Urgencias Flashcards
Factores de alto riesgo de TCE
3 + 5
- > 65 años
- Coagulopatías
- Mecanismo del trauma:
a) caída de >1mt
b) carga axial sobre la cabeza
c) atropellamiento
d) colisión >100 km/hr
e) eyección de un vehículo en movimiento
Datos de alarma para TCE
Neuro: 10 Condiciones: 5
- Amnesia >30 min previa
- Perdida del estado de alerta o amnesia
- Cefalea persistente que va incrementando
- Naúseas y vómito >2
- Irritabilidad
- Cambio en el tamaño de las púpilas
- Déficit neurológico focal
- Convulsiones
- Disminución de >2 pts de GLASGOW
- Puntuación <15 GLASGOW
- Hipotensión arterial (<90 sistólica)
- Saturación <80%
- Sospecha de fractura de base de cráneo
- Herida craneal penetrante o fractura craneal abierta
- Fracturas múltiples de huesos largos
Definición de TCE leve
- Glasgow 14-15
- < 3 vómitos
- Cefalea leve
- Amnesia < 30 min
Seguimiento del TCE leve
Ingreso a UCI por 4 horas con valoración cada dos horas, alta si no hay criterios de hospital, agendar consulta posterior y TAC si presente algún factor de riesgo o signo de alarma.
Criterios de referencia de TCE leve
Presencia de algún factor de riesgo o signo de alarma o incapacidad para observación en casa.
Definición de TCE moderado
Glasgow 9-13 pts, confusión, somnolencia, deficit neurológico focal, hemiparesia, perdida del estado de alerta <24 hrs pero >30 min
Criterios de hospitalización para TCE
TCE leve 15-14: antecedentes de convulsiones post trauma, alteracion en los estudios de imagen y riesgo de complicaciones
TCE moderado12-8: coagulopatías, >65 años, enfermedades crónicas, deterioro neurológico intermitente, alteraciones en la tac.
TCE grave: todos.
Abordaje diagnóstico de un TCE
- Anamnesis
- Mecanismo de lesión
- Estado de consciencia GLASGOW
- Exploración física
- Solicitar: BH, QS (glucosa), TPOS, GPO Y RH, ES
- TAC de cráneo si cumple criterios en leve o en adelante y repetir pre alta
- Hospitalizar en UCI y valorar cada 2 horas.
Explica la hora dorada en urgencias
Tiempo crítico en la detección y tratamiento de las urgencias médicas.
A) Vía aérea: Estabilización cervical y permeabilizar vía aérea
B) Respiratorio: Signos de insuficiencia respiratoria, detección de lesiones torácicas mortales, administtar O2 si necesario
C) Circulación: valorar TA, control de hemorragias y datos de choque
D) Neurológico: Glasgow
E) Exposición: exponer totalmente para evaluar otras lesiones
Tratamiento de analgesia en TCE
Paracetamol 500 mg cada 8 horas
Definición de TCE severo
Glasgow 8-3, incapaz de seguir ordenes, requiere manejo de la VA
Estudios de imagen en TCE
- TAC cráneo: en todos los moderados-graves y en los leves si tienen algún factor de riesgo o signo de alarma
- Rx de columna cervical en tres proyecciones en caso de: dolor o rigidez cervical, >65 años, mecanismo traumático peligroso
Escala de Glagow
- OCULAR: los ojos se espantan al ver el dolor
4. espontanea
3. verbal
2. doloroso
1. Sin respuesta - VERBAL: un oriental confundido dice palabras inapropiadas y sonidos incomprensibles
5. orientado
4. confundido
3. palabras inapropiadas
2. sonidos incomprensibles
1. sin rspuesta - MOTOR: Mi moto tiene olor a reflex
6. Obedece ordenes
5. localiza el dolor
4. retira el dolor
3. flexión anormal (decorticación)
2. extensión anormal (descerebración)
1. Sin respuesta.
ok: 15 puntos
Clasificación de neumotórax por causa.
- Primario espontáneo: sin enfermedad pulmonar previa.
- Secundario espontáneo: con enfermedad pulmonar previa (EPOC, fibrosis quística, infecciones)
- Iatrogénico: secundario a procedimientos médicos
- Traumático: abierto o cerrado.
Factores de riesgo para neumotórax primario espontáneo
- Pacientes altos y delgados
- Masculino
- Tabaquismo
- 20-40 años
Clínica de neumotórax
Inspección: dificultad respiratoria, asimetría de la expansión pulmonar, cianosis
Palpación: disminución de las vibraciones vocales del lado afectado
Percusión: hiperresonancia del lado afectado (sonido más hueco)
Auscultación: disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado
Manejo del Neumotórax a tensión
5 pasos
- Rx de tórax AP de pie en espiración: desviación de la traquea y mediastino, separación de la pleura visceral, colapso pulmonar, aplanamiento del diafragma, hiperclaridad en el hemitórax afectado
- ABCDE atls
- Analgesia: nalbufina 10 mg IV cada 6 horas.
- Descompresión torácica urgente con aguja (toracocentesis con aguja)
- Drenaje pleural con tubo de tórax
Describe la técnica para toracocentesis con aguja
- Material: aguja con cateter de 14-16 fr, clorhexidina o yodopovidona, guantes estériles y campo estéril.
