UA 6 : Antirétroviraux - Pharmacologie Flashcards
Zidovudine, abacavir, lamivudine, emtricitabine, tenofovir alafénamide ou disoproxil (nucléoTIdique)
Sont des :
INTI: Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
INTI:
Mécanisme
• Mime nucléosides endogènes = cesse élongation ADN viral (bloque ARN viran -> ADN viral via transcriptase inverse)
o Triphosphorylé avant action intracellulaire (sauf ténofovir diphosphorylé = nucléotide)
INTI:
• Surtout élimination ___ (sauf __ et __)
• Surtout élimination rénale (sauf zidovudine et abacavir)
INTI:
• Si combine Ténofovir à cobicistat ou ritonavir = plus ___ dose de ténofovir
• Si combine Ténofovir à cobicistat ou ritonavir = plus petite dose de ténofovir
INTI:
• Faire un test ___ avant de prescrire ___ pour éviter allergie ; éviter de prescrire si test est __
o Sx réaction allergique: au moins 2 de ses sx
♣ __
♣ __
♣ __
♣ __
• Généralement dans les ___ (moyenne __)
• C’est __ qui évalue puis cesse… pas nous
o Référer de ___
• Faire un test HLA-B5701 avant de prescrire Abacavir pour éviter allergie ; éviter de prescrire si test est positif
o Sx réaction allergique: au moins 2 de ses sx
♣ Fièvre
♣ Fatigue
♣ Douleurs musculaires
♣ Prurit (rash (pas obligatoire))
• Généralement dans les 6 premières semaines (moyenne jour 11)
• C’est md qui évalue puis cesse… pas nous
o Référer de consulter STAT
INTI: Combinaison
Éviter ___ (ex : ?)
Éviter analogues même nucléoside combinés ensembles:
Analogues cytidine: Lamivudine et Emtricitabine => Éviter leur combinaison
INTI:
Si TNC dû au VIH, quels sont les meilleurs choix d’INTI
Pénétration SNC: Zidovudine, lamivudine, emtricitabine, abacavir
Choix si TNC ou démence lié au VIH
INTI:
Exigence alimentaire:
Particularité pour Zidovudine, Atripla, Complera et odefsey
Tous avec ou sans aliments sauf:
• Zidovudine: Mieux à jeun ou prendre avec repas faible en gras
• Atripla: Éviter repas riche en gras
• Compleraet Odefsey : Avec un repas riche en gras + Acide pour rilpivirine
INTI:
Ajuster en IR: Quels rx
Ajuster en IH: Quels rx
Ajuster en IR: Tous sauf Abacavir et Zidovudine
Ajuster en IH: Aucun sauf Abacavir et Zidovudine
Éfavirenz, Étravirine, Névirapine, Rilpivirine, Doravirine
Sont des :
Gen 1: Éfavirenz, Névirapine
Gen 2: Étravirine, Rilpivirine, Doravirine
-> INNTI : Inhibiteurs non nucléosidique de la transcriptase inverse
INNTI :
Mécanisme
• Lie de manière sélective et non-compétitive la transcriptase inverse = change conformation site catalytique de l’enzyme = Pas de transcription d’ARN viral en ADN
INNTI :
Quel Rx s’auto-induit et quoi faire?
• Attention Névirapine s’auto-induit = augmenter dose après 2 semaines
INNTI :
• Inducteurs forts du 3A4 (sauf ___ (faible) et _ (neutre))
• Inducteurs forts du 3A4 (sauf Rilpivirine (faible) et doravirine (neutre))
INNTI :
Pour tous: Prudence si __
Pour tous: Prudence si IH
INNTI :
Névirapine: CI si ____
Rilpivirine: Augmente __ et pas recommandé si ___
Névirapine: CI si premier tx antirétroviral + CD4+ > 250 (femme) ou CD4+ > 400 (homme) -> Car risque d’hépatotoxicité
Rilpivirine: Augmente QT et pas recommandé si CD4+ < 200 OU charge virale >100 000
INNTI :
Administration
Doravirine: Éfavirenz: Névirapine: Etravirine: Rilpivirine:
Administration
Doravirine: Avec OU sans nourriture
Éfavirenz: Éviter repas très riches en matières grasses et HS
