Cirugía Flashcards
Factores de riesgo de ERGE
5
- Comida: alcohol, café, grasa, chocolate. menta.
- Tabaquismo
- Obesidad
- Masculino
- > 50 años
Signos de alarma de ERGE
5
- Tos crónica
- Hematemesis
- Anemia inexplicada
- Perdida de peso inexplicada
- Disfagia
Diagnóstico de ERGE
- Historia clínica
- Prueba terapéutica con omeprazol 20 mg cada 24 horas por 4 semanas + modificaciones del estilo de vida
Pruebas complementarias para el diagnóstico de ERGE: ya con un gastroenterologo.
* Panendoscopia
* pHmetria de 24 horas.
Tratamiento quirúrgico para ERGE
Funduplicatura de Nissen.
Dx diferenciales de ERGE
3
- Ulcera peptica
- Esofagitis
- GEPI
Complicaciones de ERGE
Erosión dental, esófago de barret (epitelio escamoso estratificado –> epitelio cilindrico), OMA, broncoespasmo.
Clasificaciones endoscópicas de ERGE: Los angeles y Savary Miller
- LOS ANGELES: 4 estadios AB no confluyentes y CD confluyentes.
- SAVARY MILLER:
* Grado 1: lesion unica
* Grado 2: lesiones multiples
* Grado 3: lesión crónica exudativa
* Grado 4: Estenosis
* Grado 5: esófago de barret (EEE –> ECilindrico)
Síntomas cardinales de dispepsia
4
- Saciedad temprana
- Dolor en la parte central y mitad superior del abdomen el 25% del tiempo por las ultimas 4 semanas
- Distensión abdominal
- Naúseas ó vómito
FR para dispepsia
3
- Alimentos irritantes: alcohol, condimentados, café, grasas
- Tabaquismo
- Ansiedad o estrés
Signos de alarma de dispepsia
5
- Perdida peso inexplicable
- Hematemesis
- Vómitos constantes
- Disfagia
- AHF de CA gástrico
Dx de dispepsia en <40 años sin signos de alarma o FR
Tratamiento empírico:
Omeprazol 20 mg cada 24 horas + Metoclopramida 10 mg cada 8 horas, por 4 semanas.
Prueba de aliento de Helicobacter Pylori.
Dx de dispepsia en >40 años con signos de alarma o FR.
ROMA IV
Criterios de ROMA IV:
* Uno de los siguientes síntomas con inicio de al menos 6 meses previos y constante por 3 meses:
1. Dolor epigástrico
2. Ardor epigástrico
3. Saciedad temprana
4. Plenitud postprandial
* Más una endoscopia normal que no encontró una causa orgánica.
Prueba de aliento de Helicobacter pylori.
Tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori
OCA
Omeprazol 20 mg + Claritromicina 500 mg + Amoxicilina 1 gr, cada 12 horas por 14 días.
Criterios de referencia para dispepsia
6
- > 50 años
- AHF CA gástrico
- Disfagia
- Perdida peso
- Acceso de tos nocturnos
- Hematemesis
Dx diferenciales de dispepsia
5
- ERGE
- CA gástrico
- Pirosis
- GEPI
- Trastornos intestinales
Clínica de apendicitis
4
- Dolor progresivo, continuo que empeora con el movimiento en FID.
- Fiebre >38°
- Anorexia
- Naúseas o vómito
Abordaje diagnóstico de apendicitis
a) Escala de Alvarado
b) EF dirigida:
- Signo de Blumberg: rebote positivo
- Signo de McBurney: dolor a la presión de la FID
- Signo de talopercusión: paciente en decubito dorsal que tiene dolor al elevar la pierna recta y golpear el talón.
- Signo Dunphy: Dolor al toser.
c) Laboratorios:
- BH: leucocitosis >16,000, neutrofilia y bandemia.
- PCR elevada >1 mg/dL
- B-GCH: para descartar embarazo ectópico
- EGO: descartar IVU
- Tiempos para cirugía
d) Estudios de imagen:
- USG abdominal en embarazadas, niños y px jovenes: engrosamiento de la apendice >6mm, liquido periapendicular
- TAC de abdomen en adultos: inflamación, engrosamiento de la apéndice >6mm, distensión.
Escala de Alvarado
MIANDO REFILD (8)
- Migración del dolor a la FID: 1 pt
- Anorexia: 1 pt
- Naúseas o vómito: 1 pt
- Dolor en FID: 2 pt
- Rebote positivo: 1 pt
- Fiebre >38°: 1 pt
- Leucocitosis > 10,000: 2 pt
- Desviación a la izquierda en la BH (neutrofilia >75% y bandemia): 1 pt
0-4 pts: poco probable
5-6 pts: Sugestivo
7-8 pts: probable
>8 pts: muy probable
Tratamiento de apendicitis
+ atb
Apendicectomía laparoscópica
ATB profilactico: metronidazol 500 mg + Cefotaxima 2 gr IV.