- Sitio de inserción: 2EIC LMC del lado afectado introducir en el borde superior de la costilla subyacente
- Preparación del px: posición semifowler, explicar el procedimiento, colocar guantes y limpiar el área.
- Introducir la aguja en un ángulo de 90°, sentir el cambio de resistencia y escuchar la salida de aire
- Mantener hasta que se inserte el tubo de tórax
Técnica para colocar tubo de tórax
Materiales: 10
- Material: tubo de tórax de 20 fr para estables y 25 fr para inestables, sello de agua, aguja para anestesia de 22 G, jeringa de 10 ml, lidocaína al 1%, pinzas de disección tipo Kelly curvas, bisturí, suturas de 0 Nylon o 0 seda, guantes estériles, clorhexidina, apósitos estériles.
- Paciente supino o semi fowler, con el brazo del hemitórax afectado elevado sobre su cabeza, explicar el procedimiento
- Localizar el 5to EIC LMA en el borde superior de la 6ta costilla, limpiar el área y colocar cambos estériles. Infiltrar con anéstésico local la piel y el periostio de la costilla.
- Hacer incisión de 2 cm sobre el sitio con el bisturí, usar pinzas kelly para hacer disección roma de los músculos intercostales hasta la pleura parietal sin cortar, romper la forma parietal y sentir la entrada en el espacio pleural, introducir un dedo para abrir espacio.
- Insertar el tubo torácico 5 cm con las pinzas y empujarlo hacia arriba, asegurar que los orificios laterales queden completamente dentro de la cavidad, conectarlo al sello de agua.
- Fijar el tubo con seda o nylon, cubrir la herida con apósitos estériles
- Confirmar con rx de tx
Tratamiento del neumotórax abierto
Cierre de la herida por tres lados y luego colocar tubo de tórax
Diagnósticos diferenciales de neumotórax a tensión
Taponade cardiaco, hemotórax, isquemia cardiaca, TEP
Criterios para manejo quirúrgico del neumotórax
NT recidivante, sin reexpansión, NT mayor y fístula broncopulmonar.
Complicaciones del NT
Taponade cardiaco, choque obstrucitvo, hemo-neumo tórax, NT bilateral
Clasificación radiológica del NT
- Parcial: separación parcial de la pleura visceral
- Completo: separación completa
- Total: separación completa + colapso pulmonar
Factores de riesgo para derrame pleural
- Factores cardiacos: insuficiencia cardiaca
- Factores oncológicos: CA de pulmón o de mama
- Factores infecciosos: tuberculosis, neumonía
- Factores crónicos: pancreatitis, cirrosis
- Factores otros: tabaquismo, edad avanzada, exposición a asbesto, procedimientos torácicos
Clínica del derrame pleural
Inspección: asimetría del tórax, paciente se inclina hacia el lado afectado, dificultad respiratoria
Palpación: disminución de la expansión pulmonar y las vibraciones vocales del lado afectado
Percusión: Matidez del lado afectado
Auscultación: disminución de los ruidos del lado afectado o presencia de crepitantes.
Abordaje diagnóstico del derrame pleural
Estudios + primer paso
- Historia clínica y exploración física
- Radiografía de tórax AP + lateral: presencia del derrame (matidez), desplazamiento de estructuras como el mediastino, borramiento de los angulos diafragmáticos- Hacer medición del líquido de DP
- USG pulmonar para caracterizar el líquido
- Solicitar: BH, gasometria, PFHs y pruebas de función renal
- Toracocentesis diagnóstica + evacuadora
Procedimiento + indicaciones para realizar toracocentesis diagnóstica en DP
Indicaciones: derrame moderado, de origen desconocido, de reciente aparición.
Contraindicaciones: coagulopatías.
- Material: aguja de 16-18 fr, jeringa de 60 ml, clorhexidina, gasas, lidocaina 1%, jeringa de 10 ml, guantes y campos estériles.
- Paciente sentado, localizar el 8 EIC en la LAM, asepsia y anestesia del sitio, introducir la aguja lentamente y aspirar lentamente 100 ml
- Retirar la aguja suave y rápido, presionar apósito y luego fijar otro sobre el sitio de punción.
Clasificación por gravedad del derrame pleural
- Leve: <500 ml, asintomático, no requiere más que observación
- Moderado: 500-1500 ml, síntomas leves de disnea, tos y dolor torácico, requiere toracocentesis.
- Grave: >1500 ml, disnea significativa en reposo, cianosis.
Cómo es la medición de derrame pleural con radiografía lateral de torax
Cada cm de distancia entre el diagrama y el nivel de líquido corresponde a 250 ml de derrame.
Procedimiento de toracocentesis evacuadora + indicaciones
Indicaciones: Derrame moderado, empiema, fallo del tratamiento médico, presencia de complicaciones.
El procedimiento es el mismo que el de colocación de tubo de torax, el tubo debe ser de 25 fr, se retira cuando el drenaje sea <100 ml día.
