UA 7: Documenter l’intervention en milieu communautaire

Question 1

Vrai ou Faux : La documentation en pharmacie communautaire suit essentiellement les mêmes lignes directrices que la documentation de manière générale.

Answer 1

Vrai

Question 2

3 types aux particularités distinctes de la documentation en milieu communautaire et exemples

Answer 2

1. Documenter une action ou une information
   - Utilisation d’une note descriptive, souvent narrative, décrivant des actions posées ou des évènements ayant eu lieu
   - L’objectif est de laisser au dossier des informations qui pourraient être utilisées ultérieurement ou de documenter des interventions du pharmacien
   - Exemples: Utilisation du dispositif d’inhalation enseignée au patient, pas de grossesse ou d’allaitement, résultat de tension artérielle obtenu, appel de suivi fait
2. Documenter une intervention
   - Documente une analyse et une action prises pour prévenir ou résoudre un problème de santé présenté par le patient
   - Utiliser le modèle SOAP
   - Exemple: refus de service d’une ordonnance (pharmacien doit communiquer verbalement avec le prescripteur et documenter par écrit la raison du refus), ajustement d’une dose de médicament
3. Intervention auprès d’un tiers
   - Tout document envoyé à un autre professionnel, souvent un prescripteur, pour l’informer de nos démarches ou de nos suggestions
   - Structure comme une note SOAP pour présenter nos informations, notre réflexion et nos suggestions (n’est pas une documentation au sens propre du terme, mais utilise les mêmes méthodes)
   - Exemple: Opinion : Lettre envoyée à un prescripteur pour suggérer une modification au traitement. Contrairement à un refus, il n’y a pas nécessairement d’intervention verbale, donc le document doit contenir toute l’information que nous voulons transmettre.

Question 3

Les principales zones où l’on peut mettre des notes dans un dossier pharmacologique (3)

Answer 3

1. Note au dossier
   - Pour les notes concernant l’ensemble de la condition du patient
   - Éviter d’y mettre toutes les notes sur tous les sujets pour être en mesure de s’y retrouver par la suite
   - Trouver un système d’organisation afin de classer les notes dans le dossier
   - Exemples : Hypoglycémies à répétition et suggestions à ce sujet, limitation physique du patient, questionnaire d’ouverture de nouveau dossier
2. Note à l’ordonnance
   - Note concernant un ou quelques médicaments spécifiques
   - Exemples : Conseil donné pour un médicament, Suivi pour l’utilisation d’un antibiotique, Situation d’abus avec une benzodiazépine
3. Note dans un module spécialisé
   - Généralement, les modules spécialisés sont les mieux conçus pour y inscrire un certain type de données
   - Toute l’équipe doit toutefois les utiliser pour qu’ils soient réellement efficaces
   - Exemples: Module de RNI, Module de données de laboratoire

Question 4

Exemples plus explicites de situations où le pharmacien doit documenter en communautaire (9)

Answer 4

1. Conseil au patient
   - Principalement dans le cas d’un nouveau médicament. Notre note devrait d’abord confirmer que celui-ci a été expliqué au patient, mais également contenir l’information obtenue auprès du patient ainsi que notre jugement professionnel sur la prescription, si nécessaire.
   - Vérification de dose d’antibiotique
   - Raison de la prescription du médicament (indication)
   - Indiquer si le patient a déjà pris ce médicament ou un médicament de même classe auparavant
   - Indiquer dans les grandes lignes ce qui a été dit au patient en termes d’efficacité et d’innocuité
2. Conseil MVL
   - Pour les médicaments annexe2, il est obligatoire de constituer un dossier, d’en faire
   l’analyse et de documenter cette analyse.
   - Il est possible et encouragé de le faire quand les patients viennent nous consulter pour un médicament en vente libre (annexe 3 par exemple). On peut noter le médicament au dossier du patient et y ajouter notre analyse.
3. Communication avec le médecin par rapport à un patient
   - Pour le renseigner sur un effet indésirable possible
   - Pour l’informer d’une interaction avec un médicament
   - Toute autre communication pertinente
4. Enseignement au patient
   - Souvent avec les conseils donnés au patient dans le cadre d’un nouveau médicament
   - Utilisation de médicaments en inhalation
   - Utilisation d’un lecteur de glycémie
5. Appel téléphonique
   - Le patient nous rapporte un problème avec le médicament, tel un effet indésirable, et nous lui faisons quelques recommandations
6. Recommandations d’outils pouvant améliorer l’adhésion au traitement
   - Tels que des piluliers, alarmes, etc.
7. Activités reliées à un service spécialisé
   - Anticoagulothérapie
8. Suivi
   - Au téléphone ou en personne, on revoit avec le patient l’innocuité, l’efficacité et l’observance au médicament. Il peut être utile de noter même si tout va bien et qu’il n’y a aucun problème.
9. Tout autre renseignement concernant une intervention réalisée auprès du patient et qui pourrait avoir des retombées légales
   - Refus de conseil (et son contexte si possible)
   - Médicament cessé par le patient