Dx diferencial de apenicitis
5
- Ectopico
- Endometriosis
- EPI
- IVU
- Colecistitis
Complicaciones de apendicitis
3
Absceso
Perforación
Fístula
Etiología de apendicitis
2
- E. Coli
- Yersinia
Fases quirúrgicas de apendicitis
4
- Catarral: ok
- Flemonosa: exudado mucoso
- Purulenta: Exudado purulento
- Gangrenosa
FR de colecistitis (5 fs)
5F: Fat, forty, female, fertility, family.
- Obesidad, >40 años, mujeres, multiparas, AHF.
- Dislipidemias
Clínica de la colecistitis
- Dolor en hipocondrio derecho súbito que se irradia hacia la espalda.
- Naúseas
- Signo de Murphy +: interrupción de la respiración cuando se palpa el hipocondrio derecho.
Diagnóstico de colecistitis
a) Exploración física: Murphy
b) Laboratorios
- BH: leucocitosis
- PCR: elevada >1 mg/dL
- PFH: colesterol elevado (>200), trigliceridos elevados (>150), transaminasas elevadas (ALT >56 y AST >40), BT elevada (>1.2) , Fosfatasa alcalina elevada (>147)
c) Imagen:
- USG abdominal: inflamación de pared vesicular >5mm, liquido perivesicular, signo de doble riel (engrosamiento de la pared), inflamación, sombra acústica si hay colelitiasis.
Criterios de tokyo para probabilidad de colecistitis
A: Signos de inflamación local
* Murphy +
* Masa palpable en el HD
B: Signos de inflamación sistémica
* Fiebre
* PCR elevada
* Leucocitosis
C: Imagen
* Engrosamiento de la pared vesicular >5mm
* Vesicular biliar aumentada de tamaño >8x4
* Calculos biliares
* Líquido perivesicular
Sospechoso: A+B
Confirmado: A+B+C
Criterios de tokyo para severidad de colecistitis
I: colecistitis leve en px saludable
II: Uno de los siguientes
* Leucocitosis >18,000
* Masa palpable en CSD
* >72 hrs de evolución
* Inflamación local (gangrena, absceso)
III: Disfunción orgánica
Tratamiento de colecistitis
- Analgesia: diclofenco 75 mg IM cada 12 horas.
- ATB profiláctico: Metronidazol 500 mg + Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas
- Cirugía: Colecistectomía laparoscópica
Complicaciones de colecistitis
4
- Perforación de la vesícula
- Pancreatitis aguda
- Choque séptico
- Absceso vesicular
Bordes del tríangulo hepatocístico
Conducto cistico + Conducto hepático común + Borde inferior del hígado
Dx diferencial de colecistitis
3
- Pancreatitis
- Apendicitis
- Obstrucción intestinal
Etiología de la pancreatitis
5
- Pancreatitis biliar por litiasis biliar ó coledocolitiasis.
- Alcoholismo
- Hipertrigliceridemia
- Post CPRE
- Medicamentos: furosemida, doxiciclina.
C
Clínica de Pancreatitis
- Dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo
- Náuseas y vómito
- Fiebre
- Distensión abdominal
- Ictericia si es por coledocolitiasis
Diagnóstico de pancreatitis
- Historia clínica en busca de FR
- Exploración física: Dolor en epigastrio característico.
- Laboratorios:
a) Bh: leucocitosis
b) PFH (transaminasas y bilirrubina): elevadas.
c) Amilasa y lipasa pancreática: elevadas tres veces más del valor normal.
d) PCR: elevada. - Imagen:
a) Usg de la vía biliar en busca de litos para determinar pancreatitis biliar.
b) TAC de abdomen contrastada después de 72 horas: evaluar necrosis.
Clasificación de la gravedad en pancreatitis
ATLANTA
Criterios de atlanta
1. Leve: sin falla orgánica o complicaciones
2. Moderadamente severa: falla orgánica de <48 hrs o complicaciones como necrosis o colecciones líquidas.
3. Severa: falla orgánica >48 hrs.
Tratamiento de pancreatitis
Medidas + analgesia + ATB + Cx
a) Ayuno
b) Restitución de volúmen:
Solución fisiológica 250-500 ml/hr por las primeras 24 horas y reajustar en las primeras 12 horas.
c) Analgesia:
Paracetamol 500 mg IV cada 8 horas.
Otro: Tramadol 100 mg IV cada 8 horas.
d) ATB para casos con necrosis pancreática infectada documentada:
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas x7 días.
e) CPRE + Colecistecomía en casos de pancreatitis biliar.
