Tutorat 6 - Syndrome Glomérulaire

Question 1

Énumérez les raisons qui font en sorte que les capillaires glomérulaires peuvent filtrer 1000 fois plus que les capillaires systémiques.

Answer 1

Ils sont constitués d’endothélium fenestrés qui augmente la perméabilité des capillaires
Ils possèdent une grande surface de contact
Ils se trouvent entre deux systèmes artériolaires, l’artériole efférente possédant un diamètre plus petit que l’artériole afférente, ce qui augmente leur pression hydrostatique.

Question 2

Quelle particularité anatomique favorise le dépôt de complexes immuns dans le mésangium?

Answer 2

Il y a une continuité entre les capillaires et le mésangium (pas de membrane basale entre les deux)

Question 3

Dans quelle région les sélectivités de taille et de charge sont-elles majoritairement régulées?

Answer 3

Sélectivité de taille: Lamina densa de la membrane basale et fentes diaphragmatiques des podocytes
Sélectivité de charge: Lamina rare interne de la membrane basale et endothélium fenestré

Question 4

Donnez deux raisons pour lesquels le glomérule est très susceptible à la formation ou à la déposition de complexes immuns.

Answer 4

Haut débit sanguin (20%)

Pression intra-glomérulaire élevée

Question 5

Expliquez les deux types de réactions immunes pouvant étant à la base de la pathophysiologie des glomérulopathies.

Answer 5

Déposition de complexes immuns (hypersensibilité de type III): Habituellement, les complexes immuns se logent sur le versant interne de la membrane basale (Syndrome néphritique)
Anticorps contre un antigène in situ (Hypersensibilité de type II):
Contre un antigène natif (anti-GBM)
Contre un antigène extrinsèque s’étant logé dans le tissu glomérulaire

Question 6

Nommez des mécanismes non-immuns de lésions glomérulaires.

Answer 6

Activation continue de l’axe RAA entraînant de l’hyperfiltration (c’est pourquoi son inhibition est importante dans le traitement des glomérulopathie)
Dépôt d’une substance produite de façon anormale (amyloïdose, myélome multiple)
Anomalie génétique de protéines de structure (Syndrome d’Alport)
Atteinte toxique

Question 7

Quel est le processus physiologique menant à une atteinte en croissant?

Answer 7

Il s’agit d’une prolifération des cellules épithéliales pariétales dans l’espace de Bowman pouvant comprimer le glomérule. Elle est associée à une maladie rapidement progressive (syndrome néphritique)

Question 8

Décrivez les outils utilisés pour analyser une biopsie rénale.

Answer 8

Microscope optique: Permet de voir le segment glomérulaire atteint
Immunofluorescence: Permet de caractériser les types de dépôts
Microscope électronique: Permet de voir ce que les deux autres ne voient pas (modifications structurales spécifiques, comme l’effacement des pédicelles dans un syndrome néphrotique)

Question 9

Décrivez la présentation typique d’un syndrome néphrotique.

Answer 9

Protéinurie néphrotique (supérieure à 3,5 g/24h)
Oedème 
HTA (si le patient overfill)
Hypoalbuminémie
Hyperlipidémie/urie 
IR d'apparition lente

Question 10

Décrivez la présentation typique d’un syndrome néphritique.

Answer 10

HTA
Hématurie
Hyperazotémie
Hypervolémie
Protéinurie
IR d'apparition rapide

Question 11

Expliquez les deux types d’oedème dans le syndrome néphrotique.

Answer 11

Underfill (enfant): La protéinurie cause une hypoalbuminémie, ce qui se traduit par un oedème extravasculaire. La perte du volume circulant efficace stimule RAA et ADH, qui réabsorbent le sel et l’eau et aggrave l’oedème
Overfill (adulte): Dysfonction tubulaire primaire empêchant l’excrétion du sodium, ce qui entraîne l’augmentation de la volémie. Il y a une résistance à l’ANP qui est plus élevée que la normale et une hyporéninémie comparée à un sujet normal à cette natriurèse.

