Valvopatias Flashcards
Anatomia do Coração
- Veia Cava Inferior e Superior → Átrio direito → Valva Tricúspide → Valva Pulmonar → Artérias pulmonares → Veias pulmonares → Valva mitral → Valva Pulmonar → Aorta
- Valvas atrioventriculares: valva tricúspide e valva mitral
- Valvas semilunares: valva pulmonar e aorta
Fisiologia Cardíaca
- Sístole: Abrem valvas pulmonares e aórtica e fecham mitral e tricúspide → B1
- B1: fecham M e T
- Sístole: entre B1 e B2
- Diástole: Fecham valvas Aórtica e Pulmonares, abrem a Mitral e Tricúspide → B2
- B2: fecham Ao e P
- Diástole: entre B2 e B1
Semiologia Cardíaca
- Foco Mitral: ictus → no 5º EIC esquerdo na LHC
- Foco Tricúspide: borda esternal esquerda baixa
- Foco Aórtica: 2º EIC direita
- Foco Pulmonar: 2º EIC esquerdo
Focos de Ausculta
- B1: fecham M e T
- B3: sobrecarga de volume
- B4: sobrecarga de pressão (hipertrofia de ventrículo esquerdo)
- B2: fecham Ao e P
Estágios de Progressão Valvopatias
A. Fatores de RISCO para valvopatia, mas sem a doença
B. Valvopatia LEVE A MODERADA e ASSINTOMÁTICOS (dça progressiva)
C. Valvopatia GRAVE e ASSINTOMÁTICA
C1. Função de VE normal
C2. Função de VE reduzida
D. Valvopatia GRAVE e SINTOMÁTICA
INDICAÇÃO DE CIRURGIA “CLASSE I”
- Doença GRAVE desde que sintomática (D) ou com ↓ FE (alguns C)
Conceitos
- Estenose: restrição à abertura
2. Insuficiência: fechamento inadequado
Estenose Mitral
- Fç valva mitral: posiciona-se entre AE e VE (atrioventricular)
- Na diástole a valva se abre enchendo VE, sem oferecer nenhuma resistência à passagem de sangue entre AE e VE
- Na sístole a valva se fecha direcionando sangue p/ aorta impedindo refluxo para AE
Valva Mitral
- Anel ou ânulo mitral
- Dois folhetos ou cúspides valvares
- Cordoália tendínea
- Músculos papilares
Estenose Mitral
*Restrição a abertura
- Restrição à abertura dos folhetos valvares, há redução da área valvar mitral, formando um gradiente de pressão diastólica entre AE e VE
- Valva mitral não se abre adequadamente “restando sangue” no AE e ↑ pressão
- Valvopatia MENOS tolerada durante a GESTAÇÃO
Classificação de Gravidade de Estenose Mitral
- Leve: AVM (área valvar mitral) = 1,5-2,5 cm² e gradiente pressórico médio <5 ou pressão sistólica da art. pulmonar <30
- Moderada: AVM = 1,0-1,5 cm² e pressão 5-10
- Grave: AVM <1 e pressão >10
Fisiopatologia da Estenose Mitral
- Congestão pulmonar: obstrução do fluxo de sangue do AE p/ VE no enchimento ventricular (diástole) → dispneia aos esforços (principal sintomas) piora c/ exercício (↑ pressão transvalvar)
- Hipertensão arterial pulmonar: congestão pulmonar faz vasoconstrição reativa, sobrecarregando o VD (pode fazer falência sistólica)
- Baixo débito cardíaco
Etiologia da Estenose Mitral
- Febre Reumática (95%): Cardiopatia reumática crônica → dupla disfunção não balanceada (estenose e insuf. mitral)
- Aspecto avançado em “boca de peixe”
- Outras causas raras: enocardite infecciosa, Libman-Sacls
Estenose Mitral - QC:
- Acúmulo de sangue no AE c/ ↑ pressão retrógrada
- ↑ AE + Congestão pulmonar
- Comum em idades jovens (10-18 anos), em meninas (até em adultos joens)
- ↑ AE: FA, rouquidão (Sd de Ortner - comprime nervo laríngeo), disfagia
- Congestão: Dispneia ao esforço (pior com ↑ FC)
- Síndrome do baixo débito (dça avançada): fadiga, cansaç e lipotimia (tonteira)
- Tosse com hemoptise, emagrecimento (dxx PNM, TB)
- Dor torácica
Exame Físico - Ausculta
*Foco mitral: Ruflar diastólico, estalido de abertura e hiperfonese de B1
- Sopro DIASTÓLICO em RUFLAR (B2 → B1) com reforço pré-sistólica (por contração atrial)
- Ruflar diastólico não é patognomônico (diferenciado pela as outros duas características)
- B1 HIPERrfonêtica
- Estalido de abertura mitral
Outras causas de Ruflar Diastólico
- Febre Reumática (sopr de Carey Coombs)
- Insuficiência mitral grave (hiperfluxo pela valva mitral)
- Insuficiência aórtica grave (sopro de Austin Flint)
Complicações da Estenose Mitral
- FA: aumento do átrio esquerdo
- Embolia sistêmica (10-20%): associado c/ FA
- Endocardite infecciosa
Exames Complementares da Estenose Mitral - ECG
- Ocorre por ↑ AE:
- P larga >100ms (>2,5 quadradinhos) e bífida em D2
- Índice de Morris em V1 p(-) >1 mm² (P mitrale)
Exames Complementares da Estenose Mitral - Rx de Tórax
- Precoce: ↑ AE isolado e depois ocorre em PA:
