Typfall 1 (hyponatremi)

Question 1

Fall 1, Aina Sundqvist, 76 år

Del 1

• Aina Sundqvist, 76-år, bor ensam i villa. Hennes två söner bor relativt nära. Aina har KOL. Röker. En del ångest och orosbesvär. Medicinerar med T Atarax 25 mg, 1 v b. T Flunitrazepam 1 mg, 1 t n v b. Haft telefonkontakt med ena sonen kl. 08.45, kände sig då ”inte riktigt pigg”. Svarar ej i telefon några timmar senare, sonen åker hem till henne och hittar henne liggande i hallen. Inkommer till akutmottagningen 16 april. Provsvar visar S-Na 120 (ref. 137-145 mol/L). Övriga rutin prover utan anmärkning.

Är patientens hyponatremi akut eller kronisk?

Answer 1

• Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi med duration > 48 tim. Vid osäkerhet kring huruvida hyponatremin är akut eller kroniskt uppkommen är det säkrast att betrakta och behandla den som kronisk (!) som i detta fall.

Question 2

Fall 1, Aina Sundqvist, 76 år

Del 1

• Aina Sundqvist, 76-år, bor ensam i villa. Hennes två söner bor relativt nära. Aina har KOL. Röker. En del ångest och orosbesvär. Medicinerar med T Atarax 25 mg, 1 v b. T Flunitrazepam 1 mg, 1 t n v b. Haft telefonkontakt med ena sonen kl. 08.45, kände sig då ”inte riktigt pigg”. Svarar ej i telefon några timmar senare, sonen åker hem till henne och hittar henne liggande i hallen. Inkommer till akutmottagningen 16 april. Provsvar visar S-Na 120 (ref. 137-145 mol/L). Övriga rutin prover utan anmärkning.

Vilka tänkbara förklaringar kan finnas till hyponatremin?

Answer 2

• Primär polydipsi/malnutrition
• Hypervolem (njursvikt/hjärtsvikt)
• Euvolem (SIADH etc)
• Hypovolem (extrarenala förluster/intrarenala förluster)

Question 3

Fall 1, Aina Sundqvist, 76 år

Del 1

• Aina Sundqvist, 76-år, bor ensam i villa. Hennes två söner bor relativt nära. Aina har KOL. Röker. En del ångest och orosbesvär. Medicinerar med T Atarax 25 mg, 1 v b. T Flunitrazepam 1 mg, 1 t n v b. Haft telefonkontakt med ena sonen kl. 08.45, kände sig då ”inte riktigt pigg”. Svarar ej i telefon några timmar senare, sonen åker hem till henne och hittar henne liggande i hallen. Inkommer till akutmottagningen 16 april. Provsvar visar S-Na 120 (ref. 137-145 mol/L). Övriga rutin prover utan anmärkning.

Vilka prover bör tas för att påvisa etiologin?

Answer 3

En grundläggande biokemisk utredning av hyponatremi består av

• Orienterande prover (blodstatus, elstatus, leverstatus, glukos)
• S-osmolalitet. Låg osmolalitet utesluter pseudohyponatremi. Ett lågt natrium parat med hög osmolalitet (hyperton hyponatremi) ses vid ex kraftig hyperglykemi, mannitolbehandling eller förhöjda nivåer av urea eller etanol.
• U-osmolalitet, U-Na som tillsammans med en värdering av vätskebalansen oftast är tillräckligt för att ställa preliminär diagnos

Question 4

Fall 1, Aina Sundqvist, 76 år

Del 1

• Aina Sundqvist, 76-år, bor ensam i villa. Hennes två söner bor relativt nära. Aina har KOL. Röker. En del ångest och orosbesvär. Medicinerar med T Atarax 25 mg, 1 v b. T Flunitrazepam 1 mg, 1 t n v b. Haft telefonkontakt med ena sonen kl. 08.45, kände sig då ”inte riktigt pigg”. Svarar ej i telefon några timmar senare, sonen åker hem till henne och hittar henne liggande i hallen. Inkommer till akutmottagningen 16 april. Provsvar visar S-Na 120 (ref. 137-145 mol/L). Övriga rutin prover utan anmärkning.

Vilka statusfynd är av intresse med anledning av natriumvärdet?

Answer 4

• Status bör inriktas på att finna möjliga förklaringar till hyponatremin (svullnad, bradykardi, hypotermi och håravfall som vid hypotyreos, hyperpigmentering som vid Addison, uppspänd buk med klingande tarmljud som vid ileus etc.) samt värdera patientens volymsstatus och därmed värdera om hyponatremin är hypovolem, euvolem eller hypervolem.
• Även anamnesen är viktig och bör användas för att göra denna bedömning. Förekomst av diarréer eller kräkningar talar för en hypovolem hyponatremi

Question 5

Hur ska vi tänka när någon kommer in med hypoton hyponatremi?

