Typfall 3 och 4 (kardiologi) Flashcards
Vad innebär syncope?
- (TLOC – tillfällig loss of concius), svimmar av och vaknar till efter en stund, tilllfällig medvetandeförlust
Lovis Nyberg, 27 år
Lovis Nyberg, 27 år, har övertalats att kontakta vårdcentralen av sin pojkvän Glenn. Han tycker att det är obehagligt att hon svimmat upprepade gånger. Han känner sig hjälplös när det händer och är rädd för att det ska vara någon farlig bakomliggande orsak. Lovis berättar att hon känner sig frisk, hon tar inga mediciner och är inte allergisk mot någonting. Hon går lokförarutbildning och är snart färdig med den, tränar på Friskis och Svettis någon gång i veckan. Hon röker inte och dricker sparsamt med alkohol. Lovis känner inte till att det skulle finnas någon hjärtsjukdom i släkten eller att någon släkting skulle ha dött i ung ålder. Lovis har svimmat ca 10-15 gånger under de senaste 3-4 åren, men har inte haft någon sådan tendens tidigare i livet. Svimningarna har främst kommit i samband med fysisk aktivitet, men vid ett par tillfällen även när hon suttit framför TV:n. Hon brukar känna sig lite yr och att det svartnar för ögonen, så i regel hinner hon sätta sig ner innan hon faller ihop. Hon har aldrig slagit sig illa, men en gång fått ett skrapsår på ena armen. Hon har aldrig upplevt smärta eller tryck i bröstet. Någon gång kan hon känna att hjärtat ”hoppar till”, men aldrig någon mer ihållande hjärtklappning. På direkt fråga bejakar Lovis att hon kan känna sig lite snurrig ibland om hon reser sig snabbt från sittande/liggande, men det brukar inte kännas på riktigt samma sätt som vid svimningarna. Glenn har varit med ett par gånger nu, och beskriver att Lovis blir vit i ansiktet och ”försvinner” inom loppet av några sekunder. Hon har inte krampat så att han sett det, har inte bitit sig i tungan eller haft urin/avföringsavgång. Hon brukar vakna till efter några sekunder, och är då direkt klar och redig.
Vad ser du som viktigt i förhållande till sjukdomsbild i denna anamnes?
- Viktigt att fråga om läkemedel/droger/alkohol
- Viktigt fråga om yrke!! Hon kör tåg – inte okej
- Hjärtat kan uppenbarligen öka pulsen ordentligt utan att det är någon fara (Friskis och Svettis), vi har även uteslutit förlängd QTc-tid
- Kardiell syncope kan hända i samband med ansträngning – vilket hon tillstår
- Hereditet (riskfaktor), hyperkolesterolemi, lång QTc-tid, medfödda kardiomyopatier
- Hon mår bra annars i flera år (kardiell orsak mindre trolig)
- Hon hinner sätta sig (mer vasovagalt troligt), blodtrycket sjunker
- TV – kardiell syncope eventuellt
- Skador vid anfallen, bra veta
- Aldrig smärta eller tryck i bröstet, hjärtat hoppar till (VES) helt ok (tryck och liknande hade inte varit bra – kardiellt)
- Vit i ansiktet – tappar tryck i ansiktet (kan också bli blå/cyanotisk vid kramp på grund av hypoxi och stas)
Status
- Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Längd 170 cm, vikt 65 kg.
- Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens ca 65/min.
- Blodtryck sittande höger arm: 117/68 mmHg.
- Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning.
- Buk: Mjuk och oöm utan resistenser.
- Neurologiskt: Översiktligt status utan anmärkning.
- EKG: se bifogade EKG:n. Samtliga fyra EKG-bilder kan förekomma, permanent eller
- intermittent, hos en patient med återkommande svimningar.
Vad i status är extra viktigt i detta fall (syncope)?
- Hjärtat viktigt, ex aortaklaffstenos
- Lungor – ex kronisk obstruktiv lungsjukdom
Vad finns det för orsaker till svimning?
-
Hypoperfusion av hjärnan – två alternativ
- Trauma mot huvud?
