Typfall njure

Question 1

Alva Elofsson, 76 år

Alva Elofsson, 76 år, har hypertoni, hyperlipidemi och övervikt. Dessutom lider hon av artros i båda knälederna. Problemen med knäna började när hon arbetade i stadens bokhandel. Hon fick stå långa dagar och det var mycket springande i trappan till förrådet med tunga lådor. Hon opererade höger knä strax efter att hon gått i pension, och vänster knä för bara fyra dagar sedan. När hon låg inne för senaste knäoperationen förstod hon att det gick vinterkräksjuka på avdelningen. Direkt när hon kom hem började hon kräkas, strax därefter fick hon diarréer. Nu har dessa symtom gått över, men hon känner sig väldigt matt och trött. Hon söker nu på akutmottagningen för hon känner att det inte står rätt till.

Aktuell medicinering: T. Enalapril 20 mg 1+0+0, T. Simvastatin 40 mg 0+0+1, T. Furix Retard (furosemid) 30 mg 1+0+0, T. Brufen® (ibuprofen) 400 mg 1+0+1 + extra vid behov.

Status

• AT: Inga perifera ödem, något nedsatt hudturgor och lätt insjukna ögon.
• Vikt: 84 kg
• Hjärta: Regelbunden rytm 92/min, normala toner, inga biljud.
• Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
• Blodtryck i liggande: 108/56 mmHg.
• Buk: Adipös och svårpalperad men oöm.

Vad har hon troligen drabbats av?

Answer 1

Prerenal (hypoperfusion) akut njursvikt

Question 2

Alva Elofsson, 76 år

Alva Elofsson, 76 år, har hypertoni, hyperlipidemi och övervikt. Dessutom lider hon av artros i båda knälederna. Problemen med knäna började när hon arbetade i stadens bokhandel. Hon fick stå långa dagar och det var mycket springande i trappan till förrådet med tunga lådor. Hon opererade höger knä strax efter att hon gått i pension, och vänster knä för bara fyra dagar sedan. När hon låg inne för senaste knäoperationen förstod hon att det gick vinterkräksjuka på avdelningen. Direkt när hon kom hem började hon kräkas, strax därefter fick hon diarréer. Nu har dessa symtom gått över, men hon känner sig väldigt matt och trött. Hon söker nu på akutmottagningen för hon känner att det inte står rätt till.

Aktuell medicinering: T. Enalapril 20 mg 1+0+0, T. Simvastatin 40 mg 0+0+1, T. Furix Retard (furosemid) 30 mg 1+0+0, T. Brufen® (ibuprofen) 400 mg 1+0+1 + extra vid behov.

Status

• AT: Inga perifera ödem, något nedsatt hudturgor och lätt insjukna ögon.
• Vikt: 84 kg
• Hjärta: Regelbunden rytm 92/min, normala toner, inga biljud.
• Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
• Blodtryck i liggande: 108/56 mmHg.
• Buk: Adipös och svårpalperad men oöm.

Hur tar du nu hand om Alva på bästa sätt?

Answer 2

• Vätska (NaCl), ca 3 liter över natten och dricka fritt
  
  • Fråga hur mkt hon brukar väga
  • Vikt är bra att ta (84), hon brukar väga 88 kg
  • Kläm på gastrocnemius (känns som en brödlimpa vid intorkad)
• Paus av enalapril, furix, ibuprofen, simvastatin (risk för rabdmyolys)
  
  • Ibuprofen sätts ut på heltid
• Ultraljud njurar – missa inte avflödeshinder
  
  • Även om vi inte hittar detta så ses det normalstora njurar ex
• Ev blodgas – ev insättning av bikarbonat vid acidos
• Kalium >7 börjar bli farligt
  
  • Nu kommer det normaliseras när ev acidos åtgärdas

Question 3

Alva Elofsson, 76 år

Alva Elofsson, 76 år, har hypertoni, hyperlipidemi och övervikt. Dessutom lider hon av artros i båda knälederna. Problemen med knäna började när hon arbetade i stadens bokhandel. Hon fick stå långa dagar och det var mycket springande i trappan till förrådet med tunga lådor. Hon opererade höger knä strax efter att hon gått i pension, och vänster knä för bara fyra dagar sedan. När hon låg inne för senaste knäoperationen förstod hon att det gick vinterkräksjuka på avdelningen. Direkt när hon kom hem började hon kräkas, strax därefter fick hon diarréer. Nu har dessa symtom gått över, men hon känner sig väldigt matt och trött. Hon söker nu på akutmottagningen för hon känner att det inte står rätt till.

Aktuell medicinering: T. Enalapril 20 mg 1+0+0, T. Simvastatin 40 mg 0+0+1, T. Furix Retard (furosemid) 30 mg 1+0+0, T. Brufen® (ibuprofen) 400 mg 1+0+1 + extra vid behov.