Diagnósticos diferenciales de pancreatitis
3
- Úlcera peptica
- Apendicitis
- Obstrucción intestinal
Complicaciones de pancreatitis
5
- Abscesos
- Pseudoquiste
- CID
- Sepsis
- Choque
Clasificación de Balthazar para necrosis en pancreatitis
TAC CONTRASTADA:
A: Normal 0 pts
B: Agrandamiento difuso del páncreas: 2 pts
C: Cambios en el tejido peripancreático 2 pts
D: Una colección mal definida 3 pts
E: Colecciones múltiples que sugieren infección o necrosis grave 4 pts
Severidad:
* Leve: <4 pts
* Moderada: 4-6 pts
* Grave: >6 pts
Necrosis:
* 2 pts: < 30%
* 4 pts: 30-50%
* 6 pts: > 50%
Factores de riesgo para pie diabético
7
- DM de >10 años de evolución
- Tabaquismo
- Hipertrigliceridemia
- Neuropatía o arteriopatía periférica
- Antecedentes de úlceras o amputaciones previas
- Deformidades en el pie
- HbA1C% elevada
Inspección de pie diabético
Color, callosidades, edema, higiene deficiente, uñas largas o mal cortadas.
Palpación de pie diabético
Temperatura, edema, pulsos arteriales (dorsal y tibial).
Evaluación de neuropatía del pie diabético: test de semmes weistein
Con el monofilamento de exploración.
1. Se le pide al paciente que identifique la sensación en los brazos, que díga “sí” cuando lo sienta, que cierre los ojos, y se inicia la prueba:
2. Cara plantar del 1°, 3° y 5° dedo
3. Base del 1°, 3° y 5° metatarisano
4. Talon
5. Arco plantar
6. Bordes externos del pie
Si el paciente no siente la sensación en 4 o más sitios, se considera perdida de la sensibilidad y neuropatía periférica.
Estudios complementarios en la evaluación del pie diabético
A) Laboratorios:
* Bh: leucocitosis
* HbA1c%: elevada por mal control diabético
* VSG y PCR: elevadas por inflamación o infección
B) Gabinete:
* Rx del pie AP, LAT y OBL: descartar osteomielitis (presencia de gas) y valorar el compromiso óseo.
Clasificación de wagner para pie diabético
0: solo callos y deformidades óseas
1: Ulceras superficiales
2: Ulceras profundas que no dañan el hueso
3: Úlceras profundas + absceso + secreción con mal olor
4: Gangrena limitada
5: Gangrena en todo el pie.
Tratamiento de Wagner grado 1 en pie diabético
- Debridamiento de la herida hasta que sangre y cubrir con gasas estériles impregnadas con sulfadiazina de plata.
- Hacer curaciones diarias: limpiar con solución esteril y cubrir.
- ATB si hay signos de infección (eritema, calor o dolor): Amoxicilina c/ clavulánico 500/125 cada 8 horas por 7 días.
Tratamiento de Wagner grado 2 pie diabético
- Debridamiento de la herida hasta que sangre y cubrir con gasas estériles impregnadas con sulfadiazina de plata.
- Hacer curaciones diarias: limpiar con solución esteril y cubrir de la misma forma.
- ATB:
a) Amoxicilina c/ clavulánico 875/125 mg cada 12 horas por 10 días
b) Clindamicina 300 mg c/8h + ciprofloxacino 500 mg c/12 h x10 días
Tratamiento para lesión wagner 3 en pie diabético
- Hospitalización + Debridamiento quirúrgico profundo y cubrir con gasas estériles impregnadas con sulfadiazina de plata.
- IC a cirugía vascular para considera revascularización
- ATB: empírico hasta obtener cultivos
a) Pipe/Tazo 4.5 mg cada 8 horas IV
Tratamiento para lesión Wagner grado 4 en pie diabético
- Hospitalizar + amputación parcial + pipe/tazo 4.5 mg IV cada 6 horas
Medidas generales de prevención de pie diabético
6
- Cortar uñas rectas
- Inspección diaria
- Buena higiene + secado
- Zapatos sin puntos de presión
- Calcetines de algodón
- Talco y crema después del baño
Tratamiento para Wagner grado 5 en pie diabético
Hospitalizar + amputación total de urgencia.
Factores de riesgo para oclusión intestinal
- APP: cirugías abdominales previas, hernias o neoplasias abdominales.
Clínica de la oclusión intestinal
Dolor abd súbito tipo cólico + Náusea o vómitos + Estreñimiento + Distensión abdominal
Clasificación de la oclusión intestinal por tipos
- Oclusión mecánica: por adherencias, neoplasias ó hernias.
- Oclusión funcinal: íleo paralítico sin una causa física
Exploración física de la oclusión intestinal
Exploración física
Inspección: distensión abdominal, cicatrices de cirugías previas.
Palpación: sensibilidad aumentada, masa abdominal palpable
Auscultación: ruidos metálicos de lucha en obstrucción mecánica o ausencia de la peristalsis en obstrucción funcional.
Percusión: timpanismo en las áreas afectadas.
