UA 2 - Dyslipidémie Flashcards
Patients devant faire l’objet d’un dépistage selon l’âge
Hommes : + 40 ans
Femmes : + 40 ans ou ménopause
Groupes ethniques à risque accru : dépistage précoce
Patients devant faire l’objet d’un dépistage selon les pathologies
16 pathologies
- MCAS documentée de manière probante
- Anévrisme de l’aorte abdominale
- Diabète sucré
- Hypertension artérielle
- Tabagisme actif
- Stigmates de la dyslipidémie (arc cornéen, xanthélasma ou xanthome)
- Antécédents familiaux de MCV (Hommes < 55 ans et femmes < 65 ans, parents au premier degré)
- Antécédents familiaux de dyslipidémie
- Néphropathie chronique (DFGe < 60 mL/min/1,73m2 ou RAC > 3 mg/mmol x 3 mois
- Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2)
- Maladie inflammatoire chronique
- Infection par le virus de l’immunodéficience humaine
- Dysfonction érectile
- Maladie pulmonaire obstructive chronique
- Hypertension associée à la grossesse
- Autres pathologies associées à la grossesse (diabète gestationnel, naissance prématurée, mortinatalité, nourrisson avec un faible poids à la naissance ou décollement placentaire)
Mode de dépistage
Ce qui doit être mesuré
- Histoire et examen physique
- Bilan lipidique standard (CT, C-LDL, C-HDL, C-non-HDL et TG)
- Glycémie ou hémoglobine glyquée
- DFGe
- Lp(a) - une foie dans la vie du patient, lors de l’évaluation initiale
- Apo B
- RAC si DFGe < 60 mL/min/1,73 m2, HTA ou diabète
Conditions pour lesquelles les statines sont indiquées d’emblée et cibles de traitement
3 conditions
- LDL >= 5,0 mmol/L (génétique)
- Diabète : depuis 40 ans et plus, 30 ans et plus + durée de plus de 15 ans ou atteinte microvasculaire
- IRC : >= 50 ans et DFGe < 60 mL/min/1,73m2 ou RAC > 3 mg/mmol
- MCVAS
Indications des statines en prévention primaire
Risque faible, modéré et élevé
Faible : SRF < 10% + LDL >= 5,0 mmol/L OU SRF 5-9,9% + LDL-C >= 3,5 mmol/L + facteur de risque additionnel
Modéré : SRF 10-19,9% + LDL-C >= 3,5 mmol/L OU H >= 55 ans/F >= 65 ans avec facteur de risque additionnel
Élevé : SRF > 20%
Cibles de traitement
4 cibles
- LDL >= 5,0 mmol/L : LDL < 2,5 mmol/L
- Diabète : LDL < 2,0 mmol/L
- MCVAS : LDL < 1,8 mmol/L
- Prévention primaire (risque modéré et élevé) : LDL < 2,0 mmol/L
Conséquences du syndrome métabolique
- Dyslipidémie athérogène : + TG, - C-HDL, + CT/HDL, LDL modifié (petits et denses), DLP post-prandiale.
- Insulinorésistance : + insuline et + glycémie.
- État thrombotique : + PAI-1 (inhibe dissolution caillots) et + fibrinogène (caillots).
- État inflammatoire : + CRP et cytokines pro-inflammatoires.
Plaques athéromateuses coronaires instables -> augmente risque SCA.
Définition du syndrome métabolique
Constellation d’anomalies métaboliques associée à augmentation risque incidents CV et diabète type II. Observé surtout chez pts avec obésité abdominale.
Critères du syndrome métabolique (5)
- Obésité abdominale : plus de 102 cm pour homme et plus de 88 cm pour femme
- Hypertriglycéridémie : >= 1,7 mmol/L
- Faible taux de C-HDL : moins de 1,0 mmol/L pour hommes et moins de 1,3 mmol/L pour femme
- Hypertension : >= 130/85
- Glycémie à jeun élevée : >= 5,6 mmol/L
Ou un tx pharmacologique
Signes et symptômes
La majorité du temps, les patients sont asymptomatiques. Toutefois, lorsque le cholestérol est très élevé, un patient peut présenter :
Xanthélasmas : amas de cellules conjonctives chargées de granulations lipidiques, se traduisant par l’existence de taches jaunes cireuses en carte de géographie, isolées ou confluentes, légèrement saillantes, localisées à la partie nasale des paupières, et évoluant de façon lentement progressive.
