Tyypin 2 Diabetes, Metabolinen Oireyhtymä Ja Rasvamaksa Flashcards
Insuliinin eritys haiman beta-soluista
Glukoosi soluun -> ATP nousee -> K-ATP kanavat sulkeutuu -> solukalvon depol -> Ca2+ kanavat avautuu -> insuliinia vapautuu
Glukagoni
Insuliinin vastavaikuttajahormoni
Insuliinin vaikutus aterian jälkeen
Lihas:
Rasvakudos:
Maksa:
Insuliiniresistenssi
• Insuliiniresistenssillä tarkoitetaan poikkeavaa fysiologista vastetta insuliiniin sen kohdekudoksissa.
• Useat solunsisäistä stressiä aistivat signaalinsiirtojärjestelmät aktivoituvat tilanteissa, joissa energian tarjonta ylittää solujen energian tarpeen. Tämä stressi häiritsee insuliinin aikaansaamaa solunsisäistä signaalinsiirtoa ja johtaa tulehdukselliseen tilaan.
• Tulehdusvasteitten aktivoituminen perifeerisissä kudoksissa ja keskushermostossa heikentää kehon insuliiniherkkyyttä ja glukoosinsietoa sekä altistaa lihomiselle.
• Keskeinen metabolinen häiriö, joka liittyy lihavuuteen, tyypin 2 diabetekseen sekä sydän- ja verisuonisairauksii
Ohimenevä
• Paasto • Raskaus • Trauma • Infektio
Pysyvä
• T2D
• IGT
• Lihavuus • PCOS
• Hypertensio
NAFLD
Lihavuuteen liittyvä alkoholiin liittymätön rasvamaksatauti
- Suomessa 45–74-vuotiaista noin 30 %:lla on NAFLD
- Metabolisen oireyhtymän ilmentymä (metabolinen
rasvamaksa)
Riskitekijät:
- Lihavuus, liiallinen energian saanti
- Ikä
- Miessukupuoli
- Liikkumattomuus
- Geneettinen riski (PNPLA3 geenivariantti)
- Kehittyy, kun maksaan kertyy ylimäärä rasvahappojen varastoituvia muotoja, triglyseridejä.
- Insuliiniresistenssi, lipolyysi
- Lisääntynyt de novo –lipogeneesi
- Runsasrasvaiset ateria
Yhteydessä maksakirroossiin ja syöpään; rasvamaksa itsessään on vielä palautuva ilmiö, mutta NASH altistaa fibrotisoitumiselle, kirroosille ja syövälle (NASH on vielä osittain palautuva, mutta ei yhtä hyvin kuin rasvamaksa vaihe)
Ultralla maksa on yleensä kirkaskaikuinen, mutta rasvamaksa ei
Normaali ALAT arvo ei poissulje rasvamaksaa
Metformiini
Biguanidi
- ensisij. Lääke DT2
- vähentää maksassa glukoosituotantoa
- liittyy vähäinen hypoglykemiariski
- liittyy laktaattiasidoosiriski: infektiotilanne, kuivuminen, alkon suurkulutus; pitäisi tauottaa tällöin!