Question 12

Quelles sont les valeurs d’une protéinurie normale?

Answer 12

150 mg/jour, dont plus de 50% consiste en des protéines de Tamm-Horsfall et moins de 30 g/jour d’albuminurie.

Question 13

Qu’est-ce que la protéinurie orthostatique?

Answer 13

Protéinurie commune chez les jeunes de moins de 30 ans

Associée à l’augmentation de la protéinurie en période d’orthostatisme (protéinurie de nuit ne dépasse pas 150 mg/24h)

Question 14

Définissez le type de protéinurie en fonction de la sélectivité atteinte.

Answer 14

Perte de la sélectivité de charge: Protéinurie sélective (généralement de l’albumine, la microalbuminurie n’étant pas reconnu à la bandelette réactive)
Perte de la sélectivité de taille: Protéinurie non-sélective
(La protéinurie peut être sous-estimée, car les Ig réagissent moins avec la plupart des dosages)

Question 15

Mentionnez ce que la bandelette réactive ne détecte pas.

Answer 15

Ig dans la protéinurie non-sélective
Microalbuminurie dans les premiers stades d’une néphropathie diabétique
Protéines de faible poids moléculaire (chaînes légères dans le myélome multiple et protéines tubulaires non-réabsorbées)

Question 16

Clarifiez les étapes d’investigation d’une protéinurie.

Answer 16

Répéter l’analyse urinaire après quelques jours pour vérifier si elle est transitoire (fièvre, effort, froid, stress aigu)
Si moins de 30 ans, moins de 2g/jour, créatinine normale et absence d’hématurie: Faire protéinurie de nuit et de jour (vérifier si inférieure à 150 mg/jour)
Sinon, faire un bilan sanguin pour exclure les causes secondaires (FAN, ANCA, HBV, HBC, glycémie, FSC, ASLO, C3, C4)
On doit aussi exclure des causes anatomiques telles que des malaformations secondaires à un reflux vésico-uretéral par échographie rénale.
L’immunoélectrophorèse permet de vérifier la présence de paraprotéinémie.

Question 17

Si le bilan sanguin pour la protéinurie revient négatif, que faire?

Answer 17

Il faut commencer un traitement antiprotéinuriant (diminution du DFG finalement) avec des IECA. Si le traitement n’abaisse pas la protéinurie sour 0,5 g/jour, on doit consulter en néphrologie.

Question 18

Expliquez la présence d’hypoalbuminémie dans un syndrom néphrotique.

Answer 18

Perte abondante d’albumine par diminution de la sélectivité de charge et de taille. Une partie de l’albumine est réabsorbée par Pinochet osé au niveau des tubules où elle est dégradée en oligopeptides pour favoriser la néosynthèse hépatique de l’albumine. Toutefois, la synthèse hépatique est insuffisante et ne permet pas de compenser pour les pertes -> Hypoalbuminémie

Question 19

Expliquez la physiologie de l’hyperlipidémie/urie dans le syndrome néphrotique.

Answer 19

L’hypoalbuminémie et la diminution de la pression oncotique plasmatique entraîne la production de plusieurs protéines par le foie, dont les lipoprotéines, causant ainsi une hyperlipidémie. Cette dernière favorise la perte de lipoprotéines dans les urines, entraînant un sédiment actif (cylindres graisseux, corps ovulaires et gouttelettes lipidiques)

Question 20

Qu’indique une augmentation de la créatinine sérique dans un syndrome néphrotique pur?

Answer 20

Diminution excessive du volume intravasculaire, ce qui crée une IRA pré-rénale.

Question 21

Expliquez pourquoi un individu est plus susceptible de faire une thrombose de la veine rénale (TVR) au cours d’un syndrome néphrotique.

Answer 21

Le syndrome néphrotique entraîne une perte importante de protéines antithrombotiques (ATIII) et la stimulation de la synthèse hépatique de protéines entraîne l’augmentation des facteurs de concentration sériques.

