Urologi Flashcards
Hvor sitter infeksjonen ved en UVI? Hva er de 3 vanligste symptomene på UVI?
- Infeksjonen sitter (og er begrenset) til urotelet i blæren.
- Dysuri, pollakisuri, urgency
Når trenger du ikke å sende urin til dyrkning ved UVI?
Dyrkning kan sløyfes hos kvinner (ca. 12-55 år) når følgende er oppfylt:
- 1. gangs- eller sporadisk UVI
- Ingen kjent nyrepatologi
- Symptomvarighet <48 timer
- Ikke gravid eller diabetiker
- Positiv strimmeltest (nitritt eller leukocytter)
Hva slags svar fra mikrobiologi vil du få dersom en urin sendt til dyrkning er signifikant for bakteriuri?
- UVI = Renkultur –> én bakterieart + >10^4 bakterier/ml
- UVI = Blandingskultur med to bakteriearter hvor begge er >10^4 bakterier/ml
(Dersom blandingskultur med >2 bakteriearter: mest sannsynlig forurensning)
Hvilke 3 antibiotika er aktuelle ved behandling av UVI? Hvor lenge vil du behandle ukomplisert nedre UVI, komplisert nedre UVI?
- Trimetoprim, nitrofurantoin (furadantin, minst resistent), mecillinam (selexid)
- Ukomplisert nedre UVI: 3 dagers behandling
- Komplisert nedre UVI: 5-7-10 dagers behandling
Du har en urosepsis, og har satt i gang generell sepsisbehandling, og ønsker nå å spesifikt behandle underliggende årsak. Hvordan kan du behandle:
1. Urinretensjon?
2. Nyreabscess?
3. Infisert hydronefrose?
4. Bakteriell prostatitt?
5. Kateterassosiert?
- Blærekateter
- Drenasje -> perkutant, kirurgisk
- Perkutan nefrostomi, jj-stent
- Vurdere suprapubisk kateter, drenasje av evt. abscess (perkutant, transurethralt)
- Bytte kateter/bytt nefrodren
Nevn 3 årsaker til balanitt. Hva er behandling?
Årsaker: candida, bakteriell, ikke-infeksiøs (eksem, lichen sclerosus et atrophicus)
- Behandling: god hygiene + canesten, kortisonkrem
Nevn de 3 vanligste årsakene til akutt/kronisk urinretensjon
- BPH
- Detrusor underaktivitet
- Nevrogen blærefunksjonsforstyrrelse
Hva er noen komplikasjoner til akutt urinretensjon?
- Hematur (10%)
- Hypotensjon
- Postobstruktiv diurese; vanligere ved kronisk urinretensjon -> skyldes at nyrene er vandt til å jobbe mot høyt trykk.
Du har en pasient som presenterer med sterke smerter fra underlivet. Du undersøker og finner dette (bilde).
1. Hva er diagnosen?
2. Hva er behandlingen?
- Parafimose: trang retrahert forhud som ikke kan trekkes frem igjen. Gir smerter, hevelse og evt nekrose.
- Akuttbehandling: forsøke å klemme hardt (til smertegrense) på glans penis i flere minutter, før forhuden trekkes frem igjen. Ved svært sterke smerter er det mulig å bedøve med ledningsanestesi.
- Kirurgisk behandling: bør gjøres etter en episode med parafimose, for å løse pasientens problem med trang forhud. I enkelte tilfeller er dette også nødvendig i akuttfasen for å få forhuden trukket fram igjen og forhindre hudnekrose. Det akutte inngrepet, der det legges et lite snitt i lengderetningen, kan gjøres i lokalanestesi.
- Hva er priapisme?
- Hva slags to typer finnes?
- Hvordan kan du skille mellom de to typene?
- Behandling?
- Smertefull, vedvarende ereksjon uten seksuell opphisselse.
- Iskemisk (hyppigst): skyldes redusert drenasje av blod fra penis pga tilstander som sigdcelleanemi eller ereksjonsfremmende legemidler. Fører til veldig hard og smertefull penis. Alvorlig grunnet faren for nekrose.