- Icke trauma
- Funktionell (psykogen)
- Psykisk ohälsa
- Även icke epileptiska anfall
- Ovanliga orsaker
- Vertebrobasilar – TIA
- Subarachnoidal hemorrhage mfl
- Epileptiska anfall
- Generaliserat
- Tonisk och/eller klonisk kramp
- Bitit tungan, kissat ner sig
- Generaliserat
- Syncope
-
Reflex syncope (vanligt)
- Vasovagal
- Ortostatisk VVS: stående oftast
- Emotionell: rädsla, smärta osv, fobier (blod etc)
- Situationell
- Mikturi
- Gastrointestinal stimulering (sväljning, defikation)
- Hosta, nysning
- Efter träning
- Annat (skratt, blåsinstrument)
- Carotid sinus syndrom
- Receptorerna i karotiderna kan stimuleras vilket ger vasovagal reflex (bradykardi)
- Non classical forms
- Vasovagal
-
Ortostatisk hypotension (vanligt)
- Droger/läkemedel
- Volymdepletion
- Primärt autonomt failure – neurogent (ex Parkinson, demens, atrofi, autonomiskt failure)
- En till…
- Kardiell (mindre vanligt men mer farligt)
-
Reflex syncope (vanligt)
- Funktionell (psykogen)
Tolka EKG
Normalt
Får vi sanningen angående Lovisas hjärtfunktion (hon som svimmar ibland) med hjälp av ett EKG, om inte, varför inte?
- Kom ihåg att ett EKG inte alltid tillräckligt, hon svimmar nån gång ibland
- Fyndet utesluter alltså inte kardiell genes till syncope!
Tolka EKG
- AV-block III med nodal ersättningsrytm
Vilka AV-block kan vi svimma av och vilka har indikation pacemaker?
- AV-block 1 – expektans, men svimmar inte av detta. Ingen pacemaker-behandling
- AV-block 2 Typ 1 (Mobitz typ 1 med Wenke-Bach periodicitet). Svimmar inte av detta. Behöver inte behandlas.
- AV-block 2 typ 2 (Mobitz typ 2). Höggradigt AV-block. Kan svimma av detta då det kan ta flera p-vågor innan. Pacemaker indicerat.
- AV-block 3. P-vågor helt frånkopplade från ventrikelkontraktioner. Bradykardi (40 slag/min). Breddökad QRS-komplex (AV-dissociation). Kan svimma av detta. Pacemaker indicerat
Tolka EKG
- Regelbunden smal supraventrikulär takykardi (i detta fallet en AVNRT)
- Regelbunden smal supraventrikulär takykardi (i detta fallet en AVNRT)
Vad krävs för diagnos?
- Esofagus-EKG
Supraventrikulär takykardi
Behandling akut och lång sikt?
Akutbehandling
- Adenosin
Långtidsbehandling
- Ablation
Vad kan en regelbunden smal supraventrikulär takykardi stå för?
- AVNRT – AV-nodal reentry takykardi
- Extra bana vid retledningssystemet tillbaka, ofta medfödd
- Behandling – adenosin – hämmar cirkeln
- Vanligaste orsaken till denna bild
- Extra bana vid retledningssystemet tillbaka, ofta medfödd
- Förmaksfladder
- Makroreentry-takykardi
- AVRT – AV reentry takukardi
- Återkoppling via banor utanför det nodala systemet
- EFT (ektopisk förmakstakykardi)
- Signalerar snabbare än sinusknutan (minst två ställen)
- Övrigt
- Förmaksflimmer (ska inte vara här, är inte regelbundet men kan vara lurigt om det går fort.
Tolka EKG
- Det viktiga här är den förlängda QT-tiden
Vilka risker medför den förlängda QT-tiden?
- Risk för ventrikulära arytmier (främst Torsade des pointes)
Förlängd QT-tid
Missa inte förlängd QT-tid, när är den förlängda QT-tiden signifikant?
- Allt över 480 signifikant, över 500 risk att patienten svimmar av
Vad visar EKG?
- ST-höjning med reciproka negativa T-vågor inferiort
Vilket kärl är ockluderat troligtvis?
LAD