Estudios diagnósticos para la oclusión intestinal
a) Rx abdomen en decúbito y de pie:
- Niveles hidroaéreos
- Distensión de las asas intestinales >3 cm en intestino delgado y >6 cm en intestino grueso
- Aire libre sugiere perforación
b) TAC de abdomen contrastada
- Localización precisa de la zona de obstrucción
- Zona de transición (cambio del diámetro)
- Identificación de la causa
- Complicaciones: perforación, isquemia
c) Laboratorios:
- Bh (leucocitosis)
- ES (hipopotasemia, hiponatremia)
- PCR (elevada)
- GasoArt (acidosis metab + hiperlactatemia en pacientes con isquemia)
Tratamiento de la oclusión intestinal
- SNG + reposición de líquidos IV
- Intervención quirúrgica si:
- íleo >3 días
- SNG >500 ml al 3er día
- Adherencias complejas
Etiología de TVP: TRIADA DE VIRCHOW
- Lesión endotelial
- Estasis
- Estado de hipercoagulabilidad
FR para TVP: Bajo riesgo 6 + Moderados 7 + Alto 8
Alto riesgo:
1. Fx cadera
2. Cirugía de TYO
3. Cirugía mayor
4. IAM
5. Politrauma
6. Lesión medula espinal
Medio riesgo:
1. Artroscopia
2. CVC
3. Toma de ACOS
4. Quimioterapia
5. Embarazo
6. ICC
7. Trombofilias
Bajo riesgo:
1. Laparoscopia
2. Ax antifosfolipidos
3. EPOC
4. Varices
5. Obesidad
6. >60 años
7. Inmovilidad x3 días
8. Vuelos largos
Clínica de TVP + Signos a la exploración Homans, Olow, Pratt.
- Dolor en pantorrilla
- Cambios de coloración
- Edema
- Aumento del diametro de la extremidad afectada >3 cm.
Signos:
* Signo de Homans: dolor en la pantorrila al flexionar el pie
* Signo de Olow: dolor a la palpación del cordón venoso popitleo (en los gemelos)
* Signo de Pratt: dilatación de las venas en la región pretibial al elevar la pierna a 45°
Escala de Wells modificada para pb de TVP
- Cancer activo
- Paralisis, paresia o inmovilización de la extremidades
- Postrado en cama >3días o cx mayor 4 semanas
- Sensibilidad localizada en el trayecto venoso profundo
- Hinchazón de la pierna
- Aumento de la circunferencia >3cm en comparación con la otra
- Edema con fovea
- Venas superficiales colaterales
Todas valen un punto y si hay probabilidad de otro diagnóstico, se restan dos puntos.
* Baja: <2 puntos
* Moderada 2-3 puntos
* Alta >3 puntos
Laboratorios e imagen para dx de tvp
- Dimero D: Tiene que estar a >500
- USG doppler venoso: se ve el trombo
Tratamiento de la TVP
- Anticoagulación: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas SC
Después de 5 días
* Warfarina 10 mg diarios VO y valorar INR (debe estar en 2-3)
Invasivo:
* Filtro de VCI: en TVP recurrente o que no pueda recibir anticoagulación.
* Embolectomía en pacientes con compromiso hemodinámico
Dx diferencial de TVP
- Sindrome compartimental
- Celulitis
- Desgarro muscular
Criterios de referencia para TVP
4
- Embarazo
- Cancer
- Fiebre
- USG no concluyente
FR para enfermedad diverticular
- Obesidad
- Estreñimiento
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- > 50 años
- APP de SII
Clínica de enfermedad diverticular
- Dolor en FII
- Rectorragia
- Colitis
- Meteorismo
- Diverticulitis: fiebre, irritación peritoneal
Diagnóstico de enfermedad diverticular
- TAC de abdomen: si hay diverticulitis determina la extensión de la enfermedad
- Si hay diverticulitis: BH, PCR y UC.
Clasificación de gravedad de diverticulitis: escala de Hinchey (4)
- Inflamación
- Absceso pelvico o retroperitoneal
- Peritonitis purulenta x perforación de absceso
- Peritonitis fecaloide
Tratamiento de enfermedad diverticular
- Dieta con 30gr de fibra al día
- Prevenir la obesidad
- Disminuir el consumo de grasas
Tratamiento para diverticulitis Hinchey 1
- Ambulatorio.
- Ciprofloxacino 400 mg c/ 12 horas + Metronidazol 500 mg c/8 horas VO x 10 días.
- Reevaluar a las 48 horas.
Tratamiento diverticulitis hinchey grado 2-4
- Hospitalización + ayuno
- Ceftriaxona 1 gr cada 24 h IV + Metronidazol 500 mg cada 8 horas IV
- Cirugía de resección para grado 3 (anastomosis 1°) y 4 (colostomia)
- Grado 2: Drenaje percutáneo del absceso para abscesos de >3 cm
Complicaciones de enfermedad diverticular
4
- Diverticulitis
- Peritonitis
- Obstrucción intestinal
- Fístula a vejiga
Dx diferenciales de diverticulitis
4
- Apendicitis
- CA Colon
- EPI
- SII
FR para orquiepididimitis
- IVU o ETS
- Mala higiene
- Cataterización o manipulación uretral
Clínica de Orquiepididimitis; signo de prehn y reflejo cremastérico
Dolor escrotal unilataeral que aumenta gradualmente, aumento del tamaño del testículo afectado.