Névirapine: Avec ou sans nourriture et augmenter dose après 14 jours (auto-induction)
Etravirine: Prendre après un repas
Rilpivirine: Prendre avec repas complet (riche en gras et milieu acide)
INNTI :
Quels rx ont la meilleure pénétration au SNC
Névirapine et un peu mais assez pour être thérapeutique pour éfavirenz
INNTI :
Aborder la demi-vie + quel de ses rx peut conserver une certaine efficacité aux résistance croisées de cette classe
Longue -> reste dans le sang ad 2-3 semaines ->concentrations sous-thérapeutique -> risque de résistance à l’INNTI + résistance croisée aux autres (Doravirine peut conserver une certaine efficacité)
INNTI :
CI
Rilpivirine:
CI
Rilpivirine: Éviter si > 100 000 copies/ml ou CD4 < 200
Ritonavir, atazanavir, lopinavir, darunavir (gen 2) sont des :
Inhibiteurs de la protéase
Inhibiteurs de la protéase:
Mécanisme
• Inhibe le clivage des longues chaînes de polyprotéines
o Empêche formation des protéines et enzymes fonctionnelles nécessaires pour la survie des virions
Inhibiteurs de la protéase:
Prudence si :
Attentions aux :
Précaution avec darunavir :
Précaution avec lopinavir/ritonavir
- Prudence si IH
- Attention aux E2 métaboliques (glycémie, lipidémie) à long terme
- Darunavir = sulfone = faible risque allergie croisée avec sulfonamides = allergie faible à modérée =/= CI
- Lopinavir/ritonavir: Augmentation du risque d’infarctus du myocarde si nombreux facteurs de risque CV (probablement applicable pour tous IP potentialisés avec ritonavir)
Inhibiteurs de la protéase:
Déterminant de la réponse virologique:
Déterminant de la réponse virologique: Cmin et SSC
Inhibiteurs de la protéase:
Administration: Pour la plupart: \_\_\_ • Atazanavir: \_\_\_ • Darunavir: \_\_\_ • Lopinavir: \_\_\_
Administration: Pour la plupart: nourriture augmente concentrations
• Atazanavir: repas + Acide
• Darunavir: Repas
• Lopinavir: Avec ou sans repas
Inhibiteurs de la protéase:
Pénétration SNC:
Lopinavir et Darunavir
Inhibiteurs de la protéase:
Potentialisation des IP
-> Combarer cobicistat et ritonavir
Noter que le cobicistat inhibe le CYP3A4 (puissant) et également le CYP2D6 (modéré) et certains transporteurs (p-glycoprotéine, BCRP, OATP1B1 / 1B3). Il n’a cependant aucun effet significatif sur le CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 et sur l’UGT comme le ritonavir. Le cobicistat n’est pas un antiviral et n’a aucune efficacité contre le VIH.
Raltégravir, Dolutégravir, Elvitégravir, Cabotégravir, Bictégravir
Sont des :
Inhibiteurs de l’intégrase
Faible barrière résistance: Raltégravir, Elvitégravir
Haute barrière résistance: Dolutégravir, Cabotégravir, Bictégravir
2e génération généralement encore efficace si résistance à 1ere génération
Inhibiteurs de l’intégrase
Mécanisme
• Empêche transfert des brins d’ADN viral et la liaison à l’ADN cellulaire de l’hôte
Inhibiteurs de l’intégrase
Les inhibiteurs de l’intégrase sont une classe préférée pour ___ (___) ainsi que lors ___. Cette classe est très puissante pour ____ rapidement et elle est bien ___.
Les inhibiteurs de l’intégrase sont une classe préférée pour les patients naïfs aux antirétroviraux (premier traitement) ainsi que lors d’échec antérieur. Cette classe est très puissante pour diminuer la charge virale rapidement et elle est bien tolérée.
