UA6: Documenter l’intervention : Notions générales Flashcards
Pourquoi documenter: 4 raisons principales
Soins de haute qualité
Partage de l’information
Reconnaissance de la valeur du pharmacien
Exigences médicolégales
Pourquoi documenter en raison de soins de haute qualité (4)
Nécessaire d’avoir une information complète sur le patient
On ne peut pas obtenir les renseignements en reprenant le questionnaire chaque fois avec le patient car le patient ne peut pas se souvenir de toute l’information nécessaire et ce n’est pas toute l’information qui se rend à lui.
Permet d’identifier des objectifs à atteindre, qui seront connus par tous les intervenants, et d’en faire le suivi.
Permet de conserver et d’ajouter de l’information pour prendre les meilleures décisions pour la santé du patient.
Pourquoi documenter en raison de partage de l’information
Faire en sorte que les autres professionnels de la santé soient au courant de l’information
Permet de noter les actions que nous avons prises ainsi que les réflexions qui justifient nos décisions.
Entre pharmaciens d’un même milieu
Entre professionnels de milieux différents
Pourquoi documenter en raison de reconnaissance de la valeur du pharmacien
Cette raison de documenter couvre plutôt l’aspect administratif.
Justifie le rôle du professionnel et c’est utile à la prise de décision concernant l’organisation du travail
Permet d’établir des liens entre les interventions du pharmacien et les résultats obtenus chez les patients
Peut être liée à la rémunération, puisque le paiement pour certains actes cognitifs devient plus fréquent.
Pourquoi documenter en raison d’exigences médicolégales (3)
Milieu communautaire et hospitalier :
- Loi sur la pharmacie et les règlements en découlant, surtout ceux sur la tenue des dossiers, livres et registres et ceux du code de déontologie
- Standards de pratique énoncent des objectifs de réglementation.
Milieu hospitalier :
- Loi sur les services de santé et les services sociaux
- Code de pratique de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux
- Normes d’agrément du Conseil canadien d’agrément des services de santé (CCASS)
- Le professionnel sera en mesure de démontrer les actions qu’il a posées ainsi que les analyses qui ont mené à ses réflexions, en cas de litige futur face à un patient.
Attribuer l’imputabilité d’une action au bon individu en cas de problème futur.
Quoi documenter (5)
- Toute intervention visant l’utilisation sécuritaire et efficace de médicaments et ayant un effet potentiel sur la qualité de vie du patient :
- Remise du médicament et grandes lignes des informations données au patient
- Appel de suivi au patient et résumé de l’entretien avec le patient
- Enseignement de l’utilisation d’un dispositif, tel un aérosol doseur - L’information acquise auprès du patient au sujet de sa santé, de sa médication, de ses habitudes de vie, etc.
- Autres médicaments pris par le patient ou l’absence de prise d’autres médicaments
- Présence ou absence de grossesse (ou d’allaitement)
- Présence ou absence d’allergies (et information sur ces dernières si possible) - Toute information reliée à la pharmacothérapie du patient qui vise à améliorer l’atteinte des résultats
thérapeutiques recherchés
- Notre analyse du dossier
- Décision de servir un médicament malgré une interaction et notre plan pour gérer cette interaction - Toute action ou décision pouvant avoir un impact clinique sur le patient
- Décision de servir ou de ne pas servir un médicament de manière hâtive - Toute communication avec le patient pouvant être requise pour les interventions ultérieures
- Appel d’un patient pour rapporter un effet indésirable ou un changement à sa condition - Consultation ou opinion sollicitée par un intervenant
- Identification d’un nouveau problème relié à la pharmacothérapie (PP) ou à son suivi
- Opinion envoyée à un prescripteur pour suggérer une modification au traitement
- Discussion avec un prescripteur sur la situation d’un patient
Notions générales: Correction (2)
Il ne faut pas modifier une note qui a déjà été documentée au dossier médical. S’il y a nécessité d’ajouter de l’information complémentaire à votre note une fois qu’elle est portée au dossier, rédiger une nouvelle note et indiquer la date et l’heure de l’ajout ou de la correction.
En cas d’erreur en cours de rédaction d’une note manuscrite, ne pas effacer. Il est recommandé de rayer, inscrire ses initiales et poursuivre.