- Ikke-iskemisk: skyldes oftest en unormal vaskulær forbindelse mellom en arterie og corpus cavernosum, f.eks. etter traumer. Gir ofte en litt mindre hard penis, som ikke er smertefull. Mindre dramatisk.
- Skilles fra hverandre ved at det tas en blodgass fra corpus cavernosum.
- Iskemisk haster, og det første man gjør er å tappe blod fra corpus cavernosum med en grov PVK. Deretter kan det injiseres efedrin, et adrenergikum som konstrigerer arterioler. Effekten er kortvarig. Dersom det ikke har tilstrekkelig effekt eller tilstanden er varig, utføres kirurgi. (OBS: erektil dysfunksjon postoperativt vanlig)
Hva er den vanligste årsaken til ureterskade i den vestlige verden?
Katastrofesectio
Hvilke organer skades hyppig ved bekkenfraktur?
Blære og urethra
Hva er en særlig risikofaktor ved blæreskader (traume)?
Fyllekjøring –> ofte full blære –> bekkenfraktur
- Hva bør du tenke på ved en hypotensiv traume-pasient + hematur?
- Hvilken bildeundersøkelse vil du bestille?
- Nyreskade
- Tre-fase CT
Hvordan kan en ureterskade behandles?
- Delvis ruptur: stent, evt avlastende nefrostomi
- Komplett ruptur: kirurgi -> rekonstruksjon
Du mistenker at en pasient har blæreruptur, hva er viktig å finne ut av i forhold til lokalisasjon?
- Intraperiotoneal -> skal opereres
- Ekstraperitoneal -> kateter sannsynligvis nok
1.Hvilke to oppgaver har urinblæren?
2. Hvordan styres disse oppgavene nevrologisk, hvilke reseptorer er involvert?
- Lagre og tømme urin -> dette for å beskytte nyrene, samt en sosial funksjon.
- Fra sekrale medulla går det både parasympatiske, sympatiske og somatiske nerver til blæren. Det er disse nervene som har den utøvende funksjonen når blæren skal reguleres:
1) - Parasympatiske fibre (S2-4) kontraherer detrusor (kolinerge reseptorer)- Sympatiske fibre (Th11-12) relakserer detrusor (beta-reseptorer) og kontraherer indre sfinkter (alfa-reseptorer)
- Somatiske fibre (S2-4) kontraherer ytre sfinkter. Ytre og indre sfinkter er som regel alltid kontrahert samtidig, bortsett fra ved ejakulasjon hos menn.
2) Pons har ansvaret for at lagring og tømming foregår organisert og vekselvis. Det sees at lagrings- og tømmingssenteret i pons aktiveres hver for seg, som fører til hhv lagring og tømming når dette er passende.
3) Overordnede områder er flere høyere sentre i hjerne, som mottar fibre om blærefylling fra pons, og sender hemmende fibre som utsetter vannlatingen tilbake til pons. Dermed kan man med viljen utsette vannlatingen en stund selv om blæren er i ferd med å fylles opp. På grunn av hemmende signaler som forhindrer detrusorkontriksjon, er imidlertid trykket i blæren null uansett hvor sterk vannlatingstrangen er. Når man så bestemmer seg for å late vannet, opphører hemmingen av miksjonssenteret i pons, og detrusor kontraherer mens indre og ytre sfinkter relakserer.
Blærefunksjonsforstyrrelser kan ramme fylningsfasen eller tømningsfasen.
1. Hva skjer dersom man har en funksjonsforstyrrelse i fylningsfasen? 2 årsaker?
2. Hva skjer dersom man har en funksjonsforstyrrelse i tømningsfasen? 2 årsaker?
- Gir en lagringssvikt, der detrusor kontraherer mer og oftere enn normalt. 2 årsaker: overaktiv detrusor (grunnet nevrologisk sykdom eller idiopatisk detrusoroveraktivitet), økt blæresensitivitet (irritasjon av blæren grunnet infeksjon, inflammasjon eller cancer)
- Gir en tømningssvikt, der blæren ikke er i stand til å tømme seg slik den skal. 2 årsaker: underaktiv detrusor (skade på selve detrusor, eller perifer nerveskade som cauda equina-syndrom), avløpshinder (BPH, urethrastriktur eller steinsykdom, funskjonelt som ved detrusor-sfinkter-dyssynergi)
Ved en ryggmargsskade over “hvilken del av medulla?” vil ofte føre til detrusor-sfinkter-dyssynergi. Hva er problemet her og hvorfor oppstår det problemer?