- Sinal do Duplo contorno na silhueta direita do coração
- Sinal da bailarina (deslocamento superior do brônquio fonte esquerdo)
- Abaulamento do 3º arco cardíaco esquerdo (apêndice atrial Esquerdo)
- Perfil: Deslocamento posterior do esôfago
Exame Diagnóstico Estenose Mitral - Ecocardiograma-Doppler
- Área valvar <1,5 cm² = grave
2. Melhor exame para avaliar dilatação do AE
Tratamento da Estenose Mitral
- Controle e ↓ da FC: Betabloqueadores (se CI BCC) ± Diuréticos
- Controle da FA ± Anticoagulação (warfarin)
- ATB: profilaxia p/ evitar recorrência de Febre Reumática e contra Endocardite Infecciosa
- Intervenção: Valvotomia percutânea com balão (estenose moderada a grave c/ AVC<1,5 e sintomáticos)
- Se BLOCK>8: Trocar valva
Estenose Aórtica
- Valva aórtica se posiciona entre VE e Aorta ascendente
- Se abre na sístole (ejeção ventricular) e se fecha na diástole
- Possui 3 folhetos aórticos: coronariano esq, direito e posterior (tricúspide)
Estenose Aórtica
- Restrição à abertura dos folhetos valvares, com redução da área valvar aórtica, levando à formação de um gradiente de pressão sistólico entre VE e a Aorta
- 50% c/ EA moderada a grave, de etiologia calcífica, tem dça coronariana aterosclerótica associada
- Não há correlação direta entre os sinais no ECG e a gravidade hemodinâmica (pode ter sobrecarga ventricular)
- EA é a valvopatia MAIS FREQUENTE
Classificação da Estenose Aórtica
- Leve: área valvar aórtica 1,5 a 2 cm²
- Moderado: área de 1 a 1,5 cm²
- Grave: área <1cm²
Etiologia da Estenose Aórtica
- Degeneração Calcífica: causa mais comum em idosos (>65 anos), valva aórtica é tricúspide s/ alteração congênita (FR: aterosclerose)
- Valva bicúspide congênita (má formação c/ fusão dos folhetos não sendo tricúspide): jovens
- É a formação congênita cardíaca mais comum
- Outras: Febre reumática (rara)
Hx natural da Estenose Aórtica
- HVE (só dilata na fase avançada)
- ↑ demanda: Angina
- ↓ fluxo: Síncope
- Disfunção contrátil: ICC (dispneia tardia)
Clínica da Estenose Aórtica - Tríade clássica:
- Angina (35%): isquemia miocárdica ao esforço físico
- Síncope: baixa perfusão cerebral no esforço
- Dispneia: sinal inicial da ICC c/ congestão pulmonar
Estenose Aórtica Exame Físico
- Sorpo (MESO)SISTÓLICO ou crescente-decrescente em DIAMANTE de B1 → B2 (irradia p/ carótidas) em foco aórtico (mais intenso no meio da sístole)
- B4 (sobrecarga de pressão)
- Pulso Parvus (amplitude ↓ / ascensão lenta)
- Pulso Tardus (duração ↑)
- Pulso carotídeo anacrótico (ascensão irregular) e com “sobressaltos “
- Sopro ↑ c/ manobras que ↑ RV e/ou contratilidade do VE (cócoras,exercício) e ↓ c/ manobras que ↓ RV (valsava,ortostática) ou ↑RVP (handgrip)
Fenômeno de Gallavardin na Estenose Aórtica
- Sopro estenose aórtica que irradia p/ foco mitral para ápice do coração por continuidade anatômica entre os anéis aórtico e mitral, SIMULANDO uma Insuf Mitral que não existe
- Transmissão da vibração da válvula aortica calcificada até o aparelho mitral, mimetizando uma Insuf Mitral
- Não há um patologia mitral associada (diferenciar por ecocardiograma)
Complicações da Estenose Aórtica
- Embolia sistêmica
- Endocardite infecciosa
- HDB: angiodisplasia (EA calcífica) c/ enterorragia
Exames complementares
- ECG (sinais de HVE -85%): Complexo QRS aumentado em V5/V6 e Padrão Strain (infradesnível de ST c/ T- e assimétrica)
- Rx tórax (em fase avançada): PA c/ ↑ diâmetro transversso e deslocamento caudal da ponta
- Alterado quando dilata VE
- Ecocardiograma: avalia grau de calcificação, se área valvar <1cm² = grave
Tratamento Estenose Aórtica
- NÃO HÁ tto medicamentoso = insatisfatório (evitar B-bloq. por ↓ DC)
- Intervenção: Troca valvar (cx de escolha)
- Pcte c/ ↑ risco cx: implante de prótese por cateter (TAVI)
Estenose Tricúspide
- Valva tricúspide entre AD e VD
- Restrição à abertura dos folhetos valvares c/ redução da área valvar tricúspide
- Causa mais comum: cardiopatia reumática crônica
- a ET isolada está quase sempre associada à estenose mitral
- Mais comum no sexo feminino
Estenose Tricúspide
- Síndrome da congestão sistêmica (↑ pressão AD-VD e da PVC): turgência jugular, hepatomegalia,ascite, anasarca
- ET pode reduzir congestão pulmonar da estenose mitral por diminui fluxo sangue p/ pulmão