Cómo es el analísis de líquido pleural en derrame pleural
Con una toracocentesis diagnóstica, se envían cuatro muestras:
1. Citología: celulas tipo
2. Bioquímica: proteinas, LDH
3. Cultivo
4. Gasometría
Criterios de light para derrame pleural
Estudian las características del derrame para determinar la causa.
Evaluan cinco puntos:
1. Relación LDH pleura/suero
2. Relación proteínas pleura/suero
3. LDH pleural
4. Colesterol
5. Gradiente sérico/pleural de albúmina
Criterios de light para exudados en derrame pleural
Relación LDH >0.6
Relación proteínas >0.5
Colesterol >43
Gradiente de albúmina <1.2
Ejemplos de exudados en derrame pleural
Tuberculosis, malignidad, derrame paraneumático, artritis reumatoide, pancreatitis, quilotórax
Criterios de light para trasudados en derrame pleural
- Relación LDH <0.6
- Relación proteinas <0.5
- Colesterol < 43
- Gradiente de albúmina > 1.2
Ejemplos de trasudados en derrame pleural
Falla del VD, estenosis mitral, hipotiroidismo, TEP, cirrosis y síndrome nefrótico.
Tratamiento del derrame pleural por trasudado
- Furosemida 40 mg VO cada 24 horas
Tratamiento del derrame pleural por exudado
- ATB empírico: ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas
b) azitromicina 500 mg IV cada 24 horas.
Analgesia en derrame pleural
Paracetamol 500 mg IV cada 8 horas
Tratamiento para empiema en derrame pleural
Indicación: si el drenaje es de <100 ml en 24 horas.
Estreptoquinasa 250,000 UI en 100 ml de fisio cada 24 horas por 3 dosis, insertar por el tubo y pinzar por 4 horas.
Tratamiento quirúrgico en derrame pleural
VATS (toracoscopia)
Indicaciones: derrame pleural por dos semanas, sepsis, derrame turbio, derrame que no se desplaza en la radiografía.
Clasificación del hemotórax
- Leve: <300 ml
- Moderado: 300-1000 ml
- Grave/Masivo: >1500 ml
Clínica de hemotórax
- Inspección: dificultad respiratoria, disminución de los movimientos respiratorios, equimosis en el lado afectado
- Palpación: disminución de las vibraciones vocales
- Percusión: matidez
- Auscultación: disminución de los ruidos respiratorios
- Datos de choque hipovolémico
Diagnóstico de hemotórax
4 estudios
- RxTx AP: opacidad homogenea
- FAST USG: usg enfocado al trauma
- Laboratorios: BH, QS, Tpos, Gpo y Rh, gasometria
- Toracocentesis evacuadora: el líquido evacuado presenta >50% del hematocrito en sangre periférica, ese es el dx.
Tratamiento del hemotórax
- Control ABCDE
- Reanimación hídrica con ringer lactato o solución fisiológica + hemoderivados si es necesario (choque hipovolémico grados III y IV)
- Analgesia: Paracetamol 500 mg cada 6 horas IV
- Drenaje pleural con tubo de tórax de 40 fr (a partir del hemotorax moderado)
- Profilaxis ATB: Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas
- Toracotomía: en caso de que drene >200 ml/hr por dos horas o >1500 ml iniciales
Clasificación radiológica del hemotórax
Grado 1: debajo del 4to arco costal
Grado 2: entre el 4to y 2do arco costal
Grado 3: arriba del 2do arco costal
Grados de choque hipovolémico
4
- Clase I: <750 ml (<15%): asintomático + deficit de base de 0 a -2mEq
- Clase II: 750-1500 ml (15-30%): FC >100 + deficit de base de -2 a -6 mEq
- Clase III: 1500-2000 ml (30-40%): FC >120, DIU 15 ml/hr, TA <120/80, Glagow confuso, deficit de base de -6 a -10 mEq
- Clase IV: >2000 ml (>40%): FC >140, TA baja, DIU >5 ml/hr, glasgow bajo, deficit de base -10 mEq.
Definición de tórax inestable
Fractura de >3 costillas consecutivas en dos o más puntos.
Clínica de tórax inestable
Inspección: dificultad respiratoria, movimientos paradójicos, equimosis, asimetría torácica
Palpación: sensibilidad y dolor, crepitación
Percusión: matidez si hay hemotórax asociado o hiperresonancia si hay neumotórax asociado.
Auscultación: Disminución de los ruidos respiratorios, crepitantes.
Abordaje diagnóstico del tórax inestable
Gabinete + labs + abordaje
- RxTx AP y lateral: observar las fracturas costales y si hay alguna complicación
- Laboratorios: BH, QS, gasometría arterial y si es necesario Gpo y Rh.
