Allmänmedicin (7 och 8)

Question 1

Oscar

Oscar Danielsson, 90 år, söker på vårdcentralen för trötthet. Han har tidigare haft flera hjärtinfarkter, förmaksflimmer och har utvecklat hjärtsvikt. I anamnesen finns också insulinbehandlad typ 2-diabetes och framgångsrikt farmakologiskt behandlad prostatacancer. Med på besöket är dottern, som berättar att man just kommit hem från en lyckad resa till Kanarieöarna. Oscar förklarar att han känt sig upplivad av resan även om den varit jobbig men att han nu känner sig trött på ett ovanligt sätt. Han blir lite mer andfådd än tidigare då han rör sig. Det framgår av journalen att Oscar inte vill att man ska återuppliva honom om han skulle få hjärtstopp.

Status:

• AT: Blek även om solbränd. Lätta underbensödem, lite mer på vänster sida.
• För ett adekvat samtal men får stöttning av dottern med en del detaljer som han inte minns.
• Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 80/min.
• Blodtryck: 100/55 mmHg
• Lungor: Ingen dämpning, enstaka krepitationer basalt bilateralt, inga rassel.

Läkemedel:

Fundera över tänkbara orsaker till trötthet och ökad andfåddhet samt över Oscars inställning till den utredning och behandling som kan vara möjlig.

Hur vill du gå vidare anamnestiskt? Vilka prover vill du ta? Någon ytterligare undersökning du vill göra?

Answer 1

• Andningskorrelerad smärta? Hur brukar benen se ut? Haft tidigare dyspné-episoder? Ont i bröstet? Tar han sina mediciner?
• NT-PRO-BNP, blodstatus, elstatus, leverprover, CRP, glukos, kroppsvikt, längd, HbA1c
• EKG, bladderscan, vikt

Question 2

Oscar

Oscar Danielsson, 90 år, söker på vårdcentralen för trötthet. Han har tidigare haft flera hjärtinfarkter, förmaksflimmer och har utvecklat hjärtsvikt. I anamnesen finns också insulinbehandlad typ 2-diabetes och framgångsrikt farmakologiskt behandlad prostatacancer. Med på besöket är dottern, som berättar att man just kommit hem från en lyckad resa till Kanarieöarna. Oscar förklarar att han känt sig upplivad av resan även om den varit jobbig men att han nu känner sig trött på ett ovanligt sätt. Han blir lite mer andfådd än tidigare då han rör sig. Det framgår av journalen att Oscar inte vill att man ska återuppliva honom om han skulle få hjärtstopp.

Status:

• AT: Blek även om solbränd. Lätta underbensödem, lite mer på vänster sida.
• För ett adekvat samtal men får stöttning av dottern med en del detaljer som han inte minns.
• Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 80/min.
• Blodtryck: 100/55 mmHg
• Lungor: Ingen dämpning, enstaka krepitationer basalt bilateralt, inga rassel.

Fundera över tänkbara orsaker till trötthet och ökad andfåddhet samt över Oscars inställning till den utredning och behandling som kan vara möjlig.

Uppgifter ur journalen:

• Ultraljud njurar utfört tre år tidigare visade inga tecken på avflödeshinder. Bilateralt något små njurar.
• Senaste ekokardiografi genomförd år 2008
• P-Kreatinin 120 µmol/L för ett år sedan
  
  • Cystatin C kan vi ta

Undersökningsresultat vid besöket:

• Bladderscan: 50 mL residualurin.
• EKG: Förmaksflimmer, frekvens 80/min, QS-komplex i V1-V2. Jämfört med EKG ett år tidigare är QS-komplexet i V1-V2 nytillkommet.

Hur bedömer du provsvaren och resultaten?

Answer 2

• Tidigare tyst infarkt
• Njursvikt vilket påverkar blodproven
  
  • Blodbilden – lågt Hb, erytrocyter, krea, kalium högt
• Makrocytär anemi
  
  • B12-/folatbrist? alkohol?

Question 3

Oscar

Oscar Danielsson, 90 år, söker på vårdcentralen för trötthet. Han har tidigare haft flera hjärtinfarkter, förmaksflimmer och har utvecklat hjärtsvikt. I anamnesen finns också insulinbehandlad typ 2-diabetes och framgångsrikt farmakologiskt behandlad prostatacancer. Med på besöket är dottern, som berättar att man just kommit hem från en lyckad resa till Kanarieöarna. Oscar förklarar att han känt sig upplivad av resan även om den varit jobbig men att han nu känner sig trött på ett ovanligt sätt. Han blir lite mer andfådd än tidigare då han rör sig. Det framgår av journalen att Oscar inte vill att man ska återuppliva honom om han skulle få hjärtstopp.

