Kilpirauhanen Flashcards
Kilpirauhasen liikatoiminnan yleisin syy on
Basedowin tauti eli Gravesin tauti nimellä kulkeva tila, joka liittyy kilpirauhasen autoimmuunitulehdukseen.
* Yleisin syy hypertyreoosille (70%)
* Valtaosa naisia, sairastumisikä 30-40 v.
Gravesissa elimistöön muodostuu kilpirauhaskudoksen osia kohtaan vasta-aineita, jotka aktivoivat rauhasen toimimaan liian vilkkaasti.
Muita syitä:
- liikatoimiva monikyhmystruuma (kehittyy hitaasti, ei silmäoireita)
- toksinen adenooma (kyhmy, jonka hormonituotanto on niin suuri että syntyy kliininen tyreotoksikoosi)
- subkliinen hypertyreoosi (TSH on pienentynyt mutta kilpirauhashormonipitoisuudet (T4v, T3v) ovat viitealueella); diagnoosi tehdään laboratorioarvojen perusteella, koska potilas on tyypillisesti oireeton tai hyvin vähäoireinen
Hypertyreoosi oireet
Oireet johtuvat liiallisen kilpirauhashormonin aiheuttaneesta kiihtyneestä aineenvaihdunnasta. Potilas
- hikoilee herkästi ja laihtuu
- sydämen syke on kiihtynyt
- usein suolen toiminta kiihtyy ja esiintyy ripulia
- toiminta (puhe, liikehdintä ym.) saattaa muuttua tavallista vilkkaammaksi
-k unto huononee, ja väsyttää tavallista enemmän.
Oireet syntyvät asteittain viikkojen ja kuukausien aikana.
Voi laukaista sydämen eteisvärinän.
Osalle potilaista kehittyy silmäoireita: silmissä on hiekan tunnetta, voi esiintyä kaksoiskuvia, silmät voivat pullistua ulospäin ja vaikeissa tapauksissa näkö huononee.
Hypertyreoosi hoito
- beetasalpaaja ja tyreostaatti (karbimatsoli) lähettämisvaiheessa -> kaikki potilaat hoidetaan eutyreoosiin
- jos pieni kilpirauhanen niin 12-18kk tyreostaatti tai radiojodihoito, muutoin leikkaus
- pitkäaikainen 12-18kk tyreostaattihoito: Basedowin taudin hoito, kun potilaalla on silmäoireita ja/tai pieni kilpirauhanen JA kyseessä on ensimmäinen hypertyreoosivaihe. Ei johda pysyvään hypotyreoosiin toisin kuin radiojodi ja leikkaus. Seurantalabrat hoidon aikana → pvkt, TSH, T4V (T3V). Aluksi 4-6 viikon välein ja myöhemmin stabiilissa tilanteessa 2-3 kk:n välein.
- TSHRAb tutkitaan diagnoosivaiheessa ja ennen estohoidon lopetusta.
- Kun eutyreoosi → beetasalpaaja loppuu
- Hoidon loputtua kontrolloidaan TSH ja T4V 1-3 kk:n kuluttua
- Agranulosytoosin vaara!
- radiojodihoito: Voi pahentaa silmäoireita; Vasta hoidon jälkeen laboratoriokokeissa selviää onko potilas hypo- eu- vai hypertyreoosissa. Ei mielellään nuorille (< 30v)
- leikkaushoito: vaatii 8-10 viikon tyreostaattihoidon ennen leikkausta. Leikkauksen jälkeen pysyvä hypotyreoosi.
Tarkemmin:
Epäiltäessä kilpirauhasen liikatoimintaa pitää hakeutua parin päivän sisällä lääkäriin.
Kilpirauhasen liikatoimintaan ei elintavoilla tai muulla itsehoidolla pystytä vaikuttamaan. Liikatoiminta todetaan yksinkertaisella verinäytteen tutkimuksella.