Answer 5

Question 6

Hyponatremi vid hyperglykemi

Hur kan vi förklara detta?

Answer 6

Korrigerat Na: för varje ökning av glukoskoncentrationen med 5.5 mmol/L minskar Na-koncentrationen med 2 mmol/L

• Ex: glukos 27mmol/L= + 22 (22 + 5=27); 22/5.5=4
• 4 x (- 2)= - 8; Na förväntas vara 138 – 8 = 130 mmol/L

Ingen pseudohyponatremi, utan sann hyponatremi, dock inte hypoton utan hyperton!

Question 7

Vilka neurologiska symptom kan ses vid hyponatremi?

Answer 7

Oftast kroniska

• Huvudvärk, irriatabilitet, illamående/kräkning, mental slöhet, ostadighet/fall, konfusion/delirium, desorienterad

Oftast mer akut

• Stupor/koma
• Kramp
• Respiratorisk stopp

Question 8

Del 2

• Aina får 2 liter Natriumklorid 9 mg/mL. Tolv timmar senare är natrium 122 mmol/L. Man gör en röntgen av lungorna som inger misstanke om tumör.

Varför stiger inte natrium mer efter natriumdroppet?

Answer 8

• Eftersom S-Na fortfarande är 123 mmol/L den 18 april trots dropp med NaCl och tabletter natriumklorid 500 mg x 3 kontaktas endokrinolog som rekommenderar vidare provtagning.
• Paraneoplastiskt syndrom till följd av småcellig lungcancer. Tumörcellerna ger utsöndring av ADH vilket ger fortsatt Natriumförlust

Question 9

Del 2 fortsättning

• Eftersom S-Na fortfarande är 123 mmol/L den 18 april trots dropp med NaCl och tabletter natriumklorid 500 mg x 3 kontaktas endokrinolog som rekommenderar vidare provtagning.

Hur tolkar du provsvaren?

Vad behöver vi göra för att bekräfta vår misstanke?

Answer 9

• Denna patient uppfattas kliniskt som euvolem och har förhållandevis hög U-osmolalitet och U-Na vilket talar för SIADH. För att kunna säkerställa diagnosen krävs att man utesluter kortisolsvikt och svår hypotyreos.
  
  • S-Kortisol kl. 08 samt S-TSH och S-T4-. S-Kortisol > 350 nmol/L hos en rimligt ostressad patient utesluter med stor sannolikhet en binjurebarkssvikt.

Question 10

Vad innebär SIADH och när kan det ses?

Answer 10

Vid SIADH är det ADH-produktionen i sig som är problemet. Denna är ”inappropriate” dvs. inte adekvat som vid intravaskulär hypovolemi. Inadekvat ADH-frisättning kan medieras via vissa mediciner, illamående, smärta samt vid somliga cancerformer (vanligast är småcellig lungcancer).

Question 11

Kriterier för SIADH?

Answer 11

• klinisk euvolemi
• lågt P-osmolalitet (< 275 mmol/L)
• U-osmolalitet > 100 mmol/L
• högt U-Na (> 30 - 40 mmol/L)
• normal tyreoidea, njur- och binjurebarksfunktion)
• inget diuretika intag senaste dagarna

Question 13

Del 2 fortsättning

• Eftersom S-Na fortfarande är 123 mmol/L den 18 april trots dropp med NaCl och tabletter natriumklorid 500 mg x 3 kontaktas endokrinolog som rekommenderar vidare provtagning.
• Låg osmolalitet i serum och ändå kissar vi med hög U-osmolalitet och högt U-natrium
  
  • Hypovolem = renala förluster (diuretika, Addisons, saltförlorande nefropati, ketonuri, osmotisk diures
  • Euvolem = SIADH (skulle också kunna vara sekundär binjurebarksvikt, desmopressinöverdosering, grav hypotyreos)
    
    • För SIADH ska mkt uteslutas
  • Hypervolem = Njursvikt/hjärtsvikt

Vilka prover bör tas för att säkerställa din misstanke?

Answer 13

• S‐kortisol (helst morgonvärde) *
  
  • * Klinisk stark misstanke på Addisons/akut kortisolsvikt bör föranleda omedelbar behandling med hydrokortison (Solu‐Cortef®) samt 0,9% NaCl intravenöst.
  • Synachten-test kan också göras
• S‐TSH och fritt T4
• P/S‐Na och P/S‐Kalium
• S‐Kreatinin
• Blodstatus
• Leverstatus
• Copeptin (även känd som CT-proAVP) mer för att se att det finns produktion

Question 14

Vilka behandlingsalternativ finns vid SIADH?

Answer 14

• SIADH har traditionellt behandlats med vätskerestriktion, gärna parat med extra tillförsel av salt. Små doser loop-diuretika kan också bidra till att eliminera fritt vatten. På så sätt torkas individen ut och S-Natrium stiger.
• Att behandla grundorsaken är en annan angreppspunkt som inte skall glömmas.
• På senare år har en effektiv ADH-antagonist tagits fram. Tolvaptan (Samsca®) har vanligen god effekt och kräver inte vätskerestriktion eller salttillförsel vilket ökar livskvalitén.