- Um pcte c/ EM grave pode não se queixar de dispneia ou ortopneia por ter uma ET associada***
Clínica Estenose Tricúspide
- Anasarca cardiogênita
- Fadiga, cansaço aos esforços: por baixo DC
- “Aumento do pescoço”, do volume abdomina e edema de mmii: Congestão sistêmica
- Turgência jugular c/ onda A no pulso venosos
Dx e TTO da Estenose Tricúspide
- Ecocardiograma é o que faz dx
2. TTO: Betabloqueadores (↓FC)
Insuficiência Mitral (ou regurgitação mitral)
- Valva mitral: tem obrigação de evitar refluxo sangue p/ AE, direcionando fluxo p/ aorta
- IM: fechamento inadequado c/ refluxo de sangue p/ AE durante a SÍSTOLE ventricular
Insuficiência Mitral
- Sobrecarga de volume no AE e VE
2. Parte do sangue volta p/ átrios que se junta ao sangue novo do pulmão (regurgitação)
Etiologia da Insuficiência Mitral
- Prolapso da valva mitral (degeneração mixomatosa): causa mais comum de IM crônica (idiopática)
- Doença Reumática
- Dça Isquêmica do Miocárdio
- Endocardite infecciosa
- Rotura espontânea da cordoália
- Calcificação anular senil
- Infarto: principal causa de IMA (45%)
Exame físico da Insuficiência Mitral
- IM crôncia tem CARDIOMEALIA (↑AE e VE) antes de evoluir p/ IC
- B1 → B2 (constante)
- Soprop (HOLO)SISTÓLICO no foco mitral e irradiando p/ axila
- B3: sobrecarga de volume
- Sopro de Carey-Coombs: típico da lesão aguda por Febre Reumática (edema dos folhetos na fase aguda da cardite reumática)
- Sopro que ocorre por hiperfluxo mimetizando estenose mitral (sem hiperfonese de B1 e sem estalido de abertura) que não existe
Exames Complementares na Insuficiência Mitral
- ECG: aumento AE, sobrecarga de volume de Cabrera (↑ amplitude das ondas R, onda T+ e apiculada) e FA*
- Rx: cardiomegalia por VE (ponta do coração p/ baixo)
- ECOCARDIOGRAMA: Fração de Regurgitante ≥ 50% = grave
Tratamento da Insuficiência Mitral
- Medicamentoso: se sintomas de IC c/ IECA,BB, DIU e digitais (também ↓ regurgitação por ↓ diâmetro ventricular/anel mitral) - não faz em assintomáticos
- Intervenção: Reparo (valvoplastia mitral) ou troca valvar
Insuficiência Aórtica
- Regurgitação aórtica, refluxo de sangue para VE durante a diástole ventricular, por incompetência do mecanismo de fechamento valvar
- Aumento de VE (sobrecarda de volume): desenvolve ICC
- Diminuição da PA diastólica: isquemia
Classificação da Fração de Regurgitante (FR) da Insuficiência Aórtica
- Mínima: FR <20%
- Leve: FR =20-40%
- Moderada: FR=40-60%
- Grave: FR>60%
- P/ levar repercussão hemodinÂmica a IA deve ser grave ou moderada
Etiologia da Insuficiência Aórtica
- Crônica Valva: Reumática
- Crônica Aorta: Aterosclerose (aorta ascendente* mais comum em adultos), Sd. Marfan
3, Aguda Valva: Endocardite - Aguda Aorta: Dissecção de aorta***
Exame Físico da Insuficiência Aórtica
- PA divergente (↓PAD)
- Sinal de Hill: diferença >60 mmHg da PAS no mmii
- Pulso de CorrIgAn (pulso em martelo d’água): no pulso arterial na a. radial (alevação ampla e colapso abruto)
- Pulso bisferiens: dois picos sistólicos
Exame Físico da Insuficiência Aórticas
- Pressão de pulso (PAS - PAD): ELEVADA
- TUDO PULSA NO PCTE C/ IA CRÔNICA GRAVE*
- Sinal de Musset: pulsação da cabeça
- Sinal de MÜller: pulsa úvula
- Sinal de Quicke: pulsa capilares subungueais
- Sinal de Traube: ruídos sistólicos e diastólicos audíveis na artéria femoral (pistol shot)
- Sinal de Duroziez: sopro sistólio na a. femoral quando comprime c/ esteto em região proximal; e sopro diastólico na compressão distal
- Sinal Becker: pulsa íris
- Sinal Rosenback: pulsa fígado
- Sinal de Gerhard: pulsa baço
- Sinal de Mayne: queda de 15 mmHg ou mais da PAD no mmss c/ elevação do membro
Ausculta na Insuficiência Aórtica
- Sopro (PROTO)DIASTÓLICO> I> B2→B1 (aspirativo) no foco aórtico acessório
- Duração de acordo c/ gravidade
- Sopro mesossistólico ejetivo de hiperfluxo irradiando p/ carótidas em foco aórtico
- Sopro de Austin Flint no foco mitral: jato regurgitante pode fazer Estenose Mitral funcional (impede abertura desta) mas sem lesão orgânica nesta
Ausculta na Insuficiência Aórtica
- Foco aórtico acessório: 3º EIC esquerdo (melhor local p/ avaliar sopro) - borda esternal direita alta
- B3 (sobrecarga de volume) e não significa IC
Exames Complementares na Insuficiência Aórtica
- ECG: HVE c/ aumento amplitude dos R em V5/V6 e do S em V1/V2.