Välittömästi sydämentykytystä ja muita oireita lievitetään beetasalpaaja-lääkkeellä. Kilpirauhasen toimintaa hillitään karbimatsoli-nimisellä lääkkeellä, jolla hormonin tuotanto hiljalleen normaalistuu muutamassa viikossa. Tämän jälkeen pyritään lopulliseen hoitoon, jossa on kolme mahdollisuutta.
Karbimatsolia voidaan käyttää 12–18 kuukautta. Tämä hoitomuoto voidaan valita, jos kilpirauhanen ei ole paljoa suurentunut ja esiintyy silmäoireita. Hoidon jälkeen noin puolella potilaista sairaus pysyy kokonaan poissa
Toinen mahdollisuus on radioaktiivinen jodi, jota nautitaan suun kautta. Se kertyy kilpirauhaseen ja tuhoaa sen soluja, jolloin liikatoiminta lakkaa. Usein hoidon seurauksena on alitoiminta, joka hoidetaan tyroksiinilla. Radiojodihoidossa elimistön säderasitus on hyvin pieni, eikä sen ole todettu aiheuttavan haittoja. Radiojodia ei voida käyttää raskauden eikä imetyksen aikana.
Kolmas mahdollisuus on leikkaus, jossa osa kilpirauhasta poistetaan. Leikkausta käytetään, jos kilpirauhanen on huomattavasti suurentunut.
Radiojodihoidon ja leikkauksen jälkeen kehittyy usein kilpirauhasen vajaatoiminta, joka voidaan helposti hoitaa tyroksiini-valmisteella. Liikatoiminnan pitkäkestoinen lääkehoito ei aiheuta vajaatoimintaa.
Hypertyreoosi silmäsairauden hoito
PTH:ssa neuvo kostuttavat silmätipat ja silmien suojaaminen tuulelta ja auringolta, tupakoinnin lopettaminen
ESH:ssa tavoitteena päästä nopeasti eutyreoosiin
- Tyreostaattihoito tai tyreoidektomia
- Seurataan TSHRAb-tasoa ja kilpirauhasfunktiota
- Lisäksi varmistetaan, että paikallishoito on adekvaatti ja potilas on lopettanut tupakoinnin
ja tarvittaessa:
- Glukokortikoidipulssihoito
- Retrobulbaarinen sädehoito
- Kirurginen hoito, jos uhkaava optikuskompressio
Liikatoiminnan hoito ei paranna silmäoireita. Niitä hoidetaan jaksoittaisilla suurilla kortisoniannoksilla. Joskus, onneksi harvoin, joudutaan painetta silmäkuopassa vähentämään leikkauksella. Hoitoon kuluu aina tupakoinnin lopettaminen, sillä tupakoinnin jatkaminen selvästi heikentää silmäsairauden hoitotulosta.
Hypertyreoosi labrat
HYPERTYREOOSI: TSH on alentunut ja T4V yli viitealueen
-Basedowin tauti
-Toksinen kyhmystruuma tai adenoma
-Subakuutti tyreoidiitti: lisäksi kohonnut La ja CRP, aristava -kilpirauhanen
-Autoimmuunityreoidiitti
-Postpartiaalinen: 1-3 kk synnytyksen jälkeen
Jos TSH on alle viitealueen ja T4-V normaali, ota T3-V.
Subkliininen hypertyreoosi:
TSH selvästi alentunut, mutta T4-V ja T3-V ovat viitealueilla. Jos oireita, lähetettävä hoidon harkintaan (FA, osteoporoosi, Alzheimer). Taustalla saattaa olla mm. monikyhmystruuma.
TSH voi olla alentunut, vaikka potilaalla ei ole hypertyreoosia (hoidettu Basedowin tauti, eutyreoottinen kyhmystruuma, toksinen adenoma, yleissairaudet, lääkeaine).
