Unidad 9: Lesión de nervio periférico Flashcards
Etiología de LNP
Traumático: mecánicas, térmicas, químicas postinyección.
Inflamatorio.
Isquémico.
Tumoral: neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma.
Clasificación de las lesiones nerviosas (Seddon)
Neuropraxia
Axonotmesis
Neurotmesis
Neuropraxia
bloqueo de conducción local, con parálisis, en ausencia de degeneración Walleriana distal, presentando una recuperación funcional completa (espontanea, días o semanas). El daño está localizado en la mielina (a menudo por compresión), con axón indemne sin degeneración distal. Al no existir lesión axonal no existe regeneración y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesión. Se manifiesta con parálisis motora o déficits sensitivos.
Axonotmesis
discontinuidad de axón y mielina con una degeneración Walleriana distal y una regeneración axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos, lo que garantiza una correcta guía del axón en regeneración hasta el extremo distal del sitio de lesión, siendo la velocidad de desplazamiento de las fibras la clásicamente descripta de 1 a 1,5 mm diarios. La recuperación de la función también es la regla en este tipo de lesión, aunque con una demora mayor a la neurapraxia, de hasta 6 meses. Se manifiesta con paresia completa de la corriente nerviosa.
Neurotmesis
Lesión más severa, equivalente a una disrupción fisiológica del nervio completa, pudiendo o no existir una sección nerviosa en el momento. Hay pérdida absoluta de la función, y ausencia de todo tipo de recuperación espontánea. Mal pronóstico. Suele ser necesario reparar.
Clasificación de las lesiones nerviosas (Sunderland)
Grado I -Neuroapraxia: pérdida de la conducción.
Grado II- Axonotmesis: pérdida de la continuidad axonal.
Grado III – Sección con perineuro respetado: pérdida de la continuidad endoneural y axonal.
Grado IV- Sección con preservación sólo del epineuro: pérdida de la continuidad perineural con disrupción fascicular.
Grado V- Sección con separación anatómica de los cabos nerviosos: pérdida de la continuidad del epineuro.
S y S de la LNP
Dolor neuropático: quemante, urente, corresponde a un territorio cutáneo determinado. Sensación de hormigueo o agujas. Disestesias espontaneas o provocadas.
Anestesias o Hipoestesias.
Debilidad o paresia.
Atrofia muscular: rápida instalación y marcadas.
Reflejos osteotendinosos: hipo o arreflexicos.
Diagnóstico de LNP (semiología)
Escala de potencia muscular (Daniels y cols)
Escalad e Sensibilidad (Higuet y Zachary)
Signo de Tinel
Diagnóstico de LNP (Pruebas complementarias)
Electromiografía
Estudio de conducción nerviosa
RNM
Escala de sensibilidad de Higuet Zachary
S. 4 Diagnóstico Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm
S. 3+ Sensibilidad cutánea y táctil con discriminación entre dos puntos a una distancia mayor de 1 cm
S. 3 Sensibilidad dolorosa cutánea y táctil en la zona autónoma
S2+ Igual que S3 pero con sensación subjetiva hiperalgésica e hiperestésica
S. 2 Ligera sensibilidad táctil y dolorosa en zona autónoma
S. 1 Sensibilidad dolorosa profunda
S. O Anestesia total en zona autónoma
Signo de Tinel
consiste en la aparición de parestesias sobre el trayecto del nervio, tras la percusión del tronco nervioso en un punto distal a la lesión. Indica que el tubo endoneural está avanzando con brotes axónicos en vías de regeneración que no se han mielinizado por completo. Precisa, por tanto, la integridad del tubo endoneural. No debe explorarse hasta después de seis semanas de la lesión o la sutura. La velocidad de regeneración es de aproximadamente 1mm diario.
Factores que influyen en el proceso de reparación
Factores Intrínsecos: Se encuentran dentro de la estructura del nervio como la existencia de proteínas macromoleculares neutrófilas y factores firoblásticos de crecimiento.
Factores Extrínsecos: Están en relación con el tipo de lesión como son la tensión a nivel cervical, la vascularización y las condiciones en las que se ha suturado el nervio.
La edad del paciente, mejor recuperación cuanto más joven.
Según el nervio que se ha lesionado.
La distancia desde la lesión al órgano terminal.
El tiempo transcurrido desde la producción de la lesión hasta el inicio de la reparación. Si el intervalo de tiempo supera los seis meses la recuperación funcional se compromete gravemente.
La calidad del tratamiento preoperatorio, operatorio y posoperatorio.
Idea general de tratamiento de LNP
Las lesiones neuropraxicas: con medicamentos y tratamiento kinésico-buen pronóstico.
Las lesiones Axonotmeticas-Neurotmeticas: si no hay evidencia de recuperación dentro de 3 a 4 meses, es probable una Neurotmesis y se recomienda una exploración quirúrgica. Si la lesión es axonotmetica se cierra la incisión y se trata medicamente, con tratamiento kinésico.
Los músculos que no son reinervados dentro de 2 años tienen peor pronóstico. La recuperación avanza aprox. 2,5 cm por mes.
Después de 2 años ocurre atrofia muscular, con reemplazo por tejido adiposo.
Tratamiento kinésico
Nervio lesionado: área denervada.
* Si se trata de lesiones cerradas, se esperar una recuperación espontánea durante los tres o cuatro primeros meses.
* Área denervada:
-Uso de crioterapia en fase aguda. -cinesiterapia o movilización pasiva y estiramientos musculares, a fin de evitar rigideces articulares. - Utilización de férulas. -Electroestimulación, (evitar atrofias musculares).
-Vigilancia de las zonas de apoyo, para evitar úlceras por decúbito en las zonas de alteración de la sensibilidad.
-Ultrasonido.
-Ergonomía: enseñar al paciente medidas de economía articular, posturas que no incidan en la compresión nerviosa.
-Lesiones abiertas con sección: suturas microquirúrgicas. Si no hay recuperación espontanea en las lesiones cerradas en 3 o 4 meses - >cirugía (liberación de adherencias en el nervio o sustitución del nervio por un injerto nervioso).
tratamiento kinésico prequirúrgico
- Se podrán emplear técnicas de electroanalgesia. Para el Dolor.
- Mantenimiento del rango de movilidad de la zona afectada: debe mover todas las articulaciones de la extremidad afectada. Utilizar técnicas de cinesiterapia activa en las zonas superiores a nivel lesional, y a nivel infralesional: técnicas de cinesiterapia pasiva y estiramientos.
- Mantenimiento de la fuerza muscular: con un programa de ejercicios para conseguir el mantenimiento/incremento de la fuerza muscular de todos los músculos indemnes.
- Mantener el estado de la musculatura denervada mediante la utilización de electroterapia, corrientes galvánica con impulsos triangulares aislados.
- Realizar drenaje linfático para el Edema que puede aparecer en las fases iniciales de la lesión.
- Concienciación de la postura: Algunas parálisis nerviosas pueden provocar alteraciones en la postura del individuo.
- Prevención y tratamiento de la deformidad: utilizar ortesis para mantener una correcta postura articular, evitando dichas deformidades.
