Valvulopathies Flashcards
Suivi échographique des valvulopathies
- Sévère = q 6 à 12 mois
- Modérée = q 1 à 2 ans
- Légère = q 3 à 5 ans (aucun d’emblée si asx)
1) Étiologies sténose aortique
2) Critères sténose aortique sévère
3) Présentation clinique
4) Critère RVA chirurgical
1) Étiologies :Dégénérative, Bicuspidie, RAA
2) Gradient moyen > 40mmHg - AVA < 1 cm2 - Vélocité max 4 m/s
3) Asx puis angine -> syncope -> dyspnée
4) Sténose aortique sévère symptomatique ou avec dysfct VG < 50%
Examen physique Sténose aortique
↓ TA différentielle (↓ systolique)
Carotide : Pouls parvus tardus [Pouls retardé et de faible amplitude]
Inspection/Palpation : Apex soutenu, étalé. Présence thrill systolique au foyer aortique. Retard apexo-carotidien.
Auscultation :
- Souffle éjectionnel râpeux crescendo-decrescendo avec thrill systolique, maximum au deuxième espace intercostal droit, irradiant aux carotides
Phénomène de Gallavardin : Souffle irradiant à l’apex lorsque de haute tonalité
- Affaiblissement ou disparition de B2, qui est spécifique de l’immobilité de la valve aortique. B2 avec une seule composante ou dédoublement paradoxal.
- B4
-Auscultation dynamique :
Souffle majoré par augmentation retour veineux (leg raise/squat) et baisse de la post-charge
󠄻Souffle diminué par valsalva, handgrip, se lever.
Souffle augmenté par squatting, post-ESV
Causes d’insuffisance aortique
- Aigue: Endocardite, Trauma, dissection Ao, dysfonction prothèse
- Chronique: Dilatation Ao, Dégénérative, bicuspidie, rhumatisme, prolapsus, LED/PAR/Spondylite ankylosante
Critères chx pour insuffisance aortique
Tx médical de l’IA
Insuffisance aortique sévère symptomatique ou avec dysfct VG < 50%
Tx médical = Contrôle de la TA (IECA/ARA ou BCC dihydro), Visée FC 80-90 bpm (éviter bradycardie)
Examen physique insuffisance aortique
↑ TA différentielle (↓ TAD)
Inspection : Signe de Musset (Hochement systolique de la tête), Signe de Muller (Pulsation systolique de la luette), Signe de Quincke (Pulsation capillaire)
Carotide : Pouls bondissant (Water-hammer ou Corrigan), Biphasique/bisférien (mieux apprécié a/n brachial ou fémoral)
Palpation : Apex latéralisé, large
Auscultation :
- A2 diminué si étiologie valvulaire
-Souffle diastolique decrescendo dès A2 irradiant à l’apex mieux entendu lorsque le patient est penché vers l’avant.
* La sévérité de l’insuffisance est mieux corrélée à la durée qu’à l’intensité du souffle : Le souffle raccourcit plus devient sévère
- B3
Auscultation dynamique : Souffle ↑ par une hausse de la post-charge (handgrip) et hausse du retour veineux squatting
- Possible souffle systolique éjectionnel
- Souffle d’Austin Flint : Roulement diastolique de basse tonalité à l’apex en fin de diastole suite au reflux aortique sur le feuillet mitral antérieur.
Sténose mitrale
1) Étiologie
2) Critères de sévérité
3) Tx médical
4) Tx chirurgical
1) RAA dans 99% des cas
2) AVM < 1,5 cm2 - Gradient moyen > 10 mmHg - Diastolic pressure half time > 150 ms
(Pressure half-time (PHT) is defined as the time interval in milliseconds between the maximum mitral gradient in early diastole and the time point where the gradient is half the maximum initial value. )
3) Ralentir FC ‘‘slower the better’’
A/C SM rhumatismale si FA / Événement embolique / Thrombus OG
4) Tx de 1ere intention = Percutaneous mitral balloon commissurotomy pour SM sévère + symptomatique (CF 3-4) SANS thrombus OG et SANS IM modérée ou sévère
Chirurgie pour SM sévère symptomatique avec C-I à l’approche percutanée
Examen physique sténose mitrale
↑ onde A, ↓ onde y
Hyperdynamie VD
*Claquement d’ouverture (si absence de calcification significative) mieux perçu avec le diaphragme
Roulement diastolique : Decrescendo-Crescendo, mieux perçu en décubitus latéral gauche avec la cloche à l’apex.