Jos TSH on normaali, mutta T4-V ja T3-V yli viitealueen, potilaalla voi olla ns. heterofiilisia vasta-aineita (nykyisellä menetelmällä harvinaisia - yhteys HUSLABiin).
Hypotyreoosi labrat
TSH on suurentunut ja T4-V alle viitealueen.
-Autoimmuunityreoidiitti (atrofia tai struuma): B -La, S -TPOAb
-Subakuutti tyreoidiitti: lisäksi kohonnut CRP, B -La, aristava kilpirauhanen
-Postpartiaalinen: yli 3 kk synnytyksen jälkeen (mahd. hypertyreoosivaiheen jälkeen)
-Basedowin tauti
-Kaulan sädetys, leikkaus, radiojodihoito, tyreostaattihoito
-Sentraalinen hypotyreoosi: TSH on normaali tai alentunut, T4-V matala (epäsuhta).
Subkliininen (=lievä) hypotyreoosi:
TSH on lievästi suurentunut ja T4-V on viitealueen alarajoilla. Oireiden mukaan hoitopäätökset. Herkästi vasta-aineet S -TPOAb.
Hypotyreoosi syyt
Yleisin vajaatoiminnan syy on kilpirauhasen autoimmuunitulehdus (ks. Autoimmuunisairaudet), jossa elimistössä muodostuu vasta-aineita kilpirauhasen rakenteita kohtaan. Tällöin sairaus kehittyy hitaasti kuukausien ja vuosien kuluessa. Muita syitä ovat kilpirauhasen liikatoiminnan radiojodihoito ja kilpirauhasen poisto kasvaimen yhteydessä. Tällöin vajaatoiminta kehittyisi muutaman viikon kuluessa toimenpiteestä, mutta sen kehittyminen estetään aloittamalla kilpirauhashormonivalmiste toimenpiteen jälkeen. Autoimmuunitulehdus ei johdu ravinnosta eikä muista elintavoista.
Hypotyreoosi oireet
Kilpirauhashormonin puute hidastaa aineenvaihduntaa, mistä seuraa väsymystä, paleluherkkyyttä, painonnousua, ummetusta, sydämen sykkeen hidastumista ja ihon kuivumista. Usein esiintyy turvotusta silmissä, kasvoissa ja säärissä. Oireet alkavat hitaasti ja pahenevat hiljalleen kuukausien tai vuosien aikana.
Vaikeaan kilpirauhasen vajaatoimintaan voi liittyä mielentilan muutoksia ja muistihäiriöitä.
Hypotyreoosi diagnostiikka
Vajaatoiminta voidaan todeta helposti verikokeilla terveyskeskuksessa. Kilpirauhaskokeista herkin on TSH-tutkimus, jonka arvo nousee vajaatoiminnassa. Useimmiten samanaikaisesti veren tyroksiini-hormonin (T4V) pitoisuus alenee.
Joskus potilaalla veren TSH-arvo voi olla lähellä viitearvojen ylärajaa mutta kuitenkin normaalilla alueella, ja samalla T4V-arvo on myös viitearvojen sisällä lähellä alarajaa. Hoitokokeilu tyroksiinilla on tällöin paikallaan, jos potilaalla on selviä vajaatoimintaan sopivia oireita.
Hyvin harvinainen kilpirauhasen vajaatoiminnan syy on aivolisäkkeen vajaatoiminta. Tällöin tauti todetaan pelkästään T4V-mittauksen perusteella, sillä tässä tilanteessa TSH-koe ei toimi.
Viime aikoina internetissä on levitetty informaatiota “kilpirauhasen vajaatoiminnasta”, jossa edellä mainitut kilpirauhaskokeet ovat täysin normaalit. Tilaa kutsutaan “kakkostyypin vajaatoiminnaksi” tai “Wilsonin oireyhtymäksi”. Sille ei ole mitään lääketieteellisin tutkimuksin varmistettuja perusteita. On vaarallista hoitaa kilpirauhasvalmisteilla ihmisiä, joilla ei ole vajaatoimintaa. Esimerkiksi masennusta, vetämättömyyttä tai ylipainoa ei tule hoitaa kilpirauhasvalmisteilla, ellei vajaatoimintaa ole asianmukaisin laboratoriokokein varmistettu. Aiheesta on lisätietoa alempana.