Xanthomes : nodule ou tache jaunâtre, situé sur la peau, les tendons ou les os et formé de macrophages riches en dépôts lipidiques, particulièrement en cholestérol.
Arc cornéen : anneau blanchâtre constitué de cholestérol et situé autour de la cornée.
Conditions prédisposant à l’hypertriglycéridémie
Obésité et embonpoint, sédentarité, tabagisme, consommation excessive d’alcool et diète riche en glucides.
Cibles de TG (hypertriglycéridémie)
Aucune mais si < 1,7 mmol/L -> plus faible risque MCV. Si > 10 mmol/L, traiter avec fibrates pour réduire risque de pancréatite aigue.
Traitement pour l’hypertriglycéridémie
Apport augmenté d’oméga 3 (EPA et DHA) sous supervision médicale (2-4g / jour, mais ne diminuera pas le risque CV).
Tests de laboratoire à faire avant d’initier le traitement aux statines
Bilan lipidique (à jeun ou non), ALT, CK (si symptômes musculaires), créatinine, HbA1c et TSH
Tests de laboratoire à faire après avoir initié le traitement aux statines
Bilan lipidique : aux 4-6 semaine ad obtention des valeurs seuils, puis aux 6-12 mois (pour personne âgée)
Si symptômes : CK et ALT
Facteurs de risque accélérant l’athérosclérose
Âge et sexe : homme de 50 ans et plus, femmes de 60 ans et plus et ménopause, principale cause de décès après 40 ans.
Historique familial de maladie coronarienne prématurée : moins de 55 ans pour un homme et moins de 65 ans pour une femme, risque 2-5 fois plus grand.
Mode de vie : tabagisme, inactivité physique, stress, mauvaise alimentation.
Comorbidités : hypertension, diabète, obésité, dyslipidémie
Définition
Triglycérides
Forme de stockage des acides gras dans le tissu adipeux et source d’acides gras libres utilisés pour la formation des membranes cellulaires et comme source d’énergie.
Définition
Lipoprotéines
Responsables de la circulation des lipides (hydrophobes) dans le sang. Surface composée de phospholipides + cholestérol (hydrophile et hydrophobe) et noyau composé de molécules hydrophobes (TG et cholestérol ester). Les 6 classes se distinguent par leur densité, leur contenu lipidique et les apolipoprotéines associées.
Définition
Apolipoprotéines
Apo B et Apo A1
Apo B : se retrouve sur les lipoprotéines athérogènes, mais principalement sur LDL. Sert à diriger les lipoprotéines athérogènes (et leur contenu en cholestérol) du foie vers les tissus périphériques, dont les artères.
Apo A-1 : lipoprotéine HDL, sert à diriger les HDL des tissus périphériques vers le foie -> excrétion par la voie biliaire.
Définition
Cholestérol
Essentiel, sert de substrat pour la synthèse des membranes cellulaires, de la vitamine D, des hormones stéroïdiennes et des acides biliaires.
Cholestérol
Transport exogène
Lipides de l’alimentation absorbés par les entérocytes intestinaux -> assemblage avec ApoB48 pour former chylomicrons -> lymphe -> circulation sanguine -> lipoprotéine lipase dégrade les TG contenus dans le chylomicron, libérant des AG (source énergie muscule et stockage tissu adipeux) -> chylomicrons remnants -> captage par le foie et recyclage.
Cholestérol
Transport endogène
Lipides produits par le foie combinés avec ApoB100 pour former VLDL (riches en TG) -> libérés dans le sang -> lipoprotéine lipase dégrade TG contenus dans VLDL -> IDL -> LDL (riche en cholestérol) -> transport du cholestérol vers le foie (recyclage et stockage) et tissus périphériques (oxydation -> nocives -> captées par macrophages -> cellules spumeuses).
Cholestérol
Transport inverse
Cholestérol des tissus vers le foie pour élimination. HDL contenant Apo A-I, produits par l’intestin et le foie, ressemblant à de petits disques -> LCAT transforme le cholestérol libre des tissus en cholestérol estérifié -> HDL3 (matures) -> absorption de cholestérol -> HDL2 -> transport du cholestérol vers le foie pour recyclage ou élimination dans selles.