Question 15

Hur fungerar Tolvapton?

Answer 15

• Hindrar renalt återupptag av vatten vilket ökar utsöndringen av elektrolytfritt vatten (aquares). I Sverige finns tolvaptan, vilket är en oral selektiv V2‐receptor antagonist godkänd för behandling av SIADH. För dosering och uppföljning, se FASS. Behandling med tolvaptan skall alltid inledas i samråd med specialist med erfarenhet av denna behandling. Tolvaptan behandling skall ej ges under samtidig vätskekarens.

Question 16

Vilka risker finns med för snabb korrektionstakt av en kronisk hyponatremi?

Answer 16

• Osmotisk myelinolys (kan ge bestående hjärnskador).
  
  • Vid långvarig (>48 timmar) svår eller medelsvår hyponatremi med låg serum (extracellulär) osmolalitet (P/S‐Osm) sker en kompensatorisk transport av joner, proteiner och andra intracellulära osmotiskt aktiva substanser ut ur hjärncellerna för att åstadkomma jämvikt mellan intra‐och extracellulär osmolalitet. En alltför snabb höjning/korrigering av S‐Na ger en akut dehydrering av hjärncellerna vilket kan leda till myelinolys.

Question 17

• Symptomen vid osmotisk demyelinisering inträffar ofta 2 till 6 dagar efter en alltför snabb korrigering av P/S‐Na. Kvinnor, patienter med alkoholberoende samt malnutrierade patienter är extra känsliga för en alltför snabb korrektion. Risken för myelinolys är kopplad till korrektionshastigheten av P/S‐Na och inte till form av behandling. Osmotiskt demyeliniserande syndrom är en klinisk diagnos som kan verifieras med MR‐undersökning av hjärnan. En negativ MR undersökning tidigt i förloppet utesluter dock inte diagnosen eftersom förändringar ibland ses först två veckor efter symptomdebut.
• Extra‐pontin myelinolys är mer varierande (än central) med bland annat kognitiva störningar som kan vara svåra att upptäcka i det akuta skedet.

Symptom vid central osmotisk myelinolys?

Answer 17

Dysfagi, dysartri, spastisk tetrapares och medvetandesänkning

Question 18

Vilken korrektionstakt anses säker?

Answer 18

• < 0.5 mmol/L per timme eller 10 mmol/L (18mmol/L/48h) per dygn. Ibland kan det ta några dagar innan vätskerestriktion ger resultat på S/P-Na.

Question 19

Vad kan göras för att bromsa korrektionshastigheten vid för snabbt stigande natrium?

Answer 19

Tre angreppspunkter

1. Avbryt den korrigerande behandlingen. Om denna är natriumkloriddropp som vid hypovolem hyponatremi kan åtgärden vara att stänga av droppet eller minska dropphastigheten.
2. Tillförsel av hypoton vätska, vanligen i form av glukos 50 mg/mL utan tillsatser. Upp till 10 ml/kg i v på 1 tim kan behövas.
3. Tillförsel av desmopressin. Inj Minirin 4 μg/mL, 0,5 mL i v minskar effektivt utsöndringen av fritt vatten och bromsar därmed korrektionshastigheten. Fungerar troligtvis dåligt efter tolvaptan-administration eftersom ADH-effekten då är blockerad av läkemedlet.

Question 20

De vanligaste orsakerna till kronisk hyponatremi?

Answer 20

• SIADH
• tiazid diuretika
• alkohol

Question 21

Vilka är mest känsliga för en alltför snabb korrektion av natriumnivåerna?

Answer 21

Kvinnor, patienter med alkoholberoende, leversjukdom, malnutrierade, hypoxi, hypokalemi samt patienter med P-Na <105 mmol/l

Question 22

Vanligaste orsaken till ett snabbt stigande natrium?

Answer 22

En allt för snabb korrektion av natriumvärdet beror oftast på att njurarna plötsligt återfår sin förmåga att utsöndra fritt vatten. Detta är inte ovanligt vid hypovolem hyponatremi (när patienten inte längre är intravaskulärt hypovolem minskar detta bidrag till ADH-pådraget och i stället styrs utsöndringen av osmostaten). Eftersom patienten är hypoosmolär kan det endogena ADH-påslaget snabbt upphöra och patienten kissar stora volymer (> 100 mL/tim) utspädd urin med ett hastigt stigande S-Na som följd. Samma mekanismer ses vid behandling av en kortisolsvikt.

Vid primär polydipsi eller ölpotomani har också njurarna normal förmåga att utsöndra fritt vatten så om elektrolytfri vätska slutar tillföras kan korrektionen gå snabbt.