DSD er vanlig ved ryggmargsskade over sakralmedulla, fordi blæren ikke har kontakt med pons -> da er kontraksjon og relaksasjon i detrusor og sfinkter ikke koordinert -> tømningssvikt
Nerveskader gir typisk påvirkning av blærefunksjonen avhengig av hvilket nivå skaden sitter på. Hva slags blærefunksjonsproblem får man ofte ved:
1) Perifer skade?
2) Ryggmargsskade?
3) Sentral skade?
- F.eks. cauda-equina-syndrom -> gir dårlig kontraksjon av blære og detrusor, dårlig sensitivitet for blærefylning og stressinkontinens.
- Gir detrusor-sfinkter-dyssynergi
- F.eks. ved Parkinsons eller MS. Gir tapt viljestyring, spesielt hemming. Gir koordinert bevegelser i detrusor og sfinkter, men fordi hemmingen er borte utvikles urgeinkontinens, pollakisuri og nokturi.
Hvilken undersøkelse kan en urolog utrede en pasient med mistenkt blærefunksjonsforstyrrelse med? Hva kan undersøkelsen si?
- Cystometri og trykk-/flowmåling
- Cystometri måler fylningsfasen: undersøker blærens evne til å lagre urin, detrusoroveraktivitet, viser maksimal kapasitet.
- Trykk/flow måler tømmingsfasen: viser trykket generert av detrusor under miksjon, viser samtidig urinflow. Kan påvise obstruksjon (dårlig flow, men kraftig trykkstigning i detrusor) eller svak detrusor (flow dårlig + samtidig lav detrusorkraft).
Gi noen eksempler på blærefunksjonsforstyrrelser som kan oppstå ved en ryggmargsskade.
- Detrusor-sfinkter-dyssynergi: detrusor og sfinkter kontraherer helt uavhengig av hverandre.
- Urininkontinens: den sentrale hemmingen av vannlatingen faller bort.
- Tømmingssvikt: blæren tømmer seg ufullstendig og ukontrollert, disponerer for resturin, infeksjoner og steindannelse.
Hva er autonom dysrefleksi? Hva kan det være tegn på? Hva kjenner pasienten av symptomer?
- Et sympatikusmediert “overaktivitetssyndrom” som ofte forekommer ved ryggmargsskade, spesielt komplett tetraplegi.
- Tilstanden utløses ofte av problemer eller komplikasjoner i urinveiene, f.eks. en overfylt blære.
- Blæren sender da signaler oppover ryggmargen som fører til en sympatikusmediert kraftig BT-stigning.
- Kardinalsymptomet på tilstanden er kraftig økt BT, kan også sees kraftig svetting, rødme, gåsehud, kraftig hodepine.
Gi eksempler på konservativ behandling av blæredysfunksjon ved ryggmargsskade.
- Legemidler: har som oftest oppgave å øke lagringen av urin. Gode førstevalg er antimuskarinerge midler eller beta3-agoniser som hhv hemmer parasympatikus og stimulerer sympatikus, og dermed øker lagring. Dersom dette ikke har effekt forsøkes injeksjoner med botulinumtoksin.
- Sakral nevromodulering: en pacemaker settes inn i bekkenet, og en elektrode plasseres i foramen på S3-nivå. Dette er ment å stimulere signaler som går til blæren og øker lagring og tømming.
- Engangskateterisering
- Suprapubiskateter
Kirurgi kan være nødvendig hos pasienter med uttalt lagrings- eller tømmingssvikt, eller som ikke er i stand til å utføre engangskateterisering selv. Hva slags mulige kirurgiske behandling finnes for disse pasientene?