Définition
Chylomicrons
Les chylomicrons transportent les lipides provenant de l’alimentation. Ils sont constitués principalement de TG (80-90%) et sont normalement absents dans le sang après un jeûne de 12-14 heures. Ils sont hydrolysés par des lipases en chylomicrons remnants et retournés au foie. Les acides gras provenant de l’hydrolyse des TG peuvent être utilisés par les muscles ou être internalisés dans les adipocytes puis emmagasinés sous forme de TG dans les tissus adipeux. Le cholestérol alimentaire contenus dans les chylomicrons remnants est réutilisé par le foie.
Apolipoprotéines
Chylomicrons
Apolipoprotéines : apo B-48, apo C-II, apo C-III, apo-E.
Définition
LDL
Surnommée « mauvais cholestérol », elle transporte la majorité du cholestérol dans la circulation sanguine. Elle provient de la transformation du VLDL. Elle est en grande partie responsable de l’athérosclérose et constitue une cause importante de maladie cardiaque. Les récepteurs des LDL, présents à la surface des cellules, capturent les LDL pour les internaliser et réguler les niveaux de cholestérol intracellulaire.
Apolipoprotéines
LDL
Apolipoprotéine : apo B-100, qui est athérogénique.
Définition
VLDL
Les VLDL proviennent de la néosynthèse hépatique. Ils sont principalement constitués de TG (50-80%) qui fournissent des acides gras aux muscles et aux tissus adipeux. Ils sont hydrolysés par des lipases (dont la lipoprotein lipase) et deviennent des IDL (intermediate density lipoprotein) et LDL enrichis en cholestérol qui seront captés principalement par le foie, mais aussi par les tissus périphériques.
Apolipoprotéines
VLDL
Apolipoprotéines : apo B-100, apo C-II, apo C-III, apo-E.
Définition
HDL
Surnommée « bon cholestérol », elle transporte le cholestérol provenant des tissus jusqu’au foie où il est catabolisé.
Apolipoprotéines
HDL
Apolipoprotéines : apo A-I, apo A-II, apo C-II, apo C-III, et apo E. L’apo A-1 est athéroprotectrice.
Indication des statines en dyslipidémie
Première ligne de traitement
Indication de l’ezetimibe
Traitement d’appoint avec statine dose maximale si les cibles ne sont pas atteintes :
* En prévention primaire (traitement d’appoint)
* LDL n’a pas diminué de 50% si > 5,0 mmol/L initialement
* Diabète et IRC : traitement d’appoint de première ligne
* MCVAS : première ligne d’appoint si C-LDL entre 1,8 et 2,2 mmol/L OU 2e ligne si C-LDL > 2,2 mmol/L (avec dose maximale statine)
Envisager en ajout à une statine en prévention secondaire si le patient ne tolère pas une statine à haute dose ou s’il n’atteint pas 50% de réduction du C-LDL.
Indication des iPCSK9
- LDL n’a pas diminué de 50% si > 5,0 mmol/L initialement
- MCVAS : 2e ligne si C-LDL entre 1,8 et 2,2 mmol/L OU 1re ligne si C-LDL > 2,2 mmol/L (avec dose maximale statine)
Hyperlipidémie ou hypercholestérolémie familiale, prévention secondaire de MCVAS (mais non couvert pour ce dernier)
Indication des résines
Alternative de traitement d’appoint pour :
* Prévention primaire
* Diabète et IRC
Intéressant en IH, agent de choix pour jeunes patientes, impact positif sur la glycémie.
Indication de l’isocapent éthyle
Traitement d’appoint pour patient en prévention secondaire MCVAS avec triglycérides > 1,5 à 5,6 mmol/L
Indication de la niacine
Traitement d’appoint? Pas vraiment utilisé
Indication des fibrates
Monothérapie (intolérance ou CI statines) pour l’hypercholestérolémie primaire
Atorvastatine
Posologie
Haute intensité : 40-80 mg DIE
Intensité modérée : 10-20 mg DIE
Rosuvastatine
Posologie
Haute intensité : 20-40 mg DIE
Intensité modérée : 5-10 mg DIE
Pravastatine
Posologie
Intensité modérée : 40-80 mg DIE
Faible intensité : 10-20 mg DIE
Statines plus hydrophiles
Rosuvastatine et pravastatine
