Tutorat 4 - DFG et IRA

Question 1

Décrivez l’histologie des tubules rénaux.

Answer 1

TCP: Épithélium cuboïde simple avec microvillosités
Anse descendante et ascendante mince: Épithélium simple squameux
Anse ascendante large: Épithélium cuboïde à plasmatique
TCD: Épithélium cuboïde simple sans microvillosités
TC: Même chose

Question 2

Quels sont les déterminants des facteurs régulant le DFG?

Answer 2

Pression hydrostatique capillaire: Pression artérielle, résistance de l’artère afférente et résistance de l’artère efférente.
Pression osmotique capillaire: Pression oncotique plasmatique, fraction de filtration
Pression hydrostatique de la capsule: Présence d’une obstruction en aval dans l’arbre urinaire.

Question 3

Pourquoi la contraction de l’artère afférente n’a pas d’impact sur la fraction de filtration?

Answer 3

Elle diminue proportionnellement le DFG et le FPR.

Question 4

Nommez les mécanismes de régulation du DFG.

Answer 4

Autorégulation rénale: Mécanisme vasculaire myogène, Mécanisme de rétroaction tubulo-glomérulaire
Régulation neuroendocrinienne: Système nerveux sympathique, SRAA, prostaglandines et oxyde nitrique.

Question 5

Quels sont les patients chez qui la prise d’AINS n’est pas conseillée?

Answer 5

Insuffisants rénaux
Sous traitement aux diurétiques
Insuffisants cardiaques
Cirrhotiques

Question 6

Expliquez la variation du DFG lors du vieillissement.

Answer 6

Entre 40 et 80 ans, 30 à 50% du parenchyme rénal diaparaît en raison de l’incapacité de vasodilatation de l’arbre rénale suite à l’angiosclérose. Toutefois, le déclin du FPR est plus important que le déclin du DFG, ce qui augmente la FF au fil du temps. L’excrétion de la créatinine est diminuée, en raison d’une diminution de la masse musculaire. La clairance de la créatinine ne devrait pas être affectée

Question 7

Expliquez la variation du DFG lors du premier mois de grossesse.

Answer 7

L’augmentation du FPR en raison d’une vasodilatation systémique augmente le DFG sans qu’il y ait de variation de pression hydrostatique. Retour à la normale 3 mois après l’accouchement.

Question 8

Expliquez la survenue d’hyperkaliémie dans l’insuffisance rénale aiguë.

Answer 8

L’activation du SRAA augmente la réabsorption de Na dans le tubule proximal, ce qui diminue sa concentration dans le tubule collecteur en aval. La diminution de l’entrée de Na dans la cellule principale inhibe la fonction de la pompe Na+/K+ATPase, ce qui résulte en la rétention de K+ au niveau systémique.

Question 9

Mentionnez quelques indications d’hémodialyse en rapport avec l’IRA.

Answer 9

Hyperuricémie
Hyperkaliémie
Anasarque

Question 10

Nommez quelques causes d’IRA pré-rénale

Answer 10

Déplétion volémique (diarrhée, vomissements, hémorragie)
Diurétique + AINS
Diminution du volume circulant efficace (IC, cirrhose)
Diminution du débit cardiaque (IC, tamponnade, valvulopathie)
Sténose artère rénal
Vasodilatation systémique qui s’accompagne d’une vasoconstriction rénale (anaphylaxie, septicémie)

Question 11

Nommez trois cas dans lesquels une IRA pré-rénale peut se présenter avec une diurèse normale (habituellement oligurie).

Answer 11

-Diurèse osmotique en raison de la glycosurie
-Urée sérique tellement élevée qu’elle passe dans les urines
-Administration d’un diurétique ou de mannitol
(Toutes ces présentations n’augurent pas bien, puisqu’elles sous-entendent un défaut de réabsorption d’eau et de correction du volume circulant)

Question 12

Expliquez pourquoi le ratio urée/créatinine est élevé dans une IRA pré-rénale.

Answer 12

La rétention importante d’eau stimulée par l’ADH entraîne une réabsorption accrue d’urée dans le sang. Ainsi, l’urée plasmatique augmente beaucoup plus rapidement que la créatinine qui elle n’est pas réabsorbée.

Question 13

Classer les causes d’IRA parenchymateuse.

Answer 13

Vasculaire:
Microangiopathie thrombotique (PTT, SHU)
Maladie athéroembolique (Athérosclérose rénale, progression en paliers)
Glomérulaire (toutes les glomérulonéphrite)
Tubulaire: NTA
Interstitiel: Secondaire à des médicaments assez souvent

Question 14

En se basant sur la clinique, comment faire pour différencier une nécrose tubulaire ischémique d’une nécrose tubulaire toxique?