- Enterocystoplastikk: har som mål å utvide blærevolumet og redusere detrusoroveraktivitet -> en del av ileum tas bort og sys inn som en del av blæren -> blærevolumet utvides, og vil redusere kontraksjoner. Appendix tas ut og brukes som en kanal ut til bukveggen. Dette gjør at stomien blir kontinent. Pasienten må kateterisere seg med noen timers mellomrom, og kan bruke symptomer på autonom dysrefleksi til å registrere at blæren er full.
- Brickeravledning: enkel løsning der et tynntarmssegment brukes til å lage en stomi til bukveggen. Må ha urinpose på magen.
- Kontinent urostomi: urinreservoar laget av colon som ikke tømmer urin kontinuerlig, men der urin i stedet tømmes med et engangskateter gjennom bukveggen.
Hva er noen symtomer på svikt i blærens tømming?
- Hesitasjon (må vente før vannlatningen starter)
- Nedsatt kraft på strålen, langsommere tømming
- Avbrutt vannlatning (intermitterende flow)
- Følelse av ufullstendig tømning (resturin?)
- Akutt urinretensjon
- Kronisk retensjon, evt. med lekkasje
Hva er noen symptomer på svikt i blærens lagringsfunksjon?
- Pollakisuri (hyppig vannlatning)
- Nokturi (nattlig vannlatning, våkner av vannlatningstrang)
- Urgency (plutselig kraftig trang, hastetrang)
- Inkontinens: urge (blæredysfunksjon), stress (svikt i lukkefunksjon; sfinkter)
Du har en pasient med BPH, og som utvikler okklusjon av urethra. Det er dermed indikasjon for kirurgi. Hva slags kirurgisk metode kan utføres for å lette på symptomene?
- Transuretral reseksjon av prostata (TURP): strømførende bøyle høvler bort strimler av vev fra prostata, som deretter skylles ut.
- Dersom prostata >100 ml: Transvesikal prostatektomi (TVP); bevarer kapselen, fjerner hele prostata ellers.
- Du har en pasient i allmennpraksis som ønsker en helsesjekk (uten symptomer og funn) og vil teste PSA. Hva gjør du?
- Hvilket verktøy kan du bruke for å vurdere resultatene av PSA-verdien?
- Dersom pasienten ønsker det, bør det tilbys PSA-test som ledd i en individuell, risikotilpasset strategi for tidlig deteksjon av prostatakreft.
- Flowchart (se bilde)
Hva er viktig når det kommer til T-klassifikasjon (TNM) ved blærecancer? (Viktig i forhold til behandling)
Skillet går mellom T1 og T2;
- T1 regnes som lokalavansert sykdom som kan behandles med transuretral reseksjon
- T2 regnes som invasiv sykdom med innvekst i muskulatur, som igjen medfører fare for metastaser og må behandles med cystektomi.
Hva defineres som akutte flankesmerter?
Sterke smerter lokalisert til flanken med <1 ukers varighet
Hva er typisk smerteanamnese og smertelokalisasjon ved et nyresteinsanfall?
Smerteanamnese
- Hyperakutt debut
- Sterk smerte
- Konstant med takvis forverring
- Bevegelsestrang
- Kvalme og oppkast
Smertelokalisasjon: utstråling kan si noe om steinlokalisasjon
- Nyrebekken/proksimale ureter: utstråling til testis/labia majora
- Distale ureter: lyske/skrotalhud
- Intramuralt i blæren: irritative blæresymptomer (cystitt-symptomer)
En 58 år gammel kvinne med kjent urinsyregikt.
2 døgns sykehistorie med høyresidige flankesmerter, feber og redusert allmenntilstand.
Feber 38,8, puls 112, BT 95/64, bløt i buken, bankeøm høyre nyrelosje.
Kreatinin 124, LPK 23, CRP 112, u-stix 2+ blod, 3+ leuk, nitritt positiv
CT urinveier viser moderat høyresidig hydronefrose, hydroureter, perirenal fettvevsreaksjon og 6 mm konkrement i nivå med karkrysningen høyre side.
- Hvordan klassifiserer du dette uretersteinsanfallet?
- Hva er perirenal fettvevsreaksjon tegn på?
- Hvordan kan du avlaste nyrene ved infeksjon?