- ABCDE ATLS
Tratamiento del tórax inestable
- Analgesia: Paracetamol 500 mg IV cada 6 horas, Morfina 0.05 mg/kg cada 4 horas IV, bloqueo epidural
- Estabilización quirúrgica
Indicaciones de estabilización qx en tórax inestable
5+5
- Desplazamiento >3cm de las fracturas
- Fracturas múltiples (>3)
- Dolor persistente
- Movimientos paradójicos severos que comprometan la respiración
- Contusión pulmonar que causa:
a) Hemotórax >1000 ml
b) Taponade cardiaco
c) Sin reexpansión pulmonar
d) Sospecha de ruptura diafragmática
e) Complicaciones de la evolución: empiema, hemotórax coagulado
Criterios de referencia para tórax inestable
- 2do nivel: fx >3 costillas, >65 años, dificultad respiratoria
- 3er nivel: tx quirúrgico
Regla de los 9s para Gran quemado
- Cara 4.5% + Cabeza 4.5%
- Pecho: 4.5% + abdomen 4.5% + espalda superior 4.5% + espalda baja 4.5%
- Piernas 18% cada una (9 por cada cara)
- Brazos 9% cada uno (4.5 cada cara)
- Genitales 1%
Primeros paso del abordaje del px GRAN quemado
ABCDE + Anamnesis + Calculo de superficie corporal quemada
Definición de px gran quemado
7
- > 20% de SCQ
- Indice de Garcés de gravedad >70 pts
- Pediatricos o >70a
- Comorbilidades graves
- Politrauma
- Quemaduras respiratorias
- Quemaduras por alta tensión
Indice de Garces para gravedad del paciente quemado
4
A: 1° grado B: 2° grado AB: 3° grado
Px >20 años: (edad + %A + %B + %AB) x3
Px <20 años: (40-edad + %A + %B + %AB) x3
Leve: 21-40 pts —> Ambulatorio
Moderado: 41-70 pts —-> Hospitalizar sin riesgo
Grave: 71-100 pts —-> Riesgo vital, va a sala de quemados
Crítico: 101-150 pts —-> Riesgo vital importante
Clasificación de las quemaduras
- Primer grado: eritema sin ampolla, blanquean a la presión y duelen
- Segundo grado: edema + ampollas humedas + dolor
a) superficiales: blanquean a la presión b) profundas: no blanquean - Tercer grado: oscuras tipo cuero + no duelen + sin ampolla + no blanquean
Primer paso del tratamiento del paciente quemado
- Detener quemadura (quitar ropa, despegar con solución salina tibia, cubrir al px con sabanas limpias)
Segundo y tercer paso del tratamiento del paciente gran quemado
- Cálculo de SCQ
- Reanimación hídrica con fórmula de Parkland: 4 ml/kg/SCQ% de solución ringer lactato en 24 horas
- Pasar la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas restantes.
Objetivo: diuresis adulta de 0.5-1 ml/kg/hr
Control del dolor en paciente gran quemado
Tramadol 100 mg IM cada 8 horas.
Clasificación de las quemaduras por gravedad (NO GARCÉS)
3
- Menor: <10% SCT en adultos <5% niños
- Moderada: 10-20% adultos y 5-10% niños
- Grave: >20% adultos y >10% niños, quemaduras en cara, genitales, articulaciones, VA, de tipo eléctrico, ancianos.
Qué estudios complementarios pedir en paciente gran quemado
6+1
- BH, ES, Gpo y RH, Gaso, Gluco
- Prueba de embarazo
- RxTx si se sospecha de quemadura de la VA
Criterios de referencia de quemaduras
7
- > 10% de SCTQ
- Quemadura de 3°
- Quemadura en cara, manos, genitales
- Quemadura eléctrica
- DM, IRA
- Lesión por inhalación
- Niños
Definición de crisis hipertensiva
TA > 180/120
Definición de emergencia hipertensiva
- TA >180/120
- Daño a órgano diana: encefalopatía hipertensiva, preeclampsia, eclampsia, retinopatía hipertensiva, insuficiencia renal, isquemia miocardica
Definición de urgencia hipertensiva
TA > 180/120 sin daño a órgano diana; es ambulatoria
Clínica de emergencia hipertensiva
E: 7 ; R: 2 ; RET: 4
- Encefalopatía hipertensiva: Cefalea intensa, vómito, nistagmo, confusión, alteraciones visuales, convulsiones, alteraciones de la movilidad.
- Daño renal: aumento de la creatinina y hematuria
- Retinopatía hipertensiva: papiledema, borrado de la fovea, perdida de la pulsatilidad venosa, engrosamiento del nervio óptico.
Abordaje diagnóstico de la emergencia hipertensiva
- Historia clínica con historia de HTA
- Comorbilidades
- Solicitar: BH, EGO, EKG, RxTx (buscar cardiomegalia), fondo de ojo.
- Monitoreo continuo del estado.
Cómo identificar cardiomegalia
En una radiografía PA medir el diametro del corazón y dividirlo entre el diametro del tórax, y multiplicarlo por 100.
Si es >50%, es cardiomegalia
Tratamiento de la emergencia hipertensiva
L N + Objetivos
Objetivo: Reducción del 25% en una hora.
1. Labetalol 20 mg IV bolo para 2 minutos, repetir cada 10 minutos si es necesario hasta máximo 300 mg.
2. Nicardipino 5 mh/hr, incrementar 2.5 mg cada 15 minutos hasta una dosis máxima de 15 mg/hr.
Objetivos de TA: reducir 25% en la primera hora y en las siguientes 2-6 horas a 160/100 mmHg
Tratamiento de la urgencia hipertensiva
CNL
Objetivo: reducir TA en 24-48 horas
* Captopril 25 mg VO (resuelve en 15-30 min)
* Nifedipino 20 mg VO (resuelve en 30-60 min)
* Labetalol 200 mg VO (resuelve en 1-2 hr)
Diagnóstico diferencial de crisis hipertensiva
Sepsis, alteraciones electrolíticas, intoxicaciones, EVC.