Question 22

Caractérisez l’évolution d’une glomérulonéphrite membraneuse.

Answer 22

1/3 de rémission complète tardive
1/3 de récidives multiples avec fonction rénale conservée
1/3 d’IRC

Question 23

Énumérer les causes de glomérulonéphrite membraneuse.

Answer 23

La plupart du temps idiopathique (85%)
Néoplasmes
Infections (syphilis, malaria)
Médicaments (penicillamine, mercure)
Maladies systémiques (Lupus)

Question 24

Quelle est la présentation typique d’une glomérulonéphrite à changement minime?

Answer 24

Syndrome néphrotique pur: Protéinurie néphrotique, oedème important, l’aspect miscoscopique des glomérules est normal.
Il s’agit d’une réaction médiée par l’immunité cellulaire, mais on comprend plus ou moins le mécanisme.

Question 25

Quelle est la base du traitement des glomérulopathies entraînant un syndrome néphrotique?

Answer 25

Corticostéroïdes

Immunosuppresseur si réponse inadéquate aux corticostéroïdes

Question 26

Patient se présente avec HTA, hématurie et augmentation rapide de son taux de créatinine sanguine, quel est votre principal diagnostic?

Answer 26

Maladie de Goodpasture associée à une glomérulonéphrite anti-GBM. Les anticorps se fixent à la membrane basale des alvéoles et entraînent des hémorragies intra-alvéolaires et des hémoptysies. La CIVD pourrait également donner un tableau d’hématurie et d’hémoptysie, mais le patient ne serait probablement pas hypertendu en raison de ses pertes de sang importantes.

Question 27

Un enfant semble présenter un tableau suggestif d’une glomérulopathie, quels sont les diagnostics les plus probables en fonction de l’âge du patient?

Answer 27

• Glomérulonéphrite à changement minime
• Glomérulonéphrite post-infectieuse
• Glomérulonéphrite à IgA secondaire à une maladie de Henoch-Schönlein
• SHU typique (Ddx de MHS)

Question 28

Comment distingue-t-on une glomérulonéphrite post-infection d’une glomérulonéphrite à IgA à l’histoire?

Answer 28

La glomérulonéphrite post-infectieuse survient 2 à 3 semaines après un tableau infectieux et présente un abaissement du C3, alors que la glomérulonéphrite à IgA survient 1 à 2 jours après une IVRS et présente un C3 normal

Question 29

Qu’y a-t-il de particulier à l’analyse de la biopsie rénale dans une glomérulonéphrite post-infectieuse?

Answer 29

Microscopie optique: Infiltration importante de PMN et hyperplasie mésangiale entraînant une réduction de la lumière capillaire.
Microscopie électronique: Les dépôts forment des bosses caractéristiques.

Question 30

Nommez les étiologies possibles d’une glomérulopathie à IgA.

Answer 30

Idiopathique: Maladie de Berger
Secondaire à une atteinte extra-rénale:
Cirrhose du foie
Maladie de Henoch-Schölein (surtout chez les enfants)

Question 31

Quels sont les caractéristiques de la biopsie rénale lors d’une glomérulonéphrite à ANCA?

Answer 31

Microscopie optique: Lésions focales nécrosantes

Immunofluorescence: Pratiquement pas de dépôts.

Question 32

Pourquoi la diminution de la protéinurie par le traitement aux IECA est-elle importante dans la prise en charge des glomérulopathies?

Answer 32

La protéinurie en soi contribue à la rétention sodée en activant le canal sodique spécifique dans le TC indépendamment de l’aldostérone.
Elle peut causer des néphrites interstitielles et mener vers l’insuffisance rénale.

Question 33

Nommez des maladies glomérulaires secondaires pouvant entraîner un syndrome néphrotique.

Answer 33

Lupus systémique érythémateux
Diabète
Médicaments (AINS)
Néoplasie
VIH
EBV
Amyloïdose
Myélome multiple