Answer 14

La nécrose tubulaire ischémique est généralement oligurique (continuum de l’IRA pré-rénal) et est plus longue (10 jours à 8 semaines)
La nécrose tubulaire toxique est plus souvent non-oligurique et est plus brève (5 à 10 jours)

Question 15

Nommez quelques néphrotoxines.

Answer 15

Myoglobine (Effort important, immobilisation, myopathie, trauma) qui précipite au niveau du tubule proximal
Hémoglobine (post-transfusionnel, AH)
Produits de contraste
Antibiotiques (aminosides) favorisés par hypovolémie et l’âge
Certains types de chimiothérapies

Question 16

Clarifiez la pathophysiologie de la NTA en fonction des anomalies vasculaires et tubulaires retrouvées.

Answer 16

Anomalies vasculaires: Lésion endothéliale favorisant la vasoconstriction (moins de vasodilatateur, plus de vasoconstricteur). Puisqu’il y a un défaut de réabsorption, la rétroaction tubulo-glomérulaire n’est pas activée et ne contribue pas au maintien du DFG
Anomalies tubulaires: La nécrose tubulaire entraîne la desquamation de cellules tubulaires qui forment des cylindres granuleux pouvant entraîner une obstruction tubulaire et la diminution du DFG par l’augmentation de la pression hydrostatique de la capsule. Il peut aussi y avoir une rediffusion du filtrat par l’épithélium
L’influx de calcium secondaire à la l’ischémie-réperfusion diminue la polarité cellulaire (translocation des pompes Na+/K+ ATPase)

Question 17

Expliquez pourquoi lors de la phase de récupération on peut observer une polyurie dans une NTA.

Answer 17

Les néphrons fonctionnels augmentent en raison de la dédifférenciation des cellules tubulaires restantes. Toutefois, la fonction de concentration des urines est la dernière à récupérer de sorte que durant la phase de récupération, on peut beaucoup d’urine non concentrée (polyurie)

Question 18

Expliquez pourquoi il y a moins de réabsorption tubulaire de sodium dans une NTA.

Answer 18

Une translocation des pompes Na+/K+ ATPase peut survenir et diminuer la réabsorption sodique, ce qui augmente le sodium urinaire et la FENa (plus de 2%)

Question 19

Nommez quelques causes de néphrite interstitielle aiguë

Answer 19

Infections (pyélonéphrite aiguë, infection virale)
Médicament (pénicillines, sulfamide, AINS, Rifampicine, Bactrim, Cipro, Captopril)
Maladies systémiques: LSE, Sjögren, Sarcoïdose

Question 20

Catégorisez les phénomènes post-rénaux en fonction de leur localisation et donnez 2 exemples typiques.

Answer 20

Obstruction basse: HBP, Cancer prostatique, neuropathie, lithiase, tumeur vésicale
Obstruction haute (doit être bilatérale): Lithiase, ligature chirurgicale accidentelle, fibrose rétropéritonéale
Obstruction intra-rénale: Paraprotéinémie secondaire à myélome multiple, précipitation d'acide urique dans un syndrome de lyse tumoral.

Question 21

Nommez 4 indices de laboratoire permettant de distinguer une IRA pré-rénale d’une NTA.

Answer 21

FENa: Pré-rénal (<1%), NTA (>2%)
Sodium urinaire: Pré-rénal (<20 mmol/L), NTA (>40 mmol/L)
Urée/créatinine: Pré-rénal (>20), NTA (<15)
Osmolarité urinaire: Pré-rénal (>500 mOsm/kg), NTA (300-350 mOsm/kg)
Analyse d’urine: Pré-rénal (normale), NTA (cylindres granuleux)

Question 22

Formulez des recommandations pour prévenir l’IRA

Answer 22

• Maintenir euvolémie et bonne oxygénation
• Arrêter temporairement les IECA/AINS lors d’hypovolémie
• Lever l’obstruction rapidement en cas de cause post-rénale
• Favoriser l’hydratation et l’administration de NAC avant un contraste iodé
• Utiliser prudemment les agents potentiellement néphrotoxiques

Question 23

Clarifiez les limites du calcul de la clairance de la créatinine.

Answer 23

Surestimation du DFG en raison de la sécrétion de créatinine au tubule proximal (Surestimation très importante chez les IRC, car le pourcentage de sécrétion augmente)
Sous-estimation du DFG si la collecte urinaire est incomplète.

Question 24

Pourquoi est-il dangereux d’administrer trop de volume en situation de NTA?

Answer 24

Comme la NTA ne se résorbe pas par l’administration de volume (contrairement à l’IRA pré-rénale), on risque de causer une surcharge volémique entraînant des oedème pulmonaire et périphérique. On vise plutôt l’euvolémie, sans plus.

Question 25

Quels sont les 4 médicaments à retirer en cas d’hypovolémie afin d’éviter une IRA?

Answer 25

AINS
Diurétiques
ARA
IECA