Recomendaciones para la prevención de una crisis hipertensiva
- Dieta hipocalórica baja en grasas y actividad física regular para control de peso
- Losartan 50 mg cada 12 horas ó Captopril 25 mg cada 12 horas.
Factores de riesgo para crisis asmática
Infecciones virales, ejercicio intenso, aire frío
Clínica de crisis asmática
- Sibilancias
- Dificultad respiratoria
- Disnea
- Taquicardia y taquipnea
- Disminución de ruidos respiratorios en las bases pulmonares
Clasificación de crisis asmática
- Leve: el paciente puede hablar oraciones completas, disnea y taquicardia leves, saturación de oxígeno >95%
- Moderada: el paciente habla en frases con dificultad, hay sabiliancias, taquicardia, taquipnea, uso de músculos accesorios para respirar y disnea moderada, saturación 90-95%
- Grave: el paciente no puede decir frases, dificultad respiratoria más marcada, disnea, taquicardia y taquipnea >30 rpm, confusión o letargo, sibilancias audibles, saturación <90%
Qué estudios solicitar en el manejo de la crisis asmática
Solicitar gasometria arterial, ekg, rxtx.
Tratamiento de la crisis asmática leve - moderada
- Broncodilatadores inhalados o nebulizados
a) Salbutamol 5 mg cada 20 minutos nebulizados por una hora.
b) Salbutamol 8 inhalaciones con inhalador cada 20 minutos por una hora - Corticoesteroides vía oral
a) Prednisoloona 40 mg VO DU si después de la hora no hay mejoría - Oxigenoterapia: la meta es >92%
Tratamiento de la crisis asmática grave
- Broncodilatadores:
a) Salbutamol 5 mg + Bromuro de ipatropio 0.5 mg nebulizados cada 20 minutos por una hora - Corticoesteroides:
a) Metilprednisolona 80 mg IV
b) Hidrocortisona 100 mg IV - Oxigenoterapia para mantener >92%
- Sulfato de magnesio 2 gr IV pasar en 20 minutos si es una crisis severa o no responde al tratamiento inicial.
Una hora despues si el paciente respondió al tratamiento:
1. Salbutamol 5 mg nebulizados cada 2 horas + Bromuro de ipatropio 0.5 mg cada 4 horas
2. Prednisolona 40 mg VO cada 24 horas por 7 días
Si no responde: referir a la unidad de cuidados intensivos.
Criterios de alta hospitalaria en crisis asmática
- SAT >92%
- Capacidad de decir oraciones completas
- Cita de seguimiento en una semana con el neumologo
Criterios de hospitalización en crisis asmática
- Paciente con previo ingreso a UCI por crisis asmática
- Si la saturación no >90% además del oxígeno suplementario
- Agotamiento por uso excesivo de músculos respiratorios
- Crisis asmática severa
- Necesidad de oxígeno suplementario continuo
Diagnóstico diferencial en crisis asmática
4
Cuerpo extraño, CRUP, ERGE, Disfunción de cuerdas vocales.
Factores de riesgo para TEP
Altos:
1. Fx cadera
2. Cx mayor
3. Cx TYO
4. Politrauma
5. Lesión de la médula espinal
6. IAM
Moderados:
1. Artroscopia
2. ICC
3. Trombofilias
4. Embarazo
5. Quimioterapia
6. Tx hormonal
7. CVC
Bajos
1. Inmovilidad
2. Vuelos largos
3. Cx laparoscopica
4. Obesidad
5. Varices
6. EPOC
7. Sx Antifosfolípidos
8. >60 años
Clínica de TEP
Disnea súbita, dolor pleurítico, taquicardia y taquipnea, hemoptisis,
Criterios de Wells de probabilidad
3 - 3 - 1.5 - 1.5 -1.5 - 1 - 1
- Síntomas de TVP: 3
- TEP como dx más probable: 3
- FC >100: 1.5
- Inmovilización >3 días o cx en las últimas 4 semanas: 1.5
- TVP/TEP previo: 1.5
- Hemoptisis: 1
- Cancer: 1
ALTA: >6
MOD: 2-6
BAJA: <1
Primer paso del abordaje diagnóstico para TEP
- DD: >500
- AngioTAC: gold standard
Cómo se clasifica el TEP según riesgo
- Alto: hipotensión (sistólica <90)
- Intermedio-bajo: TA normal + troponinas elevadas + BNP elevado
Estudios complementarios para el abordaje de TEP
5
Y explica los resultados
- Troponinas: elevadas
- BNP: elevados
- Gasometría arterial: hipoxemia + alcalosis respiratoria
- RxTx: joroba de hampton (condensación basal) + atelectasias
- EKG: patrón S1Q3T3, onda p pulmonar, bloqueo de rama derecha, sobrecarga del VD (qR en V1)
Primer paso del tratamiento en TEP
Anticoagulación: Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas SC
Analgesia: Paracetamol 500 mg cada 8 horas
Manejo del TEP de ALTO riesgo
Terapia trombolítica.