- ei potilaille, joilla merkittävä maksasairaus (ASAT > 3x viiterajan), munuaisten VT (eGFR < 30-60 ml/min) koska eliminoituu täysin munuaisten kautta, sydämen VT (EF < 20%), alkoholin suurkuluttajia
- voi yhdistää kaikkiin muihin markkinoilla oleviin diabeteslääkkeisiin (muutenkaan ei ole paljoa interaktioita)
Sulfonyyliureat (glibenklamidi, glipitsidi, glimepridi)
- lisäävät insuliini eritystä
- näihin liittyy hypoglykemiariski ja epäedullinen vaikutus painoon
SGLT2 estäjät
Dabagliflotsiini, empagliflotsiini, ertugliflotsiini, kanagliflotsiini
- verensokeria laskeva vaikutus: estää glukoosin reabsorptiota; toimii siis myös diureettina
- hiivatulehduksen riski
- merkittävä euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi riski! Määritelmä: gluk < 14, asidoosi (ph < 7.3, bikarb < 18), ketonemia;
- suojaa sydäntä ja munuaisia jonkin verran
Inkretiinipohjaiset lääkkeet: gliptiinit ja inkretiinimimeetit
Gliptiinit: DPP-IV-inhibiittorit
Inkretiinimimeetit: GLP1-agonistit
Hyperglykemian lääkehoidon valinta
Hoitotavoita: diabeteksen remissio (jos se on mahdollista ja jos taudin kesto on alle 5v)
- ensisijainen lääke on metformiini, jonka aloittamisessa ei pidä viivytellä (historiallisesti kela joskus vaati ensin 6kk elintapamuutoksia ja sitten vasta lääkkeet, mutta nykyisin aloitetaan lääkitys heti)
- Todettu sydämen VT, ateroskler valtimotauti tai sen erityisen suuri riski (esim. FINRISKI), tai krooninen munuaistauti
-> Jos syd VT: SGLT2-estäjä
-> Jos ateroskle: GLP1 tai SGLT2 tai molemmat
-> Jos CKI: ensisijaisesti SGLT2
• 58-vuotiaalla miehellä todettiin tyypin 2 diabetes 12 vuotta sitten. Lääkehoito aloitettiin
diagnoosin yhteydessä. Lisäksi hänellä on krooninen eteisvärinä ja pysyvä Marevan-hoito,
verenpainetauti ja hyperkolesterolemia. Diabeteksen hoitotasapaino on yleensä ollut
hyvä, HbA1c ollut alle 7.0 % (53 mmol/mol). BMI 30 kg/m2 tasoa (paino 88-90 kg).
Potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta ja mikroalbuminuria, eGFR 71.
Silmänpohjakuvissa lievä retinopatia.
• Emconcor 5 mg 1 tabl. x2/päivä, Exforge 5 mg/160 mg 1 tabl. x2/päivä, Marevan
erillinen ohje, Atorvastatin 20 mg x1/päivä
• Diformin retard 1 g x 1
• Janumet 50/1000 mg 1 x 2
• tarv parasetamolia
Mitä voi määrätä jos metformiini ei käy?
- SGLT2:
- GLP1:
DPP4 kannattaa lopettaa jos GLP1 aloitetaan: vaikuttaa samaan järjestelmään (suurentaa elimistön tuottamien suolistohormonien GLP1 ja GIPn pitoisuutta estämällä niitä hajottavaa DPP4 entsyymiä)
50v, T2D, RR-tauti. Lääkityksinä enalapriili 10mgx1, bisoprololi 5mgx1, metformiini 1gx2, empagliflotsiini 25mgx1, semaglutidi 1mg/vko s.c.
Seurantakäynnillä HbA1c 60mmol/mol, RR 140-150/75 mmHg.
Mikä vikana?
Potilas ei syö lääkkeitä?
- lisää Ca-salpaaja?
Jos T2D potilas tulee infektiossa sairaalaan, mitkä lääkkeet pitää tauottaa?
Potilaalla käytössä metformiini, empagliflotsiini, semaglutidi
metformiini ja empagliflotsiini tauolle
Semaglutidi mahdollisesti myös
Käytännön sääntö: tauota kaikki muut paitsi insuliini!
Milloin insuliinihoito T2D:ssä?
- seurannassa kehittynyt insuliinipuutos
- kun muilla lääkkeillä ei päästä hoitotavoitteeseen
- diagnoosivaiheessa harkittava jos fP-Gluk > 13-15 tai HbA1c > 86 mmol/l
- akuutin sairauden / raskauden /kortisonihoidon indusoimassa hyperglykemiassa (tilapäisesti)
- vaikeassa munuaisten VT:ssäd
diabeettinen ketoasidoosi: annetaanko insuliinibolus vai ei?
saa antaa tai ei tarvitse; uusi akuuttihoitoopas sanoo että ei tarvitse antaa, mutta h.k. yleensä antaa