- Si hay infección: fiebre, secreción uretral y disuria.
- Signo de prehn: positivo
- Reflejo cremastérico: presente
Diagnóstico de orquiepididimitis
- Clínica
- USG doppler escrotal: aumento del tamaño y de la vascularización del testículo afectado.
- EGO + UC.
Tratamiento de orquiepididimitis
- Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas
- ATB: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas x10 días.
- ATB para clamidia o gonorrea: Ceftriaxona 250 mg IM DU + Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas x10 días.
- Medidas: hielo local, reposo y elevación del escroto.
FR para torsión de hidatide
Edad pediatrica
Actividad física intensa
Clínica de torsión de hidatide
Dolor agudo no tan intenso localizado en el polo superior del testículo.
* Masa palpable pequeña y dura en el polo superior testicular.
* Signo de punto azul visible en la piel escrotal por transiluminación
Dx de torsión de hídatide
Clínica: transiluminación para ver punto azul.
* USG doppler escrotal: demuestra un flujo sanguíneo normal.
Tratamiento de torsión de hídatide
- Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas x5 días
- Hielo intermitente + Reposo en cama
- Si el dolor no mejora: cirugía para extirpar la hídatide.
FR para torsión testicular
- > 12 años
- Antecedentes de criptorquidea
- Traumatismo
Clínica de torsión testicular
Dolor agudo e intenso con irradiación inguinal + trstíulo duro y eritematoso + naúseas y vómito
* Reflejo cremásterico: ausente
* Signo de prehn: negativo
* Signo de Brunzel: positivo
Diagnóstico de torsión testicular
Exploración física
* USG doppler: disminución del flujo, aumento del tamaño testicular, edema, hemorragia o necrosis.
Tratamiento de la torsión testicular
Destorsión quirúrgica urgente en <6 horas.
Si pasan >6 horas: orquiectomía.
Signo de Prehn de escroto agudo:
Disminución del dolor a la elevación del testículo
* Dx orquiepididimitis
Signo de Brunzel en escroto agudo
Testículo elevado y horizontalizado
* Dx torsión testicular
Reflejo cremasterico y qué nervios son responsables
Retracción instantanea del testículo a la estimulación tactil de la cara interna del muslo por respuesta del nervio genitofemoral e ilioinguinal
Clasificación de los volvulos de colon:
Sigmoides, dolor en FII, es el más común
Ciego, dolor en FID.
Factores de riesgo para vólvulos de colon
Sigmoides 6 + ciego 3
- Sigmoides: Masculinos, estreñimiento, cirugías abdominales previas, >60 años, embarazo.
- Ciego: mujeres edad media, ancianos inactivos, cx abdominales previas.
Clínica de volvulos de colon
- Inspección: distensión abdominal, náuseas y vómito
- Palpación: dolor abdominal localizado (hipocondrio derecho en ciego y en hipocondrio izquierdo en sigmoides)
- Auscultación: ausencia de los ruidos intestinales
- Percusión: timpanismo
Diagnóstico de vólvulos de colon: radiografía, TAC abd, laboratorios 3
- RxAbd decúbito y de pie:
a) volvulo sigmoides: signo de grano de café
b) vólvulo ciego: dilatación masiva del colón. - TAC abdomen:
b) Dilatación >6 cm del intestino
a) Signo de remolino en vólvulo de ciego - Laboratorios:
a) Bh: leucocitosis o anemia.
b) Qs (déficits por deshidratación) + ES + Tiempos (para cirugía)
c) GasoArt: acidosis metabólica.
Tratamiento de volvulo sigmoides no compllicado
3
- Hidratación hídrica + SNG
- Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas
- Sigmoidoscopia flexible + colocación de sonda rectal inmediatamente después
Tratamiento de vólvulo de sigmoides complicado
4
- Rehidratación hídrica + SNG
- Paracetamol 500 mg cada 6 horas
- Meropenem 1 gr IV c/8 horas
- Sigmoidectomía
Tratamiento de vólvulo de ciego no complicado
Cecopexia (fijación del ciego al abd)
Tratamiento de vólvulo de ciego complicado
- Meropenem 1 gr IV cada 8 horas
- Hemicolectomia derecha
Factores de riesgo para enfermedad hemorroidal
5
- Estreñimiento
- Obesidad
- Dieta baja en fibra y líquidos
- Embarazo
- Predisposición familiar
Clínica de enfermedad hemorroidal
5
- Rectorragia a la defecación
- Prurito
- Masa palpable en región anal
- Dolor
- Prolapso
Dx de enfermedad hemorroidal
- Inspección: examen físico en posición de SIMS (decubito lateral izq) para identificar si hay prolapso
- Palpación: tacto rectal para evaluar presencia de hemorroides internas, así como la consistencia y si hay masas.