Question 5

Manières d’organiser le travail en pharmacie pour rendre plus efficace la documentation (3)

Answer 5

1. Possibilité d’utiliser des gabarits
   - Plusieurs notes se ressemblent ou portent sur des situations similaires. Il est possible de créer des gabarits, de les coller dans le dossier du patient et de simplement compléter les éléments manquants. Ce ne sont pas tous les logiciels informatisés qui permettent cette option. La création d’un document (ex. Word) avec les différents gabarits est une solution pour pallier.
2. Étampes pour la collecte de données ou le suivi de documents
   - Une partie de la documentation concerne la collecte de données. Pour faciliter une collecte de données similaire et uniforme, des étampes avec les questions à poser peuvent être utiles. Il peut ensuite exister un gabarit pour mettre cette information au dossier.
3. Implication des assistantes techniques
   - Certaines notes demandent une réflexion faite par le pharmacien, mais plusieurs portants sur la collecte de données peuvent être faites de manière très efficace par les assistantes techniques, à condition de standardiser la cueillette d’information et de bien les former. L’utilisation d’étampes et de procédures locales devient utile dans ce cas. Le pharmacien devra toujours superviser cette activité pour s’assurer qu’elle est faite correctement.

Question 6

trois éléments à garder en tête lors de la rédaction des notes au dossier

Answer 6

1) Pensez à vos collègues
- Gardez en tête la personne qui vous lira et qui n’a pas le contexte lors de la lecture
- Notez toutes les informations nécessaires
- Indiquez la raison pour laquelle vous avez pris vos décisions
- Si une tâche est à compléter, indiquez clairement ce qui doit être fait et pourquoi

2) Pensez règlementaire
- Toute note devrait être rédigée dans l’optique qu’elles risquent d’être lues à une fin d’inspection ou d’enquête professionnelle
- Elle doit donc être complète et claire et elle permet de démontrer les actions prises par le pharmacien envers le patient

3) Tout le monde peut lire la note
- Le patient peut accéder au contenu de son dossier
- La note peut être envoyée hors de la pharmacie lors d’une transmission de profil ou d’un transfert
- Le ton de votre rédaction devrait concorder avec l’idée que vous voulez transmettre donc conserver un ton objectif et professionnel.

Question 7

Structure générale d’une note dans les dossiers (3)

Answer 7

1. Date
   - Parfois indiquée de manière automatique par le système, sinon l’inscrire à la main selon la manière de fonctionner locale
2. Titre
   - Surtout pour aider à se retrouver dans le dossier si on cherche une information ultérieurement
3. Personne rédigeant la note
   - Généralement les initiales peuvent être suffisantes, à moins qu’elles portent à confusion
   - Il n’est généralement pas nécessaire d’indiquer le département, puisque nous travaillons tous dans la même pharmacie
   - La fonction peut être superflue dans une petite pharmacie, mais dans une pharmacie avec plusieurs employés et des stagiaires, ce peut être utile

Question 8

Info non nécessaire dans une note

Answer 8

1. Identification du patient
   - Normalement, on rédige la note dans le dossier du patient, le sujet en question est donc évident
   - Évidemment, si on envoie une note ou une lettre à un tiers, on devra prendre soin de faire une double identification du patient (ex. son nom et sa date de naissance ou numéro RAMQ)

Question 9

Note pour une intervention (5)

Answer 9

Rester proche de la structure SOAP

Indiquer la raison ou le contexte de la rencontre

Sources d’informations
- exemple: D’après le patient

L’analyse justifie le plan

Plan complet du suivi prévu
- Suivi de l’efficacité, de l’innocuité et de l’observance
- Personne en charge du suivi, date et objectifs visés

Question 10

Note pour une action (4)

Answer 10

1. Note narrative
   - Généralement à la première personne ou à la troisième pour des informations données
   par le patient.
2. Indiquer clairement les actions posées et les informations recueillies
   - Conseil donné
   - Refus de conseil
   - Explication d’un dispositif
   - Information d’ouverture de dossier
3. Certaines informations ont des emplacements spécifiques pour leur documentation dans les logiciels en pharmacie.
   - Leur utilisation permet à l’aviseur thérapeutique (ex. Vigilance Santé) d’utiliser cette information dans son analyse (ex: allergie, grossesse, tabagisme)
4. Garder en tête de noter l’information même si elle est négative
   - Patient ne fume pas, pas de possibilité de grossesse, etc.