Status

• AT: Inga perifera ödem, något nedsatt hudturgor och lätt insjukna ögon.
• Vikt: 84 kg
• Hjärta: Regelbunden rytm 92/min, normala toner, inga biljud.
• Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
• Blodtryck i liggande: 108/56 mmHg.
• Buk: Adipös och svårpalperad men oöm.

Vad är viktigt att ta reda på i förhållande till Alvas kreatinin?

Answer 3

• Ta reda på gamla kreatinin för att bedöma eventuell akut njursvikt

Question 4

Milos Seferovic, 63 år

De sista veckorna har Milos Seferovic, 63 år, varit väldigt trött. Han har svårt att hänga med i tempot på bilverkstaden och de unga mekanikerna har tråkat honom och sagt att han blivit gammal. Han har tidvis haft ont i ryggen, någonstans mitt i, lite till vänster. Milos har aldrig sökt sjukvård tidigare i livet. Men nu känner han sig så trött, blir andfådd vid minsta promenad och i morse ”högg det till i mellangärdet under några sekunder, lite till vänster” varför han nu, en lördag kväll, söker på akutmottagningen.

Status

• AT: Något blek, i övrigt gott och opåverkad.
• MoS: Retningsfritt
• Lgll: Inga palpabla på halsen bilateralt och i fossae supraclaviculares bilateralt.
• Hjärta: Regelbunden rytm, 96/min. Inga biljud
• Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Ingen dämpning.
• BT: 152/94 mmHg
• Buk: Adipös, mjuk, oöm, inga säkra resistenser.
• EKG: Sinusrytm, 94/min. Normalt EKG.

Vilka differentialdiagnoser är rimliga? Hur lägger du upp den fortsatta utredningen?

Answer 4

• Myelom
• Njurcancer

Utredning

• Ultraljud njurar
  
  • Normalstora njurar, skrumpnjurar?
  • Njurcancer?
• Plasma/urinelektrofores
  
  • M-komponent
• Elstatus
• Hemoglobin
  
  • Sjunker vid kronisk
• Kontakt med hematolog
  
  • Ev undersöka skelettet (bilddiagnostik)
  • Benmärgsbiopsi (myelom)
• PSA-prov
• ANA/ANCA för att utesluta systemsjukdomar
  
  • Främst om vi haft proteinuri också

Question 5

Utredning av tresiffrig SR?

Answer 5

• Vid markant förhöjd SR (> 100 mm) hittar man i ungefär 90 % av fallen någon signifikant bakomliggande sjukdom. Vanligast är infektion, följt av malignitet, njursjukdom och autoimmun bindvävssjukdom.
• Det finns ingen gyllene standard för att utreda hög SR, utan man får använda anamnes och status för vägledning inför eventuell fortsatt utredning.

Question 6

Vad är viktigt att tänka på vid tolkning av kreatinin och storlek på personen?

Answer 6

• Cystatin C vid kreatinstegring hos ung vältränad man (ej beroende av muskelmassa)
• Liksom vid nätt kreatininstegring hos 48-kg 87-årig dam, då kreatinin överskattar njurfunktionen hos denna

Question 7

Akut njurskada delas in beroende på dess patogenes i prerenal, renal och postrenal njursvikt, ge exempel på varje

Answer 7

• Prerenal
  
  • Sänkt effektiv arteriell blodvolym/blodtryck
    
    • Med sänkt ECV: blödning, diarré, kräkning, brännskada
    • Utan sänkt ECV: anestesi, antihypertensiva LM, sepsis, hjärtsvikt, anafylaxi
  • Påverkad intrarenal hemodynamik
    
    • Hyperkalcemi, hepatorenalt syndrom, LM (NSAID, ACE-hämmare ex), sepsis, renal tromboembolism
• Renal
  
  • Tubulointerstitiell
    
    • Akut tubulär nekros
      
      • Orsakas av långvarig renal hypoperfusion och/eller toxiska skador
    • Allergisk interstitiell (ex antibiotika, NSAID
    • Intratubulär obstruktion (lätta kedjor (myelom)), uratkristaller, oxalat, pigment, LM (metotrexat, acyklovir)
  • Infektioner
    
    • Akut pyelonefrit, sorkfeber, BK-virus
  • Glomerulär
    
    • Primära och sekundära glomerulonerfriter
  • Vaskulära orsaker
    
    • Malign hypertoni, sklerodermi, trombotisk mikroangiopati
  • Njurtumör
• Postrenal
  
  • Interna orsaker: Urinvägskonkrement, urotelial malignitet, neurogen blåsrubbning, blodkoagel (vid KAD)
  • Externa orsaker: prostatahyperplasi, intraabdominella tumörer