Status:

• AT: Blek även om solbränd. Lätta underbensödem, lite mer på vänster sida.
• För ett adekvat samtal men får stöttning av dottern med en del detaljer som han inte minns.
• Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 80/min.
• Blodtryck: 100/55 mmHg’
• Lungor: Ingen dämpning, enstaka krepitationer basalt bilateralt, inga rassel.

Från journal:

• Ultraljud njurar utfört tre år tidigare visade inga tecken på avflödeshinder. Bilateralt något små njurar.
• Senaste ekokardiografi genomförd år 2008
• P-Kreatinin 120 µmol/L för ett år sedan

Undersökningsresultat vid besöket:

• Bladderscan: 50 mL residualurin.
• EKG: Förmaksflimmer, frekvens 80/min, QS-komplex i V1-V2. Jämfört med EKG ett år tidigare är QS-komplexet i V1-V2 nytillkommet.

Vill du göra några andra undersökningar?

Answer 3

• Ekokardiografi
• Ultraljud njurar

Question 4

Oscar

Oscar Danielsson, 90 år, söker på vårdcentralen för trötthet. Han har tidigare haft flera hjärtinfarkter, förmaksflimmer och har utvecklat hjärtsvikt. I anamnesen finns också insulinbehandlad typ 2-diabetes och framgångsrikt farmakologiskt behandlad prostatacancer. Med på besöket är dottern, som berättar att man just kommit hem från en lyckad resa till Kanarieöarna. Oscar förklarar att han känt sig upplivad av resan även om den varit jobbig men att han nu känner sig trött på ett ovanligt sätt. Han blir lite mer andfådd än tidigare då han rör sig. Det framgår av journalen att Oscar inte vill att man ska återuppliva honom om han skulle få hjärtstopp.

Status:

• AT: Blek även om solbränd. Lätta underbensödem, lite mer på vänster sida.
• För ett adekvat samtal men får stöttning av dottern med en del detaljer som han inte minns.
• Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 80/min.
• Blodtryck: 100/55 mmHg’
• Lungor: Ingen dämpning, enstaka krepitationer basalt bilateralt, inga rassel.

Från journal:

• Ultraljud njurar utfört tre år tidigare visade inga tecken på avflödeshinder. Bilateralt något små njurar.
• Senaste ekokardiografi genomförd år 2008
• P-Kreatinin 120 µmol/L för ett år sedan

Undersökningsresultat vid besöket:

• Bladderscan: 50 mL residualurin.
• EKG: Förmaksflimmer, frekvens 80/min, QS-komplex i V1-V2. Jämfört med EKG ett år tidigare är QS-komplexet i V1-V2 nytillkommet.

Vill du ändra några läkemedelsordinationer?

Answer 4

• CHA2DS2-VASc (vid förmaksflimmer) ger 4 poäng
  
  • 0 poäng ingen indikation för LM
  • 1-9 poäng = waran eller NOAK (lägre dos på grund av njursvikt)

Question 5

Edvin

Edvin Bruse, 67 år, söker på vårdcentralen på grund av smärta i höger fot sedan några veckor tillbaka. Första gången han kände av det var när han fick halvspringa till bussen, och han funderar på om han kan ha trampat snett i samband med det. När han är stilla känner han inte av besvären någonting, men så snart han gått en stund får han mer och mer ont i hela foten, så att han till slut måste stanna upp och vänta en stund tills smärtan klingar av något. Edvin medicinerar med Enalapril pga. hypertoni, men tar inga andra mediciner. De senaste fyra-fem åren har han haft en del besvär av ryggvärk som kommer och går. Han är pensionerad sedan två år tillbaka, har tidigare haft stillasittande arbete som grafiker, och röker 8-10 cigaretter per dag.

Differentialdiagnostiska överväganden utifrån symtombilden?

Answer 5

• Artros, entesopati, ischias och arteriell insufficiens.
• Nervpåverkan, kotkompression, neuropati

Question 6

Edvin

Edvin Bruse, 67 år, söker på vårdcentralen på grund av smärta i höger fot sedan några veckor tillbaka. Första gången han kände av det var när han fick halvspringa till bussen, och han funderar på om han kan ha trampat snett i samband med det. När han är stilla känner han inte av besvären någonting, men så snart han gått en stund får han mer och mer ont i hela foten, så att han till slut måste stanna upp och vänta en stund tills smärtan klingar av något. Edvin medicinerar med Enalapril pga. hypertoni, men tar inga andra mediciner. De senaste fyra-fem åren har han haft en del besvär av ryggvärk som kommer och går. Han är pensionerad sedan två år tillbaka, har tidigare haft stillasittande arbete som grafiker, och röker 8-10 cigaretter per dag.

Frågor som kan vara viktiga att komplettera anamnesen med?