Alteplasa 100 mg IV en infusión por dos horas
b) Estreptocinasa 1,500,000 UI IV.
Seguimiento del TEP
Meds + QX
- Continuar anticoagulación: warfarina 10 mg/día por 3 meses, valorar el INR al 5to día para ajustes de dosis (ok 2-3)
- Filtro VCI en px con TEP recurrente
FR para picadura de alacrán
- Zonas endémicas
- Hierba alta
- No revisar zapatos
- Ropa en el suelo
- Material en desuso
- NO usar equipo de protección
Clínica de la picadura de alacrán
Leve ; Mod ; Grave
- Leve: dolor, parestesias locales, inquietud
- Moderada: disfagia, dislalia, cefalea, conjuntivitis, sensación de cpo extraño en faringe, cefalea, prurito, sequedad bucal
- Grave: fiebre, alteracion de los SV, arritmias, convulsiones, cianosis, oliguria, inconsciencia.
Abordaje dx de la picadura de alacrán
- Valorar sitio de picadura
- Edo de alerta
- SV cada 20 minutos por dos horas
- BH: leucocitosis y Glicemia: hiperglicemia
Tratamiento de la picadura de alacrán
Faboterápico polivalente antialacrán
Leve: solo grpos de riesgo
Moderada: 2 frascos IV y se puede repetir a los 40 minutos
Grave: 3 frascos IV y mandar a 2do nivel
Grupo de riesgo en picadura de alacrán
- <5 ó >65 años
- Asma
- Desnutridos
- Hipertensos
- DM
- Embarazo
Tratamiento sintomático de la picadura de alacrán
Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas
Difenhidramina 25 mg cada hrs.
Clínica de la lesión de meniscos
- Dolor en la línea interarticular
- Derrame interarticular
- Bloqueo
- Disminución del movimiento
Estudios diagnósticos de lesión de meniscos
- Rx AP, LAT, SIMPLE y CON APOYO de rodilla
- RMN para confirmar dx y evaluar la extensión de la lesión
Maniobras para diagnóstico de lesión de meniscos
McMurray, Apley, Steinman I y II
- Signo McMurray: paciente acostado, flexionar la rodilla a 90°, sostenerla, rotar el pie (medial: menisco lateral y externo: menisco interno) y extender poco a poco. Positiva si hay dolor.
- Signo de Apley: Px prono, flexionar a 90°, rotar el pie y ejercer presión hacia abajo en el pie. Positiva si hay dolor
- Signo de Steinman I: Px acostado, rodilla a 160° en abducción, rotar el pie. Positiva si hay dolor
- Signo de Steinman II: Steinman I + presión sobre la línea articular
Tratamiento farmacológico de lesión de meniscos
- Paracetamol 500 mg c/8h + Diclofenaco 100 mg c/24 hrs
Tratamiento no farmacológico en lesión de meniscos
Protocolo inicial, consultas, rehab y act fisica
- Muletas, hielo x30min cada 3 horas, vendaje compresivo.
- Consultas a las 2, 4, 8 y 12 semanas.
- Rehabilitación y apoyo parcial desde la semana 6
- Actvidad física a los 6 meses
Criterios para manejo conservador en lesión de meniscos
- Lesión leve: ruptura <1 cm de longitud y <5mm si es radial
Manejo quirúrgico de lesión de meniscos
Artroscopia de rodilla
Dx diferencial de lesión de meniscos
Osteoartritis, lesión de ligamentos cruzados, quiste meniscal
Criterios de referencia de lesión de meniscos
- Dolor pesistente o inestabilidad
- Lesión mayor
- Lesión asociada (lig cruzados)
- Px deportistas
- Que no responden al tx conservador
Clínica por grado de envenenamiento de la mordedura de serpiente
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- Leve: dolor y edema de <10 cm en sitio de mordedura
- Moderado: mayor dolor + edema de >15 cm + naúseas
- Severo: edema generalizado + vómito + fiebre + parestesias + oliguria
- Grave: sangrado + CID + alteración de los SV + Falla orgánica + Dificultad respiratoria grave
Datos de serpiente venenosa
Cabeza triangular, colmillos, pupilas elipticas, cascabel, foseta termoreceptora
Laboratorios complementarios en mordedura de serpiente
- BH
- Tpos + fibrinógeno
- QS para glucosa
- ES
- CPK
Primeros pasos del tratamiento por mordedura de serpiente
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- Paracetamol 500 mg
- Medir circunferencia de ambos miembros cada 20 minutos
- Revalorar SV cada 20 minutos
- Inmovilizar la extremidad, no hielo, no torniquetes, no succión
- Asepsia de la mordedura
Dosis de suero antivíperino
Viales en 100 ml de fisio
- Leve: 4 viales - 30 min revalorar - 4 viales más
- Moderada: 5 viales - 30 min revalorar - 10 viales cada 6 horas por 3 dosis máximo
- Severo: 8 viales - 30 min revalorar - 8 viales cada 6 horas por 3 dosis máximo
- Grave: 25 viales - 30 min - 8 viales
Complicaciones de la mordedura de serpiente
- CID
- Falla orgánica
- Hemorragia
- Necrosis
- Sx compartimental
- Rabdiomiolisis
Criterios de referencia para mordedura de serpiente
- Grupos de riesgo
- Px que no responden al tx inicial
- Px con envenenamient grado III y IV
Dosis de intoxicación por paracetamol
- Dosis máxima: 4 gr adultos y 80 mg/kg niños
- Dosis tóxica: 7.5 gr adultos y 150 mg/kg en niños
- Dosis letal: 0.5 gr /kg
Clínica de la intoxicación por paracetamol
Por etapas 4
- Etapa uno (0-24 hrs): nausea, vómito, diaforesis, palidez
- Etapa dos (24-72 hrs): hepatomegalia dolorosa + elevación de transaminasas
- Etapa tres (3-4 días): insuficiencia hepática + ictericia + encefalopatía + coagulopatía
- Etapa cuatro (4 días-2 sem): resolución o daño hepático irreversible
Estudios diagnósticos en la intoxicación por paracetamol
- Pruebas de función hepática y renal
- Tpos y ES
- Niveles séricos de paracetamol a partir de las 4 horas post ingesta
Antídoto de intoxicación por paracetamol
N-acetil-cisteina
* Indicaciones: revisar nomograma de Rummack-Mathew, si los niveles son > 5mcg/ml sin conocer el tiempo de ingesta
Dosis:
- 140 mg/kg VO y luego 70 mg/kg cada 4 horas x17 dosis.