P2 peut être augmenté avec soulèvement PSG et souffle d’IT en présence HTP
↑ B1 si feuillet peu calcifié
Auscultation dynamique idem à SA
Indications chirurgicales pour insuffisance mitrale
IM sévère
- symptomatique avec FE > 30% ou
- Dysfct vg (30-60%) OU
- Dilatation (LV end systolique dimension > 40 mm)
Tx médicale après un remplacement valvulaire
- RVM mécanique: Coumadin inr 2,5-3,5 (bridge post-op dès que possible) + ASA si autre indication
- RVA mécanique avec FR (FA- ATCD thromboembolique, hypercoagulabilité, dysfct VG, prothèse ball-in-a-cage):
Coumadin inr 2,5-3,5 (bridge post-op dès que possible) + ASA si autre indication - RVA mécanique sans FR: Coumadin INR 2-3
- Valve bio: ASA à vie + Coumadin 3-6 mois INR 2-3 post-op si bas risque sgmnt. Pour TAVI: Plavix 6 mois en alternative coumadin
Auscultation CIV
Souffle holosystolique + thrill a/n 3e-4e EI. Radiate from LSB to RSB
Souffle majoré par handgrip et squatting
B2 dédoublé large
E/P CIA
Soulèvement PSG
Souffle systolique (sténose pulm)
B2 dédoublé large fixe
+/- souffle IT
E/P insuffisance tricuspidienne
Soulèvement PSG Onde v proéminente (et descente y) Souffle systolique augmenté à l'inspiration (carvallo) maximal 4e EI PSG B2 augmenté B3 droit
Traitement médical des valvulopathies
Sténose aortique : Traitement HTA selon guidelines Éviter bêta-bloquant, diurétiques, vasodilatateurs Régurgitation aortique : Traitement HTA selon guidelines Éviter bradycardie Préférentiellement avec BCC dihydropyridine ou IECA/ARA Sténose mitrale rhumatismale Coumadin si : FA ou Embolie périphérique ou Thrombus OG Ralentir FC Régurgitation mitrale Aucune recommandation classe 1
Sténose aortique Low-flow/Low-gradient
FEVG < 50% (parfois normale)
Aire valvulaire ≤ 1.0 cm2 avec gradient moyen < 40 mmHg chez patient symptomatique
Considérer écho-dobutamine afin de déterminer s’il s’agit d’une:
- Sténose aortique sévère ( gradient moyen >40 mmHg et AVA < 1.0 cm2)
Pseudosténose aortique (gradient moyen <40 mmHg et AVA > 1.0 cm2 ou hausse > 0,2cm2)
Traitement médical Ins. Aortique
Tx de l’hypertension avec IECA/ARA ou BCC dihydropyridine préférablement
Éviter la bradycardie
Insuffisance mitrale:
1- Causes
2-Examen physique
1- Causes primaire: Prolapsus, RAA, Endocardite, Dégénérative, LED, sclérodermie
Causes secondaires: CMP ischémique et dilatée
2-
TVC: Onde V proéminente, descente Y proéminente
Apex dilaté et latéralisé
B1 diminué
Souffle holosystolique à l’apex irradiant aisselle et omoplate gauche
Souffle augmenté par handgrip et squatting (Auscultation dynamique idem IA: Souffle majoré par hausse retour veineux et de la post-charge)
B3
Diastolic flow rumble if severe
PVM:
Clic après la montée carotidienne, varie avec position/handgrip
Durée du souffle augmenté si baisse de la pré-charge
Durée du souffle diminuée si hausse de la pré-charge ou de la post-charge
Insuffisance tricuspidienne
- Examen physique
TVC: Perte descente X avec onde V puis descente Y proéminente
VD hyperdynamique
Souffle holosystolique 4e ei PSG variant avec la respiration
B2 augmenté
B3 droit
Auscultation CIA
souffle d’éjection pulmonaire avec B2 dédoublé fixe
CMPH
- Examen physique
- Montée carotidienne rapide avec pouls bisfériens
- Apex non déplacé, diffus, soutenu ‘’triple ripple’’ (Onde systolique précoce, Onde systolique tardive, B4)
- Souffle systolique éjectionnel PSG (↑ valsalva et en se levant) irradiant à la base (gros vx)
- Souffle ↓ passive leg raise et handgrip et ↑ valsalva
- IM surajoutée possible si SAM : Souffle systolique
- B2 dédoublé paradoxalement
- B4 possible
Ddx Dédoublement paradoxal B2
Composante A2 survient après le P2 durant la phase d’expiration en raison d’une éjection retardée ou prolongée
Sténose aortique, BBG, CMPH, WPW
Ddx B2 dédoublé fixe
CIA, défaillance VD
Ddx B2 dédoublé large
BBD, Sténose pulmonaire, CIV
Ddx B1 variable
FA, Dissociation AV, Tamponnade
Tx médical de la sténose aortique
–> Pré-charge dépendant:
Usage des diurétiques avec prudence
Éviter les vasodilatateurs
Éviter les bêta-bloquant (réduction de la contractilité)
Prévention primaire mort subite avec défib en CMH
si atcd fam mort subite / Paroi VG > 30 mm / Syncope inexpliquée récente