Answer 6

• Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
• Påverkan på vardag och social situation?
• Smärtanamnes
  
  • Det typiska vid ischemisk claudicatio intermittens är ansträngningsutlöst smärta i vaden (mer sällan glutealt, i höft eller i lår) som försvinner snabbt, inom en eller ett par minuter, när patienten stannar. Patienten behöver vanligen inte sätta sig ned och vila, det räcker att bara stå still en kort stund.
  • Smärta från led, hud eller muskler.
  • Duration, hur ofta, hur ont osv
• Hereditära faktorer
  
  • RA, psoriasis,
• Riskfaktorer
  
  • Tobaksrökning, kostvanor, övervikt och lipidrubbningar.
    
    • Viktigt prata om rökningen
• Samsjuklighet
  
  • T ex diabetes mellitus typ 1 eller 2, hypertoni och andra hjärt-kärlsjukdomar.

Question 7

Edvin

Edvin Bruse, 67 år, söker på vårdcentralen på grund av smärta i höger fot sedan några veckor tillbaka. Första gången han kände av det var när han fick halvspringa till bussen, och han funderar på om han kan ha trampat snett i samband med det. När han är stilla känner han inte av besvären någonting, men så snart han gått en stund får han mer och mer ont i hela foten, så att han till slut måste stanna upp och vänta en stund tills smärtan klingar av något. Edvin medicinerar med Enalapril pga. hypertoni, men tar inga andra mediciner. De senaste fyra-fem åren har han haft en del besvär av ryggvärk som kommer och går. Han är pensionerad sedan två år tillbaka, har tidigare haft stillasittande arbete som grafiker, och röker 8-10 cigaretter per dag.

Status

• Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Går utan hälta från väntrummet till undersökningsrummet.
  
  • Vilat och sedan reser sig borde ge muskulär smärta om den fanns
• Hjärta: Regelbunden rytm, 68/min. Inga biljud.
• Blodtryck (sittande höger arm): 144/85 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser.
• Nedre extremiteter: Höger fot/fotled: Ingen svullnad, rodnad eller värmeökning. Normalt rörelseomfång i fotleden, utan rörelsekorrelerad smärta. Lätt blek i huden distalt på foten, samt avsaknad av behåring på fotryggen.
  
  • Symptom på arteriell insufficiens med blekhet och hårlöshet
  • Inga tecken på artrit
• Neurologi: Akilles- och patellarreflexer bilateralt normala och liksidiga.
  
  • Talar emot neuropati, diskbrock (svårt med motorik, nedsatt känsel)
• Perifer cirkulation: A dorsalis pedis och A tibialis posterior en aning svårpalpabla vänster sida, och går ej att palpera på höger. A femoralis palperas väsentligen normal bilateralt, A poplitea däremot tydligt svagare på höger sida. Ankeltryck vänster: 130 mmHg, höger: 105 mmHg (Ankel/brachialindex vänster 0.90 och höger 0.73).
  
  • Tåtrycksätning kan göras hos ex diabetiker

Fortsatt handläggning?

Answer 7

• Kontrollera blodtryck, puls, andningsfrekvens och vakenhetsgrad.
• Auskultation av halskärl, hjärta och bukkärl, i detta fallet då femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis
• Kapillär återfyllnadstid tår, trampdyna och hälens undersida
• Jämför fötterna avseende rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
• ABI 0,9-1,3 normalt
  
  • Ankel-brachialindex blir falskt förhöjt (och därmed inte tillförlitligt) om patienten har icke-komprimerbara artärer, vilket är vanligt vid diabetes.
• Lipidstatus, glukos, Hb, elstatus osv
• Rökstopp!

Question 8

Edvin

Edvin Bruse, 67 år, söker på vårdcentralen på grund av smärta i höger fot sedan några veckor tillbaka. Första gången han kände av det var när han fick halvspringa till bussen, och han funderar på om han kan ha trampat snett i samband med det. När han är stilla känner han inte av besvären någonting, men så snart han gått en stund får han mer och mer ont i hela foten, så att han till slut måste stanna upp och vänta en stund tills smärtan klingar av något. Edvin medicinerar med Enalapril pga. hypertoni, men tar inga andra mediciner. De senaste fyra-fem åren har han haft en del besvär av ryggvärk som kommer och går. Han är pensionerad sedan två år tillbaka, har tidigare haft stillasittande arbete som grafiker, och röker 8-10 cigaretter per dag.

Status

• Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Går utan hälta från väntrummet till undersökningsrummet.
  
  • Vilat och sedan reser sig borde ge muskulär smärta om den fanns
• Hjärta: Regelbunden rytm, 68/min. Inga biljud.
• Blodtryck (sittande höger arm): 144/85 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser.
• Nedre extremiteter: Höger fot/fotled: Ingen svullnad, rodnad eller värmeökning. Normalt rörelseomfång i fotleden, utan rörelsekorrelerad smärta. Lätt blek i huden distalt på foten, samt avsaknad av behåring på fotryggen.
  
