Endokrinologiaa yleislääkärille Flashcards
27-vuotias nainen tulee tutkimuksiin todettuaan kilpirauhasensa suurentuneeksi. Potilas kertoo,
että hänen äitinsä ja äidinäidillään on myös todettu struuma. Potilas on kokenut itsensä väsyneeksi, mutta
muutoin voinnissa ei ole ollut poikkeavaa. Kilpirauhanen on kiinteä ja molemmista lohkoistaan suurentunut.
Se ei arista. Käytettävissä on kilpirauhasen toimintakokeiden tulokset: S-TSH 11,8 mU/l (viiteväli 0.5-3.6
mU/l), T4v 11 pmol/l (viiteväli 9-19 pmol/l).
Kaksi vuotta myöhemmin potilas tulee uudelleen vastaanotolle ja hänellä on käytössään tyroksiinia 150
ug/vrk. Seerumin TSH oli edellisellä käynnillä vuosi aiemmin 2.6 mU/l. Potilas kertoo olevansa kolmannella
kuulla raskaana. Seerumin TSH on 6.5 mU/l ja hemoglobiini118 g/l. Tyroksiiniannosta suurennetaan
annokseen 175 ug vuorokaudessa. Kuuden viikon kuluttua otettu seerumin TSH on 10.1 mU/l ja potilas
soittaa vastaanotolle. Mitä neuvot ?
Alkuun ollut subkliininen hypotyreoosi (TSH koholla, T4V viitteissä)
Ilmeisesti aloitettu tyroksiinilääkitys sittemmin, jolla TSH saatuu viitevälien sisään.
Nyt kuitenkin TSH 6.5 ja hemoglob vähän matala. Vaikka tyroksiiniannosta suurennetaan, TSH silti nousee vielä.
- onko jokin mikä vaikuttaa, esim. rautalääkitys? jos on, pitää varmistaa, että välissä väh. 4h tauko
- myös ehkä tyroksiinilääkitystä nostettava vielä esim 25ug (1 trimester TSH tavoite <2.5, toisen ja kolmannen <3)
60-vuotias mies tulee tutkimuksiin väsymyksen, muistivaikeuksien ja palelun vuoksi.
Kilpirauhanen on pieni ja akillesheijaste palautuu hitaasti. Kilpirauhasen toiminta-kokeiden tulokset olivat
seuraavat: TSH 0.5 mU/l, T4v 6 pmol/l. Viitearvot edellisessä tapauksessa.
Sentraalinen hypotyroosi: TSH viitevälin alarajalla ja T4V alle viitevälin.
Koska epäily sentraalisesti -> lähete ESH
-> tutkitaan aivolisäkkeen muu toiminta myös
-> vasta sitten mahdollinen tyroksiinilääkitys
jos samaan aikaan sentr. hypokortisolismi -> hydrokortisonihoito aloitetaan ennetyroksiinikorvaushoitoa
50-vuotias nainen hakeutuu rytmihäiriöiden, hikoilun ja laihtumisen (5 kg) vuoksi vastaanotolle.
Syke on nopea, 100/min, silmät ovat ulkonevat ja katse tuijottava. Kaulalla todetaan selvästi suurentunut ja
kiinteä kilpirauhanen. Laboratorikokeiden tulokset ovat seuraavat: T4v 64 pmol/l ja TSH < 0.05 mU/l.
Viitearvot edellisessä tapauksessa.
Miten olisit toiminut, jos kokeiden tulokset olisivat olleet seuraavat: T4v 64 pmol/l, TSH 10.8 mU/l.
lisäksi, jos arvot olisivatkin olleet T4V 64 ja TSH 10.8, mitä sitten?