Clasificación de enfermedad hemorroidal
- No prolapsan
- Prolapsan al evacuar y reducen espontáneamente
- Prolapsan espontáneamente y reducen manualmente
- Prolapso persistente sin reducción
Tratamiento no quirúrgico de la enfermedad hemorroidal
- Medidas generales: control de peso, 35 gr de fibra diarios, aumento de líquidos, actividad física
- Síntomas persistentes o crisis hemorroidales: hidrosmina 200 mg cada 8 horas.
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal
Grado 2: ligadura con banda
Grado 3 y 4: Hemorroidectomía técnica cerrada.
FR para fístula anal
4
- Absceso anal
- Masculino de >30 años
- Inmunosupresión
- Enfermedad de Crohn
Clínica de fístula anal
- Supuración purulenta crónica
- Dolor en región anal
- Sensación de bulto en la región anal
Diagnóstico de fístula anal
a) Exploración física: en posición de SIMS o en litotomía.
* Inspección: signos de inflamación, orificios externos.
* Palpación: tacto rectal para detectar masas o los orificios de las fístulas en la mucosa.
b) USG Endoanal: para evaluar el trayecto de la fístula
Clasificación de Godsall para fístulas anales
El paciente en posición de litotomía, hacer una línea transversal imaginaria que divida la región anal en anterior y posterior.
* Si el orificio está por arriba, tiene un trayecto recto.
* Si está por debajo, tiene un trayecto curvo.
Clasificación de parks de las fístulas anales
4
- Interesfinteriana: atraviesa el esfínter interno (+ común)
- Trans esfinteriana: atraviesa ambos esfínteres
- Supraesfinteriana: pasa por encima del músculo puborectal
- Extraesfinteriana: pasa por fuera de los esfínteres
Tratamiento farmacológico y qx de las fístulas anales
A) FARMACOLÓGICO
* Paracetamol 500 mg cada 8 horas
* ATB en caso de infección: ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 5 días.
B) Quirúrgico: puede haber incontinencia post tx.
* Fistulectomía en simples
* Seton en complejas.
FR para absceso anal
4
- Sedentarismo
- Mala higiene
- EII
- ETS
Clínica de absceso anal
- Dolor intenso
- Tumefacción en la región anal
- Rectorragia
- Fiebre o síntomas sistémicos de infección
Dx de absceso anal
- Inspección en posición de SIMS o en litotomía: signos de inflamación
- Palpación cpn tacto rectal para detectar la presencia del absceso
- Si no se alcanza a detectar porque es muy profundo, utilizar el USG endoanal.
Tratamiento del absceso anal:
- Desbridación y drenaje quirúrgico.
- ATB solo en pacientes con inmunocompromiso: Metronidazol 500 mg cada 8 horas por 5 días.
Clasificación del absceso anal por localización
5
- Perianal: margen anal
- Isquiorectal: desde el elevador del ano hasta el perineo
- Intraesfinteriano: entre los esfínteres
- Supraelevador
- Submucoso
Factores de riesgo para fisura anal
Posteriores y anteriores
- Posteriores: Estreñimiento o diarrea crónica, hemorroides
- Anteriores: Trauma anal, ETS, EII
Clínica de fisura anal
Dolor anal intenso, arodoroso y quemante, trans y post defecatorio + rectorragia
Tratamiento de una fisura anal
Agudas y crónicas
- Agudas <6 sem: líquidos, fibra 30 gr al día, baños de asiento x10 minutos 2 veces al fía.
- Crónicas >6 sem: diltiazem 2% tópico por 6 semanas
Tratamiento quirúrgico de la fisura anal
Esfinterotomía lateral interna.
Dx diferencial de fisura anal
3
Herpes, sífilis (fisuras en espejo), chancro.
Etiología común de colangitis
3
- E. coli
- Klebsiella
- Enterobacter
Clínica de colangitis y colangitis con signos de choque
Leve –>Triada de Charcot: ictericia + dolor en CSD + fiebre
Grave –> Pentada de Reynolds: triada de charcot + alt. neurológicas + sepsis.
Criterios de tokyo para colangitis
A + B +C
A) Signos de inflamación sistémica:
* Fiebre >38°
* Leucos >10,000 ó PCR >1mg/dL
B) Colestasis
* Ictericia (BT >2 mg/dl)
* PFH elevadas al doble de su nivel normal (FA, AST Y ALT)
C) Imagen
* USG de vías biliares: dilatación de la vía biliar + evidencia de la etiología (lito o estenosis)
A+ B ó C: sospechoso
A + B+ C: Confirmado
Laboratorios y gabinete para dx de colangitis
A) Laboratorios:
* BH: Leucocitosis
* PCR: elevada >1 mg/dL
* PFH: BT >2 mg/dL, FA elevada y transaminasas elevadas al doble.
* Tiempos
B) Gabinete:
* USG de vías biliares: dilatación de la vía biliar + evidencia de la etiología.
* TAC contrastada: dilatación de la vía biliar, cálculos o estenosis, engrosamiento del colédoco.
Clasificación de colangitis por gravedad: leve, mod (5) y grave
Leve: responde al tx atb sin disfunción orgánica
Moderada: fiebre >39°, leucocitosis >12,000, >75 años, BT >5mg/dl, dolor persistente.