  • Symptom på arteriell insufficiens med blekhet och hårlöshet
  • Inga tecken på artrit
• Neurologi: Akilles- och patellarreflexer bilateralt normala och liksidiga.
  
  • Talar emot neuropati, diskbrock (svårt med motorik, nedsatt känsel)
• Perifer cirkulation: A dorsalis pedis och A tibialis posterior en aning svårpalpabla vänster sida, och går ej att palpera på höger. A femoralis palperas väsentligen normal bilateralt, A poplitea däremot tydligt svagare på höger sida. Ankeltryck vänster: 130 mmHg, höger: 105 mmHg (Ankel/brachialindex vänster 0.90 och höger 0.73).
  
  • Tåtrycksätning kan göras hos ex diabetiker

Fortsatt handläggning?

• Kontrollera blodtryck, puls, andningsfrekvens och vakenhetsgrad.
• Auskultation av halskärl, hjärta och bukkärl, i detta fallet då femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis
• Kapillär återfyllnadstid tår, trampdyna och hälens undersida
• Jämför fötterna avseende rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
• ABI 0,9-1,3 normalt
  
  • Ankel-brachialindex blir falskt förhöjt (och därmed inte tillförlitligt) om patienten har icke-komprimerbara artärer, vilket är vanligt vid diabetes.
• Lipidstatus, glukos, Hb,
• Rökstopp!

Utredning?

Answer 8

• Remitteras för kärlkirurgisk bedömning
• Bilddiagnostik
  
  • Duplex ultraljud
  • DT-angiografi
  • MR-angiografi

Question 9

Edvin

Edvin Bruse, 67 år, söker på vårdcentralen på grund av smärta i höger fot sedan några veckor tillbaka. Första gången han kände av det var när han fick halvspringa till bussen, och han funderar på om han kan ha trampat snett i samband med det. När han är stilla känner han inte av besvären någonting, men så snart han gått en stund får han mer och mer ont i hela foten, så att han till slut måste stanna upp och vänta en stund tills smärtan klingar av något. Edvin medicinerar med Enalapril pga. hypertoni, men tar inga andra mediciner. De senaste fyra-fem åren har han haft en del besvär av ryggvärk som kommer och går. Han är pensionerad sedan två år tillbaka, har tidigare haft stillasittande arbete som grafiker, och röker 8-10 cigaretter per dag.

Status

• Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Går utan hälta från väntrummet till undersökningsrummet.
  
  • Vilat och sedan reser sig borde ge muskulär smärta om den fanns
• Hjärta: Regelbunden rytm, 68/min. Inga biljud.
• Blodtryck (sittande höger arm): 144/85 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser.
• Nedre extremiteter: Höger fot/fotled: Ingen svullnad, rodnad eller värmeökning. Normalt rörelseomfång i fotleden, utan rörelsekorrelerad smärta. Lätt blek i huden distalt på foten, samt avsaknad av behåring på fotryggen.
  
  • Symptom på arteriell insufficiens med blekhet och hårlöshet
  • Inga tecken på artrit
• Neurologi: Akilles- och patellarreflexer bilateralt normala och liksidiga.
  
  • Talar emot neuropati, diskbrock (svårt med motorik, nedsatt känsel)
• Perifer cirkulation: A dorsalis pedis och A tibialis posterior en aning svårpalpabla vänster sida, och går ej att palpera på höger. A femoralis palperas väsentligen normal bilateralt, A poplitea däremot tydligt svagare på höger sida. Ankeltryck vänster: 130 mmHg, höger: 105 mmHg (Ankel/brachialindex vänster 0.90 och höger 0.73).
  
  • Tåtrycksätning kan göras hos ex diabetiker

Fortsatt handläggning?

• Kontrollera blodtryck, puls, andningsfrekvens och vakenhetsgrad.
• Auskultation av halskärl, hjärta och bukkärl, i detta fallet då femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis
• Kapillär återfyllnadstid tår, trampdyna och hälens undersida
• Jämför fötterna avseende rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
• ABI 0,9-1,3 normalt
  
  • Ankel-brachialindex blir falskt förhöjt (och därmed inte tillförlitligt) om patienten har icke-komprimerbara artärer, vilket är vanligt vid diabetes.
• Lipidstatus, glukos, Hb,
• Rökstopp!

Utredning

• Remitteras för kärlkirurgisk bedömning
• Bilddiagnostik
  
  • Duplex ultraljud
  • DT-angiografi
  • MR-angiografi

Behandling?

Answer 9

• Kärlkirurgi eventuellt
  
  • Tidig administrering av heparin minskar risk för påbyggnadstrombotisering