- 150 mg/kg IV en 200 ml sol. gluc 5% en una hora + 50 mg/kg IV en 500 ml sol. gluc 5% en 4 horas + 100 mg/kg IV en 1000 ml sol gluc 5% en 16 hrs
Complicaciones de intoxicación por paracetamol
- IRA
- Insuficiencia hepática
- Encefalopatía
- Coagulopatía
Dx diferencial de intoxicación por paracetamol
- Hepatitis viral
- Otra sobredosis
- Pancreatitis
- Colecistitis
- Cirrosis
Clínica de hiperkalemia
Fatiga, debilidad muscular, palpitaciones, dificultad respiratoria. Arritmias cardiacas y parálisis flácida en casos graves.
Clasificación de hiperkalemia
Normal: 3.5-5.5 mEq/lt
- Leve: 5.5-5.9 mEq/lt
- Moderada: 6-6.5 mEq/lt
- Grave: >6.5 mEq/lt
Etiologías de hiperkalemia (para anamnesis)
A:3 B:2 C:4
A) Acumulación
1. Fármacos: IECAS (Captopril y enalapril), TMT, cefalosporinas (ceftria, cefepima, ceftacidina)
2. Nefropatías: FG <15 ml/min
3. Insuficiencia suprarrenal
B) Aumento K
1. Dieta
2. Reposición IV, NPT, transfusiones
C) Aumento movilización
1. Fármacos: B-bloq (propanolol, metoprolol), digoxina
2. Hemorragias, quemaduras, rabdiomiolisis
3. Deficiencia de insulina por ayuno o DM
4. Acidosis metabólica
Evaluación inicial de hiperkalemia
3 labs + ekg
- Niveles séricos de K
- EKG: prolongación de PR y acortamiento QT. A partir de hiperkalemia severa: ensanchamiento QRS y T picudas (tiburon)
- BUN y Creatinina
- Gasometria arterial
Tratamiento de la hiperkalemia leve
Suspender fármacos si es la causa
* Furosemide 40 mg IV si está retenido
Tratamiento por pasos de la hiperkalemia
3. OK, GRAVE. ACIDOSIS
- Insulina regular 10 UI IV en bolo + 50 gr de dextrosa al 50% IV
- Gluconato de calcio 1 gr IV en 10 minutos (grave)
- Bicarbonato de Na 50 mEq IV en 10 minutos (acidosis metabólica)
Seguimiento de la hiperkalemia
- Medición del K cada 2 horas
- EKG continuo
Criterios de referencia de hiperkalemia
- Embarazo
- Hiperkalemia grave
- Px con IC o IR
- Px que no responden al tx inicial
Factores de riesgo de fractura de Colles
- > 65 años
- Femenino
- Osteoporosis
- Obesidad
- Caída sobre la mano en extensión
Clínica de fractura de Colles
Fractura metafisiaria distal del radio
- Inspección: deformidad en forma de tenedor, equimosis, edema
- Palpación: dolorosa, crepitación, movimiento limitado
Abordaje dx de la fractura de Colles
- Exploración física
- Palpación de pulsos radiales
- Llenado capilar
- Rx AP y lateral del antebrazo y muñeca
Clasificación de la fractura de Colles
- Estable: sin desplazamiento mayor a 2 mm, correcta alineación
- Inestable: desplazamiento > 2mm, angulación >15°, compromete la articulacion radio-cubital distal.
Tratamiento fractura de Colles
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- Analgesia: Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas ó Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas
- Reducción cerrada en fractura estable y radiografía post reducción
- Férula de yeso antebraquiopalmar desde el tercio proximal del antebrazo (codo) hasta la base de los dedos por 6 semanas.