- Rx tórax: cardiomegalia de grande monta c/ alargamento silhueta aórtica
- Ecocardiograma: Fração Regurgitante ≥ 50% = Dça Grave (indicar cx)
Tratamento da Insuficiência Aórtica
- Não está indicado uso de vasodilatadores em assintomáticos, apenas se SINTOMAS
- Balão intra-aórtico está contraindicado, pois aumenta FR
- Cx: troca valvar (cx de Bentall)
Insuficiência Tricúspide
- Regurgitação tricúspide, refluxo do sangue do VD p/ AD durante sístole ventricular
- Causa secundária à disfunção sistólica do VD
- Causa primária por Sd. do prolapso de valva tricúspide (degeneração mixomatosa)
- Sobrecarga de AD e VD c/ congestão sistêmica e redução DC
- Pode ter exacerbação do sopro com a manobra de Ribeiro Carvalho (inspiração profunda que aumenta RV), presença de onda V gigante no pulso jugular e pulso hepático
Clínica da Insuficiência Tricúspide
- Turgência jugular, hepatomegalia, anasarca,
- Sopro HOLOsistólico no foco tricúspide
- TTO: diuréticos e restrição de sódio
- Anuloplastia De Vega (moderado 2º) ou Anel de Carpentier (grave)
Próteses biologia x mecânica
- Válvula metálica tem que anticoagular (warfarin): indicado se associado a FA, TVP, trombos, aumento cavidade esquerda (necessitam anticoagular independente da valva)
- Dura mais que a biológica
- Necessita de anticoagulação plena ad eternum
- Válvula biologia não precisa anticoagular : indicada em má adesão terapêutica, mulher que quer engravidar ou idoso (risco de sangrar)
Hipertensão Arterial Pulmonar
- Pressão arterial média pulmonar >25 mmHg no repouso
2. Resistência vacular = “dificuldade” imposta ao fluxo sanguíneo = o pulmonar é o próprio DC (=5 L/min)
Hipertensão Arterial PULMONAR
- Idiopática ou 1ª: hiperplasia e fibrose c/ vasoconstrição → Vasodilatadores (BCC, prostaciclina)
- Familiar
- Associada com: colagenoses, hipertensão portal, shunt congênitos sistêmicos-pulmonares, HIV, anorexígenos
- Associada a envolvimento significativo capilar ou venoso: dça venoclusiva pulmonar e hemangiomatose capilar pulmonar
- HAP persistente do RN
Hipertensão pulmonar com Dça Cardíaca
- Dça ventricular, atrial ou valvar esquerda
Hipertensão pulmonar associadaà dça pulmonar ou hipoxemia
- DPOC
- Dça pulmonar intersticial
- Desordens relacionadas à respiração durante o sono
- Hipoventilação alveolar crônica
Hipertensão pulmonar devido à dça trombótica ou embólica crônica
- Obstrução tromboembólicas das artérias proximas/distais
- Embolismo pulmonar não trombótico (tumor, parasitaR)
- Outras miscelânea: Sarcoidose, histiocitose X, compressão extrínseca dos vasos pulmonares
HAP Idiopática ou Primária
- Vasculopatia proliferativa c/ vasoconstrição associada à proliferação celular, fibrose e trombose
- Pode levar à falência ventricular direita
- Patogenia: ↑ tônus arterial (vasoconstrição -disfç endotelial), proliferação de miócitos, trombose in situ e remodelamento vascular
HAP Idiopática ou Primária
- Dça rara c/ predomínio em mulheres
- Pico entre 4ª e 5ª década de vida
- Pode estar associada à hipertensão porta (cirrose hepática, esquistossomose, trombose de veia porta) com desvio de sangue do sistema porta p/ circulação pulmonar
- Outras: colagenoses*, HIV, drogas, anorexígenos,, herpesvírus 8