koska hypertyreoosi -> esh lähete, jossa hoitolinjan valinta
labrat: S-TSHRAb (tsh reseptori vasta-aineet, jotka etenkin koholla basedownin/gravesin taudissa, joka on yleisin hypertyreoosin aiheuttaja)
hoito: hypertyreoosin toteamisen yhteydessä tyreostaatti eli karbimatsoli 20-40 mg/pvä beetasalpaajan kanssa 20-40mg x3
HUOM! muista agranulosytoosi ohjeet potilaalle:
* Tyreostaatin aiheuttama syvä neutropenia eli agranulosytoosi on harvinainen, pahimmillaan hengenvaarallinen haittavaikutus. Agranulosytoosin kehittyminen on arvaamatonta, joten tyreostaattien käyttäjiltä tulee lievienkin oireiden, kuten kuumeen tai nielutulehduksen, yhteydessä mitata päivystyksellisesti neutrofiilimäärä. Agranulosytoosin ensisijainen hoito on tyreostaattilääkityksen lopetus.
jos arvot olisivatkin olleet T4V 64 ja TSH 10.8 –> sentraalinen hypertyreoosi ? eli tyreotropinooma (TSHta tuottava adenooma), harvinainen –> lähete ESH!
75-vuotiaan miehen ongelmana ovat olleet toistuvat rytmihäiriöt, joiden vuoksi hän on ollut
aiemmin sairaalatutkimuksissa. Rytmihäiriöiden vuoksi oli aiemmin tutkittu kilpirauhasen
toimintakokeet, joiden tulokset olivat seuraavat: S-TSH 0.1 mU/l, T4v 18 pmol/l ja S-T3v 5.5 pmol/l
(viitearvot 2.6-6.0 nmol/l). Rytmihäiriöt jatkuvat ja kilpirauhasen toimintakokeet on tutkittu uudestaan.
Tuloksina S-TSH 0.004 mU/l, T4v 16 pmol/l.
subkliibinen hypertyreoosi (TSH matala, T4V ja T3v viitealueella)
30-vuotiaan naisen kaula kipeytyy äkillisesti pari viikkoa aiemmin sairastetun flunssan jälkeen.
Potilaalla on ollut kuumetta ad 39 Co
. Kaulakipu säteilee korviin. Sydäntä tykytyttää ja käsissä on esiintynyt
vapinaa. Vastaanotolla potilas on kliinisesti eutyreoottinen, mutta kilpirauhanen on voimakkaasti suurentunut
ja aristaa tunnustelussa. Tärykalvot ja korvakäytävät ovat siistit.
subakuutti tyroidiitti
La ja senkka voimakkaasti koholla
toksikoosi: solu kuolee ja vapauttaa hormonit
hoito: glukokortikoidi esim. prednisolon 30mg ja siitä eteenpäin laskevin annoksin… katso terveysportista
….
78-vuotiasta miestä oli tutkittu hiljakseen ilmaantuneen kastelun ja liikuntavaikeuksien vuoksi.
Vähitellen potilas oli ajautunut vuoteeseen. Aivojen tietokonekuvauksessa todettiin jonkin verran aivojen
atrofiaa ja vanhojen lakunainfarktien jälkiä. Laboratoriokokeissa seerumin ionisoitu kalsiumarvo oli 1.62
mmol/l (viitearvot 1.16-1.30 mmol/l). Seerumin kreatiniini oli 130 umol/l (viitearvo < 115 umol/l) ja
vuorokausivirtsan kalsiumin eritys 11.2 mmol (viitearvot 1.6-5.5 mmol). Seerumin parathormonipitoisuus oli
240 ng/l (viitearvot 12-47 ng/l).
hyperkalsemia, krea koholla, dU-Ca suurentunut, PTH suurentunut
primaarinen hyperparatyreoosi (yleisimmin adenooma 75-85%)
tutkitaan isotooppikuvantamisella
kalkki yli 1.5, joka on leikkausindikaatio ja myös MVT kehittynyt tämän johdosta ja osteoporoosikin mahdollisesti? –> leikataan
64-vuotiaalla naisella todettiin sattumalta laboratoriokokeissa seerumin ionisoitu kalsiumarvo
suurentuneeksi, 1.33 mmol/l (viite 1.16-1.30 mmol/l). Seerumin parathormonipitoisuus oli 120 ng/l (viite 12-
47 ng/l). Potilaan verenpaine on 158/98 mmHg. Vastaanotolla ei tule esille mitään erityistä vaivaa.