- Rx AP y lateral de muñeca a las 2 semanas para valorar consolidación
Indicacion quirúrgica para fractura de Colles
- Inestable
- Acortamiento de >5cm
- Osteoporosis severa
Factores de riesgo para EVC
MOD: 4 NO: 9
Modificables: Hombre, >55 años, hispano, AHF
No modificables: Obesidad, tabaquismo, alcoholismo, estrés, inactividad física, ACOS, HTA, DM, Hipercolesterolemia
Clínica de EVC
- Debilidad o parálisis súbita de un lado
- Confusión
- Perdida repentina de la visión
- Mareos, perdida de equilibrio
- Cefalea súbita intensa
Evaluación neurológica de un EVC
Escalas explicadas
- FAST CINCINNATI: si una falla, es EVC, actuar urgente!
*
a) Face: sonria
b) Arms: Levante los brazos con los ojos cerrados
c) Speech: repita una frase común - NIHSS
*
Evalua nivel de consciencia, sensibilidad, movimientos oculares, fuerza muscular, etc. De 5 a 15 puntos es stroke moderado y más de 21 es severo. - DANIELS
*
5: Movimientos ok
4: Resistencia parcial
3: Vence gravedad
2: No vence gravedad
1: Contracción sin movimientos
0: Ausencia de contracción
Estudio diagnóstico para EVC + Laboratorios complementarios
TAC craneo simple + BH, Gli, ES, Tpos, INR
Clasificación del EVC
Isquémico: trombos, estenosis aórtica, embolia
Hemorrágico: TCE, HTA, coagulopatías, aneurisma
Tratamiento del EVC isquémico
a) Trombolisis: alteplasa 0.9 mg/kg pasar 10% en bolo y 90% en infusión en una hora.
* Indicaciones: >18 a, <4.5 hrs, NIHSS >4 pts
* Contraindicaciones: TCE hace < 3 meses, hemorragia activa, aneurisma, neoplasia, cx reciente, plt <100,000, INR >1.7, infarto de más de 1/3 —-> dar Aspirina 300 mg.
b) Control de TA: sistólica entre 110- 120
Tx del EVC hemorrágico
- Control de TA (sistólica <140): Labetalol 20 mg IV bolo de 2 minutos cada 20 minutos + mantener cabeza elevada.
- Cirugía urgente
Tratamiento posterior a un EVC
- Control de los FR
- Aspirina 50 mg VO cada 24 horas diarios.
Factores de riesgo para IAM
- > 45 años
- Tabaquismo
- Obesidad
- HTA y DM
- AHF
- HDL <40 mg/dL y LDL >100 mg/dL
Clínica de IAM
- Dolor precordial opresivo que se irradia
- Diaforesis, disnea, debilidad y mareo
Abordaje diagnóstico de IAM
Labs + gabinete
- Exploración física y cuadro clínico
- EKG: Depresión o elevación del ST en dos derivaciones continuas
- Laboratorios: CPK, troponinas, mioglobina, QS, BH y ES.
Trop I: <0.04 ng/dL Trop T: <0.01 ng/dL
Primer paso del tratamiento de SICA SEST (oclusión parcial): Escala TIMI para riesgo
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Estratificación de riesgo con escala TIMI
1. Edad >65
2. >3 FR para IAM
3. Angina grave <24 hrs previas
4. Elevación de enzimas cardiacas
5. Antecedentes de enfermedad coronaria
6. Uso de ASA en los 7 días previos
7. Desviación del ST >0.5 mV
Riesgo bajo: 0-2
Intermedio: 3-4
ALTO: >5
Tratamiento inicial del SICA CEST ó SICA SEST de alto riesgo (MONACH)
- Oxígeno suplementario para sat >94%
- Nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5 minutos máximo 3 dosis para control del dolor, si no funciona –> Morfina 4 mg IV c/5 minutos.
- Aspirina 300 mg VO
- Clopidogrel 400 mg VO
- Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas.
Tratamiento para SICA SEST
A) ALTO RIESGO (TIMI >6)
* MONACH
* Angiografía coronaria urgente.
b) BAJO-MODERADO RIESGO ( TIMI <4)
* Monitorizar con EKG, hacer curva de troponinas.
* Programar angioplastía coronaria para dentro de 72 horas.
Tratamiento SICA CEST
- MONACH
- Angioplastía coronaria urgente <90 minutos
- En caso de no contar con angioplastia coronaria en los primeros 90 minutos: Alteplasa 15 mg bolo IV + 0.75 mg/kg en 30 minutos + 0.5 mg/kg en 60 minutos
Seguimiento del IAM
- Aspirina 100 mg/día
- Clopidogrel 75 mg/día por un año
- Metoprolol 50 mg/día + Captopril 25 mg cada 12 horas
- Atorvastatina 80 mg/día
Dx diferencial de IAM
- TEP
- Ansiedad
- Esofagitis
- Neumotórax
Criterios de referencia de IAM
- Sin mejoría del dolor a los 20 minutos
- SICA CEST
- Comorbilidades importantes
- Inestabilidad hemodinámica
Sitio de afectación por derivacion del EKG
- Antero septal: V1 y 2
- Antero apical: V3 y V4
- Antero lateral: V5 y V6
- Lateral alta: I y AVL
- Inferior: II, lII, AVF