HAP - Clínica
- Dispneia aos esforços (1º sintoma) por baixo débito do VD (incapaz de eleva o débito sistólico no esforço)
- Dor tipo anginosa (constritivo) ou não anginosa pode irradiar p/ membro e axila (dxx IAM)
- 30% pode ter fenômeno de Raynaud associado (vasoespasmo) indicativo de esclerodermia (Sd. CREST)
- HIPERfonese de P2
- Pré-síncope, fadiga, fraqueza
HAP - Dx
- Rx tórax: abaulamento do 2º arco da silhueta cardíaca esquerda e dilatação >16 mm da a. pulmonar direita
- Ecocardiograma: sobrecarga e disfunção VD
- Cintilografia: afastar tromboembolismo
- Prova de fç pulmonar: padrão obstrutivo indica DPOC
- Cateterismo é obrigatório na suspeita (p/ excluir dça no coração esquerdo)
HAP - Manejo
- Evitar atividade esportivas (risco de síncope) → Classificação de NYHA
- BCC: vasodilatador principal p/ reverter vasoconstrição pulmonar, reduzindo RVP
- Específicos: análogos de prostaciclina, inib. de fosfodiesterase (sintomáticos c/ resposta negativa a vasodilatadores)
- Warfarin: indicada em todos os casos por aumentar a sobrevida*
- Transplante de pulmão: último recurso terapêutico
HAP 2ª - Causas
*Mais comum que a 1ª
- Sds pulmonares congestivas
- Pneumopatias intersticiais difusa
- Cardiopatias congênitas c/ shunt E-D
- DPOC
- Tromboembolismo pulmonar
Cardiomiopatia (ou miocardiopatia) Dilatada
- No BR a causa mais comum de 2ª é Chagas (nos EUA é a alcoólica)*
- = IC sistólica*
- Dça primaria do miocárdio, evolução crônica, c/ disfunção SISTÓLICA e dilatação ventricular
- Inicialmente do VE e depois do VD
- Causa mais comum: idiopática ou 1ª
- Causas 2ªs: Dça Chagas, cardiomiopatia alcoólica, miocardite viral, periparto, diabética, HIV, colagenoses, disfç endócrina, carências nutricionais (Kwashiorkor, Beribéri,selênio) e eletrólitos (HipoK/P), doxorrubicina, cocaína, metais pesados
Cardiomiopatia (ou miocardiopatia) Dilatada - Fisiopatologia
- Degeneração e inibição da atividade contrátil dos miócitos, c/ perda progressiva
- Redução da contratilidade miocárdica
- A redução do inotropismo leva à disfunção sistólica
- Resumo residual maior que habitual devido FE não correta
Cardiomiopatia (ou miocardiopatia) Dilatada - Clínica
= IC sistólica
- Insidioda
- Ictus VE desviado p/ esquerda
- HIPOfonese B1
- B4 presente: sopro Sistólico em foco mitral irradiando p/ axila
- Sinasi de IVD congestiva: turgência jugular, hepatomegalia, ascite
- Complicações: arritmias (FA, flutter, Extrassístoles ventriculares, TV e FV), tromboembolismo, bloqueio de ramos e bradiarritmias
Cardiomiopatia (ou miocardiopatia) Dilatada - Exames
- RX: Aumento de VE
2. Ecocardiograma: diâmetro diastólico e sistólico aumentados
Cardiomiopatia (ou miocardiopatia) Dilatada - Manejo
- Controle da IC sistólica: IECA, DIU, BB
- Anticoagulação c/ warfarin (INR 2-3) se : FA crônica, trombo e ICFE<30%
- Transplante: se dça sistêmica intratável (amiloidose)
Miocardite Aguda
- Infiltrado inflamatório adjacente a áreas de necrose e degeneração de miócitos
- Mais comum em jovens do sexo masculino
- Principais causadores: Adenovírus, Parvovírus B19 e Herpes-simplex (nos EUA é enterovírus)
- O HIV pode causar aguda ou crônica, e predispõe a oportunistas.