Notions générales: Véracité et confidentialité (3)
L’information au dossier doit être vraie. Cela veut aussi dire qu’on y indique l’information qui nous a été rapportée et pas nos déductions personnelles sur la situation. On peut toutefois analyser les informations et produire un jugement professionnel des informations qui nous sont présentées.
Au moment de l’analyse, s’il vous manque une information pour prendre une décision éclairée ou si vous avez omis de collecter une information importante, il vaut mieux le mentionner de manière honnête et faire le suivi au besoin.
Des règles de confidentialité entourent notre pratique et doivent, bien entendu, être respectées dans le cadre de notre documentation.
Quand documenter (3)
Idéalement, immédiatement après l’évènement ou après avoir obtenu toute l’information pour avoir une note complète.
S’il n’est pas possible de la faire immédiatement après la consultation, il est préférable d’attendre un moment plus tranquille pour l’inscrire au dossier. Il est recommandé de prendre des notes brèves des éléments à documenter.
Il est possible de rédiger d’abord les notes simples ou pouvant être requises rapidement et garder les plus complexes pour des moments plus tranquilles.
Où documenter (4)
De manière générale, l’information doit être notée dans un même dossier pour être accessible à tous.
Le dossier médical du patient est l’outil de communication écrite en milieu hospitalier.
Le dossier pharmacologique (informatisé) du patient est généralement employé en milieu communautaire.
Certaines sections du dossier, qu’il soit informatique ou physique, sont identifiées de manière explicite visant une catégorie d’informations précises. On doit donc mettre l’information à cet endroit.
Procédures locales de documentation exemples (4)
La zone d’inscription de certains types de notes:
- Exemple en hôpital: Les notes de la pharmacie se retrouvent dans la section des notes d’évolution médicale
- Exemples en officine: Toute l’information concernant la gestion des RNI doit être inscrite dans le module. Les résultats de tension artérielle vont dans le module des paramètres physiques du logiciel pharmacie.
Respecter les règlements et normes concernant la véracité et la confidentialité des résultats
Uniformisation de la rédaction des dates dans les dossiers:
- 2021fev19 ou 2021-02-19
- Les notes sont rangées de manière antéchronologique, soit la plus récente en haut. L’inverse pourrait également être vrai.
Méthodes de signature:
- Deux initiales : AO
- Quatre initiales : OUYA
- À la fin ou au début de la note
Structure de la documentation:
Éléments d’une note (4)
Date et heure de la rédaction de la note
Date et heure de l’intervention/rencontre avec le patient si n’est pas pareille que celle de la rédaction de la note
Titre concis qui sert à donner une idée claire du sujet au lecteur et à trouver rapidement
les notes pertinentes à une situation particulière pour un usage ultérieur
Identification de la personne rédigeant la note: nom et fonction, département/service d’appartenance, si pertinent
Structure de la documentation:
Modèles de structures de note (5) et la signification des acronymes
SOAP
- Subjectif, Objectif, Analyse, Plan
DAP ou DRP
- Data, Assessement, Plan ou Data, Rational, Plan
- Le « data » représente essentiellement l’information présente en S et en O du SOAP, mais sans faire la distinction dans l’origine de l’information
FARM
- Finding, Assessement, Recommendations, Monitoring
- Ce qui différencie le FARM est surtout l’accent qui est mis sur le suivi (Monitoring), bien que le suivi doit faire partie du Plan dans une note SOAP. Le modèle FARM met cet aspect en évidence.
DARP
- Data, Action, Response, Plan
- DARP est surtout utile lorsque nous avons déjà fait une intervention et que nous évaluons cette dernière, par exemple lors d’un suivi.
TITR
- Title, Introduction, Text, Recommendation
- Ce modèle est plus général et concerne la structure globale de la rédaction de note. Il rappelle l’importance d’indiquer un titre à notre note.
Note SOAP propose quoi
Elle propose une manière de présenter une situation pour résoudre un problème auquel fait face le professionnel.
SOAP : Subjectif (5)
Ensemble des données subjectives pertinentes au cas:
- Définition formelle : Qui relève du sujet défini comme être pensant, comme conscience individuelle, par opposition à objectif.
- Définition plus spécifique à notre pratique : Se dit d’une manifestation morbide qui n’est perçue que par le malade (ex: la douleur)
Les données subjectives comprennent:
- Ce que le patient nous rapporte (sentiments, émotions, plaintes)
- Les informations qui ne sont pas encore objectivées
Généralement, on y inclut aussi la raison ou le contexte de notre contact avec le patient
