
en que pacientes esta indicada la QT de consolidacion
pacientes con IGCCCG de pronóstico intermedio o malo, >10% de tumor viable en la muestra y/o resección incompleta
por lo general se dan 2 ciclos de VIP
en quien esta indicada la QT de rescate
pacientes con marcadores tumorales en aumento que indican enfermedad progresiva, despues de una reseccion y qt previa
esquemas de QT de recate
HD-ChT, VIP o TIP
como se define recaida tardia
Una recaída tardía se define como la reaparición del tumor >2 años después de la respuesta completa a al menos tres ciclos de ChT-
Tratamiento de eleccion en pacientes con seminoma en estadio IIB no aptos para ChT
RT del campo paraaórtico y del campo ilíaco ipsilateral
en que tiempo se recomienda la realizacion del PET FDG en tumores residuales mayores de 3cm
6 semanas
alteraciones genomicas presentes en los TGCT resistentes al tratamiento
alteraciones genómicas de las vías Ras y PI3K/AKT/mTOR y alteraciones en el eje p53-MDM2
efectos tardíos más graves después del tratamiento de los TCG
enfermedades cardiovasculares y los cánceres secundarios
los supervivientes de TCG tienen riesgo a largo plazo de hipogonadismo