- Nas virais tto: interferon-beta ou Imunoglobulina humana IV
- Dx: imuno-histoquímica (biópsia) e ecocardiograma
Miocardite Aguda - Suspeitar se:
*Maioria assintomático
- Alterações inespecíficas do ST-T no ECG (transitório)
- Taquicardia sinusal acentuada, desproporcional ao quadro febril
- Arritmias cardíacas ou de codunção
- 3º bulha de VE ou VD
- Aumento da área cardíaca à radiografia
- Desconforot precordial
- Congestão pulmonar
- Arritimias graves e morte súbida
Cardiomiopatias Dilatadas Idiopáticas
*Teoria genética, viral e autoimune
- Causa mais COMUM (só perde p/ hipertensivo e isquêmica)
- Mais comum entre 30-50 anos
- Mais em homens e negros
- Fatores de mau prognóstico: NYHA III/IV, >55 anos, B3, arritmias ventriculares, hiponatremia, FE<35%, VO2 <10, ADH alto
- TTO = ICC
Cardiomiopatia Alcoólica
- Principal causa 2ª nos EUA
- Uso crônico c/ efeito miocárdio-depressor reversível, a um dano irreversível progressivo, c/ fibrose e degeneração de miócitos
- QC = ICC, c/ predomínio de arritmia (FA e flutter)
Cardiomiopatia Chagásica (tripanossomíase americana)
- Trypanosoma cruzi
- Endêmica em MG e Nordeste
- Acomete coração, esôfago, cólo e SNC
- Homem: hospedeiro definitivo
- Mosquito barbeiro (triatoma infestans): vetor
Formas evolutivas do Trypanossoma cruzi
- Tripomastigoto: excretados nas fezes do barbeiro durante a picada
- Epimastigoto: forma transformada de tripomastigoto no lúmen intestinal do mosquito
- Amastigoto (sem flagelo): multiplicação intestinal sob forma de amastigotos
QC da dça de Chagas Aguda
*Forma indeterminada pcte fica assintomático por 10-20 ano até fase crônica (50%)
- Cças ou adolescentes (incubação de 7-10 dias)
- Quadro gripal, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e linfomonocitose (mononucleose símile)
- Autolimitado c/ melhora em 1-3 meses
- Pode ter miocardite aguda ou meningoencefalite (grave)
- Dx: xenodiagnótico (protozoário intestino)
- TTO: Benzimidazol por 60 dias → não interfere na hx natural da dça
QC da dça de Chagas Crônica
- Acalãsia (megaesôfago)
- Megacólon (constipação)
- Cardiomiopatia dilatada segmentar ou difusa: ICC c/ ↑ comprometimento do VD que o VE (Sd congestiva sistêmica)***
- Arritmias cardíacas: BRD e HBAE
- Tromboembolismo
- Principal causa de morbimortalidade é a dça de Chagas
Dx da dça de Chagas Crônica
- ECG, Rx e ecocardio c/ sorologia p/ T. cruzi (fixação de complemento - reação Machado-Guerreiro), IF e Elisa
Cardiomiopatia Periparto
- Surgimento e sintomas de cardiomiopatia entre o último mês de gestação e seis meses pós-parto
- Maioria no 1º mês do puerpério
- Etiologia multifatorial
- Disfunção sistólica no VE (cardiopati dilatada)
- 50-60% recuperam fç cardíaca normal (restante evolui p/ IC crônica)
- TTO na gestação: Hidralazina e dinitrato +/- DIU/ digitais
Cardiomiopatia de Takotsubo ou Síndrome da balonização apical
- Mulheres >50 anos
- Início súbito, após estresse emocional ou físico, c/ desconforto precordial c/ supra de ST e/ou inversão de onda T
- QC = IAM c/ aumento de troponina mas s/ alteração no coronariografia
- TTO: betabloqueador*
Displasia Arritmogênica do VD e Cardiomiopatia Dilatada
*Principalmente em VD
- Miocárdio ventricular é substituído por tecido fibrogorduroso (predispõe a taquiarritmias)
- Acomete principalmente homens <35 anos
- 2ª causa de morte súbita em atletas*
- Hx familiar em ate 30% (autossômica dominante)
- ECG: onda épsilon (patognomônica)
- Dx: RM (maior S e E que Ecocardio)
- TTO: Parar atividade física + Amiodarona e BB
Beribéri e Cardiomiopatia Dilatada
*Típica na Ásia por ↑ consumo de arroz e pobre em tiamina
- Tiamina (vit B1) cofator p/ reações bioquímica no metabolismo dos carboidratos
- Sua deficiência c/ ingesta ↑ de carboidratos causa Beribéri
- ICC de ALTO débito (beribéri úmido) e/ou neuropatia periférica grave (beribéri seco)
- Alcoólatras são propensos pois consome muito etanol (carboidrato)
- TTO: resposta dramática a reposição tiamina em 2 semanas
Beribéri e Cardiomiopatia Dilatada
*Beribéri úmido
- ICC de alto débito
- Redução de PA diastólica
- Aumento pressão pulso
- Cardiomegalias
- Sinais de circulação hiperdinâmica (sopro, ruído de ejeção, B3, hiperfonese de bulhas)
- Beribéri fulminante (Shoshin beribéri): ICC aguda, c/ EAP e/ou choque cardiogênico c/ óbito em 48h se não tratada (tiamina IV)
Cardiomiopatia Hipertrófica
- Aumento da massa, do tamanho das células (miócitos ou fibras miocárdicas)