Ca-ion koholla, PTH koholla –> primääri hyperparatyreoosi
leikkausindikaatio työikäisellä kalkki yli 1.4
arvioi potilaalta aina näissä tapauksissa MVT, luustontiheysmittaus, virtsakiviä, verenpainetta…
lievä oireeton hyperkalsemia, jossa ei pääteelinvauriomerkkejä -> seuranta pth -> ks tilanne 1-2 v välein ja jos kalkki yli 1.4 tai viitteitä pääteelinvaurioista -> viimeistään tälllöin esh (nykyisin kuitenkin joskus on alettu pyrkimään hieman aiempaan hoitoon jo)
47-vuotias naisella on aiemmin todettu kohonnut verenpaine, jonka hoidoksi aloitettiin Diurex
1x1. Verenpaine on edelleen 160/102 mmHg. Seerumin kaliumarvoa ei ole mitattu ennen hoidon
aloittamista. Käynnin yhteydessä todetaan seerumin kaliumarvon olevan 3,1 mmol/l.
diurex ei yleensä aiheuta hypokalemiaa…vaikka jotkin diureetit voisi aiheuttaa
hyperaldosteronismia pitää osata epäillä -> aiheuttaa korkeat RR ja hypokalemian
mutta muista myös selvittää laktritsisyönti!! reniini ja aldosteroni tässä molemmat matalat, toisin kuin primäärisessä hyperaldosteronismista
jotta päästään diagnoosiin, diurex pitää lopettaa labroja varten (reniini, aldosteroni) -> odottele lopettamisen jälkeen 4-6 vkoa ja sitten labrat
jos RA suhde yli 28 -> aldosteroni liikaeritys
ESH lähete jossain vaiheessa -> tehdään myös suolarasitus ja tehdään lisämunuaisten TT (tämä sudekuoppa: siellä paljon kaikkea näkyy usein), jos ei selviä tällä, tehdään lisämunuaiskatetrisaatio (TAYS) ja tutkitaan aldosteronit
hoito: spironolaktoni??
75-vuotias nainen tulee vastaanotolle selkäkipujen vuoksi. Selkärangan röntgenkuvauksessa
todetaan kaksi rintarangan nikamakompressiomurtumaa. Selkäkivut vaikeuttavat liikkumista.
Laboratoriokokeissa lasko on 16 (normaali < 20 mm/h), kalsium 2.40 mmol/l (viitealue 2.20-2.60 mmol/l).
Seerumin AFOS on 260 IU/l (normaali < 280 IU/l).
osteoporoosi
miten selvitellään onko peruspotilas vai joku muu?
onko käyttänyt glukokortikoideja, onko suvussa osteopor(?), labrat: d-vitamiini, kalsium, afos, virtsasta kalkin hajoamista, seerumin proteiinien eletroforeesi (myelooma), elektrolyytit, krea, keliakia vasta-aineet,
jos cushing oloinen -> DXM myös
luustontiehysmittaus
tarkista hampaat AINA osteoproosipotilaalta -> sitten jos on -> bisfosfonaatti (alendronaatti); jos bisfos ei sovi, voi kokeilla pistoshoitoa denosumabilla
jos osteoproosi epäilee asianmukaisen osteoporoosihoidon aikana -> ESH -> voidaan pohtia ehkä teriparatidiä tms…jotain mabia..
30-vuotiaalla naisella on pitempään esiintynyt väsymystä, jonka vuoksi hän on lopettanut
lentopallon pelaamisen. Espanjassa lomamatkalla potilas sairastui gastroenteriittiin, jonka jälkeen mennyt
voimattomaksi. Hoidoksi ripuliin potilas sai Tarividia. Ripuli väistyi, mutta kunto ei kohentunut. Potilaalla
ilmeni huimausta pystyyn noustessa eikä hän pysty olemaan pystyasennossa. Potilas on ruskettunut,
verenpaine 80/50 mmHg. Lab.kokeissa natrium 126 mmol/l, kalium 4.6 mmol/l, CRP < 5 mg/l, Hb 140 g/l,
Kreatiniini 71 umol/l (normaali < 100 umol/l), du-Natrium 356 mmol (normaali 80-240 mmol).