Inhibiteurs de l’intégrase
Ajustement en IR :
Ajustement en IH :
Pas d’ajustement en IR ou IH sauf si combinaison et rx des autres classes qui nécessite ajustement
Inhibiteurs de l’intégrase
Administration:
Avec ou sans aliments:
Prise avec nourriture obligatoire (riche en gras):
Administration:
Avec ou sans aliments: Raltégravir, dolutégravir, bictégravir
Prise avec nourriture obligatoire (riche en gras): Elvitégravir
Maraviroc est un :
Antagoniste des co-réepteurs CCR5
Maraviroc
Mécanisme
• Sélectif et lentement réversible (empêche liaison de gp120 à CCR5) -> Empêche entrée du virus dans la cellule
• Non efficace si souche avec tropisme CXCR4 ou mixte / bitropisme
o Faire test de tropisme avant de débuter le tx
Maraviroc Interaction o Ritonavir ou Cobixstat: \_\_\_ o Inducteur: \_\_ o Inh + Inducteur: \_\_
o Ritonavir ou Cobixstat: Réduire dose de moitié
o Inducteur: Doubler la dose
o Inh + Inducteur: Diminuer de moitié la dose
Injectables sont : ___
- Minimise ___
- Attention à ___
- Quoi faire avant d’initier tx injectable
Injectables: Cabotégravir (Inh. intégrase) et Rilpivirine (INNTI)
- Minimise les interactions
- Attention à longue demi-vie et résistance
- Essayer PO x 4 semaines avant de donner en injectable car longue demi-vie si injectable IM
Effets secondaires
INTI
Court terme : Nausée Vomissement Céphalées Hypersensibilité (attention abacavir)
Long terme:
Anémie, leucopénie, Thrombocytopénie
Synndrome de Fanconi avec ténofovir DISOPROXIL
Ostéopénie / porose (ténofovir DISOPROXIL)
Effets secondaires
INNTI
Court terme :
Rash/hypersensibilité
Affecte SNC (éfavirenz -> 50%)
Long terme :
Hépatotoxicité
Augmentation QT (Rilpivirine)
Effets secondaires
IP
Court terme :
Nausée
Vomissement
Diarrhée
Long terme : Dyslipidémie Hyperglycémies Néphrolithiase/augmentation Cr (atazanavir) Hyperbilirubinémie (atazanavir) Hépatotoxicité
Effets secondaires
Inh. de l’intégrase
Surtout céphalées, insomnie, fatigue, étourdissement, GI
Effets secondaires
Quels rx font :
Augmentation créatinine sérique (fausse diminution de clairance)
Dolutégravir, bictégravir, cobicistat, rilpivirine et ritonavir
Suivi
Charge virale: ___ semaines après le début d’une thérapie, ensuite aux __ mois (q __ mois chez patient adhérent à la thérapie avec une charge virale indécelable et CD4 stable depuis au moins 2 ans)
CD4+, CD8+, % CD4+, %CD8+, CD4+:CD8+: aux ___ mois (après 2 ans sous antirétroviraux avec charge virale indécelable de façon soutenue, si CD4 entre 300-500, peut mesurer qu’aux 12 mois, ou si CD4 > 500, mesure CD4+/CD8+ optionnelle)
Charge virale: 2 à 8 semaines après le début d’une thérapie, ensuite aux 3-4 mois (q 6 mois chez patient adhérent à la thérapie avec une charge virale indécelable et CD4 stable depuis au moins 2 ans)
CD4+, CD8+, % CD4+, %CD8+, CD4+:CD8+: aux 3-6 mois (après 2 ans sous antirétroviraux avec charge virale indécelable de façon soutenue, si CD4 entre 300-500, peut mesurer qu’aux 12 mois, ou si CD4 > 500, mesure CD4+/CD8+ optionnelle)
Interactions
Atazanavir ou Rilpivirine + QUOI?
->Gérer comment
Atazanavir ou Rilpivirine + Modificateurs acidité (diminue absorption)
• Augmenter dose / Espacer des anti-acides
• CI IPP sauf oméprazole 20mg mais suivre concentrations plasmiques
Interactions
Inhibiteurs de l’intégrase + QUOI
• __: Espacer de 2h (sauf ___: Donner dolutégravir 2h avant ou 6h après cations)
• Bictégravir: Espacer 2h ___ ; PEUT ETRE PRIS simiultanément avec __ ou __ MAIS ___ (sinon absorption diminuer)
Inhibiteurs de l’intégrase + Cations bi ou trivalents
- Chélatation: Espacer de 2h (sauf Dolutégravir: Donner dolutégravir 2h avant ou 6h après cations)
- Bictégravir: Espacer 2h antiacides ; PEUT ETRE PRIS simiultanément avec calcium ou fer MAIS donner avec nourriture (sinon absorption diminuer)
Interactions
Si Ritonavir -> Cobicistat: Se passe quoi?
Si Ritonavir -> Cobicistat: Augmente concentration des substrats 2D6 et 3A4
Interactions
Maraviroc:
• Doubler dose si(Rx?)
• Diminuer dose de moitié si (Rx?)
Maraviroc:
• Doubler dose si(Éfavirenz, Étravirine, Rifampine, Carbamazépine, Phénytoine, Phénobarbital)
• Diminuer dose de moitié si (IP sauf tipranavir/rtv, Kétoconazole, itraconazole, clarithromycine, télithromycine
Interactions
Dolutégravir + Rifampine: Quoi faire
Doubler la dose dolutégravir
Interactions
Dolutégravir ou Bictégravir + QUOI:
Quoi faire
Dolutégravir ou Bictégravir + Metformine: Augmente Metformine
Interactions
IP + Quoi:
IP + Statines: Lovastatine et simvastatine sont CI ; Atorvastatine diminuer 10mg die ; Pravastatine = éviter darunavir
IP et Dysfonction érectil: Diminuer doses rx dysfonction
Interactions
IP ou INNTI + Quoi:
IP ou INNTI + Méthadone: Via induction 2B6 et UGT -> diminue méthadone = Surveiller sx sevrage