- Hipertrofia Excêntrica: ↑ da cavidade ventricular c/ maior espessura do miocárdio → sobrecarga volumétrica (diastólica) crônica → Ex: Regurgitações valvares, Comunicações intracardiacas, atletas exercício isotônicos (maratonistas)*
- Hipertrofia Concêntrica: redução da cavidade ventricular, ↑ espessura miocárdica → sobrecarga pressóricas (sistólicas) → Estenose aórtica, tricúspide, HAS, HAP, atletas exercício isométricos (halterofilista)
Cardiomiopatia Hipertrófica Concêntrica (Sistólica)
- Doença 1ª do miocárdio c/ HVE* cncêntrica c/ fç sistólica hiperdinâmica
- Consequente à HAS ou estenose aórtica
- Acomete mais VE* e geralmente assimétrico septal
- 70% apresentam cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva da ejeção sistólica
- Herança geralmente autossômica dominante
Consequências da Cardiomiopatia Hipertrófica
- Hipertrofia obstrutiva: diminuição transitória do DC (não sai sangue “direito)”
- IC diastólica: não relaxamento - déficit de relaxamento VE
- IAM: maior demanda energética nas coronárias (não chega sangue corretamente)
Sinais e Sintomas da Cardiomiopatia Hipertrófica
*Screening familiar de 1-2 anos, entre 12-24 anos, nos familiares de portadores de CMH
- Maioria assintomática
- Dispneia aos esforços (disfunção diastólica)
- Angina pectoris
- Sincope e pré-síncope
- Fadiga muscular
- Ictus de VE propulsivo, localizado e sustentado
- B4: mvto pré-sistólico
Característica do sopro CMH obstrutiva
*Dxx c/ hipertrofia sinérgica do atleta
- Mais audível no foco aórtico acessório, tricúspide ou mitral
- Pode ser MESOssistólico (sopro ejeção) ou holossitólico (regurgitação)
- Sopro dinâmico:
- Aumento com: manobra de Valsava, ortostática
- Diminui com: handgrip, cócoras
CMH
- Dx: Ecocardiograma
- TTO: Verapamil + Amiodarona
- Marca-passo
- Ventriculomiectomia: “fatia do septo”
- Risco de morte súbito
Cardiomiopatias Restritivas
*FALTA DE RELAXAMENTO (DIASTÓLICA) = coração duro
- Dça primária do miocárdio, c/ redução da complacência e disfunção diastólica, sem comprometer fç sistólica
- Cavidade ventriculares estão tamanho quase normal e átrio sempre aumentados
- É o mais raro das cardiomiopatias
- Mecanismo: Infiltrativo e/ou fibrótico (miocárdio espessado e de consistência aumetada)
Causas de Cardiomiopatias Restritivas
- Dças não infiltrativas: Cardiomiopatia restritiva idiopática, esclerodermia
- Infiltrativas: Endomiocardiopatia, amiloidose (1ª AL), hemocromatose, sarcoidose, metástase
- Dças fibróticas miocárdicas: cardiotoxicidade doxorrubicina, actínica (RT), carcinoide
- Endomiocárdicas: endomiocardiofibrose tropical
Cardiomiopatias Restritivas - Sintomas
*De acordo c/ local acometido (D ou E)
- Dispneia aos esforços
- Dispneia paroxística noturna
- Edema de mmii
- Aumento do volume abdominal
- Fadiga muscular, tonteiras e indisposição física
- Contorno em W ou em M
Cardiomiopatias Restritivas
- Complicações: FA*, bloqueio sinusal, BAV, taquiarritmias, trombo mural, endocardite bacteriana
- Rx: aumento isolado do AD, congestão venocapilar pulmonar
- Ecocardiograma: átrio aumentado
- ECG: QRS de baixa voltagem
- TTO: DIU, nitratos (diminuem a pré-carga) e específico p/ causa
- Endocardiectomia +/- troca da valva AV
Pericardiopatias
- Serosa c/ dois folhetos (Visceral e parietal separados por líquido)
- A presença de pericárdio NÃO É essencial à vida, mas é um protetor do coração (reduz atrito adjacente)
- Causas: pericardite aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíacp, constritivo e efusivo-constritiva
Pericardite Aguda
- Inflamação aguda com DOR TORÁCICA: precordial ou retroesternal, contínua, longa duração (dias), irradia p/ região cervical p/ trapézio, PIORA COM INSPIRAÇÃO (dxx c/ IAM)
- Dor melhora com tronco inclinado para frente (prece maometana), piora c/ decúbito dorsal
- Dor de caráter constritivo
- Dispneia
- Quadro gripal: febre, dor corpo, fadiga
- ATRITO PERICÁRDICO (85%): áspero, sisto-diastólico (som em lixa)
Pericardite Aguda - Exames
- Não há padrão-ouro
- Supra em todas derivações = fase aguda (≠ do IAM que é em algumas)
- . ECG: supradesnível de ST, c/ ST de aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada (em todas ondas/difuso exceto V1 e aVR)
- ECG Fase I (momento da dor): supradesnível de ST em várias derivações, onda T + e apiculada
- Ecocardiograma: derrame pericárdico, mas sua ausência não exclui dx de pericardite aguda