Hypotyreoosi hoito
- Kilpirauhasperäinen hypotyreoosi → aloitetaan tyroksiinihoito
- Subkliininen hypotyreoosi → TSH:n uusintamittaus 6-8 viikon kuluttua, samalla S-TPO-va (Tyroksiinihoidon aloittamista harkitaan yksilöllisesti, ja aloitetaan, jos
1) TSH > 10, 2) Potilas on raskaana , 3) TSH on pysyvästi, mutta lievästi koholla → hoidon aloittamista puoltavat oireet, nuori ikä, raskaus, suurentuneet TPO-va, struuma, hyperkolesterolemia. Aloitus 3-6 kk:n hoitokokeilulla (tavallista hoitoannosta matalammalla annoksella) - Sentraalinen hypotyreoosi → lähete ESH: S-Korsol –> poissuljetaan hypokortisolismi; ehkä myös ACTH koe; Lisäksi muut aivolisäkehormonit (prolaktiini, LH/FSH) + sellan MRI
Tarkemmin:
Sairauteen ei voi elintavoilla tai muulla itsehoidolla vaikuttaa. Hoitona on tyroksiinihormoni, jota nautitaan tabletteina kerran päivässä. Sen avulla oireet väistyvät muutamassa viikossa.
Tietyt lääkkeet vähentävät tyroksiinin imeytymistä suolesta elimistöön. Näitä ovat mahahappoa neutraloivat närästyslääkkeet antasidit (alumiinihydroksidi) sekä sukralfaatti, rautavalmisteet, kolestyramiini, kolestipoli ja polystyreenisulfonaatti. Näitä lääkkeitä käytettäessä pitää odottaa kuusi tuntia ennen kuin ottaa tyroksiinia, jotta sen imeytyminen varmistuisi. Tyroksiini nautitaan yleensä aamuisin, mutta sen voi tarvittaessa ottaa muulloinkin päivän aikana.
Liian suurella annoksella toteutettu pitkäaikainen tyroksiinihoito on vaarallista. Lievä yliannostus voi aluksi tuntua hyvältä, mutta ajan mittaan ilmaantuu liikatoimintaan liittyviä häiriöitä. Siksi kilpirauhashormonin sopivan annoksen määrittelyssä ei missään tapauksessa voi tukeutua pelkästään potilaan vointiin. Tyroksiinin annos räätälöidään pääasiassa veren TSH-arvon perusteella. Se pyritään säätämään viitearvojen alarajoille eli tasolle 1–2 mU/l. Tyroksiiniannoksen tarkempaan säätelemiseen käytetään tarvittaessa myös T4V-mittausta.
Kun oikea annos on löytynyt, se ei yleensä muutu vuosien mittaan. Poikkeuksena on raskaus, jolloin tyroksiinin tarve lisääntyy ja annosta suurennetaan.
Tyroksiinihoito on elinikäistä.
Normaalilla tyroksiinihoidolla ylivoimainen enemmistö potilaista paranee täysin oireettomaksi. Joillakin potilailla voi normaaleilla annoksilla jäädä oireita, jolloin tyroksiiniannoksen suurentaminen hieman tavanomaista suuremmaksi voi poistaa oireet. Tämä täytyy tehdä lääkärin valvonnassa ja veriarvoja (TSH ja T4V) seuraten.
Lievästi kohonneet TSH arvot. Mitä tehdä?
Lievästi kohonneita olevia TSH-arvoja ei kannata hoitaa.