addisonin kriisi -> AINA päivystykseen!!!
heti kun epäily syntyy: 100mg hydrokortisonia ruiskuun, ota labrat (kortisoli tmms..) mutta jos labrat hankala ottaa heti, niin kortisoni ensin. nesteytys. seuraa elektrolyyttejä, vitaaleja…
tässä Na lievästi alentunut, mutta jos syvempi hyponatremia, pitää muistaa että na ei saa korjata railakkaasti (5 pykälää tai 8 pykälää)… riskinä osmoottinen myelinolyysi
jatkossa: fludrokortisoni (aldosteroni synteettinen), hydrokortisoni 10+5 (akuutissa stressissä tuplaus tai triplaus), jos pillerit ei pysy sisällä -> päivystykseen
30-vuotias nainen hakeutuu tutkimuksiin painon nousun vuoksi. Paino on noussut noin 20 kg
viimeksi kuluneiden parin vuoden aikana. Jalkojen voima on käynyt heikoksi ja potilas saa helposti
mustelmia. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan vyötäröpainotteinen lihavuus.
hyperkortisolismi -> cushing
DXM koe (alle 50 tavoitesuppressio, jos tätä ei tapahdu -> jatkosevlittrlyt)
muutenkin cusching ESH selvittelyihin
cushing diagnostiikka haastavaa! tulokset vaihtelevat päivästä toiseen
syljen kortisolin määritys iltanäytteistä
plasman acth: kertoo onko acth riippuvaista (alle 10 matala joka viittaa lisämunuaiskavaimeen joka tuottaa kortisolia)
jos acth riippuvainen cushing -> tavallisin syy aivolisäkeperusteinen -> etsi MRIllä adenoomaa aivolisäkkeestä
pyritään kuratiiviseen hoitoon, koska cusching hankala perusssairaus
harvinaisena ektooppinen acth oireyhtymä: hyperkortsiolismi tdoella rajua ja kehitttyyparissa kkssa (tämä nice to know ESH juttuja)
eli jos tulee PTHn tälläainen potilas, ennen kuin laitan ESH lähete, teen
päivänä 1:
-eletkrolyytit (hypokalemia)
-krea
-pf-gluk, hba1c (seknd. diabetes)
-alat (maksan rasv. voi olla seuraus hyperkort.)
*ei tarvii syljen kortisoleja PTHssa
päivänä 2, koska muut labrat menee sekasin dxm kokeesta:
- DXM koe (jos ei onnistu pthssa niin lähete esh)
25-vuotias nainen tulee tutkimuksiin epäsäännöllisten kuukautisten ja maitovuodon vuoksi.
Potilaalla on pitkään ollut mielenterveysongelmia ja psykiatrinen lääkitys. Viimeaikaisena lääkityksenä on
Risperdal. Seerumin prolaktiini on 4200 mU/l (viitearvot 50-300 mU/l).
prolaktinemia
mikro adenooma tässä (nämä joskus poistuvat)
huom, tässä risperidoni myös: nostaa prolaktiineja; jos tämä mietityttää ja aloitetaan kaberginoli (dopamiiniagonisti -> konsultoi psykiatria!)
hypotyreoosi voi nostaa … prolaktiineja?
- jos ei ole hypotyr -> ESH -> sellan MRI
jos lääkehoito ei käy -> harkitaan leikkausta -> jos ei tämä riitä, harkitaan sädehoitoa myös??
26-vuotias nainen, joka joutuu ripulin vuoksi sairaalahoitoon. Ripulin yhteydessä potilaalla
esiintyy sormissa ja huulissa pistelyä ja puutumista. Oireiden vuoksi tutkitaan seerumin ionisoitu kalsium,
joka on 0.75 mmol/l (normaaliarvot 1.16-1.30 mmol/l). Potilas on aiemmin ollut terve, mutta kertoo mahan
olevan usein löysällä.
xx
55-vuotias mies hakeutuu vastaanotolle hikoilun ja kuorsauksen vuoksi. RR on 150/110. Toteat
paksut sormet ja hieman karkeat piirteet
xx