- Komplisert uretersteinsanfall med infeksjon.
- Pyelonefritt
- JJ-stent (må gjøres i narkose) eller nefrostomi (kan gjøres i lokal anestesi)
Hva er noen KIRURGISKE behandlingsalternativer ved stein som sitter i nyrebekken/nyrene/ureter?
- ESWL -> sjokk-bølger som knuser steinen i små fragmenter.
- URS -> uretrorenoskopi (kikk-hull)
- PCNL -> perkutan nefrolitotomi
Hvordan oppstår ereksjon fysiologisk?
- Ereksjon skjer ved at glatt muskulatur rundt arterier i corpora cavernosa relakserer, slik at arteriell strøm øker.
- Når sinusene i corpora cavernosa fylles med blod, klemmes venepleksus og emissærvener av og den venøse drenasjen stopper opp. Dermed blir penis hard.
- Denne effekten forsterkes ved kontraksjon av m. ischicavernosus.
- Det er altså først og fremst corpora cavernosa som er ansvarlig for ereksjon, mens corpus spongiosum er relativt myk i forhold.
En gravid kvinne er på UL. Der sees hydronefrose hos fosteret. Ikke tegn på oligohydramnion.
1. Hva er en mulig diagnose?
2. Hvordan følges disse barna under graviditeten og etter fødsel?
3. Behandling?
- Overgangsstenose: en tilstand der overgangen mellom pelvis renalis og ureter er stenotisk, som fører til hydronefrose. Tilstanden er ofte medfødt og bilateral.
- I første omgang følges barnet opp med gjentatte UL gjennom svangerskapet. I fravær av oligohydramnion tisser barnet som normalt, og det kreves ingen tiltak før fødselen. Etter fødselen inspiseres barnet for andre synlige misdannelser, og 5-10 dager etter fødselen, når barnet er godt hydrert og kroppsvekten stigende, gjøres en UL av nyrer og urinveier. Isolert hydronefrose tyder på overgangsstenose. Diagnosen bekreftes med renogram, og dette gjøres gjentatte ganger de første mnd av barnets liv. I 50% av tilfellene går tilstanden spontant over ila. oppfl, og krever ingen intervensjon.
- Symptomer: Kan oppstå kort tid eller mange år etter fødselen dersom tilstanden ikke er oppdaget. Det kan da komme diffuse flankesmerter, som forverres av stort væskeinntak (f.eks. i barnebursdag)
- Behandling: kirurgisk intervensjon i form av pyeloplastikk, der stenosen fjernes og pelvis renalis og ureter shuntes sammen på nytt. Dette gjøres ved smerter, febril UVI eller fallende nyrefunksjon, som oftest når barnet er rundt 18 mnd.
Du har et lite barn med gjentatte UVI og feber. Det blir først tatt en UL av nyrer og urinveier som viser utvidede ureteres og nyrebekken, normal blære. Det blir så tatt en miksjonsurethrocystografi (MUCG) hvor blæren fylles med kontrast, og det tas bilder før og etter vannlating. Resultatet sees på bilde.
1. Hva er mest sannsynlig diagnose?
2. Behandling?
- Vesikourethral refluks og refluksnefropati: Refluksnefropati er en bestemt type kronisk interstitiell nefritt som skyldes vesikourethral refluks (VUR) tidlig i livet. Fører til gjentatte UVI og progressiv arrdannelse i nyrene.
- UVI behandles som normalt, og dersom disse er residiverende skal pasienten settes på profylaktisk terapi med trimetoprim eller nitrofurantoin.
- Ved fare for utvikling av nyresvikt, dersom tilstanden ikke har gått over innen 2-3 årsalder, eller ved pyelonefritt på tross av antibiotikabehandling er kirurgi indisert. Finnes flere måter:
- Injeksjonsbehandling: cytoskopisk inj. av en substans rundt utmunningen av ureter i blæren, som øker lukkingen og gjør refluks mindre sannsynlig.
- Åpen operasjon: ureter legges om slik at den løper inn i blæreveggen i 2-3 cm. Gjør at åpningen lukkes bedre når blære kontraherer under miksjon.
- Nefrektomi