Silloin tällöin TSH-arvot voivat nousta viitearvojen yli ilman, että on vajaatoimintaan liittyviä oireita. Tilasta käytetään nimitystä subkliininen (ilman havaittavia oireita) vajaatoiminta. Viime vuosina on ilmestynyt useita tutkimuksia, joissa koholla olevilla TSH-arvoilla osa henkilöistä on saanut tyroksiini-hoitoa ja osa ei mitään hoitoa. Tutkimusten kesto on vaihdellut 3 ja 18 kuukauden välillä. Tyroksiinilla TSH-arvo on palannut normaalialueelle, mutta verrattuna hoitamattomiin, sillä ei ole ole ollut mitään vaikutusta henkilöiden vointiin. Tämän vuoksi pelkästään kohonneen TSH-arvon “hoitoon” ei suositella tyroksiinia.
T3-valmisteen käyttö
Joillakin harvoilla potilailla tyroksiiniannoksen nostamisen jälkeenkin esiintyy vajaatoimintaan sopivia oireita. Tällöin lääkäri voi kokeilla kilpirauhashormonin ns. T3-muotoa. Niitä käytetään aina yhdessä tyroksiinin kanssa. Yksinään käytettynä T3-valmisteilla ei vajaatoimintaa ole mahdollista turvallisesti hoitaa, koska sen vaikutus on niin lyhytaikainen, ettei annosta pystytä säätämään sopivaksi TSH-arvon perusteella. Yhdistelmähoidossa tyroksiinin (T4) annos on mikrogrammoissa laskien aina selvästi suurempi kuin T3-valmisteen. Suositeltava valmiste on Liothyronin®, jolla T3:n ja tyroksiinin annostelu voidaan suunnitella täsmällisesti.
Saatavissa on myös sian kilpirauhasesta valmistettuja T3:a sisältäviä valmisteita, joissa on myös tyroksiinia (Armour Thyroid®, Nature-Throid® ym.). Niitä on mahdollista käyttää, mutta näillä valmisteilla kahden kilpirauhashormonin keskinäisten määrien osuuksia on vaikea säädellä.
T3-valmisteita varten tarvitaan erityislupa. T3-valmisteita aloitettaessa suositellaan kilpirauhastautien hoitoon perehtyneen lääkärin konsultaatiota. Kilpirauhashormonin tarve kasvaa raskauden aikana, jolloin tyroksiinin annosta hieman lisätään. T3-valmisteen annosta saa käyttää raskauden aikana.
Kilpirauhasen tulehdus (tyreoidiitti)
Kilpirauhasen tulehduksia on kahta tyyppiä. Kilpirauhasen autoimmuunitulehdus syntyy yleensä hiljalleen, eikä siihen yleensä liity mitään kipuja tai muita oireita kaulalla kilpirauhasen seudussa. Autoimmuunitulehdus voi johtaa vuosien mittaan kilpirauhasen vajaatoimintaan. Toisen tulehdustyypin nimitys on subakuutti kilpirauhasen tulehdus. Siinä esiintyy kipua kaulalla ja kilpirauhanen voi suurentua.
Struuma
Kilpirauhasen suurentumista kutsutaan struumaksi. Struumaan ei läheskään aina liity häiriöitä tyroksiinihormonin tuotannossa. Joskus suurentunut rauhanen alkaa tuottaa liikaa hormonia, jolloin on sekä struuma että liikatoiminta.
Kilpirauhasen kasvaimet
Kilpirauhasen kasvaimia on monenlaisia, ja ne ilmenevät ylimääräisenä pattina kaulan alaosassa kilpirauhasen kohdalla. Noin 95 prosenttia niistä on hyvänlaatuisia, eli ne eivät ole syöpäkasvaimia. Kilpirauhasen kasvaimista noin 5 prosenttia on syövän aiheuttamia. Niitä on useita eri muotoja. Kilpirauhassyöpä on useimmiten hyvin hoidettavissa, eikä se silloin lyhennä elinikää.
