Unidad 1: Historia Clínica Flashcards
Anamnesis - RAE
Información aportada por el paciente y por otros testimonios para confeccionar su historial médico
Anamnesis - Definición médica
Parte esencial del examen de un enfermo que consiste en el interrogatorio para registrar todos los datos, familiares y personales, que puedan facilitar el desarrollo de un correcto diagnóstico médico
Historia clínica (definición)
Documento médico-legal donde queda registrada toda relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos relativos a su salud (diagnósticos, pruebas, procedimientos…) elaborada con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda
Características de la historia clínica
- Única (1 historia / paciente)
- Integrada (unificación de la información en la historia clínica)
- Acumulativa (incluye todos los procedimientos a los que el paciente ha sido sometido)
- Confidencial
Leyes de confidencialidad de la historia clínica
1986: Ley General de Sanidad
1999: Ley de Protección de Datos de Carácter Personal
2002: Ley de autonomía del paciente
Ley foral 17/2010 de 8 de noviembre de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra. Artículo 31. Derecho a la confidencialidad de la información.
Código de Deontología Médica de 2011, Capítulo V, art. 27: Secreto profesional del médico
Ley de autonomía del paciente
El acceso a la historia clínica es libre por parte de los profesionales sanitarios, pero exclusivamente en cuanto a los datos pertinentes para garantizar una asistencia adecuada al paciente
Tipos de Historias según el entorno
- Consulta
- Hospital: Habitación, urgencias
Tipos de historias según si es un paciente nuevo o es una revisión
- Completa
- Limitada, adaptada al problema
Tipo de historia según el formato
- Informatizada
- Papel
Ventajas de la historia informatizada
- Acceso compartido de la información: mejor trabajo en equipo
- Ordenada, limpia y de lectura fácil
- Evita la repetición de las mismas preguntas al paciente
- Acceso inmediato a la información
- Permite controlar los accesos a la información
Contenido de la entrevista clínica
- Datos de filiación
- Motivo de consulta
- Antecedentes personales
- Hábitos. Historia dietética
- Antecedentes sociales
- Antecedentes familiares
- Anamnesis de la enfermedad actual
- Anamnesis por aparatos
¿En qué consiste la preparación de la entrevista clínica?
Tiempo para reflexión Repaso de la historia del paciente Establecer los objetivos de la entrevista Cuidar el aspecto del médico Acomodar el entorno
¿Cuál es la secuencia de la entrevista?
- Recibimiento
- Identificar el motivo de consulta
- Expandir y aclarar la historia del paciente
- Generar y verificar historias diagnósticas
- Negociar el plan de actuación (cómo tratar y afrontar la enfermedad)
- Planificación del seguimiento y de la clausura
¿Cómo identificar el motivo de consulta? - Secuencia de preguntas
- Pregunta abierta inicial
- Escucha atenta
- Otros motivos de consulta
Técnicas para una entrevista cualificada
- Escucha atenta - EVITAR HIPÓTESIS PREMATURAS
- Interrogatorio dirigido
- Apreciar o tener en cuenta la comunicación no verbal del paciente
- Mantener un comportamiento adecuado
- Registro de notas
- Expresarse claramente
- Empatía
