UA 12 Flashcards
Insuffisance rénale chronique:
Le débit de filtration glomérulaire est abaissé et il y a une réduction des 3 processus impliqués dans la clairance rénale
Insuffisance rénale aiguë
phénomène transitoire et d’instauration rapide, d’origine hémodynamique
Quand on mesure la sévérité de l’insuffisance rénale par la mesure du DFG, on doit trouver un marqueur qui remplit quelle condition?
- Être éliminé exclusivement par filtration glomérulaire
- ne doit pas être lié aux éléments figurés du sang
- non lié aux protéines plasmatiques
- Distribué dans l’eau totale de l’organisme
Pour la mesure du DFG, marqueurs endogène ou exogène?
Le plus simple est un marqueur endogène
Quelle marqueur endogène utilise-t-on pou mesurer le DFG
Le créatinine ou la cystatine C. Le plus utilisé est la créatine endogène, (remarque: la sécrétion tubulaire représente 10-15% de sa clairance rénale, donc on surestime un peu le DFG avec ce marqueur)
Par quoi est produite la créatinine
Par les cellules musculaire squelettiques
Comment fait-on en pratique pour mesure le DFG
Le clairance rénale de la créatinine est estimée à partir d’une mesure de la créatininémie (concentration sérique de créatinine Scr)
Clcr >90
Gr 1: Fonction rénal normale
Clcr 60-89
Gr2: IR légère
Clcr 30-59
Gr 3: IR modérée
Clcr 15-29
Gr 4: IR sévère
Clcr < 15
Gr 5: IR terminale
Qu’observe-t-on en cas d’insuffisance rénale chronique?
une diminution de la clairance totale et une diminution du volume de distribution, ce qui entraîne une augmentation de la demi-vie
Si l’apparition de l’effet indésirables est corrélée au pic de concentration, on va faire une réduction de la dose selon l’équation
Dir=D*CLir/CL
Si l’apparition de l’effet indésirables est corrélée au creux (concentration résiduelle), on va allonger l’intervalle selon l’équation
Tir=T*CL/CLir
Si effet indésirables liée au pic on doit
réduire la dose
Si effet indésirables liée au creux, on doit
allonger l’intervalle
Dialyse
C’est une technique d’épuration extra-rénale qui permet d’éliminer de l’eau ou des substances endo/exogènes pour accélérer ou suppléer l’élimination naturelle.
hémodialyse intermittente
pour les insuffisances rénales chronique et en cas d’intoxication
Hémofiltration et hémodialyse continue:
pour les insuffisances aigues, les surcharges hydriques et également en cas d’intoxication
Dialyse péritonéale
pour les insuffisances rénales chronique
Dialyse intermittente
- Hémodialyse
- séance de 3-6h, débit sanguin 200-400ml/min, débit de dialyse 300-600ml/min
- Clairance de la dialyse de la créatinine in vivo de cette technique est 80-150ml/min
Dialyse continue
- Hémofiltration (pas de liquide de dialyse, élimination par convection sous l’effet d’une différence de pression hydrostatique) ou hémodiafiltration
- Débit sanguin 4x plus faible que pour dialyse intermittente
- Débit de dialyse 10-20x plus faible que pour dialyse intermittente
- Globalement moins efficace, mais l’épuration est continue –> la quantité de médicament éliminée est plus élevée
- plus efficace pour les médicament avec des masses molaire > 1000g/mol
Quand doit-on faire une adaptation lors d’une dialyse en continue?
si
- la fraction est élevée
- la clairance de la dialyse représente une forte proportion de la clairance totale
Quand doit-on faire une adaptation lors d’une dialyse intermittente
si
- La fraction libre est élevée
- La clairance de dialyse est supérieure à la clairance d’un patient anurique
- Le volume de distribution est faible
- La durée de dialyse est longue
Cirrhose
Développement de tissus cicatriciel fibreux et de nodule de régénération au détriment du tissus sain entrainant ainsi des dommages irréversibles
Comment mesure-t-on la sévérité de la cirrhose?
Avec le score de Child-Pugh:
- Légère (Classe A, score 5-6)
- Modérée (classe B, score 7à9)
- Sévère (classe C, score 10à15)
Pour la cirrhose: plus la sévérité est importante…
plus divers paramètre influence la pharmacocinétique
Ascite
accumulation de liquide dans l’abdomen
Principaux effet observé cirrhose
*Augmentation de la biodisponibilité par voie orale:
- Diminution de la sécrétion des hormone favorisant la motilité intestinale–>ralentissement du péristaltisme intestinale–> ralentissement absorption
-Diminution de l’effet de premier passage hépatique: la clairance intrinsèque hépatique est diminuée et il existe une dérivation de la circulation sanguine hépatique
*Diminution de la clairance hépatique
*Diminution de la liaison au protéine plasmatique dû à une diminution de l’albumine–> augmente fu certains médicaments
*Augmentation du volume de distribution des médicaments hydrosolubles
*Augmentation de la demi-vie
En insuffisance hépatique, comment adapte-on les poso?
selon la même méthodologie que pour l’insuffisance rénale, mais il y a certaines difficultés:
- L’ascite peut générer un compartiment profond avec une demi-vie terminale très allongée, ce qui peut entrainer une accumulation progressive du médicament
-Les métabolites actifs qui sont éliminés par le foie peuvent s’accumuler
- L’insuffisance hépatique peut également avoir un impact sur les médicament administrés sous forme de mélange racémiques entrainant ansi un appauvrissement ou un enrichissement en énantiomère actif
insuffisance cardiaque
se caractérise par un bas débit tissulaire et des signes de congestion
insuffisance cardiaque et absorption:
- L’hypoperfusion splanchique entraine une diminution de l’absorption des médicaments
- La stase veineuse du système porte freine également l’absorption
- L’hypoperfusion tissulaire peut également ralentir de façon considérable l’absorption des médicaments administrés par voie IM ou SC ou par patch
Que recommande-t-on en cas d’insuffisance cardiaque sévère?
Une administration IV
Insuffisance cardiaque et distribution
- Les conditions hémodynamique diminuent les échanges
- Le volume de distribution de la plupart des médicament diminue, ce qui entraine une augmentation des concentrations plasmatiques
Insuffisance cardiaque et métabolisme/élimination
On observe une diminution de la clairance des médicament liées à l’hypoperfusion des organes excréteurs mais également à une altération des capacités métaboliques du foie
Quelles sont les conséquences d’une insuffisance cardiaque sur la pharmacocinétique?
L’impact de l’insuffisance cardiaque sur les paramètres de pharmacocinétique est souvent très difficile à prédire. La valeur du débit cardiaque seul n’est pas un paramètre fiable pour faire les adaptations de posologie nécessaire. La principale recommandation reste donc une grande prudence dans les posologies, essentiellement lors de la mise en route des traitements. Si index thérapeutique étroit: recommande monitorage concentration plasmatique
