Tenttiharjottelu Flashcards
30v nainen, T1D 10vuotta. Nyt päivystykseen pahoinvoinnin ja oksentelun vuoksi. P-Gluk 36 mol/l, a-astrupissa pH 7.1 (7.35-7.45), BE -12 (-2.5-+2.5), K 4.2 (3.3.-4.9) ja Na 130 (137-145)
a) diagnoosi (1p)
b) mitä tutkit (1p)
c) miten hoidat (8p)
MIINA!
a) Diabeettinen ketoasidoosi, koska P-Gluk korkea, astrupissa metabolinen asidoosi
b)
- anamneesi/status/kliininen tutkimus mahdollisen infektiopesäkkeiden löytämiseksi
- labrat: Pvk, Gluk, Na, K, CRP, Leuk, Krea, Ca-ion, Mg, Pi, Ketoaineet, Astrup, virtsan liuskatestit ja viljely
- EKG ja (troponiinit tarvittaessa)
- Vitaalit
- Thx-rtg
Oireiden kartoitus, joita voi olla
* Janon tunne
* Virtsaamisen tarve
* Pahoinvointi
* Vatsakipu
* Rintakivut
* Takykardia
* Laihtuminen (diagnosoimaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes)
* Kuumeilu (infektio)
* Heikentynyt tajunta
* Syvä hyperventilaatio (Kussmaulin hengitys)
* Asetonin haju hengityksessä
c) AINA sairaalahoito: tehokas nesteytys ja JATKUVA insuliini-infuusio hoito samanaikaisesti. Lopussa annetaan vielä jatkuvan insulinaation lopetettua pitkävaikutteista insuliinia.
-Glukoositaso lähtee nopeammin laskuun.
-Insuliinisiltahoito, asidoosi ei saa lähteä uusiutumaan
Nesteytys lyhyesti: Yleensä annetaan litra nestettä ennen, nestevajaus (jopa litra) ensin puolet ekan 8h aikana ja loput 16 h sisällä. Ei pidä koko ajan antaa hypertonista nestettä.
Tarkemmin
- Nestehoito kristalloidilla etupainotteisesti esim. 1000 ml ensimmäisen tunnin aikana
○ N. 500 ml/t, kunnes verensokeri < 12 mmol/l
○ Kun Gluk on n. 12 mmol/l, aloitetaan glukoosi-infsuuio (G5 %) ja insuliini-infuusion nopeus vähennetään 0,05 yks/kg/tunti
- Käytetään isotonista keittosuolaliuosta. Jos potilaalla on hypernatremia (S-Na > 155 mmol/l), käytetään 0,45-prosenttista keittosuolaliuosta.
- Vanhuksille ja sydämen vajaatoimintaa poteville annostellaan varovaisemmin, tilanteen ja vasteen mukaan noin 50 % seuraavista annoksista:
+ 1 000 ml 0,9-prosenttista NaCl:a ensimmäisen 30 minuutin aikana
+ 500 ml 0,9-prosenttista NaCl:a seuraavan 30 minuutin aikana
+ 500 ml 0,9-prosenttista NaCl:a/t, kunnes verensokeri on noin 12 mmol/l
+ 500 ml 5-prosenttista glukoosia/t, kunnes dehydraatio on korjattu. - Insuliinihoidon voi aloittaa aloitusboluksella esim. 10 KY ateriainsuliinia suoneen, jonka jälkeen käynnistetään välittömästi jatkuva insuliini-infuusio (3-5 yksikköä/h, liuos 100 KY/100 ml, 0,9-prosenttinen NaCl), joka toteutetaan lispro- tai aspartininsuliinilla
- Verenglukoosia seurataan väh. 1 tunnin välein pyrkien ensisijaisesti tavoitetasoon 6-10 mmol/l
- Kaliumkorvaus aloitettava samanaikaisesti, koska insuliini ajaa K soluihin ja muuten seuraa hypokalemia, joka pahentaa asidoosiin liittyvää arytmiariskiä
- Kun tavoitetaso on saavutettu ja hemodynamiikka on vakaa, voidaan insuliinihoito toteuttaa subkutaanipistoksin
- Jos pumppuhoitoisella potilaalla tulee useita ketoasidooseja, tulee vakavasti harkita pumppuhoidosta luopumista ja siirtymistä pitkävaikutteisiin insuliinianalogeihin
- Tuoreella diabeetikolla tulee jo ennen insuliini-infuusion lopettamista pohtia sopivimman monipistoshoidon toteuttamista ja aloittaa suoraan valitulla pitkävaikutteisella insuliinianalogilla
Ensimmäisen detemir-insuliinipistoksen jälkeen voidaan insuliini-infuusio lopettaa 2 tunnin kuluessa, mutta glargiini-insuliinipistoksen jälkeen vasta 6 tunnin kuluessa
(NaCl 0.9 huono vaihtoehto ensimmäisen tunnin jälkeen
Trobiprofylaksia)
Diabeettinen ketoasidoosi (miina) Hyvän pohjan antaa:
- Diabeettisen ketoasidoosin (DKA) hoito Meilahden sairaalassa 9.4.2013
- Lääkärin käsikirja: Diabeettinen ketoasidoosi
Lihavuuden hoito tk:ssa
x
hypotyr poissulku, ei tarvitse hyperkortisolismia ellei Cushing oireita
Kivijalat: kannustaminen maltilliseen painonlaskuun (0.5-1kg/viikko)
25v, aiemmin terve, työterveystarkastuksessa koholla oleva kokonaiskol 6.7 mmol/l. Työterv.lääkärin huomio kiinnittyi potilaan yleiseen hitauteen, hieman kellertävään taikinamainseen ihoon ja käsien viileyteen. Hyvävointisen miehen akillesrefleksit olivat hidastuneet, RR 120/80, HR 50/min (tasainen). Jatkotutkimuksina P-TSH, joka oli 30 mU/L (0.5-4 mU/L); P-T4V, joka oli < 1 pmol/L (11-23 pmol/L)
a) mistä on kysymys? 2p
b) pitääkö lähettää sairaalapäivystykseen? 1p
c) miten tutkitaan? 1p
d) miten aloitetaan hoito? 4p
e) miten jatkoseuranta järjestetään? 2p
x
prim. hypotyreoosi
ei päivystykseen, voidaan hoitaa pth:ssa
kilpirauhasen palp, voi ottaa TPO AB, tarv. kilpirauhasen UÄ+ONB eutyreoosissa palpaation mukaan
tyroksiinihoito, aloitus 50 ug x 1, annosnosto 25 ug kerrallaan parin viikon välein, otetaan tyhjään vatsaan 30 min ennen aamiaista, 4t tauko Mg, rauta, ca-tbl. Ylläpitoannos voi vaihdella esim. 100-200 ug/vrk.
TSH 6-8 viikon kuluttua säädetään thyroxin tarvittaessa. Hyvässä hoitotasapainossa olevalla hypotyreoosia sairastavalla henkilöllä P-TSH tavoite on 1-2 mU/l. Kun tämä saavutettu ja tila vakaa, 12-(24) kk välein TSH arvot ja status
Hyvä artikkeli: Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito
päivystyspoliklinikalle tuodaan ambulanssilla huonokuntoinen, matalapaineinen (80/60) pohjoiskarjalaiseksi yllättävän ruskettuneelta vaikuttava, aiemmin terve 22v mies. Labroissa P-Na matala 125 mmol/l (137-145 mmol/l), P-K koholla 5.7 mmol/l (3.3-4.9 mmol/l).
a) mistä kysymys? 2p
b) mitä mahdollisia lisälabrakokeita otat ja kuinka ajastat ne suhteessa hoidon aloitukseen? 2p
c) miten hoidat akuuttivaiheen? 2p
d) mitä hoitoa määräät jatkoon? 2p
e) miten ohjeistat potilasta jatkossa erityistilanteista varten kuten kuumetauti tai oksennustauti? 2p
x
hoidon aloitusta ei saa vitkutella näytteiden otolla
Addisonin tauti ja kriisi (miina!)
Hyvä artikkeli: Addisonin tautia sairastava potilas päivystyksessä
Huomioita:
S-Korsol ja P-ACTH otetaan, muttei jäädä odotettelemaan
Hydrokortisonia iv bolus 100 mg, jatkuva infuusio 200 mg. Heti kun vointi kohenee hydrokortisonia alemmas, im annostelu parin päivän sisällä. Oksentamisen takia pitää tulla päivystykseen, jos ei tabletit pysy sisällä.
72-v nainen hakeutuu hoitoon äkillisen selkäkivun vuoksi. Yt hyvä. Ristiselän palpaatiossa aristusta. Anamneesissa ei aiempia murtumia, mutta ptn äidillä on ollut lonkkamurtuma. Ptllä laktoosi-intoleranssi. Röntgenkuvassa L2-kompressiomurtumaan sopiva löydös, ei metastaaseihin viittaavaa. Luuston tiheysmittauksessa (DXA-tutkimus) L1-l4-nikamat: T-score -2.8; vasen reisiluun kauta T-score -2.2
a) tiheysmittauksen tulkinta? 2p
b) diagnoosi? 2p
c) mahdolliset jatkotutkimukset? 3p
d) hoito? 3p
x
LS-rangalla osteoporoottinen T-luku, murtumat, T-lukujen kokonaisuus osteoporoottinen -> osteoporoosi
Joku elektroforeesi (myelooma), jos Cushing-oireita niin sen selvittely, muita tutkimuksia jotka missasin
Mikko 58v, tulee tk:seen 3kk jatkuneen väsymyksen, janon ja tiheävirtaisuuden vuoksi. Paino pysynyt vakaana. Vastaanotolla hyväkuntoisen miehen RR toistetusti 150/100, paino 100kg, BMI 32 kg/m2, vyötärönympärys 110 cm. Labroissa fP-Gluk 8.5 mmol/l, HbA1c 69 mmol/ol, LdL-kol 4 mmol/l, GFR 90 ml/min, P-ketoaineet normaalit.