Grave: Falla orgánica.
(
Tratamiento de colangitis por severidad
Hidratación IV con Hartmann + monitorizar SV + Hospitalizar +
* Leve y Moderada: Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas (si no responden al tx en 24 horas, hacer CPRE)
* Grave: Pipe/Tazo 4.5 gr IV cada 8 horas + CPRE
Si la causa es por litiasis: hacer colecistectomía.
Dx diferencial de colangitis
3
- Colecistitis aguda
- Absceso hepático
- Pancreatitis aguda
Clínica de acalasia
5
- Disfagia progresiva a líquidos y sólidos
- Regurgitación de alimentos no digeridos
- Dolor torácico post prandial
- Perdida de peso
- Pirosis que no responde a IBP
Pasos (3) para el diagnóstico de acalasia
- Esofagograma baritado: imagen de pico de pajaro + dilatación del esofago por retención del bario.
- Endoscopia digestiva alta: para descartar obstrucción mecánica y observar el EEI cerrado.
- Manometría esofágica: ausencia de la relajación del EEI
Tratamiento de acalasia
1) Iniciar con farmacológico: Nifedipino 10 mg SL antes de cada comida
b) Isosorbida 5 mg SL antes de cada comida.
2) Segundo paso: Botox por endoscopía o dilatación neumática
3) Si no funciona lo anterior: Miotomía de Heller + Funduplicatura parcial
Complicaciones de acalasia
- Esofagitis
- Aspiración broncopulmonar
- CA esofágico
Dx diferenciales de acalasia
- ERGE
- CA esófago
- Chagas
FR para enfermedad arterial periférica
- Dislipidemias
- Tabaquismo
- DM, HTA
- AHF
Clínica de la enfermedad arterial periférica
- Claudicación (dolor, calambre, molestia) al caminar que mejora al reposo
- Pulsos ausentes, prolongación del llenado capilar
- Piel palida y fría con pérdida del vello en esa zona
Diagnóstico de Enf. arterial periférica (clínica + labs + gabinete)
A) Clínica: Indice tobillo brazo disminuido a <0.90 (normal:1-1.4)
B) Laboratorios:
* QS: colesterol y trigliceridos elevados
* PCR elevada
C) Gabinete:
* USG arterial: disminución del flujo sanguíneo con placas de ateroma
Tratamiento farmacológico de la Enfermedad arterial periférica
ANTIPLT+VASODI+EST+HTA
- Aspirina 100 mg diarios (antiplaquetarios)
- Cilostazol 100 mg cada 12 horas (vasodilatadores)
- Atorvastatina 80 mg diarios (estatina)
- Captopril 25 mg cada 12 horas (hta)
Tratamiento quirúrgico de la EAP
En pacientes que no responden al tx, con dolor en reposo o úlceras isquémicas
* Angioplastia percutánea con stent
Contraindicado en: oclusiones totales, fracaso anterior.
Cómo es la prueba del índice tobillo brazo
- Paciente acostado: con doppler y el manguito del esfingomamometro medir la TA sistólica de:
- Brazo en arteria cubital
- Tobillo en arterias pedial y tibial posterior.
- Dividir el valor más alto del tobillo entre el valor más alto del brazo.
Seguimiento de la EAP
Monitoreo al mes y a los meses para reevaluar el ITB
Factores de riesgo para absceso hepático amebiano
E. Hystolitica
- Viajes a zonas endémicas
- Consumo de agua o alimentos contaminados
- Mala higiene
FR para absceso hepático bacteriano
Pyogenes
- > 50 años
- APP: Colangitis, colecistitis, apendicitis
- Cx de la vía biliar reciente
- Enfemredad inflamatoria intestinal
Clínica del absceso hepático amebiano
- Fiebre nocturna y vespertina
- Dolor en hipocondrio derecho
- Ictericia
- Náuseas y vómito
- Disenteria
Clínica del absceso hepático bacteriano
Hystolitica
- Dolor en hipocondrio derecho
- Ictericia
- Fiebre en picos
- Náuseas y vómitos
Dx del absceso hepático
A) Gabinete
* USG de hígado y vías biliares: presencia de colecciones en el hígado
* TAC contrastada: confirman el diagnóstico
B) Laboratorios
* BH: leucocitosis
* PCR elevada
* PFH elevadas
* Punción guiada por USG para cultivo.
Tratamiento del absceso hepático amebiano
- Metronidazol 500 mg cada 8 horas x7 días.
b) Tinidazol 2gr cada 24 horas x5 días
+ Repetir TAC a los 10 días para ver evolución
Terapia de erradicación post primer paso:
* Paromomicina 25 mg/kg/día cada 8 horas x7 días
- Drenaje percutáneo si en 72 horas no responden al tratamiento.
Tratamiento del absceso hepático bacteriano
Pyogenes
- Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
- Drenaje en abscesos de >5 cm o que no responden al tratamiento
+ Repetir TAC a los 10 días para ver evolución.