Etiologias Principais da Pericardite aguda
- Acomete mais adolescente ou jovens
- Maioria de infecção viral (Coxsackie B e Echovirus tipo 8 da gripe/resfriado comum 1-3 sem antes) ou idiopática
- Outros vírus: EBV, CMV, HVB, influenza, sarampo
- São autolimitados c/ regressão 1-3 sem (viral e idiopático)
- Complicação mais comum: pericadite recorrente (tamponamento cardíaco e pericardite constritiva)
- TTO: AINES* 2-4 sem (PCR p/ avaliação terapêutica) + Colchicina por 3 meses em doses baixas (impede recidiva/recorrência)
Pericardite Piogênica (ou bacteriana)
- Quadro agudo de febre alta (39-40ºC), calafrios, sudorese, dor, prostração e dispneia
- Atrito pericárdico s/ dor torácica propriamente dita
- Mais grave e alta mortalidade (70%) por ↑ risco de tamponamento cardíaco (40%) ou pericardite cosntritiva precoce
- Causas: complicação de infecção bacteriana torácica ou abdominal alta (PNM, empiema, pleural, mediastinite,endocardite)
Pericardite Piogênica (ou bacteriana)
- . Bactérias mais comuns: S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcus sp., E. coli, Klebsiela
- Maioria por contiguidade
- Líquido pericárdico turvo/purulento (bacterioscopia/cultura)
- Ecocardiograma se suspeita
- ATB parenteral (oxacilina + gentamicina) boa penetração pericárdica
Colagenoses associada à Pericardite Aguda
- Febre reumática: causa mais comum em cças c/ “pericardite em pão com manteiga” (apenas AAS se ausência de miocardite/vasculite)
- Artrite reumatoide: ocorre em 10-25%
- LES: 20-45%, manifestaão CV mais frequente do LES
Complicações da Pericardite Aguda
- Tamponamento cardíaco
- Pericardite recorrente: Associação de AINE c/ COLCHICINA*
- Pericardite cosntritiva e efusivo-constritiva
Pericardite Subaguda/Crônica
- Evolução insidiosa (semanas ou meses)
- Derrame pericárdico crônico assintomático
- Abertura do quadro com uma complicação (tamponamento cardíaco)
- Achado de área cardíaca aumentado no Rx
- Dx: confirmado por derrame pericárdico (se persistência dos sintomas = pericardiocentese dx)
Pericardite Tuberculosa
- Principal causa no BR
- Mycobacterium tuberculosis por contiguidade ou linfo-hematogênica
- Dor retroesternal ou precordial contínua, de leve intensidade e opressiva
- Pericardiocentese: exsudato c/ celularidade aumentada (500-2.500/mm³) c/ predomínio de linfócitos, ADA >40
- TTO: RIPE por 6 meses
Derrame Pericárdico
- Geralmente assintomáticos
- Se grande monta sintomas compressivos c/ disfagia, tosse seca, dispneia, soluços e rouquidão
- Sinal de Ewart (submacicez e som bronquial no 1/3 inferior do hemitórax esquerdo)
- Rx: “coração em moringa”
- ECG: líquido de intepõem-se no eletrodo formando ondas pequenas
Derrame pericárdico crônico assintomático
- > 6 meses de duração
2. Maioria idiopático ou fruto de uma pericardite viral cronificada
Tamponamento Cardíaco
- DC reduzido por enchimento ventricular prejudicado pelas altas pressões intrapericárdicas
- Rápido acúmulo de líquido pericárdico, principalmente se denso (sangue,pus) mas pode ocorrer em qqer tipo de derrame
- Pulso paradoxal: ↓PA >10mmHg e/ou ↓ detectável da amplitude do pulso arterial, na inspiração
Tamponamento Cardíaco - Tríade de Beck
*+ Pulso paradoxal
- Hipotensão arterial
- Bulhas hipofonéticas
- Turgência jugular patológica
- Indicam risco iminente de vida
- Ocorre por causa grave de hemopericárdio traumático, iatrogênico ou dissecção aórtica
- Fazer pericardiocentese de alívio
Pericardite Constritiva
*“Carapaça em volta do coração”
- Pericárdio endurecido limitando enchimento ventricular diastólico, desencadeando síndrome congestiva
- Dois pericárdio (parietal e visceral) se fundem, obliterando o espaço pericárdico
- Alteração na curva de pressão venosa
- Descenso Y proeminente
- Sinal de Kussmaul: aumento da pressão venosa c/ inspiração
Pericardite Constritiva
- Ecocardio: principal p/ direnciar cardiopatia/valvopatias
- Dxx com cardiomiopatia restritiva (BNP muito mais aumentado na CMP restritiva)
- TTO: pericardiectomia
Cardiopatia Chagasica
- Marcador de risco: diminuição da FE <40%, único preditor independente de mortalidade
- Morte súbita é principal causa de morte da cardiopatia de chagas (seguido da ICC e choque)
- TV sustentada ou não sustentada te predito diagnóstico reservado
- Pctes chagasicos em lista de espera para transplante cardíaco também apresentam PIOR prognostico em relação a outras etiologias