a) mikä on todnäk diagnoosi? 2p
b) kuinka tutkit potilaan kliinisesti? 2p
c) mitä muita lähtötilanteen tutkimuksia ohjelmoit? 2p
d) kuinka hoidat? 2p
e) kuinka järjestät seurannan? 2p
T2D (ja MBO)
Huomioita:
Pulssit ja kardiovaskulaarielimet
Jalat, monofilamenttikoe
Munuaisista on jo tietoa
Metformiini ensilinjan lääke
GLP-1R agonisti sitten koska ylipaino
SGLT2-estäjä, sen jälkeen jos potilaalla ei ylipainoa
Seuranta järjestetään et katotaan alkuvaiheessa oikeaan suuntaan, onko tullut laskuja yms. välikontrollit yleensä diabeteshoitaja
P-aldosteroni on koholla ja P-reniini matala. Todennäköinen syy on diureettien liikakäyttö. T/ET
ET
-> primäärinen hyperaldosteronismi
50-V reumapotilas on astmasuihkeiden lisäksi 5 vuoden ajan käyttänyt prednisolonia 10 mg aamuisin p.o. Lisämunuaisen kuorikerroksen lama on todennäköinen. T/ET
T
Hikoilu voi liittyä hypertyreoosiin, kasvuhormonin liikatuotantoon tai hypogonadismiin. T/ET
T
Hypotyreoosin korvaushoito kannattaa aloittaa korkeintaan neljäsosalla tavallisesta ylläpitoannoksesta muutoin terveille yli 80-vuotiaille potilaille. T/ET
T?
Aloitetaan 25 ja ylläpitoannos sitten 100 paikkeilla
Tyypin 2 diabeetikon S-kol on 5.5, LDL-kol 3.2, HDL-kol 0.88, trigl 1.7 mmol/l ruokavaliohoidon jälkeen. Lääkehoitoa ei tarvita. T/ET
ET
rajat tiukat diabeetikoille
Basedowin taudin hypertyreoosi ei juuri koskaan uusiudu pitkäaikaisen tyreostaattihoidon jälkeen. T/ET
ET
Basedowin taudissa kilpirauhanen on aina suurentunut. T/ET
ET
Alle 0.5 - 1 cm:n papillaarisen kilpirauhaskarsinooman poiston jälkeen ei tarvita rajiojodiablaatiota. T/ET
T
Hypotyreoosi ja hypokortisolismi voivat lisätä diabeetikon hypoglykemiaherkkyyttä. T/ET
T
Raskauden aikana elimistön insuliiniherkkyys lisääntyy. T/ET
ET
Epätarkoituksenmukaiseen ADH-tuotantoon liittyvä hyponatremia korjataan vesirajoituksella. T/ET
T
Hoidettaessa hypotyreoosia tyroksiinin annosta on säädeltävä niin, että TSH:n tuotanto on täysin supprimoitu. T/ET
ET
Hypotyreoosiin voi liittyä luomispasmi. T/ET
ET
50-vuotiaalla ylipainoisella miehellä todetaan diabetes hyperglykemiaoireiden perusteella. HbA1c on 108 mmol/mol (12%), paino on laskenut puolen vuoden aikana 5% (BMI nyt 28). Ensisijainen hoito on laihdutus.
T/ET
ET
Hypotyreoosi vanhuksilla voi ilmetä pääasiassa psyykkisin oirein, esim. depressiona. T/ET
T
D-vitamiinin puute lisää sekä luuston hajoamista että synteesiä kuvaavien merkkiaineiden pitoisuutta. T/ET
T
Ylipainoisten diabeetikkojen hoidossa suositaan sulfonyyliureavalmisteita. T/ET
ET
Somatostatiini lisää kasvuhormonituotantoa. T/ET
ET
Ihon alle pistetyn pikainsuliinin vaikutus alkaa noin tunnin kuluessa.
T/ET
ET
lispro n. 15min
flasp n. 3-5min
Diabetespotilas tulee ohjata verisuonikirurgin konsultaatioon, jos jalkahaava ei 2 viikossa ala parantua konservatiivisesti. T/ET
T
Hypotyreoosipotilaan paino nousee koska hypotyreoosi lisää ruokahalua. T/ET
ET
40-vuotiaalla 2 vuotta Tyypin 1 diabetesta sairastaneella potilaalla on hankalaa puutumista ja kömpelyyttä käsissä ja jaloissa. Seerumin B12-vitamiini ja alkoholianamneesi on syytä selvittää.
T/ET
T