Datos de mal pronóstico en absceso hepático
5
- Multiples abscesos
- > 5 cm ó >500 ml
- Derrame pleural
- BT >3.5 mg/dl
- Inmunocompromiso
Dx diferencial de absceso hepático
- Colangitis
- Colecistitis
- Hepatitis
- EII
Etiología del sangrado de tubo digestivo bajo
- Hemorroides
- Diverticulosis
- Colitis infecciosa
Manejo inicial del sangrado de tubo digestivo bajo
- ABCDE + Reanimación hídrica con hartman + foley
- Laboratorios: BH, Gpo y Rh, QS, tiempos.
- Considerar transfusión si hay una hemoglobina <7 g/dL
Cómo se hace el diagnóstico de un STDB
Colonoscopia en las primeras 24 horas + TAC para identificar el sitio de sangrado
Clínica de STDA por úlcera péptica complicada
- Dolor epigástrico severo
- Dolor abdominal que mejora con la ingesta de alimentos
- Melena o hematemesis
- Vómito en pozos de café
- Si está perforada: abdomen en tabla
FR para úlcera peptica
- Tabaquismo
- Consumo de AINES
- Helicobacter pylori
Dx de STDA por úlcera peptica
A) Exploración física
B) Laboratorios:
* Bh (anemia), tiempos, Gpo y Rh, QS + ES.
C) Gabinete:
* Rx de abdomen en bipedestación: si hay aire libre, es perforación.
* Endoscopia digestiva alta URGENTE.
Tratamiento de úlcera peptica complicada
5
- ABCDE
- Reanimación hídrica (500-1000 ml de fisio para 30 minutos)
- Transfusión si hemoglobina <7 g/dl
- Omeprazol 80 mg IV bolo + infusión de 8 mg/hr x72 horas.
- Hemostasia endoscópica en las primeras 6 horas
Tratamiento de erradicación de H. pylori
Omeprazol 20 mg + Claritromicina 500 mg + Amoxicilina 1 gr cada 12 horas x14 días
FR para ruptura de várices esofágicas
- Cirrosis hepática
- Infecciones
- Alcoholismo
Clínica de Ruptura de várices esofágicas
- Melena o hematemesis
- Datos de hipovolemia: palidez, mareos, taquicardia, sudoración, hipotensión
- Dolor en epigastrio puede o no estar presente.
Abordaje clínico de rúptura de várices esofágicas
Primeros pasos + labs
- Valoración clínica rápida
- ABCDE
- Reanimación hídrica (500-1000 ml en 30 minutos)
- Transfusión si Hb <7 g/dL
- Laboratorios: Bh, tiempos, QS, gpo y Rh.
Tratamiento inicial para ruptura de varices esofágicas
Vasoactivos + ATB + invasivo
- Terlipresina 2 mg IV cada 4 horas y luego 1 mg cada 4 horas
b) Ocreotide 50 mcg en bolo + infusión de 50 mcg/hora - Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas por 7 días.
- Endoscopia urgente.
Clasificación de Forrest endoscópica, para úlcera péptica
Activa, reciente o sin hemorragia.
I: Hemorragia activa
A: En choro
B: Babeo
II: Hemorragia reciente
A: vaso visible
B: coagulo adherido
C: fondo de hematina
III: Sin hemorragia.
FR para hernia abdominal
- Edad avanzada
- Sexo masculino (inguinales)
- Obesidad
- AHF
- Embarazo
- Levantar objetos pesados
- Cirugías abdominales previas
Clasificación de las hernias inguinales
5
A) Inguinales
* Indirecta: pasa por el conducto inguinal
* Directa: atraviesa la pared posterior del conducto inguinal
B) Femoral: pasa por debajo del ligamento inguinal
C) Umbilical
D) Incisional
E) Epigástrica: entre el ombligo y el esternón.
Límites anatómicos del triángulo de Hasselbach por donde atraviesa la hernia inguinal directa
- Vasos epigástricos inferiores
- Recto abdominal
- Ligamento inguinal
Diagnóstico de una hernia abdominal
A) Inspección: visualización del bulto con maniobra de valsalva
B) Palpación: en hernias inguinales hacer la maniobra del dedo.
* Meter un dedo a través del escroto en el canal inguinal, si el bulto choca con el dedo es una hernia directa, si pasa lateral a él es indirecta.
C) USG abdominal en caso de duda o en pacientes obesos
D) Bh, QS, Tiempos.
Clasificación clínica de una hernia abdominal
- No complicada: bulto visible o palpable que aumenta con el esfuerzo, y puede regresar espontáneamente o con ayuda.
- Encarcerada: no puede reducirse.
- Estrangulada: dolor agudo + síntomas sistémicos por compromiso vascular.
Tratamiento de una hernia
Hernioplastia.
ATB profilactico: clindamicina 600 mg IV DU.
Dx diferencial de hernia abdominal
Lipomas
Adenopatías inguinales
Tumores intraabdominales
